Итак, у меня самые умные и начитанные подписчики.
1. Для мигренозной ауры характерно постепенное развитие симптомов - "марш". Причем они могут начинаться последовательно, с некоторой задержкой по отношению друг к другу. Именно это отличает ауру от других заболеваний с очаговыми симптомами, особенно от ТИА и инсульта. И первый симптом может уже закончиться, пока еще остается второй симптом. Кроме того, симптомы маршируют и в пространстве - скотома движется к краю поля зрения, парестезии двужутся от пальцев рук наверх к лицу и языку.
Самый частый вариант типичной ауры: сцинтилляции и скотома (мерцающая скотома), затем - реже - онемение или парестезии, затем - очень редко - нарушение речи.

2. Одним из критериев ауры является то, что хотя бы один симптом должен быть позитивным - обычно это сцинтилляции (например, фортификационный спектр) и парестезии (покалывания).

3. Постепенное развитие и сменяемость симптомов - основное, что надежно отличает ауру от ТИА, при которой симптомы статичны. Наличие головной боли (хотя мало характерно для ТИА) и молодой возраст пациента неспецифичны и не позволят поставить диагноз. Длительность приступа тем более обычно очень похожа (аура от 5 до 60 минут, но больше, если симптомов несколько), ТИА до 24 часов, но чаще всего тоже до 1 часа.

4. При мигрени со стволовой аурой не бывает афазии (это не стволовой симптом, надо вспомнить первый курс ординатуры и топическую диагностику). Афазия бывает в рамках типичной ауры, но экзотически редко сразу, в подавляющем большинстве случаев она развивается после зрительных и сенсорных нарушений.

5. Основой диагноза гемиплегической мигрени является двигательная слабость. Именно слабость, а не онемение, которое пациенты часто описывают как слабость во время типичной ауры. А это огромная разница в дальнейших подходах к лечению мигрени и купированию приступов. То есть парез необходимо объективно диагностировать в момент приступа, а не полагаться на самоотчет пациента.

При этом слабость может быть любой, не обязательно ГЕМИпарез - в руке, ноге, лице, главное, чтобы с одной стороны. И, что важно, обычно развивается именно парез, а не плегия. Слабость может сохраняться намного дольше 1 часа, как длятся очаговые симптомы при типичной ауре - она сохраняется до 72 часов, а иногда намного дольше.

И, что очень-очень важно, при гемиплегической ауре, помимо мышечной слабости, всегда есть симптомы типичной ауры, чаще всего зрительные. И об этом нужно спросить! Иначе диагноз инсульта - даже без очага на визуализации - обеспечен.

6. По критериям диагноза вестибулярной мигрени вестибулярные симптомы длятся от 5 минут до 72 часов.

7. Чтобы необъяснимые вестибулярные симптомы соответствовали диагнозу вестибулярной мигрени, по меньшей мере половина эпизодов должна сопровождаться мигренозной головной болью, фото- и фонофобией или зрительной аурой.

8. Вестибулярные симптомы могут быть любыми - не обязательно именно спонтанное вертиго. Головокружение может быть позиционным, но нистагм его выдаст, он будет другим, например, даже может быть вертикальным. Также описывается визуально-индуцированное головокружение и головокружение (системное и несистемное), индуцированное движением головы.

Просто оставлю это здесь...
Каждый 7-ой человек в мире страдает психическим расстройством.

Вот поэтому у нас так много пациентов с депрессией и тревожными расстройствами на приёме. И нам это не кажется.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders

Вот посты о мигрени с аурой, которые выходили раньше на этом канале.

https://t.me/headache_dr/2609 вестибулярная мигрень (это не мигрень с аурой, а особая форма мигрени, если быть точным)

https://t.me/headache_dr/1240 офтальмоплегическая мигрень (а это вообще не мигрень, но ее часто рассматривают почему-то как мигрень с аурой)

https://t.me/headache_dr/1502 редкие виды ауры

https://t.me/headache_dr/1322 и https://t.me/headache_dr/1323 гемиплегическая мигрень

https://t.me/headache_dr/1310 ретинальная аура

https://t.me/headache_dr/1498 и https://t.me/headache_dr/1499 типичная аура

https://t.me/headache_dr/625, https://t.me/headache_dr/626 и https://t.me/headache_dr/636 факты о мигренозной ауре

Вот очень интересная, но фанатская статья про дифференциальный диагноз вестибулярной мигрени и всех остальных причин головокружения.

