Я бы предпочла борщ, но и с вином хорошая идея

Вчера пришло несколько вопросов про ПРЛ - пограничное расстройство личности. Поэтому пост будет длинным.
Супер-краткий экскурс в ПРЛ: это расстройство проявляется преимущественно эмоциональной нестабильностью и низким самоконтролем, дисгармонией между личностными ценностями и поведением.
Традиционная терапия для больных ПРЛ направлена на развитие навыков самоконтроля и оценки ситуаций с разных точек зрения, снижение тревожности.
Самыми популярными подходами являются когнитивно-поведенческий и диалектическая поведенческая терапия, выросшая из того же КПТ.
Но! Что кажется мне особенно важным: невозможно проводить терапию расстройства. По крайней мере, проводить её эффективно. Важна терапия личности. Ни один человек не является совокупностью своих диагнозов. Психика каждого из нас уникальна, каждый клиент/пациент (и терапевт!) обладает своей историей, своим характером, своими ценностями и стремлениями, своими радостями и своей душевной болью. Всё это нужно учитывать как минимум в той же мере, что и поставленный диагноз.
ПРЛ коварно тем, что оно может вмещать в себя другие расстройства: тревожное, биполярное, обсессивно-компульсивное, и т.д.
В конечном счёте мы имеем, что: два человека с ПРЛ похожи друг на друга не больше, чем два человека с ХХ-хромосомами. Что-то общее есть, но различия существеннее. Поэтому терапия для таких клиентов/пациентов создаётся каждый раз заново, для каждого индивидуально, на основании той базы, с которой работает терапевт.

Прямой эфир из интитута. А вы думали, что мы чем занимаемся за полгода до диплома?

Правильный ответ: мы занимаемся практикой по арт-терапии 👌

Продолжу отвечать на вопросы, которые приходят. Итак..

Чем психолог-психотерапевт отличается от психиатра-психотерапевта, как так вообще получилось, что терапией занимаются разные специалисты?

Первое и самое важное: в России деятельность психологов не лицензируется. Консультировать может кто угодно. А консультирование от терапии формально отличается только длительностью. Поэтому гадалки, шаманы, просто считающие себя знатоками душ и мозгов - все эти люди ведут консультативную деятельность. Это повод задавать вопросы о квалификации человеку, к которому вы идёте на приём. Более того, если вопросы не задавать - можно в какой-то момент охуеть, когда "психолог" предложит вам почистить чакры святой водой в качестве лечения депрессии. Реальный случай, не шучу.
Специалисты, которые не ориентируются на магическое мышление и не находят в себе сверхспособностей к телепатии, идут одним из двух путей:

1) Путь немедицинской терапии.
Ею занимаются психологи, дополнительно изучавшие по крайней мере один метод и имеющие сертификат либо ВУЗа о повышении квалификации, либо ассоциации соответствующего направления. Такой специалист ведёт клиентов, не имеет права назначать препараты и работать с людьми, имеющими диагнозы тяжелее, чем из пограничной психиатрии.
2) Путь медицинской терапии.
Ею занимаются врачи-психиатры, повысившие квалификацию как психологи из предыдущего пункта. Эти специалисты имеют право назначать фарм.препараты, вести терапию с любыми людьми и у них не клиенты, а пациенты.

Где-то посередине ещё есть клинические психологи, которые работают с людьми с любыми заболеваниями, но препараты не назначают.

К какому бы специалисту вы ни обратились - помните: за вашу жизнь по закону отвечает только врач, если вы официально у него наблюдаетесь. Поэтому если неклинический психолог берёт в работу пациента с шизофренией или назначает антидепрессанты - он не рискует ничем, кроме репутации. Его клиент рискует жизнью.
Поэтому же, если ко мне приходит человек с депрессией - я могу порекомендовать ему обратиться к психиатру для подбора медикаментозного лечения и отказаться с ним работать, если к психиатру он идти отказывается. Я не хочу быть соучастником суицида или действий, которые ухудшат состояние клиента. Впрочем, если психолог ввязывается в работу вне рамок своей компетенции - это повод заподозрить у него недиагностированный бред величия.

