Ботулотоксин в лицевой боли - горячая тема во всем мире! Мы и здесь много об этом говорим и много иъекций делаем. И вот на днях рабочая группа Международной Ассоциации IADR выпустила первые рекомендации по применению ботулотоксина в орофациальной боли. Рекомендации пока осторожные, но они тщательно суммируют уже достаточно большой объем информации на эту тему. И добавляют в это все здравый смысл! 
Давайте обсудим первые 5 рекомендаций из этого документа. А остальные чуть позже в следующем посте.

Val M, Baad-Hansen L, Nykänen L, et al. Botulinum toxin in orofacial pain management: INfORM/IADR recommendations. CRANIO. 2026;1–6. https://doi.org/10.1080/08869634.2026.2743785 

(1) Решение о применении ботулотоксина (БТА) должно основываться на диагностике, учитывающей механизмы развития боли. Использование БТА следует рассматривать только после проведения всесторонней дифференциальной диагностики, позволяющей разграничить одонтогенную боль, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), нейропатическую боль и болевые синдромы центрального генеза, принимая во внимание, что эти состояния часто могут сочетаться друг с другом.

Да, первый вопрос, на который мы себе отвечаем - какая это боль? Ноцицептивная, нейропатическая или ноципластическая. И отсюда уже приходим к диагнозу, который затем нужно доказать. Например, воспроизвести "знакомую" боль при ДВНЧС при открывании рта или пальпации мышц.

(2) БТА является лишь вспомогательным методом лечения (терапией второй линии). Его применение стоит рассматривать только в тех случаях, когда консервативные и обратимые методы лечения оказались полностью или частично неэффективными. БТА не заменяет такие методы, как самопомощь, когнитивно-поведенческая терапия и физическая терапия (гимнастика и стретчинг); эти подходы должны продолжаться как во время, так и после лечения БТА, оставаясь основой терапии многих орофациальных болевых синдромов. 

Абсолютно точно не заменяет самопомощь, КПТ и разъяснение причин и механизмов боли. А вот физическая терапия у нас дорога и труднодоуступна.

Недавно были предложены критерии для выявления пациентов с миофасциальной болью при дисфункции ВНЧС, резистентной к консервативному лечению; эти критерии могут помочь в отборе кандидатов для терапии БТА. Это пациенты со значительными признаками центральной сенситизации, депрессией, нарушениями сна и катастрофизацией боли.

К сожалению, эти пациенты также с высокой вероятностью будут иметь более низкую эффективность ботулинотерапии. Поэтому я, конечно, выполняю ее бОльшему числу пациентов, а не только трудным для лечения. 

(3) Терапевтическое обоснование применения БТА включает его влияние на нервно-мышечную передачу и антиноцицептивный (обезболивающий) эффект. БТА снижает силу мышечного сокращения, а также может модулировать действие ноцицептивных нейромедиаторов и влиять на периферические пути проведения боли. При этом антиноцицептивное действие все чаще рассматривается как ключевой фактор, обеспечивающий клинический эффект при некоторых видах нейропатической боли.

Так и есть. При болевой формме ДВНЧС мы рассчитываем на мышечно-расслабляющий эффект и снижение периферической сенситизации в системе тройничного нерва.

(4) Использование БТА при резистентной нейропатической орофациальной боли имеет частичное доказательное обоснование. Существуют данные умеренной достоверности, подтверждающие целесообразность применения БТА в качестве терапии второй/третьей линии при нейропатических болевых синдромах. В некоторых случаях существуют опубликованные научные данные и клинические рекомендации (например, это вторая линия терапии при тригеминальной невралгии).

(5) БТА может уменьшать интенсивность боли при миогенных формах ДВНЧС. Инъекции БТА способны снизить интенсивность боли и улучшить функциональное состояние у пациентов, чьи симптомы ДВНЧС носят преимущественно мышечный характер. Это особенно актуально для случаев, не поддающихся стандартной терапии, когда в развитии клинической картины важную роль играет перегрузка мышц, которую невозможно адекватно устранить иными методами (например, путем контроля дневного бруксизма). 

Как сегодня на вебинаре про ДВНЧС сказал корифей Charles Greene: "You don't use Botox after you say Hello!" ("Не применяем Ботокс сразу после того, как сказали Здравствуйте!")

И напоминаю, что наша первая и сразу очень большая и подробная школа ДВНЧС пройдет в субботу 31 октября. Ссылка на трансляцию будет здесь уже завтра.

