Давайте обсудим литий в неврологии. Он применяется при кластерной головной боли.

При кластерной головной боли литий может назначаться для профилактического лечения (прекращения обострения) полностью off-label - так как данное показание практически не изучалось и не зарегистрировано.  Это происходит чаще при хронической кластерной головной боли, когда верапамил неэффективен, недостаточно эффективен или противопоказан. Доказательная база лития еще слабее, чем для верапамила, а терапевтическое окно узкое.

Типичный диапазон доз: 600–1500 мг/сут, при кластерной боли чаще применяют 900 мг в 3 приема. В психиатрии концентрацию лития в крови необходимо регулярно мониторировать и она должна находиться с диапазоне 0,4–1,2 ммоль/л. Однако при кластерной головной боли не было исследований, которые бы показали, что эффект зависит от концентрации лития в крови. По-видимому, логично проверять концентрацию, если планируете повысить дозу или в случае появления нежелательных явлений. В любом случае, концентрация лития в крови не должна превышать 1,2 ммоль/л.

Эффект при кластерной боли иногда появляется уже в течение примерно недели, но не всегда. До начала приема лития необходимо проверить функцию почек (креатинин и СКФ), щитовидной железы (ТТГ и свободный Т4) и уровень электролитов, а также сделать анализ мочи и иногда ЭКГ. 

При условии стабильной дозы лития контроль его уровня можно проводить примерно каждые 2–4 месяца, а функции почек и щитовидной железы — каждые 3–6 месяцев, с более частым контролем при наличии факторов риска.

Необходимо помнить про возможные межлекарственные взаимодействия с препаратами, которые могут повысить концентрацию лития:
- НПВС (ибупрофен, напроксен, индометацин)
- тиазидные диуретики
- ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов (лизиноприл и валсартан).
Также необходима осторожность при сочетании лития с верапамилом. Хотя в большинстве случаев доза лития при кластерной головной боли крайне умеренная и риски несущественны.

В общем, все это крайне умеренно эффективно и при этом достаточно сложно. Выжимаем максимум из верапамила, если есть возможность, при хронической кластерной головной боли и делаем блокады затылочных нервов.

Вчера спросили о том, может ли кветиапин стать причиной бруксизма во сне и днем. (На видео бруксизм сна)

Технически, да, по тому же дофаминовому механизму, по которому развиваются экстрапирамидные нарушения на фоне антипсихотиков. Но для него это как раз маловероятно. Он чаще вызывает синдром беспокойных ног.

Но кветиапин может и уменьшить выраженность бруксизма, вызванного антидепрессантами. Так же, как и тразодон и амитриптилин - за счет антагонизма к серотониновым рецепторам 5HT2. Возможно, также за счет антигистаминного действия.

Вот так. Синдром беспокойных ног вызывает, а бруксизм может уменьшить. Потому что бруксизм - это не двигательное расстройство, у него не только дофаминовые механизмы.

Ну что, я сдалась и начала использовать ChatGPT при подготовке текстов и презентаций.

Лучше поздно, чем никогда, ведь преподаватель должен идти в ногу со временем. И даже впервые буду выступать с презентацией, которую сделала нейросеть, через неделю в Питере. Я, правда, сначала долго делала свою такую же презентацию, чтобы убедиться, что нейросеть ничего не пропустит, ведь у меня очевидные проблемы с доверием😁

И надо сказать, нейросеть делает все лучше и лучше. И пациентам советует отлично, и они стали приходить на прием полностью подготовленными. Помощь пришла, откуда не ждали)

Окончена 92-летняя война неврологов и гнатологов!

А это гнатолог из Челябинска Никита Андреевич Беспалов @Nikitabes13. Он даже видел Даниэля Манфредини живьём😊

Так что мы теперь на одной волне. Присоединяйтесь к современной медицине орофациальной боли!

За фото спасибо неврологу Сабине Гашимовой @gashimovasabina.

