Идем дальше. Новые британские рекомендации по современной профилактической терапии мигрени. (Мои комментарии выделены курсивом.)

Вопрос 5: Как долго следует продолжать эффективное лечение передовыми методами, прежде чем рассматривать вопрос о его прекращении?

Мы рекомендуем, чтобы лечение в идеале продолжалось не менее 1 года для пациентов, которые реагируют на лечение. Необходимо согласовать план последующего наблюдения.

Рекомендуется, чтобы пациенты, начавшие таргетную терапию, были обследованы через 3 месяца для оценки ответа на лечение. Лечение следует прекратить, если оно не оказалось успешным. В этом случае следует рассмотреть альтернативные профилактические методы лечения.

Однако это не всегда так. Существуют поздние ответчики на МАТ и, вероятно, на гепанты. Если частота головной боли снизилась хотя бы на 30%, лечение стоит продолжить как минимум до 5 месяцев, прежде чем вновь оценивать его эффективность. При хронической мигрени такая ситуация возникает чаще, так как ответ на лечение при ежедневной и почти ежедневной головной боли может наступить значительно позже, чем при эпизодической мигрени.

У пациентов, продемонстрировавших успех лечения после 3 месяцев лечения моноклональным антителом к ​​CGRP или гепантом, рекомендуется продолжение терапии в течение как минимум 12 месяцев и до тех пор, пока частота головных болей не снизится до менее чем 4 дней мигрени в месяц в течение 3 последовательных месяцев, прежде чем прекратить лечение. Однако врачи должны понимать, что у некоторых из этих пациентов в какой-то момент может произойти рецидив, и, следовательно, может потребоваться возобновление лечения.

Так 12 месяцев или до достижения менее 4 дней мигрени в месяц на протяжении 3 месяцев подряд? Это может быть очень разная длительность лечения. В Италии, например, страховка принудительно забирает таргетную терапию через 12 месяцев, но возвращает уже через месяц, если ситуация того требует. В наших условиях, конечно, неразумно отменять таргетную терапию, если частота головной боли все еще стабильно превышает 4 дня в месяц.

Применение ботулотоксина имеет различные критерии прекращения лечения. В Великобритании, в соответствии с рекомендациями NICE, у пациентов, у которых развилась эпизодическая мигрень (<15 дней в месяц) и которые сохраняли это состояние более 6 месяцев (что эквивалентно двум курсам лечения), врачам следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения. Некоторые считают прекращение эффективной терапии у пациентов с ранее перенесенной хронической мигренью, которые продолжают испытывать эпизодическую мигрень, контрпродуктивным, учитывая потенциальное ухудшение качества жизни, рецидив хронической мигрени и возобновление нагрузки на службы лечения головной боли. Эти критерии прекращения лечения остаются спорными и не учитывают индивидуальный, ориентированный на пациента подход.

С ботулотоксином разумно удлинять межинъекционные интервалы, если частота головной боли стабильна к концу 12 недель после инъекции. В итоге когда выходим на полугодовые интервалы, лечение можно отменить. Но это клинический лайфхак. Такого нет в рекомендациях. 

Прекращение лечения раньше обычно целесообразно только в случае недостаточной эффективности и недостижения 50%-ного ответа после не менее, чем 2 инъекций с промежутком в 12 недель, или если не достигается 30%-ный ответ, когда ботулотоксин является окончательным или предпочтительным вариантом лечения. 

Но если вариантов осталось мало, а частичный эффект есть, лучше не отменять БТА, а добавить что-то из таргетной терапии. Это может суммировать лечебный эффект.

Вопрос 6: Если у пациента происходит рецидив после прекращения лечения, когда следует рассмотреть возможность возобновления лечения, если это целесообразно? (например, более 4 дней мигрени в месяц для таргетной терапии, ≥15 дней головной боли в месяц для лечения ботулотоксином)

У пациентов, у которых произошел рецидив после прекращения лечения, мы рекомендуем как можно скорее рассмотреть наиболее подходящее лечение, исходя из согласия пациента и врача и анализа других потенциальных факторов, усугубляющих ситуацию.

В этой области имеется ограниченное количество доказательств, в частности, отсутствуют данные клинических исследований, подтверждающие это.