В субботу 31 октября пройдет наша первая школа по ДВНЧС. Курсы по этой теме идут давно. Но это первое масштабное мероприятие по ДВНЧС и первое, где огромный акцент будет сделан на выступление стоматолога Николая Михайловича Маркова - человека невероятного ума, терпения и желания поделиться знаниями с незнакомой для него аудиторией - неврологами.

Да, число мест на очное участие было строго ограничено. В первую очередь, бюджетом мероприятия, конечно. И мы очень вам благодарны за невероятный спрос на эту школу, все 200 мест были заняты за первые 50 минут регистрации.

Но в субботу будет трансляция. И трансляция будет открыта для всех, не только неврологов. Конечно, мы будем рады, если к нам присоединятся стоматологи и ЛОРы. Для онлайн участия число мест ограничено 2000. Так что проблем не ожидается. Запись школы публиковаться не будет.

ВОТ ССЫЛКА НА ТРАНСЛЯЦИЮ
https://facecast.net/w/sadgmu

Видео будет работать только без ВПН.

Трансляция начнется 31 октября в 10:15 МСК. Не пропустите! Вы очень сильно потом пожалеете об этом! И не говорите, что я не предупреждала😊

В прошлом году вы проголосовали за второй сезон подкаста «Встречи в подсолнухах». И вот он готов. Новые выпуски выйдут со дня на день.

А пока режиссёр вносит последние штрихи, предлагаем вспомнить, о чём говорили эксперты в первом сезоне. Пять подкастов — о том, с чем врач сталкивается в практике каждый день.

Первый сезон, если вы вдруг что-то пропустили:

🌻 Эпизод 1. Депрессия с преобладанием инсомнии: взгляд невролога и психиатра. Латышева Н.В. и Потанин С.С.

🌻 Эпизод 2. Искусство коммуникации с пациентом. Потанин С.С. и Титова Н.В.

🌻 Эпизод 3. Депрессия у пожилых пациентов: психология, причины, лечение. Латышева Н.В. и Васенина Е.Е. (этот эпизод мой любимый в прошлом сезоне)

🌻 Эпизод 4. Профессиональное выгорание и методы борьбы с ним. Потанин С.С. и Хрусталева П.А.

🌻 Эпизод 5. Бессонница в рамках депрессии и вне её. Латышева Н.В. и Полуэктов М.Г.

Все пять выпусков доступны на портале HARMONIAMENTIS. Пересмотрите беседы, которые вам понравились, или откройте для себя те, что пропустили, — и встречайте второй сезон во всеоружии.

СМОТРЕТЬ ПЕРВЫЙ СЕЗОН https://harmoniamentis.ru/meet_in_sunflowers/

P.S. 🌻 Когда кажется, что выхода нет — встречаемся в подсолнухах!

Ну что. Минздрав зарегистрировал показание "Купирование приступов мигрени с аурой или без ауры" для атогепанта (Кьюлипты).

Вот что мы теперь будем делать с таким огромным выбором?
Не было толком триптанов - ни спрея, ни лингвальных таблеток - и гепантов, плохо нам было. Все есть? Как теперь выбрать? 😁

Желаю Вам удачи - цефалгологи в этом новом увлекательном мире изобилия)

Трансляция Школы ДВНЧС скоро начнется. В 10:15 МСК.

Подключайтесь! День обещает быть уникально интересным! А я такое редко говорю😊

ССЫЛКА НА ТРАНСЛЯЦИЮ
https://facecast.net/w/sadgmu

Видео будео работать только БЕЗ ВПН.

Присоединяйтесь! Мы уже здесь! 😘

https://facecast.net/w/sadgmu

Вот так неврологи проводят субботу.

200 врачей из самых разных городов, им не помешало даже то, что вчера аэропорт Шереметьево был закрыт (наверно, пришли пешком).

И 800 врачей смотрят трансляцию.

Ну вот какая тема вызвала бы ещё такой огромный интерес?

А вы умеете плыть по течению?😁

Придётся здесь написать, как мне казалось, очевидные вещи, но на всякий случай надо.

Школа по ДВНЧС была в субботу и прошла. Я много раз на этом канале предупреждала, что это мероприятие уникального качества и для него стоит найти время. Я так говорю вообще про 2, максимум, 3 мероприятия в году.

