31 августа вышли новые объединенные рекомендации Американского Общества Головной Боли и Американской Академии Неврологии по профилактической терапии мигрени.

Там нет ничего кардинально нового, но акценты расставлены интересно. И знаете что? Весь документ там о том, что надо #спросить_пациента.

О том, что он предпочитает. Какой путь введения лекарств, как он видит надёжность и преимущества новой и старой терапии, о терпимости к различным побочным эффектам, сколько денег есть возможность потратить на лечение и, бинго, о соматической и психиатрической коморбидности. Ну #яжеговорила. В ситуации, где все лекарства почти одинаково эффективны, выбирает пациент.

А еще там написано, что не нужно отменять анальгетики, если планируется использовать МАТ, БТА или атогепант.

Available evidence suggests that simply starting a preventive medication is equally effective to starting a preventive medication and implementing acute medication withdrawal.
#яжеговорила

Надо ли делать краткий обзор всего текста рекомендаций?

Ни одной шутки про 3 сентября😁

Продолжаем про ОКР.

Какие бывают компульсии?
- Поведенческие: многократное мытьё рук; проверка дверей, газа, электроприборов; пересчитывание; расстановка предметов; повторение действий определённое число раз; просьбы к окружающим о заверении («Ты уверен, что я ничего не сделал?»); избегание ситуаций, вызывающих обсессию.

- Ментальные: мысленное повторение слов/фраз; молитвы или «нейтрализующие» мысли; мысленное пересчитывание; воспроизведение события в памяти с целью убедиться, что всё было правильно; поиск абсолютной уверенности; мысленное «отменение» нежелательной мысли другой мыслью.
Их особенно важно не пропустить неврологу, так как про них реже рассказывают. 

А иногда компульсии - это требование, чтобы эти ритуалы выполняли другие люди. Это называется делегированное ОКР (OCD by proxy). 

Лечение: рекомендации CANMAT/ICOCS 2025

1. Первая линия — КПТ с экспозицией и предотвращением реакции (ERP)

Включает постепенную экспозицию к вызывающим обсессию стимулам при одновременном отказе от компульсии, избегания или «защитного» поведения.

2. Первая линия фармакотерапии — СИОЗС

CANMAT/ICOCS 2025 рекомендует как препараты первой линии все 6 СИОЗС. Выбор препарата определяется сопутствующей патологией, переносимостью, взаимодействиями и индивидуальными факторами.

Кломипрамин является препаратом второй линии.

У подростков все СИОЗС, кроме пароксетина и циталопрама. У пожилых кроме пароксетина.

Для ОКР особенно важно оценивать эффективность не ранее, чем через 8-12 недель в максимально переносимой и разрешённой инструкцией дозе и продолжать эффективную терапию не менее 12 месяцев, а у пациентов с высоким риском рецидива — дольше, иногда неопределённо долго. Отмена должна быть постепенной.

При недостаточном ответе на СИОЗС одним из наиболее доказанных вариантов усиления является добавление КПТ/ERP.

При истинно резистентном ОКР (2 неэффективных курса СИОЗС в адекватной дозе) рекомендуется рассматривать аугментацию антипсихотиком, прежде всего арипипразолом или рисперидоном. Другие варианты, включая ламотриджин или мемантин, имеют место только на последующих этапах.

Во многих случаях неврологу полезно прямо спросить:
«Есть ли мысли, образы или импульсы, которые возникают против вашей воли и вызывают тревогу? Делаете ли вы что-либо повторяющееся — внешне или мысленно — чтобы уменьшить эту тревогу или убедиться, что всё в порядке?»

Для оценки тяжести и динамики лечения применяется шкала Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale).

Главное
ОКР ≠  повышенная тревожность или «перфекционизм». Диагностически значимы навязчивые мысли и/или компульсии, которые приводят к существенному дистрессу или нарушению функционирования. По современным рекомендациям базовые методы лечения — КПТ с ERP и СИОЗС, причём эффект обоих методов развивается постепенно и требует адекватной длительности терапии.

А знаете, что важно? ОКР - больше не тревога. В отличие от МКБ-10, по которой мы живем, в МКБ-11 и американской классификации DSM-5 ОКР перенесено из раздела тревожных расстройств в собственный раздел "Обсессивно-компульсивные и родственные расстройства". И в видео, посвященном изменениям в DSM-5, довольный Стивен Стал поет: "OCD is not anxiety" (ОКР - не тревога). https://youtu.be/0rm5p3DTyE8?si=h7DYw8R-Qb2rVxO9

Почему?