Вопрос 7: В каких случаях следует рассмотреть возможность перехода на альтернативные современные методы профилактики мигрени?

Имеющиеся данные подтверждают целесообразность перехода на альтернативные современные методы лечения в тех случаях, когда начальная терапия оказывается неэффективной или плохо переносится.

Исследования показывают, что пациенты, не ответившие на один из современных методов терапии, могут получить терапевтический эффект от альтернативных методов лечения — как в рамках той же категории, так и при переходе к препаратам другого класса. Задокументированы случаи успешного применения альтернативных современных препаратов, воздействующих на CGRP, у пациентов, у которых ранее не наблюдалось ответа на терапию ботулотоксином или одним из препаратов, нацеленных на CGRP. Поэтому при непереносимости одного из современных методов лечения можно рассмотреть возможность перехода на альтернативные современные препараты (в том числе в рамках того же класса); однако, если ранее наблюдалась нежелательная реакция, следует проявлять осторожность.

Да, иногда мы меняем фреманезумаб на эренумаб и наоборот, римегепант на атогепант и наоборот, БТА на МАТ или гепант и наоборот. И это нормально. Сейчас нет никакого способа предсказать, какой класс препаратов и тем более какой конкретный препарат окажется эффективным у данного пациента. Большинству пациентов подействует любой или почти любой современный препарат, но бывают исключения и не так редко.

Вопрос 8: Cледует ли рассматривать возможность комбинирования современных методов профилактической терапии мигрени, если один из них оказывается неэффективным или плохо переносится?

Комбинирование современных методов терапии можно рассматривать у пациентов, продемонстрировавших определенный ответ на каждый из методов при их отдельном применении, но не достигших достаточного эффекта в режиме монотерапии.

Анализ данных реальной клинической практики подтверждает клиническую ценность комбинации ботулотоксина и МАТ либо гепанта, демонстрируя повышенную эффективность у пациентов с хронической мигренью, резистентной к лечению, при отсутствии проблем с безопасностью. Накапливается опыт комбинирования профилактической терапии моноклональными антителами и гепантов для купирования приступов; при этом не отмечается увеличения частоты нежелательных явлений.

Хотя данные реальной клинической практики свидетельствуют об эффективности и безопасности комбинированной терапии, рандомизированных контролируемых исследований на сегодняшний день не проводилось.

#заметки_с_приема
Вот что бывает, когда принимаешь в клинике один раз за летний месяц, а до этого был в отпуске.

Полный позитив. Приняла 15 пациентов (не спрашивайте. Зимой я бы даже за руль потом сесть не смогла, не то что домой доехать).

13 из них выздоровели или испытывают значительное улучшение и планируют поехать путешествовать.

Всегда бы так! И да, одному пациенту придётся пойти к психиатру, даже если эта идея второй год не вызывает воодушевления. Мне нужен совет. И с рефрактерной мигренью (которая не ответила на вообще все классы профилактики) мы пока не разобрались. Но разберёмся, я уверена.

В общем, в клинике боли надо принимать только летом😁

Ну и, конечно, 14 диагнозов мигрень из 15.

А сколько Вам было лет, когда вы узнали, что если добавить 2 фото в CapCut, получится рилс?
Я узнала об этом сегодня🤦‍♀

#тот_еще_блогер #даже_стыдно

Интересное исследование сделали турецкие коллеги. Они изучили, является ли ангедония свойством болезни или свойством самого пациента.

Оказалось, сюрприз-сюрприз, что в ремиссии депрессии выраженность ангедонии не отличается от здоровых людей. То есть для людей естественно и нормально радоваться! А если эта способность уменьшилась, это болезнь и ее нужно лечить.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42485272/
Хороших вам и радостных выходных!

Потрясающий все-таки человек Даниэль Манфредини. Он пишет то, что мы все думаем, но не можем сформулировать. И делает это так, что всем понятно.

Его новая статья "Соблазн и неправильное использование накожной ЭМГ" буквально говорит: "Метод накожной ЭМГ регистрирует мышечную активность. Сам по себе он не позволяет диагностировать расстройство височно-нижнечелюстного сустава. Не следовало делать такой поспешный вывод и включать окклюзию зубов в «лечебный коктейль».

