🇳🇱https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34233329/
В настоящее время не хватает исследований высокого качества, оценивающих влияние бетагистина на пациентов с болезнью Меньера. Однако в одном исследовании с низким риском систематической ошибки не было обнаружено различий влияния бетагистина на первичный результат, головокружение, у пациентов с болезнью Меньера по сравнению с плацебо.
➕ Стоит отметить, что плацебо показывает также хороший эффект при болезни Меньера.
Но бетагистин относительно безопасен и поэтому, несмотря на низкую базу доказательств, используется многими специалистами при болезни Меньера. Будущие качественные исследования должны прояснить его эффективность.

Распределение наиболее частых вестибулярных диагнозов по возрасту (< 45 и > 65) у 565 пациентов, обратившихся в Центр нарушений равновесия отделения уха, носа и горла Университетской больницы Пизы (январь 2016 г. – декабрь 2019 г.). AUV острая односторонняя вестибулопатия, BPPV доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, MD болезнь Меньера, PPPD стойкое постурально-перцептивное головокружение, pts - пациенты, VM вестибулярная мигрень, VV сосудистое головокружение.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8342368/

На МРТ иногда можно спутать изменения по modic-1 от инфекционного спондилодисцита https://radiopaedia.org/articles/modic-type-i-endplate-change (некоторые авторы считают, что modic-1 тоже связан с инфекцией). Одним из компонентов дифференцировки является С-реактивный белок. Но при modic-1, согласно одному исследованию (но не двух других) СРБ может тоже повышаться. Но это повышение не столь значительное: у пациентов с modic-1 4,64 ± 3,09 мг/л, по сравнению с 1,33 ± 0,77 у пациентов с хронической болью в спине, но без modic-1 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jor.25437 . Однако, у пациентов с инфекционным спондилодисцитом и с modic-1 диапазоны значений СРБ частично совпадают. Клиническая картина (симптомы, лихорадка) часто играет значительную роль в дифференциальной диагностике. Требуются дальнейшие более масштабные исследования значений СРБ при modic-1.

До сих пор не ясно, когда нужны вмешательства при бруксизме у здоровых людей (при первичном бруксизме, не связанном с неврологическим заболеванием или лекарствами). Лечение, как правило, показано, если имеются:

▪️Механический износ зубов, приводящий к потере жевательной морфологии и уплощению жевательных поверхностей.
▪️Сверхчувствительные зубы
▪️Переломы зубов
▪️Реконструктивные переломы, обычно реставрации класса I и II, переломы коронок и несъемных частичных протезов.
▪️Несостоятельность зубных имплантатов
▪️Гипертрофия жевательных мышц
▪️Болезненность и скованность в мышцах челюсти
▪️Когда бруксизм приводит к ограниченному открыванию рта
▪️Височно-нижнечелюстная боль
▪️Боль в преаурикулярной области
▪️Щелчок и болезненность височно-нижнечелюстного сустава
▪️Когда головные боли возникают в результате мышечной болезненности, связанной с височной мышцей
▪️Неприятные громкие звуки во время сна, вызывающие нарушения сна

В последнем пункте хоть и не сказано, но вероятно, что имеются в виду нарушения сна не только пациента, но и окружающих 🙂
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482466/
Думаю, что если сам бруксизм, в том числе и при бодрствовании, частый и приносит психологический дискомфорт, то также следует рассмотреть лечение, даже при отсутствии вышеперечисленных пунктов.

