Давайте продолжим. Присылайте свои вопросы про ГАБАПЕНТИН. Ну не получилось у меня с ним подружиться. Но вы хотели его обсудить, и это одно из самых назначаемых лекарств в мире. Давайте попробуем. #обсуждаемлекарства

Как вы думаете, в каком большом городе наиболее логично говорить об антидепрессантах?
Подсказка: в названии города есть дефис.

Ну конечно, в Санкт-Петербурге. Здесь особый депрессивный вайб.

Этим мы и займёмся 23 сентября. В городе уже очень много опытных неврологов, поэтому планируем, что это будет продвинутый курс по депрессии и антидепрессантам.
Если вы уже чувствуете себя уверенно или почти уверенно в этой сфере и хотите интересно провести время, буду очень рада вас видеть.
По поводу приглашений звоните, пожалуйста, Ирине Соболевой +79313829608.

Хорошего вам вечера!

Начинаем отвечать на ваши вопросы про ГАБАПЕНТИН. Пост #1.
#обсуждаемлекарства

В: Можно сочетать габапентин и дулоксетин?

О: Да

В: Сочетать габапентин и финлепсин или трилептал?

О: Я вижу только одну нишу для этого - тригеминальная невралгия с недостаточной эффективностью/переносимостью карбамазепина. Во всех остальных случаях финлепсин/трилептал не нужен. Сочетать можно.

В: Можно ли избежать побочку в виде головокружения, тяжести в голове, которые возникают даже на минимальной дозировке?

О: К сожалению, нет.

В: Эсциталопрам и габапентин?

О: Прекрасно (Какой вопрос, такой ответ🤔)

В: Максимальные дозы для лечения мигрени в сочетании с тревогой?

О: Мигрень не лечится габапентином. Я не знаю, откуда взялась эта крайне распространенная идея. Тревога лечится при помощи СИОЗС. А мигрень по своим международным рекомендациям.

В: Распределение в течении дня, как лучше-однократно на ночь или распределить? Спасибо.

О: Дозы от 900 мг принимаются 3 раза в день. 300 мг лучше вечером.

В: Вызывает ли зависимость пациентов без зависимостей? Можно ли назначать пациентам с алко или нарко зависимостью для лечения радикулопатии?

О: Можно. Зависимость не вызывает, хотя его в этом начали подозревать. Используется в лечении алкоголизма. Но повышает риски седации и угнетения дыхания при использовании совместно с алкоголем и наркотиками.

В: Габапетин и фибрилляция, онмк, возраст 80-85+. Какие риски? Коррекция дозы нужна?

О: Отличный и плохо изученный вопрос. Публикации свидетельствуют о небольшом повышении риска мерцательнлй аритмии и тромбоза, но прямого противопоказания нет. В принятии решения необходимо учитывать его эффективность и переносимость. Коррекция дозы рекомендуется при почечной недостаточности и расписана в инструкции. Возраст - не показание к изменению дозировок.

В: Какую дозу назначить пациентке с полинейропатической болью после химиотерапии?

О: От 300 мг вечером титровать до 1800 мг хотя бы на 2-3 недели, затем, при необходимости, можно повысить до 3600 мг в три приема.

В: Габапентин для лечения фантомных болей? Или лучше все таки амитриптилин

О: Ответ на терапию может быть индивидуальным. Но судя по тому, что фантомная боль относится к нейропатической, я бы сказала габапентин.

В: Габапентин - идеален, как препарат, имеющий минимум межлекарственных взаимодействий (в отличие от других препаратов для лечения нейропатической боли), но он может вызывать ночные апноэ, усиление храпа и повышать риск внезапной смерти у пожилых пациентов (равно, как и Прегабалин), схожий эффект у Трамадола.
С другой стороны Дулоксетин будет повышать риск остеопоротических переломов и повышать риск кровотечения при приёме антикоагулянтов.
Можно ли у пожилых пациентов обойтись какими-то небольшими дозами Габапентина, не выше 900 мг/сут с целью терапии боли?