Если очень кратко, то любые несостыковки при обследовании ДППГ, болезни Меньера, вестибулярного нейронита и других причин головокружения должны навести на мысль о вестибулярной мигрени. И она еще может сосуществовать со всеми этими заболеваниями, снижать эффективность их лечения и повышать вероятность развития ПППГ.

А вот и новая валидизированная на английском языке шкала для оценки тяжести вестибулярной мигрени https://redcap.ucsf.edu/surveys/?s=CY893NJHCM.

В общем, мигрень - это не просто головная боль. Это заболевание, при котором развивается центральная сенситизация и сенсорная гиперчувствительность - и не только в системе тройничного нерва. А еще иногда и в вестибулярной системе - отсюда головокружение, и, по-видимому, также в лимбической системе - поэтому так много депрессии и тревоги у этих пациентов. Но последнее пока совсем не изучено.

#яжеговорила

Ну вот, уже и ортодонты пишут такие яркие и эмоциональные статьи. 

Элайнеры не вызывают лицевую боль и другие формы ДВНЧС, но и не могут их лечить. Потому что #прикус_ни_при_чем.

Неприятные ощушения (боль, напряжение мышц, шелчки), которые могут возникать во время лечения на элайнерах, вызваны не ими, а ПРЕДСУЩЕСТВУЮЩИМИ проблемами с мышцами и иногда с суставом. Пациенты тревожатся, бруксируют и любое стоматологическое лечение, включая ортодонтию, может спровоцировать начало боли. Но она и так бы началась рано или поздно. Элайнеры здесь не виноваты.

Цитирую автора: "Screen before treatment. Document baseline symptoms and jaw function. Ask about clenching, bracing,and other oral behaviors. Distinguish pain from adaptation, and adaptation from disorder. Refer when the clinical picture demands it."
"Проведите обследование (на предмет ДВНЧС) перед лечением. Задокументируйте исходные симптомы и функцию челюсти. Спросите о сжимании зубов, напряжении мышц и других видах бруксизма. Различайте боль и адаптацию, адаптацию и заболевание. Направляйте к специалисту по лицевой боли, если этого требует клиническая картина."

Где-то мы уже это слышали, правда? На этом канале и в лекциях неврологов. Так что очень жаль, что осенью на школе по лицевой боли будет всего 200 мест. Я уверена, что проблема лицевой боли интересна многим сотням неврологов - и стоматологов - по всей стране. Так что мы потом повторим.

В журнале The Lancet опубликован подробный и очень простым языком написанный обзор про депрессию. Это большой срез самых современных знаний об этом заболевании и очень клинически направленный. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(26)00201-1/fulltext

И, что интересно, не в The Lancet Psychiatry, а именно в основном журнале The Lancet. Потому что депрессию встречают на приеме вообще все врачи и все они, по мнению редакции, должны иметь самое современное представление об этом заболевании. Вот так.

Интересный краткий анализ этого обзора можно найти в ТГ канале Психиатрия и нейронауки https://t.me/psy_and_neuro/3685.

А мы с вами начнем серию постов с разбором этой важной статьи о диагностике, факторах риска, патогенезе, клинике и лечении депрессии - все, что нужно знать в 2026 году.

Начнем разбирать новый обзор о депрессии в журнале The Lancet. Пост #1.

Распространенность 
Абсолютное число случаев и распространенность депрессии продолжают увеличиваться, и во всем мире депрессия чаще встречается у женщин, чем у мужчин (2:1). 

Хотя мужчины реже жалуются и реже обращаются к врачу. Депрессия у мужчин еще больше стигматизирована и почему-то в умах людей ассоциирована со слабостью характера.

Депрессия обычно начинается на втором десятилетии жизни, причем почти у 40% людей, страдающих депрессией, первый эпизод происходит в возрасте до 25 лет. 

А вы спрашивали когда-нибудь у пациентов в депрессии, первый ли это у них эпизод? Обычно уже не первый. Просто предыдущие, особенно в молодом возрасте, не диагностировались и считались просто плохим характером. А пожилые люди утверждают, что просто жизнь была сложная, поэтому они и грустили, а вероятность болезни часто отрицают. 

По своей природе депрессия является рецидивирующим заболеванием, и почти у четверти людей в течение 5 лет после ее начала будет еще один эпизод, а вероятность возникновения последующих эпизодов после этого возрастает. В целом, каждый пятнадцатый взрослый испытает депрессию в течение года, а в течение жизни депрессивный эпизод произойдет у каждого пятого человека. Однако реальные показатели распространенности депрессии могут быть намного выше.