Вмешательства при бруксизме.
Основная статья: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482466/#!po=63.4615
▪️Требуется стоматологическое наблюдение за износом зубов, при необходимости, восстановительные процедуры
▪️Окклюзионная шина — предпочтительно из твердой акриловой смолы — работает больше как защита зубов, предотвращая дальнейшее повреждение. Может применяться как при бруксизме сна, так и при бруксизме бодрствования. Ее нельзя использовать при обструктивном апноэ сна (в таких случаях иногда рассматривают лечение MAD) и нельзя или с осторожностью при эпилепсии (uptodate).
▪️Воздействие на факторы риска учащения бруксизма (см.следующий пост).
▪️Для бруксизма бодрствования: поведенческий подход для повышения осведомленности пациента о расстройстве, психотерапия, релаксация - произвольное расслабление группы мышц, образ жизни, БОС.
▪️Гигиена сна - доказательств эффективности нет, но желательно рекомендовать.
▪️Лекарства (см.ниже ссылку), которые должны быть ограничены короткими периодами и тяжёлыми случаями, когда другие средства не эффективны
▪️У пациентов с медикаментозным или лекарственно-индуцированным бруксизмом (см. ссылку ниже) следует рассмотреть вопрос об отмене или замене препарата.
▫️Немного личного опыта: мне встречались пациенты с тревожными расстройствами и бруксизмом. По тревожным расстройствам назначался СИОЗС (хотя, как известно, этот класс препаратов может сам вызвать бруксизм) и бруксизм уменьшался вместе с тревогой, так как она провоцировала его.
💊Лекарства, потенциально вызывающие или ослабляющие бруксизм: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joor.13061
▪️Бруксизм, возникающий у пациентов с нейрогенными аномалиями, такими как дистония, может получить пользу от инъекции ботулотоксина в жевательные мышцы. Тем не менее, были высказаны опасения относительно возможных побочных эффектов.
Дозы <100 МЕ имеют низкую вероятность побочных эффектов.
▪️В некоторых случаях, например, при чрезмерном употреблении кофеина и табака, может потребоваться диетическое консультирование и лечение.
▪️Физиотерапия может быть рекомендована, если бруксизм связан с мышечной болью и ригидностью.
▪️Авторы также упоминают условную электрическую стимуляцию.
▪️У женщин в менопаузе с бруксизмом, связанным со сном, гормональная терапия может уменьшить бруксизм, вероятно, за счет уменьшения количества пробуждений от сна и приливов (uptodate)

🔸Факторы риска бруксизма.
▫️Тревога, стресс
▫️Обструктивное апноэ сна (дебют чаще у взрослых)
▫️Парасомнии, у детей​ говорение во сне, лунатизм, энурез, увеличение миндалин и аденоидов
▫️Лекарства, вещества и наркотики – дебют чаще у взрослых (нейролетики, СИОЗС, СИОЗСН, ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина, амфетамин, кокаин, экстази) злоупотребление алкоголем, кофеин, курение табака, психостимуляторы. Несколько иной, но похожий список на https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joor.13061
▫️Громкий храп
▫️Психические и неврологические заболевания (чаще во время бодрствования). Например, синдром Ретта, синдром Дауна, церебральный паралич, аутизм, СДВГ, денторубральная паллидолюисова атрофия, краниальноцервикальная дистония, тяжёлая стадия болезни Альцгеймера, болезнь Гентингтона, МСА, тяжёлая черепномозговая травма)
▫️ГЭРБ
▫️Дисфункция ВЧНС

Интересно, что амитриптилин, в отличие от СИОЗС и СИОЗСН, отнесен к лекарствам, которые потенциально могут лечить бруксизм, а не вызывать его. Однако, исследования, хоть и не большие, говорят о неэффективности амитриптилина. Но имеется четкое сообщение о его эффективности у отдельной пациентки. То был бруксизм, вызванный дулоксетином (взаимодействие этих препаратов серьёзное, но в некоторых случаях может быть оправданным) у женщины с фибромиалгией - к лечению дулоксетином 60 мг добавили амитриптилин, постепенно доведя его до 25 мг. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26922206/
Результаты двух двойных слепых и рандомизированных исследовательских проектов, с одной стороны, и одного клинического случая, с другой стороны, противоречивы. С научной точки зрения можно сделать вывод, что уровень доказательности двойных слепых и рандомизированных исследовательских проектов более ценен по сравнению с уровнем доказательности одного описания случая. Однако, если серьезно отнестись к описанию случая, можно сделать вывод, что врачи должны знать, что амитриптилин может быть иногда подходящим средством для лечения дулоксетин-индуцированного бруксизма во сне (принимая во внимание серьёзное взаимодействие лекарств - моё прим.).

Bow and lean тест. Это важный метод для определения стороны поражения при каналолитиазе и купулолитиазе горизонтального канала. Я сделал перевод и модификацию таблицы из https://www.vestibular.today/blog/the-bow-and-lean-test , где подробнее описывается тест.

