Июньская серия про борьбу титанов гепантов.

А Кьюлипта (атогепант) теперь одобрена для купирования приступов мигрени у взрослых в Европе после широкомасштабного исследования Eclipse https://news.abbvie.com/2026-06-02-AbbVie-Announces-European-Commission-Approval-of-AQUIPTA-R-atogepant-for-the-Acute-Treatment-of-Migraine-in-Adults.

И вот как мы теперь будем выбирать, какой гепант назначить?

Не было эффективной терапии - плохо. Огромный выбор теперь - тоже непросто😁

Тему депрессии стали так широко обсуждать, что даже в обычной соцсети уже очень высокий уровень информированности о депрессии, БАР и антидепрессантах. Это не обезболивающие, в первые дни приема антидепрессанта не должно быть хорошо. Хорошо будет потом и очень постепенно!

Мы с вами делаем огромное дело!

Июньская серия про борьбу титанов гепантов
А Вы думали, не будет продолжения? Конечно, будет)

Завершено исследование эффективности и безопасности Нуртека (римегепанта) в режиме ежедневного приема при эпизодической мигрени https://clinicaltrials.gov/study/NCT05217927.

Вот данные отчета по этому исследованию с конгресса, статья еще не опубликована. Ежедневный прием Нуртека эффективнее приема через день по вторичным конечным точкам (ну мы и так уже за эти три месяца догадались), а переносимость этих режимов не различается. Думаю, что при хронической мигрени разрыв в эффективности будет еще больше.

https://ihc2025.org/evento/ihc2025/trabalhosaprovados/naintegra/1115044

Обновление инструкции ожидается в 2027 г.

Ну вот, Кьюлипта профилактирует и обезболивает, а Нуртек можно (а иногда, видимо, и нужно) принимать каждый день. Скоро показания и режим дозирования у них перестанут различаться.

А, правда, скажите😁
Хоть одним глазком заглянуть в ваш мир.

Продолжим разбирать новый обзор о депрессии в журнале The Lancet. Пост #2.

Диагноз
Плохое самочувствие, вызванное депрессией, заставляет пациентов искать помощи у друзей, членов семьи и в интернете и лишь потом у врача. Из-за предубеждений и трудностей с выбором врача задержка в получении профессиональной помощи может занять недели и месяцы. Скрининговые шкалы не очень точны - могут как пропускать, так и гипердиагностировать депрессию. Поэтому клиническая оценка абсолютно необходима.

На практике вопросы всего о двух симптомах по опроснику Patient Health Questionnaire (PHQ-2) могут помочь вам поставить диагноз.

Как часто за последние 2 недели:
- У Вас было плохое настроение, подавленность или чувство безысходности?
- У Вас был снижен интерес или Вы не получали удовольствия от выполнения ежедневных дел?

Шкалы не ставят диагноз. Они помогают сориентироваться, понять, что происходит, договориться с пациентом, и иногда оценить тяжесть депрессии. И все. Необходимо разговаривать с пациентом, другого способа поставить диагноз нет!
И вот почему за рубежом депрессию диагностируют и лечат в неосложненных случаях семейные врачи. Ведь это люди, к которым проще получить доступ и которых пациенты знают и доверяют. Это значительно ускоряет диагностику.

Депрессия диагностируется по критериям МКБ-11 или DSM-5-TR. А у нас по критериям МКБ-10. Основой депрессии является снижение настроения и ангедония (неспособность получать удовольствие от дел, которые ранее приносили удовольствие). А всего необходимо не менее 5 устойчивых симптомов, а их общее число обычно отражает тяжесть депрессивного эпизода и нарушения функционирования.

При подозрении на депрессию необходимо назначить дополнительный визит, а пациента нужно попросить следить за своим настроением, качеством сна, также бывает полезно собрать информацию от родственников, особенно в случае семейного анамнеза психических расстройств или недавних стрессовых событий.