О: Можно) Если при этом будет эффект. Это же не мы определяем дозировку, а эффективность

Добавьте ещё: а от амитриптилина развивается деменция.
Пожилых вообще лечат по принципу "start low, go slow". Медленно титруем и останавливаемся на минимально эффективной дозе.

Продолжаем обсуждать ГАБАПЕНТИН. Пост #2.
#обсуждаемлекарства

В: Как лучше титровать габапентин, чтобы избежать такого побочного эффекта как гол. боль?

О: Головная боль - крайне редкий побочный эффект и непредсказуемый. Как-то целенаправленно его избежать нельзя.

В: Какая дозировка считается эффективной при нейропатической боли ? 🌸 или все индивидуально ?

О: Крайне индивидуально. Чаще от 900 до 1800 мг.

В: Как долго можно принимать и через сколько после отмены можно повторить курс при необходимости?

О: Принимать можно любое количество времени, неопределенно долго. Смотря что Вы лечите. Герпетическая и даже постгерпетическая невралгия могут пройти и на стабильном эффекте можно будет отменить. Диабетическая болевая нейропатия может потребовать постоянного приема без перерывов. Соответственно, вернуть препарат можно в любое время.

В: Если нужны высокие дозы, то нужно сдавать анализы какие-нибудь? Например, АЛТ/АСТ? Почки, может надо смотреть? Или если переносимость позволяет, то работать ,,вслепую,,?

О: Не нужны. Он не метаболизируется в печени, не влияет на функцию почек и безопасен.

В: Если не помог габапентин , может ли помочь другой антиконвульсант при хрон психогенных болях , в частности лицевых/орофасциальных болях , и что делать если на карбамазепин аллергия

О: Ой, тихо надеюсь, что Вы не врач. В этом вопросе все смешалось. Лицевая боль не обязательно психогенная, она имеет море причин. Чаще всего она развивается на фоне дисфункции ВНЧС. Габапентин может помочь только при невралгии и нейропатии тройничного нерва. Больше ни при какой боли не может. Карбамазепин, кстати, тоже.

В: Как Вам идея прикрывать начало антидепрессанта с помощью габапентина?

О: Не очень. Он лечит тревогу средне и не сразу. В этой схеме если только надеяться на седацию от него. Я не использую, но психиатры смотрят обычно на это более благосклонно.

В: Что сильнее при нейропатической боли: прегабалин или габапентин?

О: По моему субъективному мнению, прегабалин.

В: При хроническом болевом синдроме на какой срок назначать Габапентин? Как его отменять и как понять когда? Если необходимо переводить с Габапентина на прегабалин (как более сильный препарат) , то как это сделать?

О: Хроническая боль - это не диагноз. Она бывает разная: нейропатическая, ноципластическая и смешанная. Габапентин и прегабалин хорошо лечат только нейропатическую боль. Сроки лечения обсуждаются в вопросе #3 выше. Замену можно произвести друмя способами: одним днём заменить полную дозу габапентина на полную дозу прегабалина (дозу габапентина нужно поделить на 6). Или снизить габапентин в два раза и добавить половину целевой дозы прегабалина на 2-4 дня, затем заменить на полную дозу прегабалина.

В: Здравствуйте!невролог назначил сначала венлафаксин(3 месяца было хорошо,легче стали сниматься приступы(идеально прям подошел и сейчас допиваю упаковку,чтобы слезть с него)но потом количество приступов увеличилось до 20 дней)отменила венлафаксин и выписала габапентин.у меня тревога(записана на прием к психиатру по рекомендации психолога)так вот вопрос:можно ли принимать оба препарата?и как на них планировать беременность.Спасибо

О: Я бы ничего из этого не принимала до приема у психиатра. Если венлафаксин плохо лечит мигрень, вероятно, ввиду планирования беременности, стоит начать ботулинотерапию. Габапентин тоже не стоит принимать, тревогу лучше лечить антидепрессантами из группы СИОЗС. Их, за исключением пароксетина, можно принимать и во время беременности, если ситуация этого потребует.