1. У ГТР и ОКР есть анатомические и генетические различия.

2. У пациентов с ОКР может быть тревога, но основными симптомами являются навязчивые, нежелательные мысли (обсессии) и повторяющиеся действия (компульсии), а не общее беспокойство или страх.

3. У ОКР есть родственные расстройства, например, патологическое накопление и трихотилломания (выдергивание волос и ресниц), где основой является не тревога, а именно повторяющееся поведение.

Тревога не является основным и обязательным симптомом ОКР. Человек обычно понимает, что эти мысли/ритуалы чрезмерны, бессмысленны или по крайней мере чрезмерно обусловлены страхом, но всё равно испытывает сильную потребность выполнять ритуал.

Компульсия может выполняться не только для уменьшения тревоги, но и для устранения чувства «неправильности», предотвращения воображаемого события, достижения ощущения завершённости и т. п.

При генерализованном тревожном расстройстве основа — чрезмерное и трудно контролируемое беспокойство по поводу множества областей жизни. И по широкому спектру тем.

Так что это очень разные расстройства. И можно иметь то и другое сразу!

Знаете, что неврологи умеют хуже, чем психиатры? Нам часто очень помогает молоток и мы гораздо хуже умеем расспрашивать. Но вот в амбулаторной практике молоток помогает редко и #спроси_пациента становится жизненно необходимым.

Давайте учиться собирать анамнез как психиатр)

Мужчина 29 лет после нескольких месяцев лечения по поводу тревоги описывает повторяющуюся мысль:

«Вдруг я случайно заражу близких смертельной инфекцией?»

Он понимает, что вероятность этого крайне мала, но испытывает выраженное напряжение.

Это ГТР или ОКР? Что нужно выяснить обязательно, чтобы провести диф диагноз?

Щелчок не нужно лечить. Ну или так😁

И вот зачем это все. Формируем новые нейронные связи.

И учимся расспрашивать пациента о том, что есть сейчас в самых разных сферах жизни и что было раньше, чтобы лучше ставить диагноз.

#заметки_с_приема
Нурофен пишем, суматриптан в уме😢
Ну нельзя нам иначе. Хотя все международные рекомендации уже разрешили.

А еще хочу сказать, что мигрень не вызывает гипотиреоз во время беременности. Его вызывает сама беременность.
А мигрень вообще никак не влияет на течение беременности.

Мне тут недавно сказала доктор, что читателям нравятся мои посты ни о чем, так называемый лайфстайл. А поскольку я все время работаю, это и есть мой стиль жизни, то поделюсь этим.

Вы не поверите, чем я сегодня занимаюсь. Работаю сценаристом😁
Пишу сценарий для коротких роликов про побочные эффекты АД и диагностику болевой формы ДВНЧС.
А надо читать диссертацию аспирантки.

Впереди у нас запланированы посты про отличия мыслей при ГТР и ОКР, про ананкастное расстройство личности и разбор новых рекомендаций по мигрени. Если у вас есть еще какие-то пожелания, пишите их, пожалуйста, пока в комментариях.

Продолжаем обсуждать, почему ОКР - не тревога и как отличить симптомы, о которых говорит пациент, от ГТР.
https://t.me/headache_dr/3045

«Вдруг я случайно заражу близких смертельной инфекцией?»

При ОКР эта мысть воспринимается как навязчивая и нежелательная, повторящаяся, она "застревает в голове". И появляется необходимость сделать что-то (неприятное и то, что делать не хочется), чтобы нейтрализовать эту неопределенность. При этом человек понимает, что на самом деле вероятность этого крайне мала, но не может эту мысль просто отогнать. То есть, присутствуют обсессии (навязчивые мысли) и связанные с ними компульсии.

При ГТР мы бы услышали о тревоге по многим поводам и в разных сферах жизни, а не только страхе заразить кого-то.

А еще мысль о возможности заражения может быть в рамках ипохондрического расстройства (страх наличия тяжелой болезни с чрезмерными обследованиями или избеганием их) и бредовых расстройств (стойкой убежденности в наличии тяжелого заболевания с невозможностью переубеждения). В общем, наслаждайтесь. Мыслить как психиатр нам сложно, но мы стараемся)

А хотите еще усложним?
Вот посты про диагностику ОКР
https://t.me/headache_dr/3037 и https://t.me/headache_dr/3043.
Суть заболевания в наличии обсессий и компульсий.