В реальности пациенты редко обращаются по поводу плохого настроения или грусти и обычно рассказывают о плохом самочувствии в целом, нарушениях сна, боли и утомляемости. Поэтому необходимо всегда помнить о депрессии как возможной причине этого состояния и задавать вопросы о ее основных симптомах.

То есть не только нам, неврологам и терапевтам, но и психиатрам часто не рассказывают о ключевых симптомах депрессии. И нам всем нужно задавать вопросы про настроение и ангедонию ("Можно ли Вас чем-то порадовать?", "Интересует ли Вас сейчас то, что интересовало раньше?")

В совокупности количество симптомов, их выраженность и вызываемые ими функциональные нарушения позволяют оценить общую тяжесть депрессивного эпизода. Негативные мысли и чувства, такие как чувство вины, могут подпитывать чувство беспомощности и приводить к потере надежды, что может вызывать мысли о самоубийстве, поэтому некоторых пациентов необходимо об этом расспросить для того, чтобы лучше понять, как правильно помочь дальше.

В общем, возьмите себя в руки и задайте вопросы. Это позволяет сформировать доверие и рассказать о том, что чувство вины на самом деле не отражает релаьность, а является симптомом заболевания, и что вы понимаете, как пациенту плохо и почему, и Вы здесь, чтобы помочь.

Продолжение следует.

Я все время говорю: "Видите хроническую боль - ищите депрессию. От этого зависит лечение."

А вот в лицевой боли тревога имеет еще большее значение. Ее здесь очень много, по-моему, больше, чем при любой другой боли, даже при мигрени. Ведь изначально источником боли являются увеличенные и болезненные мыщцы в лице, и только потом боль хронизируется. Мышцы при этом нагружаются вследствие бруксизма бодрствования, а сам бруксизм - отражение стресса и тревоги, а не депрессии. Поэтому у пациентов с болевой формой ДВНЧС так много тревоги.

И вот доказательство. 

Liou YJ, Bai YM, Tsai SJ, et al. Bidirectional Associations of Temporomandibular Joint Disorders with Major Depressive and Anxiety Disorders. J Evid Based Dent Pract. 2023 Jun;23(2):101860.

Пациенты с височно-нижнечелюстными расстройствами (ДВНЧС) имели примерно в 3 раза более высокий риск последующего развития депрессии и в 7 раз более высокий риск развития тревожного расстройства, чем те, у кого нет ДВНЧС. И, наоборот, предшествующая депрессия и тревожные расстройства являются предикторами последующего развития ДВНЧС. Депрессия повышает этот риск в 5,8 раза, а тревожное расстройство в 8,29 раза, соответственно.

И статей таких много, в этой просто выборка огромная.

Так что оценивайте тревогу тоже. Это сильно влияет на выбор антидепрессанта, дозу, необходимость КПТ и параметры эффективности, которые вы оцениваете в процессе ведения пациента. 

#яжеговорила

Что нужно, чтобы поисследовать, что нового появилось в родном городе?
Чтобы командировка отменилась😁

Второй день гуляю и размышляю, о чем бы интересном написать на этом канале. Давно не было #интересных_но_ненужных_фактов. Поищу что-нибудь.

Хороших всем летних выходных!

#интересный_но_ненужный_факт

А вы знаете, почему в начале 20 века родилась идея о том, что причиной болей в лице является неправильный прикус? И как конкретно прикус вызывает боль?

#интересный_но_ненужный_факт

В 1934 году отоларинголог Джеймс Костен предположил, что потеря задних зубов приводит к формированию глубокого прикуса, а это, в свою очередь, к защемлению нервов и развитию боли в ухе и челюсти, появлению звуковых феноменов в суставе, а также шума в ухе и головокружения. Он полагал, что коррекция прикуса поможет избавить пациента от этих симптомов. Эта работа стала основой для широко распространенной теории о том, что неправильный прикус непосредственно вызывает ДВНЧС.