Сегодня больше умных постов не будет😁
Сыроварня Schaaken Dorf

Заключительный пост, #3 про ГАБАПЕНТИН.
#обсуждаемлекарства

В: Есть ли взаимосвязь выпадения волос с габапентином?

О: Никогда раньше не слышала о таком. Почитала, описано пока два случая. Это маловероятно. А вот топирамат, да, вызывает выпадение волос относительно регулярно.

В: Недавно пришла пациентка с мигренью, сказала, что ей помогает габапентин и только! (принимает 300 мг 3 раза в день по как профилактику). При попытках снизить дозу приступы учащаются. Я ранее его не назначала с этой целью, немного смущает наркологическая неоднозначность габапентиноидов. Есть ли у вас опыт его профилактического применения при мигрени?

О: Я никогда не применяла габапентин в лечении мигрени. Это препарат глубокого запаса с недоказанной эффективностью. Его можно рассмотреть как дополнение к профилактической терапии при рефрактерной мигрени. Если пациентка случайно узнала, что ей помогает, то и хорошо. Риск зависимости не доказан.

В: В каких дозах использовать габапентин при лечении эссенциального тремора? (Если противопоказания/плохая переносимость бета-блокаторов)

О: Я не применяла габапентин с этой целью, пока дальше анаприлина заходить не приходилось. А вот доктор Анна Тимохович (не могу отметить, она не сделала себе никнейм) выше писала про предпочтительность топирамата с этой целью, и я ей полностью доверяю.

В: Что по поводу алкоголя на фоне приема габапентина? Пыталась найти какую-то приличную информацию на эту тему, кроме того, что категорически нельзя потому что потому - не справилась)

О: Можно, но суммируются риски седации и угнетения дыхания. В общем, запись от дозы габапентина и алкоголя.

В: Как корректно отменить (титровать) Габапентин при уходе с него на Прегабалин? Нужно сначала отменить полностью Габ и начать Прегаб или параллельно подключать Прегаб (если да то как логично расписать схему пациенту)?Доза, с которой принято решение об отмене Габ, 3р по 600 мг

О: Смотрите предыдущий пост.

В: Можно ли сочетать и в каких дозировках габапентин с метопрололом при мигрени?

О: Можно, но габапентин не нужен при мигрени.

В: Можно ли сочетать габапентин с амитриптилин при выраженных хронических болях с невропатическим компонентом? Чего стоит опасаться при их сочетании?

О: Я не знаю, что такое хроническая боль с невропатическим компонентом. Но да, при нейропатии габапентин и амитриптилин сочетаются, суммируют противоболевой эффект, но суммируют и риски седации.

В: В инструкции начальная доза препарата описана 300 3 раза в день. Пожилым я обычно титрую по 1 таблетке. И что-то в последнее время стала бояться в целом назначать сразу такую большую дозу. Правильно ли титровать или же можно сразу начинать с 900 мг? Стоит ли наращивать дозу выше, если эффективность при нейропатической боли недостаточная? Почему вам не нравится этот препарат?

О: Про дозы и титрование, чтобы не повторяться, пожалуйста, смотрите предыдущие посты.
По поводу "не нравится". В лечении нейропатии (диабетической, постгерпетической) к нему вопросов нет. Но габапентин сейчас суют вообще по всем вопросам: на любую боль, тревогу, и если причина боли неясна. Он так не может действовать. Его придумали как миорелаксант, но эффект не очень. Потом обнаружили случайно, что он лечит эпилепсию, но тоже не всю, и, в основном, как дополнительное средство. В итоге сейчас его применяют в боли, абстиненции, тревоге, биполярном расстройстве и ещё много где. Но везде эффект не очень, исследований почти нет, и в итоге габапентин становится "ещё одной дополнительной таблеткой" в сложных навороченных схемах лечения - с плохо предсказуемой эффективностью. Мне не импонирует такой подход к терапии.