Вышли новые международные рекомендации CANMAT-ICOCS по ОКР.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002239562500785X?via%3Dihub

И, несмотря на то, что лечат ОКР, в основном, психиатры, на мой взгляд, неврологам было бы полезно разбираться в диагностике этого состояния. Потому что оно, нет-нет, да встречается у нас на приеме. Особенно при головной боли напряжения.

Давайте поговорим про ОКР.
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — хроническое психическое расстройство из группы обсессивно-компульсивных и родственных расстройств, в МКБ-11 это не тревожное расстройство. Распространённость ОКР оценивается примерно в 1–3%. ОКР начинается обычно в подростковом и молодом возрасте. По МКБ-11 оно разделяется на ОКР с сохранной или удовлетворительной критикой и ОКР со сниженной или отсутствующей критикой.

Диагноз ОКР предполагает наличие обсессий и/или компульсий.

Обсессии – это повторяющиеся и стойкие мысли, образы или побуждения/влечения, которые воспринимаются как
навязчивые и нежелательные и обычно сопровождаются тревогой. Человек пытается игнорировать или подавлять обсессии или нейтрализовать их, совершая компульсивные действия.

Компульсии – это повторяющиеся действия, включающие повторные мыслительные акты, которые человек стремится совершить в ответ на обсессии, в соответствии с установленными им самим жесткими правилами или чтобы достичь чувства «завершенности».

Для того чтобы диагностировать обсессивно-компульсивное расстройство, обсессии и компульсии должны занимать много времени (более одного часа в день) и приводить к выраженному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Какие бывают обсессии?
1. Контаминационные: страх микробов, грязи, токсинов; опасение заразиться или заразить других.
2. Сомнения: «Я точно выключил газ?», «Не сбил ли я кого-то машиной?», страх причинить вред из-за собственной ошибки.
3. Агрессивные: нежелательные мысли о причинении вреда себе или другим; страх потерять контроль и совершить опасный поступок.
4. Сексуальные: нежелательные сексуальные мысли или образы; сомнения относительно собственной сексуальности; страх совершить сексуально неприемлемый поступок.
5. Религиозные/моральные: страх совершить грех; патологические сомнения в собственной моральности; необходимость добиться абсолютной уверенности в правильности поступка.
6. Симметрия, порядок и "правильность": ощущение, что предметы должны располагаться определённым образом; дискомфорт от асимметрии или «неправильного» ощущения.

Продолжение следует.

А вы знаете, чего цефалгологи ждали 6 лет? Иринекс в двойной дозе. И вот он скоро появится, вероятно, в ноябре или немного позже. И обещали, что за те же деньги, что и 70 мг (в этом и смысл этого автоинжектора, чтобы не покупать 2 отдельных шприца).

Спорим, у Вас много пациентов, которым хочется дозу поднять до 140 мг, но не было возможности этого сделать? Попозже обсудим, каким пациентам рационально будет выбрать 140, а не 70 мг.

Теперь становится понятно, почему все приходят с МРТ😁

31 августа вышли новые объединенные рекомендации Американского Общества Головной Боли и Американской Академии Неврологии по профилактической терапии мигрени.

Там нет ничего кардинально нового, но акценты расставлены интересно. И знаете что? Весь документ там о том, что надо #спросить_пациента.

О том, что он предпочитает. Какой путь введения лекарств, как он видит надёжность и преимущества новой и старой терапии, о терпимости к различным побочным эффектам, сколько денег есть возможность потратить на лечение и, бинго, о соматической и психиатрической коморбидности. Ну #яжеговорила. В ситуации, где все лекарства почти одинаково эффективны, выбирает пациент.

А еще там написано, что не нужно отменять анальгетики, если планируется использовать МАТ, БТА или атогепант.

Available evidence suggests that simply starting a preventive medication is equally effective to starting a preventive medication and implementing acute medication withdrawal.
#яжеговорила

Надо ли делать краткий обзор всего текста рекомендаций?