Много фактических ошибок, но всё равно забавно)

Поделюсь с вами печалью своих своих психологических будней. Расскажу про аренду кабинета. Как это происходит: сначала психолог и клиент сопоставляют свои графики и находят время для консультации. Потом психолог звонит в центр, где арендует кабинет, и уточняет, свободно ли помещение в нужное время. Дальше начинается сплошная головная боль: в половине случаев кабинет уже занят. Тогда либо приходится как-то двигать свой график и график клиента, либо звонить в другие центры, которые не так удобно расположены и переносить время или место консультации, а то и всё сразу. Но и на этом приключения не заканчиваются, ведь у каждого центра есть какие-то свои, иногда весьма специфические, правила. То, например, верхнюю одежду нужно обязательно сдавать в гардероб. Казалось бы - в чём проблема? Проблема в том, что даже здоровый человек с выраженным параноидным радикалом личности не хочет расставаться со своим пальто. Или, например, у меня есть клиентка - очень яркая, красивая, эмоциональная девушка, которая на первую консультацию зашла в кабинет в слезах, потому что на входе администратор попросила её надеть бахилы, а в бахилах - ну сами понимаете - весь визуальный образ рушится и для неё это было неожиданно и дискомфортно.
Такие нюансы и устранение связанных с ними сложностей отжирают драгоценное время :(
Так что после диплома планирую организовать свой кабинет, чтоб избавиться от лишних действий. Там обязательно будут большие уютные кресла и не будет бесполезных формальностей вроде бахил, потому что всё равно сквозь них протекает грязь и смысла дважды нагибаться ради них нет.

Обратилась женщина 46 лет с жалобой на "странное состояние". Несколько недель назад начала отмечать колебания настроения от "очень хорошего" до "невыносимо хорошего", обратилась в поликлинику к неврологу. Невролог диагноз не поставил, назначил антидепрессант "Амитрипилин" и отпустил домой. За неделю состояние клиентки ухудшилось, пришла ко мне на консультацию со всеми признаками гипомании по МКБ-10, хотя для постановки диагноза достаточно трёх.
Каждый раз, наблюдая подобные случаи, мысленно смотрю с укором на врача, назначившего препараты и не проводящего контроль за динамикой пациента.
Гипомания может быть даже приятной (кому не хочется фонтанировать идеями и спать по три часа, не уставая?), но может смениться манией или психозом при некорректно подобранном лечении.
Направила клиентку к психиатру. Терапию стоит начинать после стабилизации состояния и корректного подбора препаратов.
Помните, котаны, назначение любых психотропных требует контроля динамики!

Это, конечно, очень показательный случай. Показывает он, что участковых психиатров не хватает и 2500 больных на одного врача - многовато, так что их пациенты разбредаются по психологам и неврологам в лучшем случае.
Я вообще по специализации должна чаще разбираться с проблемами в отношениях, чем диагностировать расстройства. Но зато, как говорит психиатр Файнзильберг, очень интересно работать - чего только не встретишь.

Интересная статья об искусственном интеллекте, диалектике мира в целом и сознания в частности. Мы живём среди неразрешимых парадоксов и сами являемся носителями парадоксальности.
Осторожно, много математической логики!

http://www.forbes.ru/tehnologii/371157-iskusstvennyy-intellekt-okazalsya-nerazreshimoy-zadachey

Интересный вопрос пришёл: Как считаете, какое направление психотерапии самое эффективное? Какого подхода вы придерживаетесь?

