Вот так читаешь новости и видишь, что твой друг и коллега допостился мемасов до судов.
Я даже не знаю, как и стоит ли комментировать.

Я сама была у @dimaduk на паре консультаций и надо, наверное, ещё заглянуть на краткосрочный курс долгосрочный-то всё равно из лагеря вести неудобно

Это был один из лучших каналов с мемами, Дим 💔

Напоминание о том, что сегодня в 19 часов будем говорить с психиатром Андреем Копиным о жизнеугрожающих состояниях в психологии и психиатрии.
Присоединяйтесь!

Ксения Собчак сегодня стала прикладывать ко всем своим постам ссылку на канал в максе.
Это ж-ж-ж неспроста, как говорил Винни-Пух.
Я тоже приложу сюда ссылку на пустой клон «Ложитесь на кушетку», а ещё картинку, которую все как надо поймут.

Да, коллеги?

Психиатрия и психологи — это зачастую такое же спорное сочетание как селёдка с молоком.

Психиатры редко берут в расчёт специфику личности, её актуальные кризисы и подвыверты психологических защит, где поди разбери: это ядерная? выученная? связанная с нейроспецификой?

Психологи ещё гуще и кучнее ошибаются, принимая:
ОКР — за травматичные переживания,
СДВГ — за вторичные выгоды от забывания,
Депрессию — за обиду на мать (психоаналитиков, конечно, надо на принудительное лечение, но его к сожалению отменили),
Гипотериоз — за депрессию;
БАР — за «вот такой ярий творческий характер»,
ПТСР — за тревогу;
ГТР — за тревожно-преследующий тип привязанности,
РАС — за тревожно-избегающую привязанность, и далее, далее.

В итоге клиенты и пациенты получают некачественную помощь, а сами специалисты демотивируются, потому что работаешь-работаешь, а клиенту хуже и хуже.
В идеальном мире психологи и психиатры живут по соседству и проводят вечера, сидя у костра и обсуждая последние исследования.
При хороших реалистичных раскладах мы сбиваемся в кучки и обсуждаем работу в чайхане в одиннадцать вечера. При очень хороших — один человек наблюдается у психиатра и психолога, находящихся на связи и имеющих опцию запросить у коллеги дополнительные данные или предоставить свои.

Я никогда не публикую рекламу: 5-10-50 тысяч не стоят искренности. Зато около 50 тысяч стоит курс по психиатрии для психологов, который написал мой коллега и друг — затитулованный по самые помидоры психиатр Сергей Фёдоров в соавторстве с Дмитрием Тихомировым.

Мне повезло: я училась психиатрии у Файнзильберга, потом попала на практику в кризисное психиатрическое, а потом специфика суицидоопасных клиентов свела меня с лучшими психиатрами города, которые тоже заняты сложными случаями.

Я рекомендую курс по писихиатрии коллегам, которые искренне хотят разбираться в процессах внутри клиентов.
Всё равно на супервизии больше денег уйдёт, если этого не знать. Заодно сообщаю: я подняла стоимость супервизии до 12 тысяч, но и длительность теперь полтора часа.

Вчера была на круглом столе, а сегодня читала доклад на конференции Psypedia о том, почему «что вы сейчас чувствуете?» и «я понимаю ваши переживания» — вредоносная (а в худшем случае жизненно опасная) фигня, а не психотерапия для нескольких групп клиентов.
Организаторы не размещают в свободный доступ материалы спикеров, а я не смогла впихнуть доклад в час и размещу его конспект в комментариях :)

«А если я спрошу прямо — я не сделаю хуже?»

Спойлер: нет.

Psypedia проводит мой семинар о том, как говорить с кризисным клиентом: без страха и упрёка бытового «всё наладится» — прямо, бережно и точно.

В этот четверг,
28 мая,
20:00 по Москве.

Обязательна регистрация, все условия на странице организатора.
18+, только для специалистов.

Это по профессии я психолог, а шмоточница — по любви. Профессионально нахожусь во внутренней научной эмиграции, прошу меня понять и простить: сижу в саду и работаю над интенсивом по суицидологии.

Но мне сложно без общения со своими (я как Ольга Бузова: мои люди всегда со мной) и я завела канал о предметах.
С детства меня завораживали антикварные вещи — молчаливые свидетели историй людей и стран, чья жизнь длиннее человеческой.