И оно было таким. Но!!! Запись не будет публиковаться, у меня её даже нет. И вот мошенники начали предлагать с поддельного аккаунта с моей фотографией платный доступ к записи, которой не существует.

Пожалуйста, будьте внимательны. Я никогда никому не пишу в личные сообщения ни с какими предложениями, в том числе, про онлайн консультации.

Анонсы всего того, что, на мой взгляд, достойно вашего времени, размещаю здесь и заранее. Регулярные курсы и книга на school-headachedr.ru.

Блок про лицевую боль я уже придумала как реализовать в будущем, скажу об этом позже.

Спасибо за ваше доверие! Намерена продолжать его оправдывать и в будущем. И остаёмся вместе!😘

Продолжаем обсуждать новые рекомендации по применению ботулотоксина в лечении орофациальной боли. 

Начало было здесь.

(6) При бруксизме применение БТА направлено на устранение последствий, а не на уменьшение частоты эпизодов. Бруксизм следует рассматривать как поведение, а не расстройство; при этом существуют лишь ограниченные доказательства наличия прямой причинно-следственной связи между проявлениями бруксизма и возникновением болевых симптомов. В связи с этим использование БТА в целях профилактики развития боли не является обоснованным. Перед принятием решения о применении БТА необходима оценка как самого бруксизма, так и его возможных последствий, а также должно быть получено четкое подтверждение того, что именно бруксизм вносит существенный вклад в развитие болевого синдрома у пациента. 

Да, чем меньшую долю боли вы можете воспроизвести при пальпации и открывании рта, тем больший уже вклад центральной сенситизации в хроническую боль у конкретного пациента. Тем более скромный эффект первой инъекции можно ожидать. Конечно, это мое видение, исследований на этот счет не проводилось. С целью профилактики БТА используется только при бруксизме сна для снижения риска повреждения зубов. 

БТА может помочь справиться с мышечной перегрузкой и болью, связанными с бруксизмом, однако он не устраняет само поведение; следовательно, любое вмешательство должно быть нацелено на ограничение негативных последствий (например, стираемости зубов, поломок ортопедических или реставрационных конструкций, а также уже имеющейся боли в жевательных мышцах).

(7) Эффективность БТА в качестве вспомогательного метода при дегенеративных заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и нарушениях, связанных с внутрисуставным диском, не доказана. 

Мы не применяем БТА для репозиции диска. Не говоря уже о том, что во многих случаях его вообще не нужно вправлять. 

(8) Критически важным этапом является тщательный отбор пациентов. Наиболее подходящими кандидатами считаются лица, у которых имеются явные признаки последствий мышечной перегрузки, а также пациенты с определенными формами нейропатической боли, устойчивыми к другим видам терапии.

Да! Для того, чтобы все были довольны эффектом, пациентов необходимо тщательно отбирать. Боль должна полностью и в большей части воспроизводиться при открывании рта или пальпации. А психическое здоровье необходимо оценить и лечить депрессию и тревожные расстройства, которые вносят основной вклад в снижение противоболевых возможностей пациентов и хронизации боли. 

(9) Необходимы надлежащая техника выполнения инъекций, соответствующая подготовка специалистов и междисциплинарное взаимодействие. Хотя единого стандартизированного протокола инъекций, который был бы признан наиболее эффективным для всех клинических ситуаций, не существует, использование воспроизводимых методик и глубокое знание анатомии критически важны для улучшения результатов лечения и снижения риска нежелательных явлений. Применение БТА должно быть частью комплексного плана лечения. 

Так и есть. Анатомию и технику инъекций мы освоили неплохо. Изолированно БТА применяем при бруксизме сна без боли. В случаях хронической боли он является частью плана лечения, который во всех случаях включает оценку и коррекцию психического здоровья. 

(10) Необходимо уделить внимание вопросам безопасности, ожиданиям пациента, применению препарата вне рамок официальных показаний и долгосрочному планированию лечения. При введении в стандартные точки (жевательные мышцы) ботулотоксин характеризуется благоприятным профилем безопасности; однако при использовании в менее изученных зонах требуется повышенная осторожность. Пациентов необходимо информировать о временном характере эффекта, возможной потребности в повторных процедурах, а также о важности активного участия в самопомощи и применения фармакотерапии.