Начну издалека. Каждое направление терапии, каждая школа психологии базируется на определённой модели человеческой психики. Гештальтисты считают, что все сложности возникают на границе контакта, когда человек взаимодействует с окружающим миром. Экзистенциалисты базируются на том, что есть 4 данности бытия, с которыми человеку невозможно смириться - это смерть, свобода, изоляция и бессмысленность. Когнитивисты за базу берут утверждение о том, что наши чувства и поведение детерминированы мышлением. И т.д, и т.п.
И вот о чём я хочу рассказать в этой связи. Пару лет назад нейробиологи вместе с программистами пытались смоделировать нейро-систему кошки. У кого дома есть коты - те в курсе, что эти ребята незамысловаты и венец их интеллектуальной эволюции - орать в 6 утра, пока люди не проснутся и их не покормят. Так вот, смоделированная кошка даже прыгать не научилась. Нишмагла. На данный момент человечество понятия не имеет, как именно и что именно взаимодействует, образовывая психику. Мы не можем даже кошачью смоделировать, не только свою.
Поэтому, как мне кажется, опираться на одну модель - сродни тому, что заворачиваться в одеялко на прокрустовом ложе. Можно бесконечно подгонять себя и клиентов под любимую теоретическую базу, но зачем? Мне близок феноменологический взгляд: я считаю, что ни одна психика не может быть полностью смоделирована и каждая уникальна. Есть процессы, которые можно с высокой точностью описать и предсказать в рамках когнитивной модели, а есть те, которые в рамках психоанализа. Есть огромный практический опыт в области психологии и невероятное количество исследований, которые помогают приблизиться к пониманию психологических проблем, но готовых решений нет. Поэтому я стою на исследовательской позиции и всегда сомневаюсь в том, что кажется очевидным. Для меня психотерапия - это путешествие в мир клиента, попытка приблизиться к пониманию его уникальных процессов.

Среди методик диагностики особняком стоят проективные. Суть их проста: клиенту предъявляется неопределённый стимул, а из того, как он этот стимул интерпретирует, можно сделать некоторые выводы. Кляксы Роршаха - самая известная из таких методик.
Я редко использую ПМ в работе, но считаю полезным иногда спрашивать самого себя: что я здесь увидел? А что это ещё могло бы значить?
Делюсь с вами прекрасной повестью Михаила Бударагина, которую можно использовать для такого упражнения. Прочитайте на досуге и посмотрите, как вы отражаетесь в этом зеркале.

https://ridero.ru/books/pyat_zhelanii/

Лонгрид от живого классика психоаналитической диагностики и терапии Ненси Маквильямс. Описан случай нестандартной терапии пациентки со сложной личностной структурой.

https://www.psysovet.ru/threads/9507/

Смешно и грустно

Про длительность терапии

Редкий клиент на первой встрече не спрашивает, сколько будет длиться терапия. Или даже "за сколько сеансов вы меня почините". Точный ответ на этот вопрос дать невозможно, но вот от чего могут зависеть сроки:
1) Направление терапии
Для психоанализа 3-5 лет - это краткосрочная терапия, многие клиенты ходят на неё по 10-15 лет. Для экзистенциалки 3-5 лет - средняя длительность, а когнитивщики редко ведут клиента дольше 3 лет.
2) Желаемый результат.
Есть сложности, которые можно решить за несколько встреч, а личностные изменения всегда сопряжены с годами работы. Разобраться в механике семейных конфликтов можно быстро, перепрошиться за полгода не получится ни в одном подходе.
3) Личность клиента.
Если человек абсолютно здоров и не склонен к углублению в себя - ему может хватить нескольких месяцев терапии на кризисном этапе жизни. Для людей с расстройствами и/или самоуглублённым характером поддерживающая терапия может длиться всю жизнь (а может и не длиться). Причём начаться она может как интенсивная (до 5 раз в неделю) и постепенно стать менее регулярной (1 раз в месяц-полтора).
4) Личность терапевта.
Этот фактор тоже играет роль. Одни терапевты готовы "усыновлять" клиентов и вести их по 20 лет, другие стремятся как можно быстрее обучить человека навыкам саморегуляции и отправить в свободное плавание.

Мне кажется, важно избегать крайностей и ориентироваться на то, как будет лучше клиенту. В целом я за сокращение сроков терапии, но не в ущерб решению проблем. Если клиент через 3 месяца достаточно (для себя, а не для меня, родителей, супруг(и) и кого угодно ещё) адаптировался к жизни - отлично, терапию можно завершать. Если через 3 года клиент всё ещё считает, что ему есть над чем работать - стоит проверить эту гипотезу и, возможно, продолжить. Что мне однозначно не нравится - это подход "терапию надо всем проходить всегда". Для меня это рушит сам смысл терапии, направленной на адаптацию в социуме и улучшение качества жизни, а ещё попахивает созависимостью терапевта и клиента. Тут как с приёмом лекарств: нужно столько, сколько нужно для выздоровления, пить по утрам на всякий случай жаропонижающие - только печень сажать.

- Но вы же сказали, что я могу говорить о чём захочу!
- Да, но не спойлерить "Игру Престолов", я смотрю четвёртый сезон!!