Идентичные критерии включения в исследования сепсиса привели к
показателям летальности от 25% до 60% в предположительно
аналогичных популяциях [5]. К сожалению, современное мышление
часто игнорирует эти ограничения, а РКИ и мета-анализы
остаются «догматичными». Получение «доказательств»
стало профессией и индустрией, характеризующейся
растущими затратами и правилами, диктуемыми профессиональными исследователями.
Следовательно, здравый клинический смысл иногда теряется.
Один из принципов статистического анализа — исключить
предыдущий опыт, поместив мнение экспертов на самый низкий
уровень иерархии доказательств. Однако (как вы, возможно,
догадались, я не статистик!), я скромно полагаю,
что весь наш опыт — это не что иное, как «пост-анализ», и большинство решений в нашей жизни, включая медицинские, основаны на предыдущем опыте. Это подчеркивает ограниченность опоры исключительно на РКИ при разработке рекомендаций. Однако «последние данные» из рекомендаций показывают, что мнения часто
перевешивают доказательства, предоставленные РКИ [6].
Недавние различия в рекомендациях, разработанных
Американским торакальным обществом (ATS) и Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM), ясно
подчеркивают эти проблемы. Я ограничу свое обсуждение
выбором PEEP и показаниями к VV-ECMO. Когда две
экспертные группы, разделяющие 33% участников и имеющие одинаковые доказательства, приходят к разным выводам, это говорит о том, что мнения перевешивают доказательства. В двух редакционных статьях, опубликованных в этом выпуске журнала «Intensive Care Medicine» [7, ​​8], авторы руководства пытаются убедить читателей,
что различия скорее очевидны, чем существенны.
Однако для «среднего» читателя отсутствие
рекомендации по PEEP для всех пациентов с ОРДС [4] или
рекомендация использовать высокий PEEP при умеренном и тяжелом
ОРДС [3] существенно различаются.
В реальной жизни, несмотря на эти противоречивые
рекомендации, результаты исследований показывают, что
общая популяция получает одинаковую пользу от PEEP около
7 см вод. ст. и PEEP около 12 см вод. ст.
Это говорит о том, что в популяции (а не у отдельного пациента) соотношение риска и пользы ателектравмы (более низкий PEEP) аналогично соотношению риска и пользы волюмотравмы (более высокий PEEP) [9–11].

Однако летальность увеличивается при PEEP более 15 см вод. ст.,
что свидетельствует о более высоком риске волюмотравмы у значительной подгруппы пациентов [12]. Из этого простого «доказательства» сложный методологический подход привёл ESICM к выводу, и я перефразирую: «выберите предпочитаемое вами PEEP», а ATS: «вам следует использовать более высокое PEEP» (следуя таблице PEEP/FiO2, которая рекомендует, например, PEEP 16,
когда заданное FiO2 составляет 40%!) [11]. Аналогичные рассуждения могут быть применены к использованию нервно-мышечных агентов.
Рекомендация по экстракорпоральной поддержке является
любопытной и дополнительно иллюстрирует эту проблему. От исследования Zapol et al. до исследования EOLIA, классические РКИ не смогли показать статистических преимуществ ВВ-ЭКМО при тяжёлом ОРДС.
Однако, в то время как первоначальные исследования привели к прекращению использования ЭКМО, исследование EOLIA, несмотря на то, что было остановлено из-за бесполезности, считалось «положительным среди отрицательных»
[13, 14]. Это отражает скорее смену мнений, чем
доказательств, подчеркивая влияние современных
взглядов на применение ЭКМО. Хотя я лично
убеждён, что ЭКМО — мощный инструмент, позволяющий выиграть
время до разрешения заболевания, и это самоочевидно
в клинической практике. В этом контексте, при схожем
уровне доказательств (отрицательное исследование!), ESICM настоятельно рекомендовал против экстракорпорального удаления CO2
и настоятельно рекомендовал ЭКМО в соответствии
с протоколом EOLIA. В отличие от этого, ATS выбрал более осмотрительную рекомендацию.
И снова, доказательства в значительной степени опровергаются
мнением группы. Подводя итог, можно сказать, что последние рекомендации по лечению ОРДС от ATS и ESICM вызывают обоснованные опасения относительно их полезности и применимости.
Следовательно, мы можем задаться вопросом, как выбрать наиболее адекватное лечение для данного пациента.
Прежде чем сделать это, интересно отметить, что
подход к ОРДС, используемый в настоящее время реаниматологами,
полностью противоположен подходу онкологов. Действительно, мы
начали с «навязчивой» характеристики (механика,
гемодинамика, газообмен и т. д.) отдельных
пациентов (персонализация), но позже мы совершили
разворот в сторону изучения поведения популяции посредством
рандомизированных исследований, в то время как онкологи перешли от РКИ к более персонализированному подходу (с акцентом на
индивидуальных рецепторах и специфических характеристиках пациента).
Я убеждён, что в практике интенсивной терапии, которая
сосредоточена на симптоматическом лечении для поддержания жизни до излечения основного заболевания, наиболее логичный подход заключается в выявлении механизмов, действующих у конкретного
пациента. Например, искусственная вентиляция легких при ОРДС
невозможно рационально применять без понимания объёмов лёгких
и давления в пищеводе, которые имеют решающее значение
для оценки нагрузки и напряжения лёгких. Хотя рекомендации
могут быть полезны в определённых ситуациях, их создание и
применение не должно заменять медицинские рассуждения,
направленные на удовлетворение индивидуальных потребностей пациента, а не на решение проблем всех пациентов.

