Отличный вопрос.

Пациенты с протезированными механическими клапанами получают варфарин, а не новые антикоагулянты. И варфарин остается крайне нестабильной молекулой, его концентрация в крови подвержена многим факторам.

Продукты с содержанием витамина К, состояние здоровья (ЖКТ, функция печени, лихорадка) и межлекарственные взаимодействия могут влиять на его уровень и приводить к значимым изменениям значения МНО. 

Поэтому антидепрессантов, обладающих фармакокинетическим взаимодействием с варфарином, мы избегаем. Если препарат значимо влияет на активность цитохромов в печени, которые разрушают варфарин - например, флувоксамин и флуоксетин, или, наоборот, зверобой и карбамазепин - это может привести к серьёзному изменению концентрации варфарина в крови. Это и есть фармакокинетическое взаимодействие.  

Но есть еще и фармакодинамическое взаимодействие. Когда уровень варфарина стабилен и МНО не изменится, но препарат тоже своим способом влияет на свертываемость крови.

Например, обезболиваюшие препараты из группы НПВС блокируют ЦОГ-1 и снижают функцию тромбоцитов. Парацетамол при коротком приеме на свертываемость не влияет.

СИОЗС и СИОЗСН блокируют обратный захват серотонина в тромбоциты и тоже снижают их способность к агрегации. Поэтому на фоне приема СИОЗС МНО может не измениться, но могут появиться, например, подкожные гематомы или носовые кровотечения, и риск растет. 

Однако, у многих пациентов риск нелеченной депрессии сам по себе очень высок, и антидепрессант назначить необходимо. Наиболее изученным решением здесь будет сертралин. Также изучали эсциталопрам и вортиоксетин. Они не влияют на концентрацию варфарина, но сами могут немного снизить агрегацию тромбоцитов. Назначить тем не менее, возможно, если необходимо.

Меньшим риском влияния на агрегационные свойства тромбоцитов обладают миртазапин и тразодон, но эти сочетания с варфарином, наоборот, изучены меньше.

Абсолютно безопасных комбинаций антидепрессантов с варфарином нет именно из-за фармакодинамического взаимодействия, поэтому обо всех назначениях нужно уведомить кардиолога.

Ну что, сегодня квиз посложнее. Уровня Фармадьявол😈

Это реально сложно для понимания, но мы же неврологи, у нас одна топическая диагностика чего стоит. Мы справимся)

Хорошего дня!

Слайд из моего доклада на мартовской Школе психофармакологии 2026

Мужчина арестован за то, что выдавал себя за экскурсовода и рассказывал выдуманные истории про картины😁

А здесь только проверенная информация😊 Держитесь рядом, пожалуйста!

Хотите улыбнуться в пятницу вечером? Это все несерьёзно, конечно. Но вам может понравиться. Шуточный квиз😁

Что здесь является городом, а что названием препарата?

Леривон — Ливорно
Каликста — Калуга
Элицея — Элиста
Серлифт — Салерно
Тиаприд - Тирана
Палиперидон - Палермо
Дайвиго - Диего
Кьювивик - Рейкьявик

Препарат или древнегреческий бог?

Азафен — Арес — Леривон — Аполлон — Преднизолон - Персен - Персей - Триттико — Тритон - Электра - Селектра - Морфин - Морфей

Что здесь является торговым названием лекарства?

Рексалти - Феварин - Февраль - Дайвиго - Дайвинг - Вивальди - Кьювивик - Серената - Лирика - Реагила - Реагент - Серенада - Ремерон - Рембрандт - Элицея - Эллипс

Вернемся к серьезному квизу про гиперпролактинемию. Он начинается здесь.

В норме дофамин активирует D₂-рецепторы лактотрофов и тормозит секрецию пролактина. При полном D₂-антагонизме в тубероинфундибулярном пути под действием антипсихотиков этот тормоз снимается → пролактин повышается. Поэтому на фоне приема большинства антипсихотиков вероятность повышения уровня пролактина высока, а лидеры здесь рисперидон и сульпирид.

D₂-блокада → ↓ дофаминового торможения → ↑ пролактин


Однако у многих антипсихотиков этот потенциал значительно ниже, например, у кветиапина. Это может достигаться, в том числе, за счет блокады серотониновых рецепторов 5-HT₂A. Это может частично противодействовать повышению пролактина, в том числе через изменение серотонинергического контроля дофаминовых нейронов.

5-HT₂A-антагонизм → усиление/сохранение дофаминергического влияния в некоторых путях → D₂ на лактотрофах продолжает тормозить пролактин → ↓ гиперпролактинемии.


А вот арипипразол не повышает уровень пролактина и может его даже снижать. Он функционирует как частичный D₂-агонист, что позволяет сохранять часть дофаминергического сигнала в тубероинфундибулярном пути.