В: Нейропатические боли и мигрень, 1 - ое снимает, 2-е начинается приступ мигрени(((, возможно ли такое? Может это есть симптом вазодилатации, указанный в побочных.

О: Нет, невозможно.

Шшш, смотрите, какая красота получилась https://school-headachedr.ru/

Что скажете? 😊

Коллега и прекрасный человек Кира Оверченко https://t.me/drkiraok и ваш любимый блогер Алексей Прибытков https://t.me/pribytkov_psy
будут проводить вебинар про ПППГ.

В такой компании разве что-то может пойти не так?

Решительным движением прерываю свою прокрастинацию и пишу пост по результатам предыдущего голосования.

Лечение депрессии должно быть длительным потому, что это заболевание крайне склонно к возвратам (когда симптомы ухудшаются ещё на фоне неполного выздоровления) и повторам (когда приходят новые эпизоды после полного выздоровления от текущего).

Кроме того, резидуальные симптомы - те, которые полностью не уходят на лечении (чаще всего это ангедония, астения, нарушение сна и когнитивных функций) - повышают вероятность следующего эпизода депрессии.

Поэтому отменить антидепрессант в ходе первого эпизода депрессии можно только после достижения полной ремиссии и не сразу, а через минимум 4-5 (рекомендации Американской психиатрической ассоциации), 6 (рекомендации NICE) и даже 9-12 (рекомендации ВОЗ и Стивена Шталя) месяцев. Я следую последнему правилу. То есть это в любом случае минимум год терапии.

Если это третий или последующие эпизоды, рассмотрите назначение "навсегда".

#обсуждаемлекарства
Возвращаемся к нашей серии. Присылайте свои вопросы про ДУЛОКСЕТИН.

Ну вот, теперь не море на фоне.

Ну, понеслось! Впереди много всего интересного. В эти выходные увидимся с первыми врачами в этом сезоне на очном курсе по мигрени и даже колоть Релатокс будем врачам)

А сегодня начинаю лечить. Посидела 40 минут в клинике до начала приема и уже в шоке от заявок, требований, звонков и писем. Привет, Москва! 😁

Книжки готовы к отправке победителям, как и обещала. Приятного чтения😊

Одна книжка полетит аж в Петропавловск-Камчатский

16 сентября будет бесплатный продвинутый вебинар по антидепрессантам с 10 до 13:30 МСК.
Я знаю, что многие ждали. Участвовать имеет смысл только, если вы слушали длинный начальный курс. В этом вебинаре акцент на ваши вопросы и кейсы, а не на теорию.

Мест совсем немного. Если хотите участвовать, пишите свою почту в комментариях. Я готова пригласить первых 20 врачей.
Приоритетные приглашения были предложены участникам начального курса по антидепрессантам прошлого учебного года.

Записи не будет.

Если не сможете участвовать, не расстраивайтесь. Постараюсь провести стрим с ответами на те же вопросы для всех.

P.S. Не успела доредактировать сообщение, и за 2 минуты все места были заняты. Спасибо за ваше желание учиться!

P.P.S. Все, спасибо, письмо с орг информацией разослано.

Результаты предыдущего голосования показывают, что вечная сиротинушка венлафаксин стал очень даже любимым и популярным. Я рада)

Я сегодня начинаем обсуждать ваши вопросы про ДУЛОКСЕТИН. Пост №1. #обсуждаемлекарства

В: Если не помог при болях велаксин , стоит ли пробовать дулоксетин?

О: Да. Но и еще раз проверить диагноз и изучить другие возможности лечения боли, так как шансы эффективности не очень велики

В: В какое время суток лучше всего принимать дулоксетин если назначается один раз в день?

О: В любое. Чаще принимают утром, так как может нарушать сон. В случае, например, тошноты или потливости, может быть лучше принимать, наоборот, вечером.

В: Подскажите пожалуйста работает ли дулоксетин на полинейропатию после химиотерапии?