Некоторые особенности мигрени у пожилых.
🔹Мигрень далеко не всегда проходит после менопаузы и у пожилых.
🔹Дебют мигрени может произойти в любом возрасте, однако в пожилом возрасте это бывает реже. И всё же бывает.
🔹Течение мигрени у пожилых в целом может отличаться от её течения у молодых. У пожилых головная боль при мигрени чаще двусторонняя, реже с фоно-, фотофобией и реже вегетативными симптомами.
🔹Пожилые в 12 раз чаще, чем молодые имеют вторичную головную боль как этиологию новой головной боли, но несмотря на это, первичные головные боли всё-равно​ более распространены, чем вторичные у пожилых. Из первичных на первом месте головная боль напряжения, на втором - мигрень. Но в любом случае, мигрень является диагнозом исключения у пожилых людей.
🔹Распространенность мигрени среди пожилых людей - 10%.
🔹После менопаузы преобладание женского пола снижается.
🔹В пожилом возрасте мигрень чаще возникает у тех, у кого первый приступ был до 18-ти лет.
🔹"Late-life migraine accompaniments" можно перевести как дополнение к мигрени в позднем возрасте. Это транзиторные неврологические симптомы у пожилых людей, которые могут имитировать транзиторные ишемические атаки.
🔹У пожилых важно начинать прием лекарств с более малых доз, а затем постепенно увеличивать дозу, следя за побочными эффектами. Сам выбор лечения у пожилых зачастую сложный по понятным причинам.
Основное: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9007780/
Про "Late-life migraine accompaniments: https://www.karger.com/Article/FullText/494758#ref30

🚀Сегодня я хочу рассказать о двух потенциальных препаратах из разных групп для купирования приступа мигрени:

🔸Ласмидитан - селективный (!) агонист рецепторов 5-HT 1F
🔹Уброджепант - пероральный низкомолекулярный антагонист CGRP-рецепторов (джепант).

С хорошей вероятностью это одни из тех препаратов, которые будут использоваться для купирования приступов мигрени в будущем. Особенно это важно для людей с рисками сердечно-сосудистой патологии, у которых имеются ограничения на многие существующие современные средства для купирования приступов. В плане сердечно -сосудистых рисков эти препараты скорее всего будут иметь существенно более благоприятный профиль безопасности, чем триптаны и НПВС.
Вот некоторые исследования:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31132795/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31800988/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33874756/

Аудиограмма. 6 фактов.
1️⃣ 0 дБ — это, грубо говоря, средний порог восприятия звука.
2️⃣ Норма для взрослых - ≤ 25 дБ и воздушной и костной проводимости на всех проверяемых частотах. По некоторым данным ≤ 20 дБ, но часто доводят порог до 25 дБ, который часто считается несущественным.
3️⃣ Кондуктивная тугоухость - это нарушение проведения звука до улитки. Сенсоневральная - это нарушение проведения от улики, включая её саму. Иными словами, кондуктивная тугоухость встречается при заболеваниях наружного и среднего уха. Сенсоневральная - при заболеваниях внутреннего уха (улитки), слухового нерва и, редко, головного мозга.
4️⃣ При сенсоневральной тугоухости кривая воздушной и костной проводимости идут вместе, нет расхождений > 10 дБ. При кондуктивной тугоухости может быть расхождение в 15 дБ и более, при этом, отклоняется от нормы только воздушная проводимость. Если же, имеется расхождение, но отклоняются от нормы обе кривые, то тугоухость считается смешанной.
5️⃣ Нет строгого определения асимметрии между правым и левым ухом, от которой часто зависят показания к визуализационным исследованиям. Существенная асимметрия при выявлении сенсоневральной тугоухости для поиска вестибулярной шванномы - это когда в двух последовательных частотах разница порога ≥ 20 дБ, или если на высоких частотах (от 2000 до 8000 Гц) асимметрия ≥ 15 дБ на любых двух частотах, или, по некоторым данным, если ≥ 15 на частоте 3000 Гц.
6️⃣ Для различных патологий могут быть характерны различные формы кривых. Например, при тугоухости, вызванной хроническим воздействием избыточного шума, на аудиограмме характерно то, что самый плохой слух будет в диапазонах высоких частот (от 3000 до 6000 Гц, часто с центром примерно на 4000 Гц - получается выемка). При этом, снижение слуха конечно будет по сенсоневральному типу.