Он ведёт себя как функциональный стабилизатор D₂-рецептора: там, где дофамина много, арипипразол конкурирует с ним и даёт менее сильный сигнал;
там, где дофамина мало или D₂-рецепторы заблокированы другим препаратом, он обеспечивает некоторую D₂-стимуляцию.


Мезолимбический дофаминергический путь не имеет отношения к синтезу пролактина. Это система, которая связывает вентральную область покрышки среднего мозга с лимбическими структурами, прежде всего nucleus accumbens, и обеспечивает мотивацию и систему вознаграждения.

D₂-блокада антипсихотиками в мезолимбическом пути помогает уменьшать позитивную симптоматику (галлюцинации, бред, патологическая значимость нейтральных стимулов).

Вы думали, я забыла о нашем ежемесячном сериале про гепанты? Да, забыла😁 Конечно, нет, вот и новая серия.

Опубликован ретроспективный анализ данных 86 пациентов с подтвержденным диагнозом «вестибулярная мигрень», получавших лечение римегепантом 75 мг во время эпизода вертиго в специализированном медицинском центре.

В 192 из 252 случаев головокружения (76%) было достигнуто уменьшение выраженности симптомов. Возраст моложе 60 лет, более низкая исходная тяжесть вертиго и лучшее состояние слуха предсказывали более выраженный ответ на римегепант через 2 часа.

Так что вестибулярная мигрень все-таки существует (хотя у многих цефалгологов в разных странах есть в этом сомнения). А римегепант надо принимать рано, как и при боли.

Li Y, Yu L, Deng D, et al. Effectiveness and clinical predictors of rimegepant for acute vertigo in vestibular migraine: A real-world cohort study. Cephalalgia. 2026 Jul;46(7):3331024261463533.


Снижение массы тела при применении атогепанта наблюдалось в ходе 12-недельных исследований при ЭМ и ХМ, а также в долгосрочных (продолжительностью 40 или 52 недели) исследованиях при ЭМ.

В крупном открытом исследовании (595 пациентов) на фоне приема атогепанта 60 мг наблюдалось снижение средней массы тела на -2,16 кг на 52-й неделе. Примерно у 30% участников через год лечения было зафиксировано клинически значимое снижение массы тела (на ≥5%). Снижение массы тела наблюдалось уже на 4-й неделе; в дальнейшем темпы снижения замедлялись, достигнув плато в интервале между 28-й и 36-й неделями. Более высокий исходный индекс массы тела ассоциировался с большей вероятностью снижения массы тела на ≥5%. Не было выявлено значимого влияния пола, нежелательных реакций на препарат или терапевтического ответа на лечение.

То есть больше худеют те, у кого изначально была бОльшая маса тела (а не как с топираматом, где мы видим, что худеют худые). А снижение массы тела не связано с вероятностью развития тошноты на фоне лечения. У нее какой-то другой механизм.

Bond DS, Smith JH, Sinclair A, et al. Weight loss with atogepant in the long-term treatment of migraine: An interim analysis of a safety endpoint from a phase 3, multicenter, open-label, 156-week extension study. Headache. 2026 Jul 3.


Опубликованы результаты прямого сравнения эффективности и безопасности атогепанта и топирамата (двойное слепое рандомизированное исследование TEMPLE длительностью 24 недели).

Частота прекращения участия в исследовании из-за нежелательных явлений, возникших на фоне лечения, была ниже в группе атогепанта (12%) по сравнению с группой топирамата (30%). Доля участников, у которых наблюдалось снижение среднего количества дней с мигренью в месяц как минимум на 50%, была выше в группе атогепанта (64%) по сравнению с группой топирамата (39%), а степень снижения этого показателя относительно исходного уровня была более выраженной в группе атогепанта (-6,3 дня для атогепанта и -4,5 дня для топирамата).

Прямые сравнительные исследования - большая редкость и они очень ценные. Ранее топирамат сравнивали с эренумабом, и топирамат тоже отстал по эффективности (немного) и переносимости (очень сильно).

Reuter U, Dycke AV, Versijpt J, et al. Tolerability, safety, and efficacy of atogepant versus topiramate in adults with migraine (TEMPLE): a randomised, head-to-head, phase 3b trial. Lancet Neurol. 2026 Sep;25(9):806-817.

А сегодня новая тема:

Почему отсутствие или недостаточный эффект антидепрессанта ещё не означают резистентную депрессию? Поговорим о treatment-resistant depression.

Пишите, пожалуйста, свои предположения в комментариях.

Слева книгу упаковывала я, справа - попросила помощи😁

Ну почему я могу книгу написать, а ровно упаковать нет? Ну никак не получается.