Журнал The Lancet продолжает радовать. После подробной статьи о депрессии 7 октября 2026 года в The Lancet опубликован обзор о мигрени, обобщающий современные представления о ее патогенезе, диагностике и лечении. Здесь вся база, которую необходимо знать каждому неврологу. Если хотите почитать саму статью, я прикрепила ее выше.

Итак, краткий обзор. Начало.
Мигрень — хроническое нейроваскулярное заболевание. В её патогенезе участвуют генетические факторы, изменения сенсорной обработки, тригеминоваскулярная система, CGRP, PACAP и механизмы центральной сенситизации.

Мигрень нельзя выбрать, но можно выбрать, как с ней жить и дать ли ей управлять своей жизнью. Адекватное купирование приступов и во многих случаях также профилактическая терапия - необходимость! А состояние сосудов здесь вообще не при чем и поэтому улучшать и промывать их не нужно.

Бремя мигрени сохраняется между приступами. В одном из популяционных исследований 41,5% пациентов отмечали как минимум умеренное межприступное бремя: тревожное ожидание приступов, ограничения активности и снижение качества жизни.

А также влияние побочных эффектов триптанов, неприятные симптомы продромы и постдромы с раздражительностью, седацией и снижением скорости мышления.

Коморбидность влияет на прогноз. Депрессия, тревожные расстройства, нарушения сна и другие хронические болевые состояния ассоциированы с риском хронизации мигрени и трудностями лечения.

#яжеговорила, депрессию нужно искать и лечить. А теперь и самые известные цефалгологи мира пишут то же самое.

Оценивать только дни с головной болью недостаточно. Важны функциональные ограничения, эмоциональное состояние, сон, использование препаратов для купирования приступов и качество жизни.

Решение о начале профилактического лечения принимается не только при частых приступах. А очень индивидуально.

Главный вывод: чтобы эффективно контролировать мигрень, необходимо оценивать не только головную боль, но и пациента в целом.

Tassorelli C, et al. Migraine. The Lancet. 2026. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(26)01366-8

А вот вам не кажется, что преподавание немного похоже на боулинг?😁

Вы запускаете идею и знания, ждёте, пока они достигнут цели и прыгаете от радости, если это получилось.
А если нет, то пытаетесь достучаться снова и снова.

Продолжаем обсуждать новый обзор о мигрени в журнале The Lancet.

Согласно практическим рекомендациям, эффективное лечение острого приступа мигрени должно приводить к полному купированию текущего приступа в течение 2 часов после приема препарата, без его возобновления в последующие 48 часов. 

Профилактику следует рассматривать уже при ≥4 днях мигрени в месяц. Но даже при меньшей частоте основанием может быть выраженное нарушение повседневного функционирования.

Anti-CGRP-терапия меняет стандарты лечения. Моноклональные антитела и гепанты рассматриваются международными экспертными обществами как возможные препараты первой линии профилактики.

Переносимость влияет на приверженность. По данным исследований реальной практики, более 75% пациентов продолжают CGRP-специфическую терапию через год. Для традиционных пероральных препаратов в отдельных исследованиях частота отмены достигает 74%.

Снижение частоты мигрени на ≥50% — не предел возможностей. Международное общество головной боли предлагает более амбициозный ориентир: менее 4 дней мигрени или умеренной/тяжёлой головной боли в месяц.

Коморбидность необходимо учитывать при выборе терапии. Сопутствующие тревога, депрессия, нарушения сна и соматические заболевания могут влиять на выбор препарата и результаты лечения.

Резистентная мигрень встречается не так уж и редко. Несмотря на значительный прогресс в терапии мигрени, у 30–40% пациентов лечение по-прежнему не дает эффекта. Учитывая многогранную природу мигрени, неудивительно, что воздействие лишь на один патогенетический механизм может оказаться недостаточным для значительной части пациентов. 

🎯 Главная цель — не просто уменьшить количество приступов, а максимально снизить общее бремя мигрени и восстановить качество жизни пациента.

Tassorelli C, et al. Migraine. The Lancet. 2026. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(26)01366-8

🌻А вот и первый эпизод второго сезона подкастов "Встречи в подсолнухах"🌻

https://harmoniamentis.ru/meet_in_sunflowers/#2sz

Только не смейтесь над заставкой, пожалуйста. Я её тоже сейчас в первый раз увидела😁

Для эффекта нас просили одеться в контрастные цвета, но, как вы увидите, противостояния с психиатром не получилось😊 Взаимоотношения неврологов и психиатров становятся все лучше и лучше.