Остеоартроз тазобедренного сустава - это хроническое дегенеративное заболевание взрослых, прежде всего пожилых людей, распространенность которого увеличивается с возрастом.
Возможные симптомы:
🔸- Боль
-🔸 в области т/б сустава спереди или паха, может отдавать вниз по бедру до колена или в ягодицу, иногда и в поясницу
-🔸чаще постепенное развитие боли
-🔸усиливается при активной нагрузочной деятельности, сразу после подъёма из положения сидя и на начальном этапе ходьбы
- 🔸сначала боль только при нагрузке, но по мере прогрессирования и в покое
🔸Скованность по утрам, которая длится от нескольких минут до 30 мин., в отличие от ревматоидного артрита, при котором она длится дольше
🔸«Запирание» или «залипание» сустава и скрежет (крепитация) во время движения, вызванные свободными фрагментами хряща и других тканей, мешающие плавному движению тбс
При проверке можно обнаружить:
🔸Болезненные и активные и пассивные движения, положительные FADIR (особенно) и FABER - тесты. Это тесты внутренней ротации, приведения и сгибания и наружной ротации, приведения и сгибания соответственно.
🔸Снижение диапазона движений в бедре (активных и пассивных), что влияет на способность ходить и может вызвать хромоту
🔸Болезненность при пальпации области тбс спереди
🔸Возможно укорочение ноги
🔸Положительный тест Тренделенбурга (из-за слабости ягодичных мышц) как и при болевом синдроме большого вертела. Это когда таз пациента наклоняется в здоровую сторону при стоянии на одной больной ноге.
📀Диагностика.
🔹Часто можно поставить диагноз только по анамнезу и клинической картине, исключая при этом другую патологию, например такую, как неврологическая или сосудистая.
Но визуализация может быть полезной.
🔹Рентгенография наиболее широко применима. Но часто можно наблюдать контраст между клиникой и рентгенологической картиной. Чувствительность и специфичность метода не идеальны. Например, обнаружение признаков остеоартроза на рентгене автоматически не доказывает, что он - причина симптомов.
🔹Остальные методы визуализации используются реже и могут быть полезны для исключения иных патологий, вторичных причин и для планирования операции.
🔹Анализы крови могут быть полезны для исключения других заболеваний.
🔃Лечение.
▪️Специальные программы упражнений, в т.ч. в воде, которые должны быть персонализированными.
▪️То, что усугубляет нужно распознать и избегать✖️. Обычно это: длительное бездействие, отведение и наружная и внутренняя ротация, изгиб, садиться и выходить из машины, бег трусцой (лучше уж велосипед или плавание), длительная физ.активность.
▪️Снижение избыточного веса
▪️Трость и др.устройства
▪️Важно выявить возможные связанные состояния, такие как фемороацетабулярный импинджмент и дисплазия вертлужной впадины, которые встречаются обычно при раннем развитии остеоартроза, для соответствующей коррекции.
▪️НПВС (имеются ограничения) - когда вышеперечисленное неэффективно
▪️Горячие и/или холодные процедуры в разумных пределах
▪️Правильная обувь, стельки
▪️Капсаицин местно
▪️Изредка допустимы (но не рутинно) местные ГЛКС-инъекции при неэффективности другого лечения (имеются ограничения). УЗ-контроль обычно требуется.
▪️Хирургическое лечение - когда консервативное лечение не приводит к улучшению состояние на протяжении нескольких месяцев
▫️Методы с неопределенной или сомнительной эффективностью: дулоксетин (но он эффективен при остеоартрозе коленного сустава и не смотря, что нет доказательств при коксартрозе, в некоторых случаях может рассматриваться), чрескожная электрическая стимуляция нервов (хоть и в одной статье этот метод рекомендуется при коксартрозе, но те противоречивые исследования, которые я обнаружил касались гонартроза), глюкозамин и хондроитин, парацетамол (можно рассмотреть, если имеются противопоказания к нпвс), инъекции гиалуроновой кислоты (не рекомендуется), иглоукалывание, мануальная терапия, инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы и опиоиды (имеются существенные ограничения).

Немного о мелоксикаме.
На рисунке показан объединённый относительный риск осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ при использовании НПВС https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23137151/ (2012, систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований 🇪🇦), откуда понятно, что мелоксикам совсем не лучший в плане рисков для ЖКТ.
В российской же литературе часто указывается, что мелоксикам, как относительно селективный НПВС, обладает меньшим действием на верхние отделы ЖКТ по сравнению с неселективными. В одной рос. статье 2017г. даже говорится, что он не сильно отличается в плане побочных эффектов на ЖКТ от высокоселективных иЦОГ-2 со ссылкой на британское исследованиe 2003г. https://cyberleninka.ru/article/n/chto-bezopasnee-dlya-zheludochno-kishechnogo-trakta-koksiby-ili-meloksikam/viewer
А в этой https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548278/ статье как раз подчеркивается, что мелоксикам хоть и относительно селективен, но в полных дозах имеет такой же профиль побочных эф., как и большинство неселективных НПВС.