Течение и прогноз
В общей практике большинство депрессивных эпизодов уходят в ремиссию через 2-6 месяцев и полностью прекращаются в течение года, но в специализированных клиниках от трети до половины пациентов болеют более года.

Нам не надо ждать, когда эпизод депрессии прекратится самостоятельно. Это может произойти очень нескоро и оставляет "шрам" в головном мозге, предрасполагая к развитию последующих эпизодов.

Этиология 
Депрессия может быть вызвана сочетанием стрессового события и индивидуальной уязвимости.

Факторы уязвимости к депрессии:
- Биологические факторы и физическое здоровье (семейная история психических расстройств, эпилепсия, травма головы, сердечно-сосудистые заболевания, неврологические расстройства, нарушения обмена веществ, образ жизни (питание, отсутствие физической нагрузки и недостаток сна, употребление наркотиков и алкоголя)

- Психологические факторы и психические расстройства (тревога, расстройства пищевого поведения, употребление психоактивных веществ, личностные особенности (негативная самооценка, чувствительность к отказам, перфекционизм, пессимизм, дезадаптивные копинг-стратегии)).

- Социальные и экономические факторы (предшествующие стрессовые события, опыт жестокого обращения в детстве или в настоящее время, отсутствие социальной поддержки, низкий социо-экономический статус, угроза безопасности).

Депрессия - это болезнь, а не слабость. И ее не выбирают. Для развития депрессивного эпизода необходимо сочетание биологических и внешних факторов, многие из которых нельзя изменить. Так что терпение и сочувствие.

Июньская серия про борьбу титанов гепантов.

А Кьюлипта (атогепант) теперь одобрена для купирования приступов мигрени у взрослых в Европе после широкомасштабного исследования Eclipse https://news.abbvie.com/2026-06-02-AbbVie-Announces-European-Commission-Approval-of-AQUIPTA-R-atogepant-for-the-Acute-Treatment-of-Migraine-in-Adults.

И вот как мы теперь будем выбирать, какой гепант назначить?

Не было эффективной терапии - плохо. Огромный выбор теперь - тоже непросто😁

Тему депрессии стали так широко обсуждать, что даже в обычной соцсети уже очень высокий уровень информированности о депрессии, БАР и антидепрессантах. Это не обезболивающие, в первые дни приема антидепрессанта не должно быть хорошо. Хорошо будет потом и очень постепенно!

Мы с вами делаем огромное дело!

Июньская серия про борьбу титанов гепантов
А Вы думали, не будет продолжения? Конечно, будет)

Завершено исследование эффективности и безопасности Нуртека (римегепанта) в режиме ежедневного приема при эпизодической мигрени https://clinicaltrials.gov/study/NCT05217927.

Вот данные отчета по этому исследованию с конгресса, статья еще не опубликована. Ежедневный прием Нуртека эффективнее приема через день по вторичным конечным точкам (ну мы и так уже за эти три месяца догадались), а переносимость этих режимов не различается. Думаю, что при хронической мигрени разрыв в эффективности будет еще больше.

https://ihc2025.org/evento/ihc2025/trabalhosaprovados/naintegra/1115044

Обновление инструкции ожидается в 2027 г.

Ну вот, Кьюлипта профилактирует и обезболивает, а Нуртек можно (а иногда, видимо, и нужно) принимать каждый день. Скоро показания и режим дозирования у них перестанут различаться.

А, правда, скажите😁
Хоть одним глазком заглянуть в ваш мир.

Продолжим разбирать новый обзор о депрессии в журнале The Lancet. Пост #2.

Диагноз
Плохое самочувствие, вызванное депрессией, заставляет пациентов искать помощи у друзей, членов семьи и в интернете и лишь потом у врача. Из-за предубеждений и трудностей с выбором врача задержка в получении профессиональной помощи может занять недели и месяцы. Скрининговые шкалы не очень точны - могут как пропускать, так и гипердиагностировать депрессию. Поэтому клиническая оценка абсолютно необходима.

На практике вопросы всего о двух симптомах по опроснику Patient Health Questionnaire (PHQ-2) могут помочь вам поставить диагноз.

Как часто за последние 2 недели:
- У Вас было плохое настроение, подавленность или чувство безысходности?
- У Вас был снижен интерес или Вы не получали удовольствия от выполнения ежедневных дел?

