Весь этот канал о том, как перестать беспокоиться и начать жить. И как хорошо, что есть еще одна - моя - книга об этом. Но там про лекарства, чтобы наверняка.

Итак, новые рекомендации Американского Общества Головной Боли (AHS) по купированию приступа мигрени в приемном отделении (неотложной медицине). 
Robblee J, Minen MT, Friedman BW, Cortel-LeBlanc MA, Cortel-LeBlanc A, Orr SL. 2025 guideline update to acute treatment of migraine for adults in the emergency department: The American Headache Society evidence assessment of parenteral pharmacotherapies. Headache. 2026 Jan;66(1):53-76.

Это не руководство к действию, организация медицинской помощи различается в каждой стране. И у нас в скорой помощи свои протоколы. Но это интересно. Новые рекомендации сильно уводят от подходов к купированию мигрени как боли (ибупрофен, трамадол) и смещаются в сторону купирования мигрени как мигрени - заболевания со своим отдельным патогенезом. И эти рекомендации во многом соответствуют рекомендациям Международного общества головной боли (IHS) по купированию мигренозного статуса. Их можно найти здесь.

Антагонисты дофамина
Новые рекомендации AHS советуют использовать прохлорперазин внутривенно. Это типичный антипсихотик с противорвотным действием, у нас его нет. Его эффективность сравнима с хлорпромазином (аминазином), но переносимость несколько выше. Есть риск экстрамирамидных симптомов и акатизии, особенно у молодых пациентов. Но это более эффективно, чем опиаты и даже подкожный суматриптан. Метоклопрамид 10 мг остается на высоком уровне рекомендаций (необходимо предложить) в виду высокой эффективности. 

Дексаметазон снижает вероятность возврата головной боли после выписки. 8-16 мг внутривенно. Хорошо переносится и может предлагаться пациентам, не получающим гормоны регулярно. Обезболивающая эффективность хуже изучена. Уровень рекомендаций ниже - можно предложить. 

Продолжение следует.

А вот рекомендации IHS по купированию мигренозного статуса в неотложной медицине.

Антагонисты дофамина рулят! Надо купировать тошноту и рвоту и они, по-видимому, обладают центральным анальгетическим действием. Так что метоклопрамид нужен, несмотря на риски. А трамадолу говорим уверенное нет.

Puledda F, Sacco S, Diener HC et al. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia. 2024 Aug;44(8):3331024241252666.

А вот интересный вопрос пришёл в комментариях.

Здесь есть разные пути.
1. Если сделан ботулотоксин, и его действие пока не началось, это еще ничего не значит. В любом случае надо сделать, как минимум, вторую инъекцию через 12 недель после первой. И подождать с выводами еще 12 недель. И доза должна быть ближе к 195 единицам, а не 155 и, тем более, не 100 единиц.

2. Можно и не ждать еще несколько месяцев и параллельно начать заменять триптаны на Нуртек. Если триптаны сейчас нужны каждый день, Нуртек можно начать все равно через день.  В таком режиме он будет обезболивать в день приема и постепенно начнёт урежать головную боль. В остальные дни, если сохранится необходимость, можно принять триптан. А можно Нуртек принимать каждый день, пока голова болит каждый день.

3. Комбинированная терапия БТА и гепантом действует значимо лучше, чем терапия чем-то одним.

4. Хороший ответ на триптаны - предиктор эффективности анти-CGRP терапии. Так что все выглядит неплохо.

Продолжаем обсуждать новые рекомендации AHS по купированию приступа мигрени в приемном отделении.

НПВС
Декскетопрофен 59 мг в/в предложить необходимо. А вот ибупрофен 400-800 мг в/в (его нет) имеет низкий уровень доказательности. Кеторолак внутривенно 30-60 мг также имеет высокой уровень рекомендаций ("необходимо предложить"). У нас именно его и вводят в большинстве случаев, так как выбор парентеральных форм НПВС ограничен.

Триптаны
Суматриптан подкожный имеет высокий уровень доказательности - нужно предложить. Почти сравним с антагонистами дофамина по эффективности. В РФ его нет.

Опиаты
Применение опиатов для лечения мигрени не рекомендуется, поскольку исследования продемонстрировали их меньшую эффективность по сравнению с НПВС и антагонистами дофаминовых рецепторов, а также отсутствие клинически значимых различий между морфином и дексаметазоном. Кроме того, не было выявлено различий между внутримышечным введением трамадола и диклофенака.

Другое
Вальпроат хорошо переносится, но продемонстрировал эффективность, сопоставимую с дексаметазоном и уступал антидофаминергическим препаратам. По этой причине внутривенное введение вальпроата считается "возможно эффективным". Ему присвоен уровень рекомендации C — "можно предложить".

Для оценки эффективности внутривенного введения магния (1000–2000 мг) требуются более качественные исследования; тем не менее, его применение может рассматриваться у пациентов с аурой.

И революция в рекомендациях:
Блокада большого затылочного нерва (ББЗН) (введение 0,5–3 мл 0,5% раствора бупивакаина или 1% раствора лидокаина) является эффективной и безопасной процедурой в условиях отделения неотложной помощи при отсутствии противопоказаний к применению местных анестетиков. Для ББЗН установлена ​​рекомендация уровня А ("необходимо предложить").