Напряженные мышцы на ЭМГ ничего не говорят о причинах боли и могут быть у здоровых людей. Клинический осмотр и оценка психического здоровья - вот залог успешной медицины в сфере ДВНЧС!

А вдруг профессор Манфредини в душе все-таки невролог?😊

Вчера участвовала в таком🤯

Думала, там просто научат параллельно парковаться, а там полицейский разворот :-) (Можно даже смотреть со звуком)

Давайте формировать реалистичные ожидания, чтобы в начале приема антидепрессантов у наших пациентов не было так😁

Заканчиваем обсуждать новые рекомендации Британской Ассоциации по Изучению Головной Боли. 

Вопрос 9: Каково влияние гипертонии на выбор дальнейшего лечения?

Лечение, направленное на CGRP, может повышать артериальное давление. Единого мнения относительно рекомендаций по мониторингу артериального давления достигнуто не было.

Постмаркетинговое наблюдение и недавний систематический обзор 2025 года выявили повышение артериального давления после начала применения моноклональных антител к CGRP, особенно эренумаба, при этом в 46% случаев повышение было обнаружено в течение первой недели лечения.

Рекомендуется измерять исходное артериальное давление перед началом приема антагониста CGRP у всех пациентов, уделяя особое внимание тем, у кого уже есть гипертония или сердечно-сосудистые заболевания.

Нужно заметить, что повышение артериального давления на фоне анти-CGRP терапии - явление крайне редкое. А пациентам с исходной гипертонией разумно также предложить кандесартан для контроля артериального давления по согласованию с терапевтом.

Вопрос 10: Каково влияние сосудистых заболеваний на выбор методов лечения?

Существует неопределенность в отношении применения препаратов, направленных на CGRP, после острого сосудистого события. В случае возникновения нового сердечно-сосудистого или цереброваскулярного события во время приема препаратов, направленных на CGRP, мы рекомендуем приостановить лечение. В качестве альтернативы в этом случае можно использовать онаботулинотоксин А или другие стандартные пероральные профилактические средства.

У пациентов с уже имеющимися сосудистыми заболеваниями мы рекомендуем проявлять осторожность при применении моноклональных антител к CGRP, поскольку эти препараты имеют длительный период полувыведения. У таких пациентов может быть предпочтительнее использовать гепанты, поскольку они имеют короткий период полувыведения (<12 часов). 

Имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии повышенного риска у пациентов с анамнезом сосудистых событий, произошедших более 6 месяцев назад. Существует неопределенность относительно риска сосудистых событий у пациентов с анамнезом цереброваскулярных или сердечно-сосудистых ишемических событий, которые произошли менее 6 месяцев назад. Подробный обзор Эллера с соавт. показал, что следует подождать, по крайней мере, 3 месяца после острого сосудистого события, не связанного с лечением, прежде чем начинать или возобновлять терапию, направленную на CGRP.

Вопрос 11: Как феномен Рейно влияет на выбор препаратов для терапии?

При назначении моноклональных антител к CGRP пациентам с сопутствующим феноменом Рейно рекомендуется проявлять осторожность ввиду потенциального риска обострения симптомов. В настоящее время отсутствуют долгосрочные данные о влиянии гепантов на феномен Рейно, поэтому решение об их применении должно приниматься лечащим врачом.

Феномен Рейно — это собирательный термин, обозначающий состояние, встречающееся у 3–5% населения; он включает первичную болезнь Рейно (обычно протекающую в более легкой форме с менее серьезными последствиями) и вторичный синдром Рейно. Вторичный синдром Рейно связан с другими заболеваниями (например, склеродермией или аутоиммунными патологиями) или приемом определенных лекарственных препаратов.

В соответствии с рекомендациями FDA, при подозрении на ухудшение симптомов феномена Рейно на фоне терапии препаратами, воздействующими на CGRP, необходимо пересмотреть схему лечения и обсудить соотношение риска и пользы для принятия решения о возможной отмене препарата.

Вопрос 12: Как запор влияет на выбор препаратов для терапии?

Сообщалось о случаях запора у пациентов, получающих анти-CGRP терапию. При запорах легкой или средней степени тяжести следует применять стандартные методы лечения. В тяжелых случаях, не поддающихся стандартной терапии, может потребоваться рассмотрение альтернативных методов лечения мигрени.

