СИОЗС-индуцированная апатия. Часть 2.

СИОЗС-индуцированная апатия дозозависима и обратима. Но самое сложное бывает понять: это вы еще депрессию недолечили или развилась апатия как нежелательное явление антидепрессанта или вы еще недолечили депрессию и уже наслоили апатию поверх.

Если это остаточные симптомы депрессии, пациент отметит, что ему все еще грустно, безнадежно или тревожно. А если это уже апатия, то он опишет вам другое состояние, которое началось после начала терапии и сохраняется после исчезновения симптомов депрессии. В общем, как и всегда, #спросипациента. Как развивались симптомы и в какой последовательности они появились.

Апатия на фоне приема антидепрессантов появляется на фоне снижения дофамина и модуляции активности лобной коры. Поэтому она развивается обычно на фоне приема СИОЗС, а также СИОЗСН (ведь у них действие на серотонин тоже доминирует).
И если это неполная ремиссия депрессии, дозу препарата нужно повышать. А если уже апатия, то снижать или менять. И это очень важный вопрос.

При развитии эмоционального уплощения на фоне приема антидепрессанта можно снизить его дозу на 25-50%, но это редко разумно, так как мы часто итак используем минимально достаточные дозировки, и снижение дозы может привести к потере эффекта.

Другой опцией может стать переход на препараты с меньшим риском апатии, например, вортиоксетин (блокирует HT3 и не снижает дофамин), а также агомелатин, антагонисты серотонина (тразодон и миртазапин) и бупропион. Проблема здесь в том, что агомелатин и антагонисты серотонина обычно назначаются не тем же пациентам, что и СИОЗС, а бупропион в России не зарегистрирован, поэтому более реалистичным выглядит переход на вортиоксетин. А вот что делать при паническом расстройстве, непонятно.

Психиатр также может предложить комбинацию с антипсихотиком, обладающим частичным агонизмом к дофамину или антагонизмом к серотонину, например, арипипразол или оланзапин. Но на фоне приема арипипразола бывает тошнота и бессонница, а оланзапин значительно повышает массу тела.

На мой взгляд, развитие эмоционального уплощения на фоне приема серотониновых антидепрессантов - это нетривиальная ситуация для доктора и она потребует хорошего понимания психофармакологии и отличных коммуникативных навыков врача.

А вы как проводите воскресенье? 😁

Мы остановились на обсуждении новых международных рекомендаций по нейропатической боли.

ТОЛЬКО НЕЙРОПАТИИ, а не любой хронической боли вообще.

Габапентин примерно равноэффективен дулоксетину и амитриптилину, при диабете и венлафаксину. Нежелательные явления возникают примерно так же часто, но они другие - у габапентина седация, в основном, и отёки. У СИОЗСН тошнота, тревога и нарушение сна на первое время.

Эффект развивается примерно в одно и то же время - у антидепрессантов противоболевой эффект может начинаться через 1-2 недели, быстрее, чем антидепрессантный и противотревожный.

И они также лечат коморбидную депрессиию и расстройства тревожного спектра, которых много при любой хронической боли. А габапентин обладает только транквилизаторными свойствами, но не применяется в монотерапии для лечения генерализованной тревоги.

То, что габапентин перешел на учетный рецепт, несомненно, создало нам трудности, но это не катастрофа даже при нейропатической боли.

И давайте посмотрим, что Международная Ассоциация по изучению боли IASP НЕ РЕКОМЕНДУЕТ использовать (вторая картинка).

Нет, нельзя заменить габапентин на карбамазепин и окскарбазепин, как здесь в комментариях раньше предлагали. Они плохо изучены и, по всей видимости, не работают.
Это препараты для лечения только тригеминальной невралгии и больше ничего. Даже тригеминальная невропатия уже не ответит.

Ламотриджин и топирамат тоже неэффективны.

И британские рекомендации NICE, которые были обновлены в начале 2026 г., говорят то же самое (третья картинка).

Трамадол переместился в третью линию терапии ко всем остальным опиатам. И может использоваться только коротким курсом и только при безысходности.

Готовлю обед и параллельно думаю, о чем бы написать на этом канале.

И вот. Начнем обсуждать набор веса на фоне приема антидепрессантов😁 Вчера с двумя пациентками на приеме как раз касались этого вопроса.

А вот, что пишет итальянец Alessandro Seretti про изменение массы тела в первые 6 шесть месяцев и при длительном приеме антидепрессантов.

Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2010 Oct;71(10):1259-72.

#заметки_с_приёма
В прошлом месяце
"Я 3 года принимаю эсциталопрам и поправилась на 20 кг. Психиатр сказал, что уже можно отменять."

"Это сомнительно, что эсциталопрам привел к такому значительному повышению веса. У Вас мигрень. Может быть, Вы также принимали амитриптилин?"