Блокада надглазничного нерва (БНГН) (введение 0,25 мл 1% раствора лидокаина), вероятно, эффективна, особенно в сочетании с ББЗН. Для нее установлен уровень рекомендации B ("может быть предложена"), однако предпочтительно выполнять ее в комбинации с блокадой БЗН в случаях, когда блокада затылочного нерва недостаточно эффективна или не может быть выполнена.

И вот итог:
- Кеторолак, метоклопрамид и блокады большого затылочного и наглазничного нервов в приоритете.
- Дексаметазон, вальпроат и любимая всеми магнезия на ваше усмотрение.
- Опиатам - твердое нет.

Надеюсь, что и в наших рекомендациях по мигрени у взрослых в этом году раздел про блокады удастся обновить.

Давно не было этой рубрики.
#интересный_но_ненужный_факт

Путем модификации молекулы для лечения какого заболевания был в 1980-ых годах впервые получен уважаемый неврологами и психиатрами ламотриджин?

Чур не гуглить)

Полная перезагрузка перед очень активной осенью.
Постепенно становится страшно, как я все это успею и зачем я вообще на все это согласилась) Даже командировки постепенно возвращаются в мое расписание. А пока рафтинг в ледяной воде по красивому каньону и багги по песку, лужам и пыли на 37-градусной жаре, очень-очень понравилось😌

Уже есть много идей по образовательным мероприятиям на следующую весну, действительно, хороших. Посмотрим, что из этого удастся осуществить.

Так что, пожалуйста, не уходите далеко. Впереди много всего интересного. Анонсы того, в чем, правда, стоит принять участие, обязательно будут.

#интересный_но_ненужный_факт

Ламотриджин был синтезирован в 1980-х годах как антагонист фолиевой кислоты путем модификации пириметамина - препарата для лечения МАЛЯРИИ.

В те годы ученые полагали, что фолиевая кислота обладает проконвульсантным действием. Антифолатные свойства ламотриджина оказались слабыми, но он продемонстрировал значимый противосудорожный эффект.

Когда ламотриджин начали применять при эпилепсии, врачи стали замечать побочный эффект: у пациентов происходило резкое улучшение настроения, повышалась активность и появлялось общее чувство благополучия.

В конце 1980-х — начале 1990-х годов практикующий психиатр д-р Ричард Вайслер (Richard H. Weisler), услышав об этих наблюдениях на неврологических конференциях, решил пойти на риск и назначить этот экспериментальный препарат двум своим пациентам с БАР.

И вот после этого началась долгая и мучительная история клинических испытаний ламотриджина при биполярном расстройстве. И, наконец, в 2003 году показание было зарегистрировано, через многие годы после лития.

Титрование ламотриджина для снижения вероятности синдрома Стивенса-Джонсона. Взрослые пациенты, не принимающие лекарства, которые влияют на активность цитохромов в печени (карбамазепин, вальпроат).

Вначале — 25 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем — 50 мг в сутки в 1–2 приема в течение следующих 14 дней, затем — 100 мг в сутки в 1–2 приема в течение следующих 7 дней; поддерживающая доза — 200 мг в сутки в 1–2 приема может быть достаточной, например, для лечения SUNCT или мигрени с аурой (а иногда доза может быть и ниже). БАР может потребовать 200-400 мг, но это назначает уже психиатр.

Нет большой разницы, принимать ли ламотриджин один или 2 раза в сутки.

😁
К сожалению, буквально так мы и звучим, когда предлагаем пойти к психотерапевту.
Как будто просто не хотим лечить или не знаем как.

Хотя существует просто огромная доказательная база эффективности различных психотерапевтических вмешательств при депрессии, тревоге, хронической боли, болезни телесного дистресса и многом другом. Буквально, на функциональном МРТ показано, что психотерапия работает.

Вот, например, https://www.psychiatry.org/news-room/apa-blogs/brain-imaging-shows-the-impacts-of-psychotherapy и
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3984893/ и
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8828323/.

Посмотрите, какой хороший алгоритм оценки головной боли. И начинается он с оценки критериев диагноза мигрени.
Да, всегда! Если что-то плавает как утка и крякает как утка....

#яжеговорила

Итак:
1. Подозрение на мигрень

2. Скрининг на предмет красных флагов - правило SNOOP 10(15), картинки в следующем посте

3. Подтвердить диагноз мигрени
2 критерия из 4:
- односторонняя
- пульсирующая
- усиливается при обычной физической активности
- имеет умеренную или высокую интенсивность (без приема обезболивающего и не обязательно каждый раз)

и 1 из 2 дополнительных критериев:
- повышенная чувствительность к обычному свету и звуку
- тошнота или рвота.

То есть мигренозная головная боль может быть слабой и двусторонней, если остальные критерии соблюдаются. И это очень важно! Ведь если вы не пропустите мигрень, это открывает пациентам 2 специфических класса обезболивающих (триптаны и гепанты) и 7 классов препаратов для профилактического лечения (а не только амитриптилин).

Диагноз в данном случае - действительно, наше всё!

3. Спросить про ауру (но про неё всегда пациенты сами рассказывают, так как она производит обычно на них очень сильное впечатление)

4. Оценить частоту приступов

5. Оптимизировать обезболивание - всегда! И предложить профилактическую терапию при частоте головной боли от 4 дней в месяц.