Запоры наблюдаются при применении различных моноклональных антител к CGRP, однако этот побочный эффект особенно характерен для эренумаба. В ходе клинических исследований атогепанта и в рамках постмаркетингового надзора запор был зарегистрирован как часто встречающийся побочный эффект у 4-10% пациентов. Частота сообщений о запорах в клинических исследованиях может варьировать в зависимости от того, как обсуждался этот побочный эффект при получении информированного согласия и каким образом осуществлялся мониторинг. 

В исследованиях всех анти-CGRP препаратов запор редко приводил к отмене лечения, а методы его оценки крайне размыты. И помним, что амитриптилин может привести к гораздо более выраженному запору.

Вопрос 13: Как аллергия на латекс влияет на выбор препарата для современной терапии?

Поскольку в съемном колпачке шприц-ручки с эренумабом содержится латекс, применение эренумаба следует исключить у пациентов с анафилактоидной реакцией на латекс.

Вопрос 14: Какие современные методы профилактики мигрени следует рассматривать для пациентов старше 65 лет?

У пациентов старше 65 лет могут применяться все варинаты современной терапии мигрени с учетом индивидуальных противопоказаний.

Выбор метода лечения для пациентов старше 65 лет требует учета дополнительных факторов, включая необходимость обезболивания при других болевых синдромах, сопутствующие заболевания, повышенный риск полипрагмазии и вероятность развития нежелательных явлений, требующих коррекции дозы.

Несмотря на ограниченность данных по пациентам старшего возраста, моноклональные антитела к CGRP были изучены у лиц в возрасте до 75 лет, а гепанты — до 80 лет; при этом не было выявлено проблем с безопасностью или необходимости коррекции дозы.

Одним из вариантов терапии также является ботулотоксин, характеризующийся пренебрежимо малым системным действием (в инструкции по медицинскому применению рекомендуется соблюдать осторожность при миастении или других нарушениях нервно-мышечной передачи).

Так что теперь у нас нет причин не лечить пожилых пациентов эффективно.

#интересный_но_ненужный_факт

Мы знаем, что многие препараты пришли в психиатрию случайно. Например, ламотриджин, литий, ипрониазид и другие. Обо всем этом можно прочитать на этом канале.

А вы знаете, какой еще препарат пришёл из совершенно другой области медицины, стал антидепрессантом и даже поменял некоторые представления о патогенезе депрессии?

#интересный_но_ненужный_факт

Ещё один, чтобы вам было веселее думать)

А вы знаете, какой психофармакологический препарат назначается чаще всего?

Он даже является 11-ым в списке из 200 самых назначаемых препаратов в вообще всех областях медицины. Сразу после статинов и гипотензивных препаратов.

#интересный_но_ненужный_факт

Самым назначаемым психофармакологическим препаратом является сертралин. Данные из США, где есть учет, но это у нас тоже так. В 2023 году (более поздних данных пока нет) его выписали 42 миллионам пациентов.

На втором месте эсциталопрам, его принимали 37 миллионов человек.

А вот дальше еще интереснее:
3. Декстроамфетамин при РДВГ (у нас его нет)

4. Бупропион (у нас его нет)

5. Флуоксетин

6. Тразодон

7. Дулоксетин, 18 миллионов назначений

8. Алпразолам, у нас строгий контроль, поэтому так не будет

9. Гидроксизин, здесь вообще без комментариев)

10. Буспирон, сюрприз-сюрприз, мы, видимо, его недооцениваем, у нас он точно не на десятом месте

11. Циталопрам

12. Венлафаксин, 13 миллионов назначений

13. Золпидем, строгий контроль

14. Кветиапин.

В общем, огромную долю занимают лекарства, которые выписываются для сна и контроля тревоги. Ну и, конечно же, сертралин и эсциталопрам лидируют. Частота их назначений сопоставима со статинами и гипотензивными препаратами. А, значит, мы все еще недоназначаем антидепрессанты.

https://clincalc.com/DrugStats/

#интересный_но_ненужный_факт

https://t.me/headache_dr/2989

Кетамин — один из самых необычных препаратов в истории психофармакологии. Его путь от анестетика до быстродействующего антидепрессанта занял более 50 лет.

Кетамин создавали как более безопасную альтернативу анестетику фенциклидину.