Поэтому если вы любите все эти странные пыльные штуковины, рассказывающие о войнах, нищете, парадах, вождях, роскоши и мечтах тех, кто жил до нас — заходите.

Я стараюсь писать интересно о том, что встречаю и имею, а иногда готова делиться кусочками коллекции.

Буду рада видеть сестёр и братьев по интересам!

Всё так, ребята. Всё так.

(со звуком)

Поскольку мой психолог не даёт готовых ответов на вопросы — и за что я плачу столько тысяч в час, Дима? — я вчера спросила чат-жипити, что делать с этим каналом.
Мне же нравится здесь быть. Среди пары тысяч вас, многих из которых знаю или как будто знаю лично.
Вы почему-то всё ещё не отписались, хотя я временами исчезаю так, будто ушла не сажать рододендроны и писать доклады, а в лес насовсем и живу в избушке на сваях.

Нейронка проанализировала канал и выяснила: списки, гайды и полезные структурированные тексты вам не упёрлись в сравнении с новостями садоводства, котами, личными наблюдениями, рассуждениями о том, как психиатрия пересекается с эзотерикой и нейробиологией, хиханьками да хаханьками.

— Пиши больше о жизни, делай играючи, делай легче, кайфуй! — сказал чат-жипити.
Тут понеслась психология публичности.
Когда человек долго молчит в соцсетях, он очень редко просто молчит.
Обычно он в это время занят чем-то важным, а заодно строит маленький трибунал.

Внутри — сцена, на которой сидят все сразу: строгая мама, противная одноклассница, любимый преподаватель, муж, терапевт, налоговая и все древние боги сразу.
И каждый за что-то поливает говном и чего-то ждёт.
Причём настоящие читатели просто живут свою жизнь. Пьют кофе, едут в метро, болеют, женятся и разводятся, заводят собак, покупают рассаду, тревожатся, читают пост и идут дальше.

Но внутри у прости-господи-блогера всё устроено иначе.
Если ты исчезла — надо вернуться правильно.
Если молчала — надо объясниться.
Если объясняешься — надо быть убедительной.
Если не убедительна — лучше ещё помолчать.
Так молчание начинает кормить само себя.

Мы вообще никогда не живём в реальности as is. Человек субъективен. Искажения, интерпретации, фантазии о том, что другие о нас думают, — всё это всегда с нами, мы социальные приматы.

Вопрос не в том, чтобы стать идеально объективным и идеально идеальным. Это невозможно и очень уныло.
Вопрос в том, помогает ли конкретное искажение жить.
Если искажение мешает — это плохая когнитивная ошибка. Такому мы не доверяем: берём жопу в руки, психолога, кота, психиатра по необходимости и идём исправлять.
А если искажение поддерживает — не надо шевелить его грязными руками.
Как в IT: работает? Не трогай.

Поэтому я решила считать, что нейронка умнее меня, вы тут скучали, а возвращаться можно не с манифеста, не с великого проекта и не с поста, который изменит отечественную психотерапию навсегда.

Можно просто вернуться.
Без покаяния.
Без концепции.
Без полотна извинений.
Без форматирования текста.
Без торжественного обещания теперь вести канал регулярно, потому что мы взрослые люди и знаем цену таким обещаниям — особенно моим :)

Так что будем считать, что это не пост после паузы, а маленькая интервенция против стыда перед своим сообществом.

О чём поговорим завтра?
Про бедность и психиатрию?
Про воспитание котов и себя?
Про психолого-психиатрические холивары?
Про злых психологов?
Про то, почему беречь себя — иногда означает сделать себе очень больно?
Или о том, почему потеря вещи может быть страшнее потери человека, и это нормально?

Соскучилась :)

Вынесу из комментариев:
я мало кого ненавижу, но психоаналитиков — да. Никто не нанёс моим клиентам и пациентам больше вреда, чем такая «терапия». Ну разве что она может тягаться с мамой (оценили шутку, фрейдисты и лакановцы?).

Психоаналитики — напыщенные индюки без хотя бы базового клинического образования.
Надо, ребята, надо делать дифдиагностику между гипотиреозом, птср и «холодной грудью».
Потому что люди болеют чем угодно. Чем угодно, кроме маминых сисек.