Ни одной шутки про 3 сентября😁

Продолжаем про ОКР.

Какие бывают компульсии?
- Поведенческие: многократное мытьё рук; проверка дверей, газа, электроприборов; пересчитывание; расстановка предметов; повторение действий определённое число раз; просьбы к окружающим о заверении («Ты уверен, что я ничего не сделал?»); избегание ситуаций, вызывающих обсессию.

- Ментальные: мысленное повторение слов/фраз; молитвы или «нейтрализующие» мысли; мысленное пересчитывание; воспроизведение события в памяти с целью убедиться, что всё было правильно; поиск абсолютной уверенности; мысленное «отменение» нежелательной мысли другой мыслью.
Их особенно важно не пропустить неврологу, так как про них реже рассказывают. 

А иногда компульсии - это требование, чтобы эти ритуалы выполняли другие люди. Это называется делегированное ОКР (OCD by proxy). 

Лечение: рекомендации CANMAT/ICOCS 2025

1. Первая линия — КПТ с экспозицией и предотвращением реакции (ERP)

Включает постепенную экспозицию к вызывающим обсессию стимулам при одновременном отказе от компульсии, избегания или «защитного» поведения.

2. Первая линия фармакотерапии — СИОЗС

CANMAT/ICOCS 2025 рекомендует как препараты первой линии все 6 СИОЗС. Выбор препарата определяется сопутствующей патологией, переносимостью, взаимодействиями и индивидуальными факторами.

Кломипрамин является препаратом второй линии.

У подростков все СИОЗС, кроме пароксетина и циталопрама. У пожилых кроме пароксетина.

Для ОКР особенно важно оценивать эффективность не ранее, чем через 8-12 недель в максимально переносимой и разрешённой инструкцией дозе и продолжать эффективную терапию не менее 12 месяцев, а у пациентов с высоким риском рецидива — дольше, иногда неопределённо долго. Отмена должна быть постепенной.

При недостаточном ответе на СИОЗС одним из наиболее доказанных вариантов усиления является добавление КПТ/ERP.

При истинно резистентном ОКР (2 неэффективных курса СИОЗС в адекватной дозе) рекомендуется рассматривать аугментацию антипсихотиком, прежде всего арипипразолом или рисперидоном. Другие варианты, включая ламотриджин или мемантин, имеют место только на последующих этапах.

Во многих случаях неврологу полезно прямо спросить:
«Есть ли мысли, образы или импульсы, которые возникают против вашей воли и вызывают тревогу? Делаете ли вы что-либо повторяющееся — внешне или мысленно — чтобы уменьшить эту тревогу или убедиться, что всё в порядке?»

Для оценки тяжести и динамики лечения применяется шкала Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale).

Главное
ОКР ≠  повышенная тревожность или «перфекционизм». Диагностически значимы навязчивые мысли и/или компульсии, которые приводят к существенному дистрессу или нарушению функционирования. По современным рекомендациям базовые методы лечения — КПТ с ERP и СИОЗС, причём эффект обоих методов развивается постепенно и требует адекватной длительности терапии.

А знаете, что важно? ОКР - больше не тревога. В отличие от МКБ-10, по которой мы живем, в МКБ-11 и американской классификации DSM-5 ОКР перенесено из раздела тревожных расстройств в собственный раздел "Обсессивно-компульсивные и родственные расстройства". И в видео, посвященном изменениям в DSM-5, довольный Стивен Стал поет: "OCD is not anxiety" (ОКР - не тревога). https://youtu.be/0rm5p3DTyE8?si=h7DYw8R-Qb2rVxO9

Почему?

1. У ГТР и ОКР есть анатомические и генетические различия.

2. У пациентов с ОКР может быть тревога, но основными симптомами являются навязчивые, нежелательные мысли (обсессии) и повторяющиеся действия (компульсии), а не общее беспокойство или страх.