Антидепрессивный эффект обнаружили случайно. В 1990-х исследователи заметили, что после субанестетических доз у пациентов быстро улучшается настроение. В 2000 году вышло первое небольшое исследование, показавшее выраженный антидепрессивный эффект уже через несколько часов после однократной инфузии.

Кетамин стал первым широко изученным антидепрессантом, основной мишенью которого является NMDA-рецептор (глутаматная система).
Сейчас считается, что антидепрессивный эффект обусловлен не просто блокадой NMDA-рецепторов, а запуском каскада процессов, включая усиление AMPA-сигнализации, активацию mTOR и увеличение синаптогенеза.

Кетамин — это рацемат, содержащий два зеркальных изомера: R- и S-кетамин. Для лечения резистентной депрессии зарегистрирован назальный препарат эскетамина — S-энантиомер, который обладает более высокой аффинностью к NMDA-рецепторам, чем R-форма. Но только в США и в специально лицензированных клиниках.

Это хороший пример того, как препарат, созданный для анестезиологии, не просто «нашел вторую жизнь», а фактически изменил современные представления о механизмах депрессии и направлениях разработки новых антидепрессантов.

#интересный_но_ненужный_факт

В России по разным причинам не зарегистрировано несколько существующих антидепрессантов. Например, все иностранные ИМАО, нортриптилин, дезвенлафаксин, бупропион.

А какой еще антидепрессант, не так давно зарегистрированный FDA для лечения рекуррентной депрессии, отсутствует у нас?

Вы, вероятно, будете удивлены. Он является двойняшкой доступного у нас препарата, который зарегистрирован по другому показанию😊

#интересный_но_ненужный_факт

Гепирон был создан в 1986 году, а получил регистрацию FDA только в 2023 году после трех предыдущих отказов в регистрации на протяжении 20 лет.

Гепирон (Exxua) - родственник буспирона - первый одобренный FDA селективный агонист 5-HT1A для лечения большого депрессивного расстройства (рекуррентной депрессии) у взрослых. А сам буспирон зарегистрирован в США для лечения генерализованного тревожного расстройства.

Гепирон влияет на HT1A рецепторы не так, как буспирон, и не обладает дофаминовым действием. Отличительными особенностями его переносимости являются сексуальная дисфункция на уровне плацебо и нейтральное влияние на вес.

НО: необходим мониторинг ЭКГ на предмет удлинения интервала QTc, прием в одно и то же время вместе с едой и противопоказания при одновременном применении с сильными ингибиторами CYP3A4. Эффективность крайне умеренная.
Имеет узкую нишу применения: неэффективность или непереносимость СИОЗС/СИОЗСН и бупропиона.

Простой квиз. Это вы точно знаете. Это база😁

У какого антидепрессанта с ростом дозы антидепрессантное действие нарастает, как и должно, а еще один эффект, наоборот, снижается?

Спасибо за активное участие в квизе - здесь и в Максе.

Миртазапин — антидепрессант, у которого действует правило «меньше доза — больше сонливость». Причина в том, что на низких дозах доминирует мощная блокада H₁-гистаминовых рецепторов, а с увеличением дозы усиливается норадренергическая активация, которая частично компенсирует седативный эффект. Это редкий пример препарата, где фармакодинамика не укладывается в привычную схему «выше доза — сильнее все эффекты». То есть с наращиванием дозы антидепрессантный эффект растёт, а снотворный уменьшается.

У тразодона с повышением дозы антидепрессантный эффект появляется и потом нарастает, а снотворный остаётся, плюс на него может наложиться антигистаминное действие, то есть он станет сильнее, а не слабее.

У венлафаксина с повышением дозы все эффекты растут - и антидепрессантный и противотревожный. Противолевой расти перестает, но не снижается. А антиангедонический появляется в высоких дозах.

Еще дозозависимой фармакологией обладает кветиапин, но у него все эффекты тоже растут или стабизируются с дозой, но не снижаются.

Мы все это, действительно, обсуждали в курсах Антидепрессанты 1.0 и 2.0.

Так что в этом вопросе: У какого антидепрессанта с ростом дозы антидепрессантное действие нарастает, а еще один эффект, наоборот, снижается? правильный ответ Миртазапин.