Шкалы не ставят диагноз. Они помогают сориентироваться, понять, что происходит, договориться с пациентом, и иногда оценить тяжесть депрессии. И все. Необходимо разговаривать с пациентом, другого способа поставить диагноз нет!
И вот почему за рубежом депрессию диагностируют и лечат в неосложненных случаях семейные врачи. Ведь это люди, к которым проще получить доступ и которых пациенты знают и доверяют. Это значительно ускоряет диагностику.

Депрессия диагностируется по критериям МКБ-11 или DSM-5-TR. А у нас по критериям МКБ-10. Основой депрессии является снижение настроения и ангедония (неспособность получать удовольствие от дел, которые ранее приносили удовольствие). А всего необходимо не менее 5 устойчивых симптомов, а их общее число обычно отражает тяжесть депрессивного эпизода и нарушения функционирования.

При подозрении на депрессию необходимо назначить дополнительный визит, а пациента нужно попросить следить за своим настроением, качеством сна, также бывает полезно собрать информацию от родственников, особенно в случае семейного анамнеза психических расстройств или недавних стрессовых событий.

В реальности пациенты редко обращаются по поводу плохого настроения или грусти и обычно рассказывают о плохом самочувствии в целом, нарушениях сна, боли и утомляемости. Поэтому необходимо всегда помнить о депрессии как возможной причине этого состояния и задавать вопросы о ее основных симптомах.

То есть не только нам, неврологам и терапевтам, но и психиатрам часто не рассказывают о ключевых симптомах депрессии. И нам всем нужно задавать вопросы про настроение и ангедонию ("Можно ли Вас чем-то порадовать?", "Интересует ли Вас сейчас то, что интересовало раньше?")

В совокупности количество симптомов, их выраженность и вызываемые ими функциональные нарушения позволяют оценить общую тяжесть депрессивного эпизода. Негативные мысли и чувства, такие как чувство вины, могут подпитывать чувство беспомощности и приводить к потере надежды, что может вызывать мысли о самоубийстве, поэтому некоторых пациентов необходимо об этом расспросить для того, чтобы лучше понять, как правильно помочь дальше.

В общем, возьмите себя в руки и задайте вопросы. Это позволяет сформировать доверие и рассказать о том, что чувство вины на самом деле не отражает релаьность, а является симптомом заболевания, и что вы понимаете, как пациенту плохо и почему, и Вы здесь, чтобы помочь.

Продолжение следует.

Я все время говорю: "Видите хроническую боль - ищите депрессию. От этого зависит лечение."

А вот в лицевой боли тревога имеет еще большее значение. Ее здесь очень много, по-моему, больше, чем при любой другой боли, даже при мигрени. Ведь изначально источником боли являются увеличенные и болезненные мыщцы в лице, и только потом боль хронизируется. Мышцы при этом нагружаются вследствие бруксизма бодрствования, а сам бруксизм - отражение стресса и тревоги, а не депрессии. Поэтому у пациентов с болевой формой ДВНЧС так много тревоги.

И вот доказательство. 

Liou YJ, Bai YM, Tsai SJ, et al. Bidirectional Associations of Temporomandibular Joint Disorders with Major Depressive and Anxiety Disorders. J Evid Based Dent Pract. 2023 Jun;23(2):101860.

Пациенты с височно-нижнечелюстными расстройствами (ДВНЧС) имели примерно в 3 раза более высокий риск последующего развития депрессии и в 7 раз более высокий риск развития тревожного расстройства, чем те, у кого нет ДВНЧС. И, наоборот, предшествующая депрессия и тревожные расстройства являются предикторами последующего развития ДВНЧС. Депрессия повышает этот риск в 5,8 раза, а тревожное расстройство в 8,29 раза, соответственно.

И статей таких много, в этой просто выборка огромная.

Так что оценивайте тревогу тоже. Это сильно влияет на выбор антидепрессанта, дозу, необходимость КПТ и параметры эффективности, которые вы оцениваете в процессе ведения пациента. 

#яжеговорила

Что нужно, чтобы поисследовать, что нового появилось в родном городе?
Чтобы командировка отменилась😁

Второй день гуляю и размышляю, о чем бы интересном написать на этом канале. Давно не было #интересных_но_ненужных_фактов. Поищу что-нибудь.

Хороших всем летних выходных!

#интересный_но_ненужный_факт

А вы знаете, почему в начале 20 века родилась идея о том, что причиной болей в лице является неправильный прикус? И как конкретно прикус вызывает боль?