3. У ОКР есть родственные расстройства, например, патологическое накопление и трихотилломания (выдергивание волос и ресниц), где основой является не тревога, а именно повторяющееся поведение.

Тревога не является основным и обязательным симптомом ОКР. Человек обычно понимает, что эти мысли/ритуалы чрезмерны, бессмысленны или по крайней мере чрезмерно обусловлены страхом, но всё равно испытывает сильную потребность выполнять ритуал.

Компульсия может выполняться не только для уменьшения тревоги, но и для устранения чувства «неправильности», предотвращения воображаемого события, достижения ощущения завершённости и т. п.

При генерализованном тревожном расстройстве основа — чрезмерное и трудно контролируемое беспокойство по поводу множества областей жизни. И по широкому спектру тем.

Так что это очень разные расстройства. И можно иметь то и другое сразу!

Знаете, что неврологи умеют хуже, чем психиатры? Нам часто очень помогает молоток и мы гораздо хуже умеем расспрашивать. Но вот в амбулаторной практике молоток помогает редко и #спроси_пациента становится жизненно необходимым.

Давайте учиться собирать анамнез как психиатр)

Мужчина 29 лет после нескольких месяцев лечения по поводу тревоги описывает повторяющуюся мысль:

«Вдруг я случайно заражу близких смертельной инфекцией?»

Он понимает, что вероятность этого крайне мала, но испытывает выраженное напряжение.

Это ГТР или ОКР? Что нужно выяснить обязательно, чтобы провести диф диагноз?

Щелчок не нужно лечить. Ну или так😁

И вот зачем это все. Формируем новые нейронные связи.

И учимся расспрашивать пациента о том, что есть сейчас в самых разных сферах жизни и что было раньше, чтобы лучше ставить диагноз.

#заметки_с_приема
Нурофен пишем, суматриптан в уме😢
Ну нельзя нам иначе. Хотя все международные рекомендации уже разрешили.

А еще хочу сказать, что мигрень не вызывает гипотиреоз во время беременности. Его вызывает сама беременность.
А мигрень вообще никак не влияет на течение беременности.

Мне тут недавно сказала доктор, что читателям нравятся мои посты ни о чем, так называемый лайфстайл. А поскольку я все время работаю, это и есть мой стиль жизни, то поделюсь этим.

Вы не поверите, чем я сегодня занимаюсь. Работаю сценаристом😁
Пишу сценарий для коротких роликов про побочные эффекты АД и диагностику болевой формы ДВНЧС.
А надо читать диссертацию аспирантки.

Впереди у нас запланированы посты про отличия мыслей при ГТР и ОКР, про ананкастное расстройство личности и разбор новых рекомендаций по мигрени. Если у вас есть еще какие-то пожелания, пишите их, пожалуйста, пока в комментариях.

Продолжаем обсуждать, почему ОКР - не тревога и как отличить симптомы, о которых говорит пациент, от ГТР.
https://t.me/headache_dr/3045

«Вдруг я случайно заражу близких смертельной инфекцией?»

При ОКР эта мысть воспринимается как навязчивая и нежелательная, повторящаяся, она "застревает в голове". И появляется необходимость сделать что-то (неприятное и то, что делать не хочется), чтобы нейтрализовать эту неопределенность. При этом человек понимает, что на самом деле вероятность этого крайне мала, но не может эту мысль просто отогнать. То есть, присутствуют обсессии (навязчивые мысли) и связанные с ними компульсии.

При ГТР мы бы услышали о тревоге по многим поводам и в разных сферах жизни, а не только страхе заразить кого-то.

А еще мысль о возможности заражения может быть в рамках ипохондрического расстройства (страх наличия тяжелой болезни с чрезмерными обследованиями или избеганием их) и бредовых расстройств (стойкой убежденности в наличии тяжелого заболевания с невозможностью переубеждения). В общем, наслаждайтесь. Мыслить как психиатр нам сложно, но мы стараемся)