О: Дулоксетину все равно, какая причина нейропатической боли, поэтому да. Но в целом нейропатическая боль может потребовать назначения также габапентина/прегабалина.

В: Если пациент с хронической болью (например, в нижней части спины) + ТДР - достаточно ли одного Д.? Стоит ли назначать более 120 мг/сут?

О: Обычно достаточно. Выше 120 мг точно не стоит, он занимает все рецепторы в более низких дозах и повышение ничего не даст.

В: Опишите пожалуйста пациента, у которого препаратом выбора является дулоксетин. Спасибо.

О: Депрессия + любая хроническая боль

В: В каких случаях дулоксетин будет препаратом выбора при хронической мигрени

О: Ни в каких. Только если раньше его принимали с эффектом. Или исчерпали все возможности.

В: Бывают пациенты, которые при отмене испытывают ухудшение состояния, доза 30 мг. Есть способ помочь избежать ухудшения состояния при отмене?

О: Никогда не встречала синдром отмены на дулоксетине при медленном титровании вниз, тем более на 30 мг. Мне рассказывали о возможност вскрыть капсулу и собирать порошок кредитной карточкой или засыпать частично в другую оболочку. Но никогда таким мои пациенты не занимались, не было необходимости.

В: Если с венлафаксина побочка (из-за адренергических эффектов), есть ли смысл менять на дулоксетин? Или на нем ожидаемо будут такие же эффекты?

О: Скорее всего, будут, я бы рассмотрела другие возможности лечения. Но попробовать заменить тоже можно.

В: В каких случаях можно сочетать Дулоксетин и Габапентин?

О: Любая нейропатическая боль.

В: Принимаю только 2- месяц (от хронической мигрени).
Приступы теперь купируются НПВС ( раньше никакие лекарства не помогали, даже триптаны). Частота приступов уменьшилась.
Вопрос - как бороться с запорами?
Может ли дулоксетин повышать сахар в крови?

О: Дюфалак и диета с клетчаткой. Теоретически повышать сахар в крови может, но незначительно.

#обсуждаемлекарства Пост №2, заключительный, про ДУЛОКСЕТИН.

В: Перешла с венлафаксина на дулоксетин из-за невыносимой потливости - спустя 2 недели особых изменений не вижу(
Может ли сохраняться такая побочка и на дулоксетине?

О: Конечно. У него норадренергические эффекты могут быть даже сильнее.

В: Нина Владимировна, слышала, что можно титровать дулоксетин 30 мг- капсула вскрывается, делится на 2 части и пересыпается в пустую капсулу от Омепразола. Стоит ли так поступать? Легче ли переносится начало терапии на 15мг Дулоксетина. Будет ли на дозе 15мг нораднергический эффект или он с 30мг?

О: Я никогда не пробовала так делать, не было причин. И не стала бы, такое точно не предусмотрено инструкцией по применению. У дулоксетина норадренергические эффекты во всех дозах. Это даже показано, например, здесь.

В: Если на дулоксетине была потливость, запор и отсутствие оргазмов. При этом частота приступов была от 10 до 15 . Стоит ли пробовать венлафаксин? Или скорее всего будут те же побочки?

О: Скорее всего, тоже будут.

В: Принимаю симбалту в надежде на уменьшение хронической мигрени с триптановым абузусом, СРК с диареей и тревоги. После 2 мес. на 60 мг результатов почти нет (но в целом чувствую себя лучше, чем на ципралексе - в частности, очень рада, что похудела). Есть ли смысл повышать дозу до 90 или 120 мг? И еще: замечали ли вы разницу у симбалты с дженериками? Оригинал дико дорогой.
Мой психиатр рекомендует добавить к дулоксетину депакин хроно - говорит, что он может помочь и с тревогой, и с мигренями. Что скажете про такое сочетание? (кстати, вальпроевой кислоты на букву В ведь не было? И депакина на Д тоже. Он ведь входит в профилактику мигрени, а информации и отзывов о нем почти нет)

О: Повышать дозу до 90 мг имеет смысл, раз частичный эффект все же есть, до 120 вряд ли. Разницу с дженериками не замечала. Депакина в разборе не было и не будет, его назначать молодым женщинам крайне нежелательно, эффект на мигрень скромный, а вес может повыситься. Противотревожные эффекты тоже скромные. Я бы рассмотрела инъекции для мигрени вместе с дулоксетином. С диареей может помочь маленькая доза амитриптилина, спросите у психиатра, можно ли добавить.