UPD больше 10 лет назад я отлежала в анализе 150 часов: больше, чем им надо для сертификации.
Ху-е-та.

Начнём с котиков и себя, а дальше будем рассматривать остальные темы.

Кот, который орёт в 5 утра, — идеальный клинический случай.

Он стабилен.
Мотивирован.
Имеет выраженный симптом.
Не испытывает вины.
Не склонен к интеллектуализации.
И абсолютно уверен, что проблема не в нём, а в том, что вы почему-то лежите, хотя миска уже полчаса пуста.

Итак, у нас есть кот.
Толстый. Сиамский. Любимый.
В 5 утра он садится у кровати и начинает орать так, будто видит не пустую миску, а экзистенциальную бездну, и она уже тоже смотрит в него.
Что с ним будут делать разные терапевтические школы?

КПТ-терапевт сначала составит поведенческую цепочку.
Ситуация: 5 утра.
Мысль кота: «Если я буду орать достаточно трагично, человек встанет».
Эмоция: тревога, раздражение, умеренное чувство голодной несправедливости.
Поведение: ор.
Последствие: человек встаёт и кормит.
КПТ-терапевт скажет: поздравляю, вы не воспитывали кота. Вы обучали его орать.
Потому что каждый раз, когда человек встаёт на вопль, он подкрепляет поведение. Кот не манипулятор, не абьюзер и не маленький демон в меховом костюме. Он просто живой организм, который провёл эмпирическое исследование и получил статистически значимый результат.
Интервенция будет скучной, зато рабочей: не подкреплять ор, кормить по расписанию, возможно — использовать автоматическую кормушку, чтобы кот ненавидел технику, а не вас (наш ненавидит и нас, и технику — рецепт не универсальный).

Гештальт-терапевт спросит кота:
— Что ты сейчас чувствуешь?
Кот ответит:
— ААААААААААААААААААА.
И это, в общем, будет честный контакт.
Гештальт не станет сразу убирать симптом. Он посмотрит, что происходит на границе контакта между котом и человеком. Где кот прерывает возбуждение? Где человек теряет себя и встаёт кормить, хотя хотел спать? Кто в этой системе не выдерживает фрустрации?
Возможно, терапевт предложит человеку заметить: «Я злюсь на кота, но мне стыдно злиться, потому что он маленький и пушистый».
И вот тут, конечно, начнётся настоящая терапия.
Потому что половина проблем в отношениях с котами держится не на голоде, а на невозможности сказать: «Я тебя люблю, но в 5 утра ты ведёшь себя как сукин сын».

Психоаналитик посмотрит глубже.
Он не станет удовлетворяться поверхностным объяснением «кот хочет есть». Это слишком просто. Если бы всё было так просто, человечество давно бы уже вылечилось миской сухого корма.
Психоаналитик спросит: а кого кот будит на самом деле?
Мать?
Первичный объект?
Фигуру, от которой зависит выживание?
Того, кто когда-то исчезал слишком надолго и теперь должен каждое утро доказывать, что он всё ещё здесь?
Утренний ор окажется не просто требованием еды, а проверкой объекта на устойчивость.
«Ты жив?»
«Ты доступен?»
«Ты выдержишь мою потребность?»
«Ты не бросишь меня, если я буду ужасен?»
И где-то на третьем году анализа выяснится, что кот орёт не потому, что голоден, а потому что в раннем детстве его слишком рано отняли от матери, и теперь каждая закрытая дверь переживается им как повторная катастрофа сепарации.
Человек, конечно, будет продолжать вставать в 5 утра, но уже с большим уважением к бессознательному.

Транзактный аналитик разложит всё по эго-состояниям.
Внутри кота в 5 утра говорит не Взрослый.
Взрослый кот мог бы посмотреть на часы, оценить реальность, вспомнить, что корм будет в 8, и лечь обратно.
Но у кота активируется Ребёнок.
Причём бунтующий: свободный, голодный, громкий, без всякой социальной цензуры.
— Хочу!
— Сейчас!
— Немедленно!
— Все умерли, кроме меня!
А у человека в ответ включается Родитель.
Иногда Заботливый: «Бедный малыш, конечно, сейчас мама встанет».
Иногда Критикующий: «Да чтоб ты подавился своим паштетом».
Иногда Внутренний Родитель делает вид, что он Взрослый, но на самом деле просто шипит в подушку.
Задача терапии — вернуть в комнату Взрослого.
Взрослый говорит: «Кот жив, миска не является неотложным медицинским случаем, я имею право спать, кормление будет по расписанию».
Это звучит просто, но попробуйте сказать это пушистику с голубыми глазами, который смотрит на вас так, будто вы разрушили его веру в любовь. Или хотя бы себе.

