Коллеги активно пишут про новую регистрацию препарата лемборексант в июле в РФ. 

Но что это такое?

Лемборексант - это препарат из класса DORA (двойные антагонисты рецепторов орексина). Это снотворные препараты, которые блокируют связывание орексина с рецепторами OX₁R и OX₂R, подавляя центры бодрствования в мозге. 

К ним относятся суворексант (Белсомра), лемборексант (Дайвиго) и даридорексант (с непроизносимым названием Quviviq). Они вызывают естественное наступление сна, не нарушая его архитектуру, в отличие от бензодиазепинов, антигистаминных препаратов и, в меньшей степени, z-снотворных. 
Препараты способствуют быстрому засыпанию, сокращают количество ночных пробуждений и помогают поддерживать сон на протяжении всей ночи без ранних пробуждений. 

Как они работают?

Орексин (гипокретин) регулирует бодрствование. Орексиновые нейроны, расположенные в латеральном гипоталамусе, посылают возбуждающие сигналы в центры активации (голубое пятно и ядра шва). Орексин-A и орексин-B связываются с целевыми рецепторами (OX₁ и OX₂) на моноаминергических и холинергических нейронах. Это усиливает высвобождение в мозге химических веществ, способствующих бодрствованию, таких как гистамин, норадреналин и серотонин.

То есть препараты класса DORA действуют на самом верху этой цепочки, блокируя рецепторы основного медиатора бодрствования - орексина. Орексин, в свою очередь, поддерживает бодрствование через серотонин и норадреналин, и здесь свое снотворное действие оказывают антагонисты серотонина - тразодон и миртазапин. То есть рексанты и антидепрессанты с антагонизмом к серотонину имеют именно снотворное, а не седативное действие. 

Седацию вызывают в большей степени антигистаминные препараты (гидроксизин, трициклические антидепрессанты, кветиапин) и бензодиазепины. 

Продолжение будет в следующих постах.

Очень приблизительно так:
- рексанты действуют в латеральном гипоталамусе

- тразодон в серотониновых ядрах шва и на адренорецепторы, которые активирует норадреналин из голубого пятна

А вы так умеете? 😁

Так станут ли двойные агонисты орексиновых рецепторов (DORA) хитом, который вытеснит и заменит собой все остальные лекарства для сна?

Я согласна с Романом Вячеславовичем Бузуновым, что революции не ожидается. 

Лемборексант, несомненно, прекрасная идея. Он действует на разные формы бессонницы (нарушение засыпания и поддержания сна) и не изменяет архитектуру, а, значит, и качество сна. Побочные эффекты редки, в основном, дневная сонливость. Для этого позже был придуман даридорексант с более коротким периодом полувыведения. 

Это, конечно же, совсем другая лига в лечении инсомнии, не сравнимая с бензодиазепинами, антигистаминными препаратами и z-снотворными по эффективности и безопасности. Значительно меньше дневной сонливости, нет амнезии и когнитивных нарушений утром, нарушений поведения во сне и потенциала зависимости. Теми же преимуществами обладают и низкие дозы тразодона.

Но вот и сложности. Сама по себе хроническая бессонница редко бывает единственной проблемой. Она может быть в рамках депрессии, расстройств тревожного спектра, синдрома беспокойных ног, обструктивного апноэ во сне и других проблем. И рексант не может это исправить.
 
Кроме того, регистрация препарата еще не гарантирует его доступность. Суворексант (Белсомра) в свое время так и не появился в продаже.

Ну и стоимость, конечно. Одна доза Триттико (50 мг) стоит сейчас 25 рублей, а таблетка лемборексанта примерно 800 (потенциальная стоимость в РФ пока неизвестна). За рубежом тразодон остается самым назначаемым лекарством для лечения инсомнии, даже несмотря на отсутствие зарегистрированного показания. А двойные антагонисты орексина пока принимает только относительно небольшой процент пациентов. 

И, конечно же, надо сказать, что КПТ инсомнии - это первая линия терапии. Хотя пациентам она что-то не очень нравится. Так что, пока ничего не меняется. Ищем и лечим причину хронического нарушения сна. 

Продолжение по совету доктора Евгении Козловой @Astradocmed 😁
Когда приехал домой, а еды вообще нет.

А вот и новые рекомендации по применению таргетной терапии и ботулотоксина (они это назвали "продвинутой терапией") в лечении мигрени от Британской Ассоциации по Изучению Головной Боли (BASH).

Там много вопросов. Надо ли разбирать или вы спокойно (с онлайн переводчиком) сами лучше почитаете?

⚡️Напоминаю, что новые посты на этом канале вынужденно полностью дублируются в Максе.

Если вам трудно получать доступ в ТГ, и вы можете заходить сюда редко, все читать можно также здесь ⬇️, чтобы ничего не пропустить.

https://max.ru/channel_headache_dr

Иногда в Threads лучше не заходить 😢

Столько лет преподавания цефалгологии и все равно вот так.

Хотя... Возможно, просто пройдены обследования на свое усмотрение, а консультации невролога еще не было. Тогда это многое объясняет.

Вы говорите, вам нравятся мои разборы международных рекомендаций. Это очень-очень приятно, спасибо!

Давайте тогда обсудим новейшие рекомендации Британской Ассоциации по Изучению Головной Боли  (BASH), которые вышли 17 июля 2026 года. (Мои комментарии выделены курсивом.)