А еще существует ОКРЛ - обсессивно-компульсивное расстройство личности. Еще его называют ананкастным расстройством личности. ОКР и ОКРЛ - абсолютно разные вещи. 

Слово "ананкастный" означает чрезмерно ориентированный на правила, порядок, контроль и правильность. Это не болезнь. Мысли о том, что что-то  неправильно, в отличие от обсессий при ОКР, не вопринимаются человеком как чуждые или нежелательные. Они полностью соответствуют ценностям человека. Порядок и контроль являются частью его привычного стиля. И нет понимания, что "это странно", наоборот, по мнению человека, другие делают неточно или неправильно, не по его правилам. Это способ организовывать жизнь и работу, отношения с людьми, а не навязчивый ритуал. Эти мысли и действия эгосинтонны - находятся в гармонии с убеждениями человека и не вопринимаются как болезненные.

В отличие от перфекционизма, как черты характера, расстройством личности это становится, когда начинает идти вразрез или мешать функционированию самого человека или окружающих, вследствие ригидности таких убеждений. Примерно как "Или по-моим правилам, то есть идеально, или никак. И неважно, каких усилий и времени это будет стоить." 

Вам все еще интересно одним глазком заглянуть в удивительный мир психиатрии или уже очень сложно?

А вдохновил меня на пост про обсессивно-компульсивное расстройство личности прекрасный и крайне интеллигентный пациент с хронической головной болью напряжения. Он ОЧЕНЬ любит порядок и чтобы все было идеально (как он видит эту идеальность). Но при этом с ним приятно общаться и он крайне успешен в работе. Психиатр расспросил более подробно и назвал это расстройством личности, но вот непонятно, насколько это мешает самому пациенту или его окружению.

Чтобы диагностировать расстройство личности, устойчивый паттерн поведения должен: 
- Проявляться как минимум в двух сферах: мышление, эмоции, межличностные отношения или контроль импульсов.

- Быть стабильным и долговременным (начало — в подростковом или раннем взрослом возрасте).

- Вызывать значительный личный дискомфорт или нарушать социальную и профессиональную жизнь.

А в DSM-5 есть 10 расстройств личности:

Параноидное: крайнее недоверие и подозрительность к окружающим.

Шизоидное: полная отстраненность от социальных контактов и отсутствие интереса к близким отношениям.

Шизотипическое: эксцентричное поведение, странные мысли, идеи и необычное восприятие реальности.

Антисоциальное: пренебрежение социальными нормами, безответственность, манипуляции и отсутствие эмпатии.

Пограничное: эмоциональная неустойчивость, страх отвержения, хроническое чувство внутренней пустоты.

Истерическое (гистрионное): чрезмерная эмоциональность и постоянная потребность быть в центре внимания.

Нарциссическое: грандиозность, острая потребность в восхищении и отсутствие сочувствия к другим.

Избегающее: сильный страх критики или отвержения, из-за чего человек избегает общения.

Зависимое: потребность в постоянной опеке, покорность и неспособность принимать решения самостоятельно.

Обсессивно-компульсивное (ананкастное): перфекционизм, чрезмерный контроль, упрямство и жесткая приверженность правилам.

Вот какое расстройство личности лучше иметь (если бы это было обязательно)? Я думаю, все-таки обсессивно-компульсивное)

Вдогонку к предыдущему посту 😁

Итак, по вашим пожеланиям начинаем разбирать самые новые рекомендации по профилактическому лечению мигрени от Американской академии неврологии и Американского общества головной боли.

Сразу скажу, мне эти рекомендации не нравятся, на мой взгляд, лучше рекомендаций Международного общества головной боли ничего нет (мы разбирали их здесь). Очень и очень хороши также летние рекомендации BASH (мы разбирали их недавно здесь).

Итак:
Профилактическую терапию рекомендуется предлагать пациентам, у которых ≥4 дней мигрени в месяц, ≥4 дней умеренной/тяжёлой головной боли в месяц либо при наличии значимого нарушения функционирования. То есть фактически можно предложить лечение при любой частоте головной боли, если она мешает или плохо обезболивается.