Клинический нейропсихолог начнёт с самого неприятного.
С дифференциальной диагностики.
Потому что прежде чем лечить кота от неправильных убеждений, сепарационной тревоги или нарушенного контакта, нужно выяснить, не болит ли у него что-нибудь.
Орать по утрам кот может не только потому, что он маленький театральный психопат.
Он может орать из-за боли, гипертиреоза, когнитивных нарушений, проблем с ЖКТ, нарушений сна, сенсорной депривации, тревоги, возраста, режима питания или потому, что у него в голове не «характер», а нервная система.
Клинический нейропсихолог вообще неприятный человек в любой красивой психологической дискуссии — самый неприятный.
Вы ему про внутреннего ребёнка, а он вам:
— Сон?
— Боль?
— Гормоны?
— Возраст?
— Сенсорная стимуляция?
— Нагрузка днём?
— Режим?
— Ветеринар когда был?
И всё.
Вся поэзия страдания ломается о скучную мысль, что иногда кот орёт не потому, что у него травма привязанности, а потому что у него, например, болит живот.

КПТ права: поведение подкрепляется.
Гештальт прав: в отношениях много непрожитой злости и нарушенных границ.
Психоанализ прав: иногда мы действительно проверяем любовь через невозможность быть удобными.
Транзактный анализ прав: в 5 утра в комнате редко присутствует хотя бы один Взрослый.
Клинический нейропсихолог прав: сначала исключите тело, а потом уже интерпретируйте душу.

А кот прав всегда.
Потому что уважаемый человек, кандидат наук, специалист по психике, зрелая личность с границами, полностью сепарированная — идёт и насыпает корм в 5 утра.
Терапия терапией, а котик хочет кушоц.

Как-то раз в ответ на язвительное замечание о том, что не все стерхи за ним полетели, Владимир Путин ответил:
— Да. Слабые и больные птицы остались на земле.

За последние сутки от меня отписалась группа аналитических психологов, но!
Написали выпускники и студенты ВШЭ, работающие по этому профилю: предложили публичные дебаты.

Очень благодарна за эту возможность: да, мы там переругаемся. Да, нарциссические травмы закровоточат, а мелтдауны будут интенсивны.

Зато такие битвы титанов дискуссии дают всем участникам возможность уйти с них со списком литературы и тихим вопросом внутри себя: «а может у этих ребят есть, чему поучиться?»

Полетели!

Есть очень удобная идея: люди плохо живут, потому что они недисциплинированные.
Не планируют.
Не откладывают.
Едят что попало.
Опаздывают.
Берут кредиты.
Не могут «просто собраться».
Идея прекрасна своей простотой. Особенно если вы никогда не жили в режиме, где каждый день — это финансовый сапёр: тут заплатить, там перехватить, здесь отложить, а на это сделать вид, что проблемы не существует.

Бедность часто выглядит как плохой характер.
Снаружи.
А внутри это больше похоже на телефон, у которого открыто 47 приложений, зарядки 3%, память забита, экран треснул, но от него всё ещё требуют:
— Ну давай, просто будь продуктивнее!

Хронический стресс не делает человека собраннее. Он делает его уставшим, раздражительным, импульсивным и плохо планирующим.
Потому что планирование — это не моральное качество из книжек про успешный успех. Это работа нервной системы.
Чтобы хорошо планировать — нужно удерживать в голове несколько шагов, помнить последствия, подавлять импульс и выбирать не самое приятное сейчас, а более полезное потом.

Для этого нужны: рабочая память, внимание, торможение и когнитивная гибкость.
А если мозг постоянно занят вопросами «чем платить?», «что будет завтра?», «а если заболею?», «а если уволят?», то на красивую инстаграмную дисциплину остаётся очень мало свободной оперативной памяти.
Бедный человек не обязательно хуже считает.
Он просто всё время считает.
Деньги, дни до зарплаты, продукты, лекарства, долги, риски, чужое настроение и цену своей ошибки.