"Вообще из этих трех лет два года я принимала паксил. Но мне никто не сказал, что он может повысить вес. Из-за мигрени я теперь не могу соблюдать диету, а любая физическая активность вызывает головную боль. Вот что теперь делать?"

School-headachedr.ru/kniga
А подробнее о механизме действия АД на вес расскажу в следующем посте.

Итак, антидепрессанты повышают вес в разной степени, и это обьясняется тем, что у них могут быть или не быть механизмы для этого.
Как вообще антидепрессант может повысить массу тела?

1. Антагонизм к гистаминовым Н1-рецепторам приводит к повышению аппетита, снижению чувства насыщения и повышению тяги к быстрым углеводам. Этот механизм работает у амитриптилина, миртазапина, пароксетина и циталопрама. Поэтому не все СИОЗС одинаковы!

2. Антихолинергическле действие также может повышать аппетит. Это актуально для амитриптилина и пароксетина.

3. Модуляция серотониновой системы
В краткосрочной перспективе (до 6 месяцев) повышение уровня серотонина в синапсе стимулирует постсинаптические 5-HT2C рецепторы в гипоталамусе.
Это снижает аппетит, усиливая чувство сытости, снижая импульсивность и уменьшая потребление пищи.
Это объясняет первоначальную нейтральность веса или даже незначительную потерю веса, наблюдаемую при применении многих СИОЗС, таких как флуоксетин, в течение первых нескольких месяцев лечения.

При длительном лечении хроническая стимуляция 5-HT2C рецепторов может привести к их десенситизации.
Эта потеря сигнала насыщения, опосредованного 5-HT2C, раскрывает другие эффекты, способствующие увеличению веса, что приводит к постепенному повышению аппетита, тяге к углеводам и последующему увеличению веса.

Антагонизм к 5-HT2C рецепторам, например, миртазапином, подавляет чувство насыщения.

4. Модуляция норадреналиновой системы
Норадренергические эффекты способствуют нейтрализации веса или снижению веса за счет преобразования жира в тепло и энергию с помощью бета-3 адренорецепторов в жировой ткани.

Стимуляция альфа-2 адренорецепторов также снижает аппетит и приводит к снижению гликемии.

СИОЗСН могут вначале оказывать незначительное влияние на снижение веса, а затем при длительном применении приводить к небольшому увеличению веса.

5. Модуляция дофаминовой системы
Дофамин служит центральным медиатором пищевого поведения, обусловленного вознаграждением, и энергетического гомеостаза благодаря своему регулирующему воздействию на гипоталамическую меланокортиновую систему.
Усиленная дофаминергическая нейротрансмиссия способствует насыщению и расходованию энергии.
Снижение дофаминергического тонуса при депрессии помогает "заедать ангедонию", в основеом, быстрыми углеводами, а блокада дофаминовых D2-рецепторов у антипсихотиков может привести к значительному повышению аппетита.

6. Гормональные и метаболические изменения
Увеличение веса, вызванное приемом антидепрессантов, считается наиболее значимым фактором, определяющим риск развития диабета из-за индуцирования резистентности к инсулину. Более того, сама по себе депрессия независимо ассоциирована с повышенным риском развития кардиометаболических нарушений.

7. Нарушение регуляции лептина и грелина
Антидепрессанты, особенно амитриптилин, также могут нарушать регуляцию уровней лептина и грелина, регуляторных пептидов, участвующих в насыщении. Хорошо, что мы его теперь используем только в супернизких дозах. И как нам не хватает нортриптилина.

8. Действие на тошноту
СИОЗСН и СИОЗС, которые могут вызывать тошноту, снизят аппетит, а миртазапин, наоборот, тошноту подавляет.

9.Поведенческие эффекты
Выйти из депрессии и вернуть себе аппетит.
Выйти из депрессии с ангедонией, и еда снова становится вкусной.
Начать употреблять психоактивные вещества.
Снизить тревогу, лечь на диван, есть и смотреть телевизор.

То есть не сами АД, а изменение поведения на фоне лечения зачастую становится причиной повышения массы тела.

Итак, максимальное повышение массы тела характерно для амитриптилина, миртазапина и пароксетина.
Гораздо меньшим потенциалом обладают циталопрам и эсциталопрам (первый больше, чем второй),
еще меньшим - СИОЗСН, флуоксетин, флувоксамин и сертралин.
А вортиоксетин и тразодон никак не влияют на массу тела, они вес-нейтральны.

Вот это самый эффективный способ провести майские выходные! И радостный очень!

Знания по психиатрии и психофармакологии, которые необходимы каждому неврологу и без которых нам не выжить.

#яжеговорила

#заметки_с_приёма
Тяжела бывает доля цефалголога.
Вот обычно все понятно сразу. Но иногда...

Бывает ли мигрень у мужчины 69 лет?
Теоретически да. Но боль односторонняя и фиксированная к стороне. При этом в семье все-таки есть мигрень...