В: У пациентки с синдромом "пылающего рта" Дулоксетин 60 мг/сутки в течение 6 мес дал недостаточной, но положительный эффект. Но! Качество жизни резко ухудшилось (запоры, слабость, потливость). Есть ли смысл продолжить/ уменьшить дозу или нужно менять препарат? На какой? Чем бороться с запорами?

О: Если минусы сильно превышают плюсы, как в Вашем примере, я бы отменила. Несмотря на минусы, имеет смысл лечить только значительную депрессию и если нет других вариантов. Но здесь надо оценить эмоциональное состояние и решить, что делать. Депрессия есть - попробуйте сочетание СИОЗС/бринтелликса с амитриптилином, депрессии нет, попробуйте просто амитриптилин или габапентин.

В: У некоторых пациентов появляется сонливость и вялость на фоне приема дулоксетина. Как можно побороться с этим, перед тем как рассматривать другой препарат ?

О: Подождать, это должно пройти. Изменить это лекарствами невозможно.

В: При хронической мигрени,пппг подходит?

О: Да.

В: Есть ли смысл в дулоксетине при депрессии, но в отсутствии хронической боли?

О: Конечно. Это очень хороший антидепрессант. Просто СИОЗСН обычно препараты второго выбора после СИОЗС.

В: Усиливает/ вызывает ли Дулоксетин бруксизм?

О: Может. Но реже, чем СИОЗС.

Коллеги! Мне очень и очень приятно, что вы так хотите участвовать в вебинаре 16 сентября, правда. Я даже не знаю, как это выразить словами. И технически там есть возможность пригласить любое число участников, а не сто, как обычно. У технического организатора безлимитная подписка на webinar.ru.

Но я прошу вас понять, что это продвинутый курс. Он будет содержать не так много теории. Основной акцент будет сделан на обсуждении ваших вопросов. Я много раз спрашивала врачей, кооторых встречаю очно, насколько им интересен такой формат, все мне сказали, что именно так и надо сделать, обсудить именно то, что вас волнует, в интерактивном режиме. Вы видели, что есть домашнее задание - подготовить свои вопросы, если есть желание.

На вебинаре будет возможность и задать вопрос прямо в реальном времени, если Вы не постарались прислать его мне заранее. Поэтому если мы будем иметь более 150 участников, ответить на все вопросы будет нереально, а наше общение превратится в хаос.

Приглашений уже отправлено намного больше 150, приоритет был отдан участникам начального курса по антидепрессантам, это моя форма благодарности за желание учиться у меня)

В общем, я надеюсь, на ваше понимание. Я всегда стараюсь держать высокое качество всех мероприятий и не превышать число участников на очных и онлайн курсах. Хотелось бы и здесь сохранить хотя бы какое-то подобие дискуссии, а не хаос, несмотря на то, что курс бесплатный и технически безлимитный.

Я постараюсь провести стрим на этом канале для всех желающих, отберу для него ваши самые интересные вопросы. О стриме (он будет ранним вечером какого-нибудь буднего дня, чтобы коллегам из Сибири и ДВ тоже было удобно) объявлю дополнительно. И, кстати, на стриме будет запись.

В общем, всем большое спасибо! Вы заряжаете меня энергией и целью в жизни!

Это дико смешно. Но на самом деле очень грустно.

Для лечения ПППГ психиатр назначил ципралекс курсами по 1/4 табл. по 2 месяца 2 р/год

Мы с вами умеем лучше!