Поэтому совет «просто веди бюджет» иногда звучит как «просто не тревожься» для человека с паническими атаками.
Спасибо, очень свежая мысль. Запишу её в блокнот, который куплю сразу же после того, как выберу между стоматологом и зимней обувью.

Бедность ещё и сужает время.
Когда ресурс есть, будущее — это место для проектов: образование, здоровье, отпуск, терапия.
Когда ресурса нет — будущее становится угрозой, постоянной тревогой неопределённости.
И мозг переходит в аварийный режим. А в аварийном режиме не строят долгосрочную стратегию. В аварийном режиме тушат то, что горит ближе всего к лицу.
Не пришёл вовремя.
Не заполнил бумагу.
Не ответил на письмо.
Купил ерунду.
Сорвался.
Опять всё испортил.
Снаружи — «нет дисциплины».
Изнутри — исполнительные функции уже потрачены на выживание.

Внимание, неприятный вывод: иногда человеку не нужен ещё один мотивирующий пинок, ещё один психолог и ещё один курс. Ему нужна разгрузка системы.
Практически это выглядит очень скучно.
Автоплатёж там, где можно.
Один список базовых продуктов.
Одна папка для документов.
Напоминания — не потому что вы инфантильны, а потому что мозг не обязан работать секретаршей.
Деньги на обязательные платежи — отдельно.
Не десять целей сразу, а одна маленькая точка контроля: записаться к врачу, разобрать один долг, отправить одно письмо.
Лучше всего, конечно, быстро разбогатеть, но будем работать с тем, что есть.

Дисциплина редко появляется из стыда.
Гораздо чаще она появляется из сна, безопасности, предсказуемости и ощущения, что одна ошибка не уничтожит всю твою жизнь.

Поэтому психология бедности — не о том, что бедные люди какие-то особенные.
Это о том, что любой мозг, если достаточно долго держать его в страхе, дефиците и неопределённости, начнёт экономить будущее ради настоящего.

И это не слабость характера.
Это биология, которой слишком долго выставляли счета.

Иногда помочь себе — значит сделать себе очень, очень неприятно в лечебных целях.

Есть разница между поддержкой и лечением:
поддержка помогает пережить состояние,
лечение меняет функционирование.

Если у вас нога в капкане, обезболивающий укол — прекрасное поддерживающщее решение. Боль меньше, паники меньше, можно дышать.
Но если после укола вы решаете, что вам уже лучше и можно просто регулярно обезболивать — прогноз становится сомнительный.
Нога-то в капкане.

С психикой часто происходит то же самое.
Человеку плохо: он тревожится, избегает, прокрастинирует, не отвечает на письма, не идёт к врачу, не разговаривает о деньгах, не смотрит в документы, не открывает сто непрочитанных чатов.

И очень хочется помочь себе самым очевидным способом: сделать приятно, пожалеть:
Полежать.
Заказать еду.
Посмотреть сериал.
Напокупать благовоний (моя остановка).
Говорить себе «я имею право отдыхать» (психолог научил).
Накрываться пледом и временно переставать существовать для внешнего мира.

Иногда это действительно помощь.
Если вы истощены, болеете, не спали ночь, пережили перегрузку — сначала нужна стабилизация.
Но если вся «забота о себе» (обратите внимание на кавычки) постоянно состоит в том, чтобы не приближаться к болезненному месту — это уже не забота, это херня.
Это обслуживание избегания.

Избегание почти всегда работает шикарно, но краткосрочно.
Не открыл письмо — стало легче.
Не пошёл к врачу — не услышал страшного.
Не поговорил с обиженной женой — не узнал ещё раз, какие годы она на тебя потратила.
Кайфы-кайфули.

Проблема в том, что через неделю это всё больше будет напоминать портал в ад.
Мы часто выбираем не полезное, а то, что быстрее снимает напряжение.

Во многих терапевтических подходах изменение начинается там, где человек постепенно перестаёт убегать.
В КПТ это может быть экспозиция: безопасное постепенное (или не всегда) столкновение с тем, чего человек боится.
В поведенческой активации при депрессии — возвращение действий раньше, чем вернулась мотивация.
В ACT — движение в сторону ценностей, даже если внутри тревога, стыд и усталость.
Помощь себе временами — это когда выдержал тревогу и не убежал, а не когда отдохнул как в санатории.

