Коллеги, а пока мы ждем начала нашего вебинара «Роговичные осложнения после операций» в 17.00 по МСК предлагаем подумать, что бы Вы сделали?

Мужчина, 68 лет. 1 месяц после ФЭК. Жалобы: зрение 0.2, сильная боль, пузырьки на роговице. Эндотелий по данным specular microscopy — 700 кл/мм².

❓ Тактика:
1️⃣ Продолжить гиперосмотические капли и ждать
2️⃣ Подобрать защитные линзы и симптоматическую терапию
3️⃣ Обсудить с пациентом возможность эндотелиальной трансплантации
4️⃣ Назначить только антибиотики

❌ 1️⃣ и 4️⃣ — не решают проблему

✅ 2️⃣ — допустимо как временная мера для снижения боли

✅ 3️⃣ — единственное радикальное решение эндотелиальной кератопластики по технологиям DSAEK и DMEK.

Отлично, коллеги, двигаемся дальше!

😉В деле появились новые факты:

Сосуды глазного дна, макула и периферия сетчатки без особенностей.

Также прикрепляем поля зрения и выполненное ОКТ диска зрительного нерва👇

🔍 Поля зрения:

На правый глаз появилось больше скотом, видим, увеличение индекса среднего отклоенния светочувствительности, МD - 3,5

На левый глаз выраженные изменения в нижней половине, и даже верхнем секторе, MD: −10.57 дБ

Имеются следующие стадии глаукомы по результатам статической периметрии.

Оценка происходит по оценке среднего отклонения светочувствительности (МD):

MD до 2дБ — норма
MD от -2 до -6 дБ — начальная стадия
MD от -6 до -12 дБ — развитая стадия
MD после -12 дБ — далекозашедшая стадия

🔬 ОКТ:

ОД - без изменений
OS - выраженное истончение СНВ в нижнем и верхнем сегменте.

На момент осмотра диагноз заучит следующим образом:
ОД Первичная открытоугольная нормотензивная глаукома Ia
OS Первичная открытоугольная нормотензивная глаукома IIa

Глаукома нормального давления - диагноз исключения!

Ставим его только после проведения тщательной дифференциальной диагностики со множеством состояний, включая аномалии диска зрительного нерва, частичной атрофией зрительного нерва различной этиологии, нарушениями кровообращения в зрительном нерве, пациентов с тонкими роговицами, у которых псевдонормальное давление, и др.

📂 Вчера. 19:43.

«Я снова смотрел на снимок.
Два глаза. Два диска.
Одинаковая разметка.
Одинаковая уверенность пациента:

— "У меня все в порядке, доктор."

Я усмехнулся.
Они всегда так говорят.
Пока ты не начинаешь считать ободок.

📸 Левый глаз и правый.
На ком прицел застынет — решать Вам. Но я уже знал ответ...»

Коллеги, на ваш взгляд есть ли нарушение правила ISNT на данном фото? Если да, то какой глаз?
( Первая картинка - правый глаз, вторая - левый)

Фото из архива Барышниковой Д.А.

🧠 Правило ISNT

«Я его не просто помню. Я живу по нему»

Классическое правило, используемое для оценки соотношения толщины нейроретинального ободка при осмотре диска зрительного нерва с помощью офтальмоскопии. Это правило помогает выявлять признаки глаукомы, особенно на ранних стадиях.

Inferior > Superior > Nasal > Temporal

В норме толщина нейроретинального ободка диска зрительного нерва должна уменьшаться в следующем порядке:

I (нижний сектор) – самый толстый,
S (верхний сектор) – второй по толщине,
N (носовой сектор) – третий по толщине,
T (височный сектор) – самый тонкий.

Нарушение правила ISNT:
При глаукоме часто наблюдается изменение этой последовательности из-за прогрессирующего истончения нейроретинального ободка. В частности, ранние изменения глаукомы часто затрагивают височный и верхний секторы, что приводит к нарушению правила ISNT.

Хотя правило ISNT полезно для оценки диска зрительного нерва, оно не является абсолютным и может не применяться во всех случаях. Некоторые анатомические особенности, такие как гиперметропия или врождённые аномалии диска зрительного нерва, могут нарушать это правило даже у здоровых людей.

Таким образом, правило ISNT — это быстрый и удобный инструмент для оценки толщины нейроретинального ободка и выявления ранних признаков глаукомы, однако оно всегда должно использоваться в контексте других клинических данных и методов диагностики.

🕵️‍♂️ «Он оставил за собой десятки цифр. Диагноз не назывался вслух. Но я видел — он здесь был.
Глаукома.»

🔬 Что мы ищем, когда открываем ОКТ?

Это не просто картинки. Это поле улик. И вот по каким 12 признакам можно выйти на след:

🧩 1. C/D Ratio (чашка-диск)

В норме соотношение отношение диаметра экскавации (чашки) к диаметру всего ДЗН составляет: 0.3–0.4, но может варьироваться от размеров диска.

Увеличение C/D указывает на расширение экскавации, что может свидетельствовать о потере нервных волокн при глаукоме

🧩 2. Rim Area (площадь ободка)

При глаукоме съедается ободок — медленно, снизу и сверху. Нарушение ISNT — частая первая улика

🧩 3. Disc Area (площадь диска)

Размер диска важен для интерпретации C/D Ratio, т.к. у пациентов с большим диском физиологическая экскавация может быть больше, не являясь патологической.

🧩 4. RNFL (слой нервных волокон)

Уточнение данного параметра указывает на потерю нервных клеток, что характерно для глаукомы. Смотрим на утончение по квадрантам

Глаукома — чаще сверху и снизу

🧩 5. GCC (ганглиозные клетки)

Снижение толщины GCC - ранний маркер, т.к. глаукома сначала влияет на ганглиозные клетки сетчатки. Обычно утончение GCC наблюдаются в парафовеальной зоне

🧩 6.Horizonal/Vertical C/D Ratio Asymmetry - Асимметрия соотношения экскавация-диск между глазами

При глаукоме часто наблюдается асимметрия C/D Ratio,что важно для диагностики в начальных стадиях.

🧩 7. PPA — парапапиллярная атрофия

Расширение зоны атрофии сетчатки и хориоидеи вокруг диска. Зона атрофии может расширяться при глаукоме, особенно в нижне-височном секторе.

Характерна для прогрессирующей глаукомы и миопии

🧩 8. Толщина макулы и объем (Macular Thickness and Volume)

Снижение толщины макулы может быть связано с потерей ганглиозных клеток при глаукоме. Особенно важно при нормотензивной форме

🧩 9. Средняя толщина RNFL (Average RNFL Thickness)

Средняя толщина RNFL ниже нормы указывает на повреждение зрительного нерва, что может свидетельствовать о глаукоме

🧩 10. TSNIT-профиль - профиль RNFL по секторам

Наглядный график, как "отпечаток пальца" глаукомы

При глаукоме профиль часто нарушается, особеннов верхнем и нижнем сегментах, где наблюдается значительное уточение

🧩 11. ISNT Rule Compliance - Соответствие правилу ISNT

Сравнение ободка: I > S > N > T

Если не так — задаём вопросы

🧩 12. Анализ прогрессии

Прогрессирование утончения RNFL и GCC по результатам нескольких обледований, говорит о развитии заболевания, даже если значения находятся на грани нормы

❓А теперь к Вам, коллега:

Какой из этих показателей чаще всего становится для Вас ключевым? RNFL? GCC?

А может — просто чувство, что «что-то не так»?