Так что если она вам пришла вот так, это не неуважение. Это я старалась отправить ее вам побыстрее и упаковала сама🤦‍♀ Вероятно, даже в состоянии отчаяния)

Полезный контент скоро вернётся. Но я сейчас упаковываю книги😱

Для одного пока (но скоро уже не)секретного проекта прошу вас поучаствовать в опросе😁 Можно выбрать несколько вариантов ответа. Время придет, и я все расскажу. Это еще одна креативная история в стиле Школы психофармакологии, но записанная в студии и не только. Все, больше не скажу ничего) Учебный год нужно начинать весело!

Что такое резистентная депрессия (treatment-resistant depression)?

Единого международного определения до сих пор нет, но наиболее распространённый современный подход — отсутствие ответа на два последовательных курса антидепрессантов. В консенсусных рекомендациях речь идёт о двух препаратах в адекватной дозе, обычно в течение 4–6 недель, при подтверждённой приверженности пациента и в рамках текущего депрессивного эпизода.

При этом не уточняется, что такое отсутствие адекватного ответа - это полное отсутствие любого эффекта, отсутствие ответа на более, чем 50% или наличие остаточных симптомов? При этом эти 2 антидепрессанта могут быть из одного или из разных классов.

Например, если пациент принимал только 2 СИОЗС или его балл по шкале депрессии снизился на 40% - это резистентность или нет? Возможно, просто можно было предложить препарат с другой фармакологией? Поэтому некоторые авторы предлагают называть это "трудной для лечения депрессией", а не резистентной. 

По разным данным, от 30 до 55% пациентов сталкиваются с резистентностью депрессии в рамках текущего ее определения.

Резистентность быает разной. Причины истинной резистентности (если все правила лечения, действительно, были соблюдены):
- Биологические (разные механизмы депрессии задействованы в большей степени, но это не доказано)
- Тяжесть депрессивного эпизода
- Ангедония
- Тревога во время эпизода депрессии
- Когнитивное снижение
- Пожилой возраст
- Длительность текущего эпизода и частота эпизодов в анамнезе
- Коморбидные психические расстройства (ГТР, РДВГ, расстройства личности, ОКР).

Но бывает резистентность только кажущаяся - при невыполнении каких-то условий, она называется псевдорезистентностью.

Поэтому всегда при недостаточном ответе на лечение или полном отсутствии эффекта необходимо уточнить следующие факторы: 
- Диагноз, в частности, еще раз уточнить вероятность биполярного расстройства
- Длительность приема препарата (реально ли все 4-6 недель или меньше)
- Дозу препарата
- Комплаенс (принимался ли препарат на самом деле и правильно ли)
- Регулярное употребление алкоголя
- Пациент может быть быстрым метаболизатором (цитохромы 2D6 и 2С9)
- Вероятность недооценки наличия частичного ответа (который оценивался не по всем симптомам)
- Коморбидность соматическая, например, тяжелый гипотиреоз и апноэ
- Межлекарственные взаимодействия (например, прием карбамазепина, который может снизить концентрацию антидепрессанта).

Так что не теряем надежду и продолжаем разговаривать с пациентами. #спроси_пациента

Если вы были на Школе психофармакологии в марте, вы точно узнаете этих весёлых и талантливых людей, которые выступали со стендапом. Психиатр Дмитрий Карелин @Psychiatr_Karelin, невролог Тамара Филимонова @dr_tafi и невролог/психиатр Екатерина Левитская @LevickayaK.

А вчера мы записывали с ними подкасты, ведь им по-прежнему есть, что сказать.

Одной из причин псевдорезистентности является то, что депрессия может быть не рекуррентной, а в рамках биполярного расстройства. Какие настораживающие признаки могут говорить о высокой вероятности биполярности?

- Раннее начало депрессии (в подростковом или очень молодом возрасте)
- Многочисленные эпизоды депрессии в анамнезе
- Семейный анамнез биполярного расстройства
- Эпизоды гипомании в анамнезе (повышенное или раздражительное настроение, скачка мыслей и ускоренная речь, завышенная самооценка и склонность к чрезмерному риску, низкая потребность во сне без чувства усталости)
- Выраженная активация и импульсивность на антидепрессантах
- Атипичные признаки депрессии (сонливость, повышение аппетита, свинцовый паралич)
- Короткие депрессивные эпизоды с частыми сменами состояния (менее 3 месяцев)
- Смешанный эпизод (подавленное настроение и чувство безнадежности, сопровождающиеся физическим беспокойством или стремительным потоком мыслей)
- Психотическая депрессия.

За исключением доказанных эпизодов гипомании, все остальное - не доказательство биполярного расстройства, а просто настораживающие признаки. И чем их больше, тем выше вероятность БАР. При недостаточном ответе на антидепрессант и наличии таких настораживающих признаков, НЕОБХОДИМО направить пациента к психиатру.