Это реабилитация функции.
Цель не в том, чтобы вам всегда было комфортно.
Комфорт — прекрасная вещь, но не структурирует жизнь.
Не трогай сложное, не рискуй, не начинай, не говори, не выходи, не меняй — так комфортнее.
И звучит как забота.
Но по факту человек становится не бережным к себе, а всё более ограниченным и беспомощным.
Настоящая забота о себе не всегда мягкая. Послушайте песню Аллегровой «изменяла, изменяю»: вот наша ролевая модель :)

Иногда надо валяться в кровати и пить какавушку, выключив телефон.
А иногда — поднять зад и наконец сделать то, от чего тошнит уже три месяца.
Вопрос не в том, приятно ли действие прямо сейчас.
Вопрос в том, расширяет ли оно жизнь.
Если после заботы о себе жизнь становится чуть свободнее — это забота.
Если становится только тише, но капкан всё глубже входит в ногу — походу это просто хороший обезболивающий укол.
Ещё раз: обезболивание — вещь нужная, полезная.

Хорошая помощь себе — это не перестать чувствовать боль.
А наконец перестать жить так, чтобы каждый день болело.

Мудрая цитата в конце, приписываемая Гиппократу:
Прежде чем лечить человека, спроси, готов ли он отказаться от того, что сделало его больным.

Я пошла учиться к преподавателю по философии и тренеру по рукопашному бою.
Не потому что хочу (хочу, но здраво оцениваю силы) стать супер-солдатом, а потому что хочу в 80 лет понимать прочитанное и самостоятельно ходить по лестнице.
Взрослое обучение полезно, оно поддерживает когнитивную гибкость: способность удерживать сложные связи, не путать пример с правилом, а карту — с территорией.

Философия тренирует понятийную гигиену: мы каждый день говорим «я», «истина», «свобода», «норма», «реальность», а иногда замечаем, что под каждым словом лежит не смысл, а смузи из когнитивных схем, дыр в образовании и цитат Джейсона Стетхема. Не надо так.

Моя преподавательница — Полина — академический философ и автор канала Schizophrenic talks. Она не скрывает свой диагноз: F20 — шизофрения.

Спорим, у вас уже отработало категориальное мышление и по краю сознания пробежала оценочная мысль?

А можно ли у такого человека учиться?
А это не опасно?
А вдруг она странно мыслит?
А философия и шизофрения — это коморбидные состояния?
А я не заражусь странностью?

Стигма срабатывает быстрее размышления. Интеллект ещё ищет данные, а ярлычок уже висит: шизофреник — всё понятно!

Научно вопрос устроен чуть менее удобно и более сложно.
Шизофрения действительно может нарушать мышление, внимание, мотивацию и социальное функционирование в разных степенях.
Это не тонкая душевная организация, это тяжелое расстройство, одно из самых.

Но диагноз сам по себе не отвечает на вопрос, может ли человек преподавать, писать книги, исследовать, работать и быть профессионалом.
В исследованиях по шизофрении давно разделяют симптомы и функционирование. Можно уменьшить выраженность симптомов, но автоматически не восстановятся работа, учеба и социальная жизнь.
В нормальной клинической логике важно не есть диагноз / нет диагноза, а есть ли ремиссия, когнитивная сохранность, уровень социальной и профессиональной функции, приверженность лечению, критика к состоянию и способность держать границы.
Нет шкал странности и особенности, есть простые понятные критерии.

Если занятие структурировано, преподаватель ясно объясняет материал, выдерживает рамку, не навязывает свою картину мира, не срывается в хаос, отвечает на вопросы и вообще хорошо справляется со своей профессиональной ролью — то никакой диагноз не может сделать эту работу плохой, никакой.
И наоборот: человек без F20 может вести занятия так, что после них хочется бросить учёбу насовсем. Со мной такое бывало, с вами, возможно, тоже.

Отдельно про «опасность шизофреников».
Бытовая культура представляет людей с психотическими расстройствами как угрозу. На практике риск оценивают не по одному диагнозу, а по текущему состоянию, употреблению психоактивных веществ, истории насилия, лечению, социальной ситуации, декомпенсации, и далее по списку. В среднем нейротипичный человек без психиатрических диагнозов опаснее для больного шизофренией, чем наоборот. Так-то.