Решение должно приниматься совместно с пациентом с учётом сопутствующих соматических и психических заболеваний, противопоказаний, побочных эффектов, стоимости и предпочтительного способа введения препарата. В общем, надо спросить пациента о его остальном здоровье. Включая психическое. Так что не спросить про настроение, чувство радости/удовольствия/интересы, утомляемость, память/внимание, сон и аппетит, а также тревогу не получится. И это рекомендации AAN/AHS для неврологов!

Авторы подчёркивают, что ни один препарат не доказал однозначного превосходства над всеми остальными, поэтому выбор определяется балансом эффективности, переносимости, безопасности и стоимости. Наилучшую переносимость, согласно рекомендациям, имеют таргетные препараты и ботулотоксин.

Для пациентов без существенных сопутствующих заболеваний препараты с наиболее убедительной доказательной базой включают: атогепант, эптинезумаб, эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, пропранолол, онаботулотоксин A, топирамат и вальпроат. А вот препараты с более низким уровнем уверенности: амитриптилин, флунаризин, метопролол, пизотифен, римегепант и телмисартан.

И вот здесь начинаются проблемы. Уровень убедительности не означает эффективность. В этом документе уверенность отражает число исследований, которые были включены в анализ. И получилось, что римегепант имеет такой же уровень, как амитриптилин и, что вообще уже странно, телмисартан. Ведь ни телмисартану, ни амитриптилину никто не проводил крупномасштабных рандомизированных исследований и уже не проведет. А вальпроат уже никто не использует в виду очень скромной эффективности, тератогенности и плохой переносимости. Венлафаксин и кандесартан вообще отсутствуют в рекомендациях. Венлафаксин просто не упоминается, несмотря на упоминаемую возможность лечить мигрень и депрессиию, при желании, одним препаратом. А кандесартан не рекомендуется (здесь согласна), в отличие от телмисартана, хотя они примерно одинаково плохо изучены.

Так что надо читать документ критично. Продолжим в следующий раз.

Полгода назад мы поставили курс по мигрени в расписание. И вот оказалось, что сегодня день осведомлённости о мигрени.

Поздравляю вас, коллеги-цефалгологи! И коллег из Пфайзера, Эббви, Тевы, Новартиса, Фармамеда и Микрогена тоже поздравляю! Вместе мы активно развиваем осведомлённость о мигрени, делаем жизнь наших пациентов лучше, а врачей более уверенными и счастливыми. С праздником!

Говорят, неврологи - в основном, женская аудитория. Тогда вам это должно зайти)

Продолжаем разбирать самые новые рекомендации по профилактическому лечению мигрени от Американской академии неврологии и Американского общества головной боли.

Лечение мигрени во время беременности:
- нифедипин (не спрашивайте, это глупость какая-то)
- амитриптилин (менее предпочтительно) и метопролол
- более изучены: анаприлин и ботулотоксин (не спрашивайте, у нас нет рекомендаций Минздрава по лечению беременных, которые бы это разрешили, а по инструкции БТА нельзя во время беременности, это тупик).
Нельзя: топирамат и вальпроат.

Лечение во время лактации:
Рекомендуют заглянуть в базу LactMed. Вот не нравятся, мне эти рекомендации все еще. 

Лечение мигрени у пожилых пациентов:
Топирамат, вальпроат и амитриптилин могут вызвать седацию, а сартаны и бета-блокаторы гипотензию. Рекомендовано более медленное титрование. Необходимо помнить о вероятности задержки мочи на фоне приема амитриптилина.

Лечение пациентов с соматическими или психическими коморбидными расстройствами:
Врачам следует обсудить с пациентом, страдающим мигренью и имеющим сопутствующие соматические или психические заболевания, вопрос о том, что предпочтительнее: лечить оба состояния одним препаратом (комбинированный подход) или лечить их независимо друг от друга (раздельный подход). И опять ни слова про венлафаксин, которым можно было бы лечить лечить мигрень и депрессию).

Однако, если выбранный подход не обеспечивает терапевтического эффекта при одном или обоих заболеваниях (например, сартан для мигрени и артериальной гипертензии), необходимо отказаться от него и перейти к раздельному лечению каждого из них. При таком подходе для каждого заболевания следует выбирать оптимальный метод лечения, уделяя при этом особое внимание возможным лекарственным взаимодействиям и побочным эффектам. На практике это будет означать лечение мигрени с использованием таргетной терапии или БТА и параллельно лечение сопутствующего расстройства наилучшим для него способом. 

Продолжение следует.