Интересное сообщение 🤔

ОПУХОЛЕВЫЙ ТРОМБОЗ

Исторически описание опухолевой инвазии вен связано с английским хирургом Бландом Саттоном (Bland Sutton) в 1893 году, который отмечал прорастание опухолевой ткани в почечную вену и распространение в нижнюю полую вену с риском тромбоэмболии. Он описывал этот процесс как клиническое явление, предрасполагающее к тромбоэмболическим осложнениям.
Термин «опухолевый тромб/тромбоз» сформировался позже в XX веке с развитием онкологии и сосудистой хирургии, особенно после введения классификаций опухолевых тромбов (например, классификация R. Neves 1987, Mayo 2004). В современной онкологической и хирургической практике термин используется для обозначения тромботической массы, включающей опухолевые клетки, которая формируется внутри крупных вен у пациентов с опухолью (при раке почки, холангиокарциноме).

При компьютерной томографии (КТ) опухолевый тромбоз в венах, особенно в нижней полой вене (НПВ) и почечной вене, проявляется следующими признаками:

- Внутрисосудистое образование с плотностью, отличной от кровяного тромба, часто визуализируется как продолжение массы опухоли из почки или другого органа.
- Контрастирование опухолевого тромба, что позволяет отличить его от обычного тромба, так как опухолевая ткань интенсивно накапливает контрастное вещество.
- Расширение затронутого сосуда или деформация его стенок.
- Отсутствие контрастирования внутри тромба при классическом тромбозе, в отличие от усиления при опухолевом тромбозе.
- Наличие признаков обструкции венозного оттока — коллатеральная венозная сеть, асцит, отёк тканей.
- Иногда определяется распространение тромба выше по ходу НПВ вплоть до правого предсердия.

КТ с контрастированием является одним из ключевых методов для диагностики опухолевого тромбоза и планирования хирургического вмешательства благодаря высокой разрешающей способности и возможности уточнить анатомию тромба и окружающих сосудов.

СИНДРОМ ФИОЛЕТОВОГО МОЧЕПРИЕМНИКА

Синдром фиолетового мочеприемника (мочевого мешка) (PUBS) — это редкое, но впечатляющее явление, которое наблюдается преимущественно у пожилых пациентов с нейрогенным мочевым пузырём и длительно установленными катетерами Фолея. В некоторых случаях он может быть единственным клиническим проявлением инфекции мочевых путей (ИМП). Характерное фиолетовое окрашивание вызывается метаболическими продуктами — индиго и индирубином, которые образуются в моче из-за бактериальной ферментативной активности. Фиолетовое окрашивание мочи и мочеприемника может вызывать серьёзное беспокойство у пациентов, родственников и медперсонала, не знакомых с этим явлением.

Как лечить PUBS

Поскольку синдром фиолетового мочевого мешка (PUBS) встречается редко и проявляется необычно, фиолетовое окрашивание мочи нередко вызывает тревогу у пациентов и их родственников. Важно распознавать это состояние, проводить минимально необходимую диагностику и избегать необоснованного назначения антибиотиков.
У большинства пациентов с PUBS наблюдается бессимптомная бактериурия, поэтому лечение должно соответствовать клиническим рекомендациям: при отсутствии симптомов антибиотики не показаны. Основным лечебным мероприятием является замена катетера и дренажной системы. При необходимости антибиотикотерапия проводится по результатам посева и локальным протоколам антимикробной терапии.
Мерами профилактики является контроль за сроками использования катетера, профилактика запоров, адекватная гидратация и другие мероприятия по уходу.

Описанный здесь случай PUBS представляет собой типичный пример бессимптомной бактериурии у пожилого пациента с длительно установленным мочевым катетером.
А замена катетера привела к исчезновению фиолетовой мочи в течение менее чем 12 часов.

ФАРР 2025
Сегодня завершается съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов 2025.
Хирургам все-таки полезно посещать такие мероприятия в целях расширения кругозора. Мой топ-3 докладов (только те, что удалось послушать)
1) Методы немедикаментозной респираторной реабилитации в ОРИТ (Фомина Д.В.) - большое уважение к кардио реанимации РНЦХ! Как всегда на высшем уровне
2) Вентилятор-ассоциированная пневмония: методические рекомендации по профилактике Лапин К.С., Архангельск)
3) Контраст-индуцированная нефропатия в нейрореанимации. Разбор клинического случая (Лучанский В.В., Новосибирск).

Весьма заинтересовали доклады по PICS, Секция по персонифицированной медицине боли и Ультразвук легких.
Спасибо всем докладчикам и организаторам за интересную программу.

16 октября - Всемирный день анестезиолога.

От всей хирургической команды сердечно поздравляем наших коллег-анестезиологов с профессиональным праздником!

Ваше мастерство - это уверенность хирурга на операционном столе, спокойствие пациента и успешный исход каждой операции.
Вы - невидимые герои, без которых невозможна современная хирургия.
Желаем вам крепкого здоровья, четких решений, надежной техники и благодарных пациентов. Пусть рабочие будни будут спокойными, а признание коллег - постоянным спутником вашего профессионального пути!
И, как говорится,
LET’S MALLAM-PARTY!

Приметы и суеверия в хирургии
Мы уже писали об этом
https://t.me/hospital_surgery_2/792
Сегодня хотим провести небольшой опрос:

Приглашаем Вас принять участие в небольшом опросе, посвященном изучению источников мотивации специалистов, роли интуиции в принятии решений и влияния ритуального поведения как механизма психологической самозащиты в практике врачей. Опрос анонимный и не займет больше 5 минут Вашего времени. Благодарим Вас за участие!