Почти через десять лет после первоначальных заявлений Костена анатом доктор Гарри Зихер (на немецком языке это слово означает "уверенный") проанализировал анатомию челюсти и опроверг гипотезу Костена. Зихер продемонстрировал, что челюстные нервы и кровеносные сосуды не повреждаются так, как предполагал Костен, развенчав теорию механического защемления нервов.

#прикус_ни_при_чем

#интересный_но_ненужный_факт

А вы знаете, что интересного для нашей области неврологии произошло в 1982 году?

#заметки_с_приема

Прием, какого уже давно не было.

Цефалгология в действии: кластерная головная боль, вторичная тригеминальная невралгия, миофасциальная головная боль (да, она реально существует), мигрень, мигрень, мигрень, и никакой депрессии! Представляете! Третий прием подряд.

Зато тревоги много. И расстройств адаптации. На самом деле, без ГТР.

И на закуску: "Ваши лекарства перестали действовать."
"А Вы их принимаете?"
"Нет."

"Три недели назад, когда у Вас возникла эта новая головная боль, Вам нужно было сделать УЗИ сосудов шеи, чтобы исключить диссекцию".
"Вот и ChatGPT мне так сказал."😁

Зато честно. От антидепрессанта сразу лучше стать не может. Нужно терпение. Рецепторам нужно адаптироваться.

Зато потом жизнь должна заиграть новыми красками.

#интересный_но_ненужный_факт

Действительно, в 1982 году были открыты прионы.
А еще началось коммерческое применение МРТ.
А для нас самое важное:
- был запатентован суматриптан. Регистрацию он получил в 1991 году.

- молекулярными биологами был открыт CGRP. Еще пока не в применении при мигрени, а просто был открыт сам нейропептид.

- Американской Стоматологической Ассоциацией была проведена первая конференция по ДВНЧС, и это заболевание впервые получило официальное признание.

Вот так.

Отвечаю на ваши вопросы о миофасциальной головной боли.

Ее официально не существует, она пока есть только в приложении к Международной классификации головной боли. Но сама головная боль однозначно существует.

Если боль приступообразная, начинается от шеи, иррадиирует в висок или затылок и воспроизводится при пальпации триггерных точек в мышцах шеи, это необязательно миофасциальная ГБ. Если головная боль соответствует критериям диагноза мигрени - это мигрень. Это самая распространенная ситуация. В этом случае мы игнорируем триггерные точки и лечим мигрень.

Если боль двусторонняя и не соответствует критериям диагноза мигрени, мы поставим головную боль напряжения. И будем лечить соответственно.

А вот если боль односторонняя и не соответствует критериям диагноза мигрени, это миофасциальная головная боль. И такая боль может ответить на миорелаксанты или НПВС или пройти самостоятельно. И может ответить на мануальную терапию. Этого, конечно, никто точно не знает, исследования не проводились. Но по аналогии с острой миофасциальной болью в спине, лечим так.

В общем, #диагноз_наше_все. Цефалгология - наука очень интересная!

А давайте обсудим один вопрос.
Вот к вам пришёл пациент с генерализованным тревожным расстройством. Напомню, что это постоянная и очень длительно существующая тревога по многим поводам плюс телесные/когнитивные симптомы и обычно нарушение сна.

И он вам говорит, что нет, психотерапия - это дорого, бессмысленно и непонятно, где терапевта найти. А антидепрессанты принимать очень страшно и вообще у них побочные эффекты есть. И вам понятно, что пациенту страшно, ведь в этом и есть суть его заболевания. И что у самой тревоги побочные эффекты намного хуже, чем у лекарств. И что, если ничего не делать, потом помочь с тревогой будет еще сложнее. Но договориться не удалось.

Назначите ли вы транквилизатор вместо антидепрессанта и психотерапии? Просто чтобы завершить эту беседу. Или будете стоять на своем: вы знаете как помочь, и если пациент вас не слышит, пусть болеет дальше или лечится у другого врача.

И понятно, что вопрос риторический и на него нет правильного ответа. Но давайте обсудим, как он решается в реальной практике.