Для меня здесь главные вопросы не психиатрические, а интеллектуальные:
Можем ли мы отличать диагноз от функции?
Уязвимость — от компетентности?
Страшное слово — от реального качества коммуникации?
Собственный страх — от данных?
Диагноз описывает уязвимость.
Компетентность описывает то, что человек умеет делать.
Эти две вещи могут пересекаться, но не взаимно уничтожают друг друга.

В общем, если вы тоже хотите бороться с нейродегенерацией философией — то вот вам мой рекомендасьён.

Когда «тип личности» исчезает после лечения

Муж постоянно использует нейронки в работе, я на фоне круглосуточной жизни с ним в деревне просветлилась настолько, что попросила одну из них собрать свежие исследования, сопоставить данные и написать статистическую статью об ограничениях типологической диагностики личности в клинике.
Не нашла достаточно интересного текста — пришлось создать его самой. Уроборос поймал свой хвост.

Речь о типологии Нэнси Мак-Вильямс.
Это полезная психодинамическая модель: она помогает понять, как человек регулирует самооценку, переносит близость и зависимость, обращается со стыдом, виной и агрессией, какими защитами пользуется.
Но это не медицинская классификация.
Не замена МКБ.
Не набор коробочек, по которым нужно рассортировать всех пациентов.

Дело в том, что психическое состояние умеет очень убедительно изображать личность.
Например:
аутизм принимают за шизоидность или обсессивность;
СДВГ — за нарциссичность, гипоманиакальность или пограничность;
депрессию — за депрессивный, зависимый или мазохистический характер;
манию — за нарциссический или психопатический тип;
ОКР — за обсессивность, параноидность и даже психотический уровень организации;
комплексное ПТСР — за пограничность, шизоидность или мазохизм;
диссоциацию — за психоз, расщепление и манипулятивность;
социальную тревогу — за избегающую личность;
зависимость — за психопатический характер;
негативные симптомы шизофрении — за шизоидность;
органическое поражение мозга — за внезапно проявившийся нарциссизм или параноидность.

Внешне похожее поведение может иметь совершенно разную природу.
Аутичный человек избегает общения не потому, что боится быть поглощенным близостью. Верочтно, разговор его сенсорно и когнитивно перегружает.
Человек с СДВГ опаздывает не из-за бессознательной агрессии к терапевту. У него могут быть нарушены оценка времени, переключение внимания и исполнительный контроль.
Пациент с тяжелым ОКР может быть почти бредово уверен, что заразил семью, сбил человека или совершил преступление. После лечения возвращается критика — и предполагаемая «психотическая структура» куда-то исчезает.
Не надо так.
Ошибка начинается там, где специалист видит поведение и сразу сочиняет ему глубинную мотивацию.
Не проверяет нейроразвитие, не учитывает фазу заболевания, не собирает анамнез и не смотрит, что изменится после лечения.
Мало говорит? Шизоид.
Контролирует? Обсессивный.
Резко реагирует? Пограничный.
Уверен в себе? Нарцисс.
Ярлычок уже висит.
Пациента можно больше не изучать (передаю привет коллегам некоторых направлений терапии!)

Но ведь устойчивая структура личности не должна исчезать после того, как человек начал принимать подходящие препараты и жить качественнее.
Если исчезла (а для этого человека нужно лечить, а не разговоры разговаривать) — походу, мы описывали не личность, а болезнь.

Поэтому порядок такой: сначала соматика и органика, затем психиатрическая и нейроразвитийная диагностика, оценка фазы и лечение.
После — история развития и сравнение человека до болезни, во время эпизода и в стабильном состоянии.
И только потом есть смысл спрашивать:
как он обычно регулирует самооценку;
как переживает близость и зависимость;
что делает со стыдом, виной и агрессией;
какие паттерны повторяются в разных отношениях.
Здесь классификация Мак-Вильямс (и любая другая) становится полезна.
Не чтобы назвать человека шизоидом или нарциссом, а чтобы понять, как с ним работать и какие вмешательства он способен выдержать.
Иногда самым точным заключением будет: «Сейчас определить личностную структуру нельзя — клиническую картину сильно искажает активное расстройство».

Это не слабость диагноста.
Слабость — уверенно описывать личность там, где пока видны только симптомы. Просто (нет, не просто, но надо стремиться) для этого нужно их различать.