Вопрос 1: Как определить эффективность профилактической терапии мигрени?

Мы определяем успех лечения как значительное улучшение функционального состояния или снижение как минимум на 50% количества дней с мигренью либо дней с головной болью средней или сильной интенсивности. При хронической мигрени успешным считается улучшение этих показателей на 30%.

Основной целью терапии является снижение влияния мигрени на качество жизни, производительность труда и повседневную активность, и это часто важнее для пациентов, чем сама частота приступов.

У пациентов с резистентностью к терапии допустимым является улучшение на 30%; такой подход учитывает сложности ведения пациентов с хронической мигренью в реальных условиях, когда полный ответ на лечение может быть недостижим, однако все же удается получить значимую пользу. Это уже способствуюет снижению болевой нагрузки, частоты злоупотребления лекарственными препаратами и потребности в медицинской помощи. 

Кроме того, хроническая мигрень часто просто позже отвечает на терапию. Ведь центральная сенситизация в мозге при этом состоянии очень устойчивая и не так просто дать мозгу возможность начать контролировать приступы. Поэтому у некоторых пациентов при достигнутом снижении частоты головной боли на 30 процентов в дальнейшем будет снижение и на 50% и больше. В этой ситуации нужно продолжать терапию. 

Вопрос 2: Следует ли устранять избыточное употребление анальгетиков перед началом профилактической терапии мигрени?

При наличии избыточного приема анальгетиков рекомендуется предпринять попытку их отмены у всех пациентов. Однако эти меры не должны откладывать начало профилактической терапии мигрени.

Примерно в 80% случаев лекарственно-индуцированной головной боли первопричиной является мигрень. Избыточным считается прием анальгетиков чаще 10 дней в месяц. 

У тех пациентов, кому одновременно с отменой анальгетиков назначают профилактическую терапию, результаты лечения лучше, чем у пациентов, которые просто отменили анальгетики. Не делайте так!

При этом в случае традиционных способов лечения мигрени, уже даже для топирамата были получены сопоставимые результаты у пациентов как с избыточным приемом анальгетиков, так и без него.

В случае таргетной терапии и ботулотоксина (БТА) в некоторых исследованиях продолжающееся чрезмерное употребление анальгетиков все же было негативным предиктором эффективности лечения. Однако в большинстве исследований был продемонстрирован высокий эффект этой терапии даже на фоне чрезмерного приема анальгетиков. Более того, само лечение способствовало постепенной естественной отмене анальгетиков пациентами. 

Соответственно, попытки отмены или снижения обьемов употребления анальгетиков рекомендуются всем пациентам, но не следует отказываться от современной профилактической терапии, если это невозможно или недостижимо, так как это приведет к значительным задержкам начала высокоэффективной профилактической терапии мигрени.

В общем, опять написано неопределённо и как-то размыто в стиле: "Посоветуйте принимать меньше анальгетиков и сразу начинайте профилактическое лечение." Мы так и делаем. А форсированная отмена анальгетиков под капельницами уже не звучит в международных рекомендациях так четко. Мы это делали в давние времена, когда анальгетики были с кодеином, а из профилактики, в основном, амитриптилин. Оставляем одномоментную отмену анальгетиков теперь пациентам с резистентной мигренью, и то ещё надо подумать, имеет ли это смысл в каждом конкретном случае.

Дозозависимая фармакология венлафаксина. Она позволяет понять, какие дозы необходимы для лечения различных заболеваний и какие нежелательные явления можно ожидать.

Нашла интересный пост про венлафаксин в Инстаграме индийского психиатра @psychiatrymadeeasy. Очень красиво все нарисовано. И хочется прямо сказать:"ААА! #яжеговорила 😁"

Выше вы найдете его дозо-зависимую фармакологию. Это разный препарат в разных дозах.

А еще его метаболизм зависит от активности цитохрома CYP2D6, который превращает его в дезвенлафаксин. Вероятно, поэтому у некоторых пациентов в дозах 75 мг проявляется противоболевой (то есть норадреналиновый) эффект, хотя этого не должно быть.

И автор привел интересные цифры из инструкции по применению оригинального Эффексора.

Риск устойчивой артериальной гипертензии при применении венлафаксина быстрого высвобождения (в таблетках) составляет 1,7% – 3% в дозах до 100 мг/сут и 3–7% в дозах 100-300 мг/сут (наш самый частый диапазон доз). В случае венлафаксина медленного высвобождения (в капсулах) этот риск составляет всего около 0,5–1,4% в аналогичном диапазоне доз. Устойчивым считалось повышение диастолического давления выше 90 мм рт. ст. и как минимум на 10 мм рт. ст. выше исходного уровня на протяжении 3 визитов к врачу подряд.

Ну и если вы все еще назначаете таблетки венлафаксина и не только для титрования, то помним нашу мантру "Таблетки 2 раза в день, капсулы - один".

А вот мои слайды, которые будут в онлайн курсе Антидепрессанты 1.0. То же самое, но не так красиво)

И немного из Threads для настроения 😁

#интересный_и_на_этот_раз_нужный_факт

А вы знаете, что такое гиперболическое снижение дозы антидепрессанта?

А теперь вы верите мне, что нужно колоть ботулотоксин ближе к углу нижней челюсти, то есть, по возможности, пониже и подальше от рта?

Даже если жевательная мышца огромная и хочется обколоть её всю за один раз.