О связи ВГД и ЦТР (центральная толщина роговицы).

Делится практическим опытом врач-офтальмолог Барышникова Дарья Андреевна, спикер курса "Офтальмология 144 ЗЕТ":


Определение величины толщины роговицы - очень важный аспект при ведении глаукомных пациентов, или в ситуациях с офтальмогипертензией, подозрением на глаукому.

И в научных публикациях не снижается интерес к этой теме: например, в статье 2016 года журнала «Точка зрения» отечественные коллеги выявили зависимость течения глаукомного процесса от толщины роговицы в группе пациентов с ПОУГ.

У больных с толщиной роговицы менее 500 мкм частота встречаемых далеко зашедших и терминальных стадий была намного выше, чем в группе с большими показателями ЦТР (Литвин И.Б., Алексеев В.Н., Хокканен В.М., Шибитова И.А.).

Например, на работе пневмотонометр определяет и толщину роговицы, сравнивая с окт переднего отрезка, большой разницы не выявлено, поэтому доверять показаниям можно.

Делимся интересной статьей.

Исследование проводилось с целью определить отдельные категории факторов риска и характеристики их взаимоотношений, определяющих
прогноз течения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) у пациентов с разными стадиями заболевания.

Пишите свое мнение о результатах!

Вернемся к разговору о глаукоме.

В современной классификации глаукомы диагноз «подозрение на глаукому» объединен с диагнозом «офтальмогипертензия».

Что нам говорят об этом клинические рекомендации?

«Таким образом, термин «подозрение на глаукому» имеет более широкое значение, чем термин «офтальмогипертензия» (т.к. включает в себя когорты пациентов с нормальным уровнем ВГД, но наличием изменений структуры ДЗН и/или СНВС и/или поля зрения). В данном контексте офтальмогипертензия может рассматриваться как частный случай «подозрения на глаукому».

Критерии диагноза, помимо вышеперечисленных:

• тонометрическое ВГД >25 мм рт.ст. или истинном уровне ВГД>21 мм рт.ст. по суточной кривой без лечения

• ассиметрия офтальмотонуса между парными глазами более 2 мм рт.ст. без изменений ДЗН и полей зрения

Как говорит статистика, в 15-25% случаев возможен переход офтальмогипертензии в глаукому, поэтому мы изначально рассматриваем это состояние как один из факторов риска.

Большинству пациентов с офтальмогипертензией лечение не требуется, так как не происходит переход в глаукому в течение 5 лет наблюдения, поэтому лечение назначается индивидуально, при учете всех факторов риска, так как при их наличии стоит уделить особое внимание данным пациентам и назначать более частые осмотры.

Срок наблюдения пациентов в глаукомных центрах/кабинетах с подозрением на глаукому до снятия подозрения или установления диагноза не ограничен.

Вот, например, ДЗН пациента со вторичной неоваскулярной глаукомой, зрение светопроекция, а ведь в 2013 году было отмечено повышение ВГД и изменения полей зрения, но ни подозрения на глаукому, ни офтальмогипертезии выставлено не было, не смотря на наличие многих факторов риска.

Мальчик, 7 лет.

Направлен неврологом с целью осмотра глазного дна. К неврологу обратились по поводу головных болей. Стали появляется после школы, в вечернее время . Ребёнок учится по программе год за два.

Дополнительно: английский, хобби - пазлы, Лего и игры на планшете. Времени на прогулки практически нет.

Жалоб на зрение нет.

Объективно на узкий зрачок:

Авторефрактометрия ( узкий) :

OD sph +1.0 cyl -0,25 ax 173
OS +1.25 cyl -0.5 ax 160

- Vis OU 1.0 через затуманивание с +1.25 =1.2

Характер зрения бинокулярный.

Вроде бы норма? Отпускаем дальше к неврологу для корректировки препаратами?

Коллеги, вы большие молодцы 👌

В данном случае, совершенно верно, необходима качественная циклоплегия, как минимум циклопенталатом.

У пациента на фоне циклоплегии было выявлено:
ОД +3,5 OS +3,25

Эзофория вдаль Шобера 5 ПД, Мэддокса 7 ПД
Эзофория вблизи 6 ПД , АК/А 4/1

Итак, вопрос:

Какой наш дальнейший шаг?

Эта задача оказалась для вас легче легкой😉

Учитывая жалобы, пациенту была назначена коррекция, первоначально для постоянного ношения, но стоит сделать акцент, что обязательно используем очки при зрительной нагрузке.

Т.к. причины головных болей были устранены правильной коррекцией, невролог здесь не нужен 👍

Мелатонин является нейрогормоном, который секретируется главным образом шишковидной железой😴

Секреция мелатонина подчинена суточному ритму. Как вы верно отметили, синтез и секреция стимулируются в темноте и тормозятся на свету ☀️

Концентрация мелатонина в сыворотке значительно различается в зависимости от возраста. Максимальный уровень мелатонина наблюдается у новорожденных, с возрастом его количество уменьшается, и наименьшие значения фиксируются у пожилых людей.

Однако мелатонин вырабатывается не только в эпифизе, его синтез обнаружен почти во всех органах. Он обнаружен в желудочно-кишечном тракте, тимусе, глазном яблоке, сердце, половых железах, антральных фолликулах.

👀 Мелатонин синтезируется в фоторецепторных клетках сетчатки, хрусталике и цилиарном теле.

К чему все эти размышления?🤔

К тому, что проводился ряд исследований, где было выявлено, что мелатонин предотвращал структурно-функциональные изменения в клетках пигментного эпителия сетчатки и снижал выраженность микроциркуляторных нарушений. Мелатонин предотвращал разрушение нейросенсорных клеток, ассоциативных и ганглиолярных нейронов в сетчатке.

При использование мелатонина было выявлено со снижение риска развития ВМД на 58%., У людей с неэкссудативной ВМД, использование добавки было связано со снижением риска прогрессирования экссудативной ВМД на 56%.

В исследовании китайских ученых также была показана эффективность использования экзогенного мелатонина, предварительные исследования показали, что ежедневное применение 3 мг мелатонина в течение 3 месяцев защищает сетчатку глаза и задерживает дегенерацию желтого пятна.

Есть над чем подумать🤔

Тест бинокулярного соответствия (скобки).

🔹Проводим с поляризационным фильтром. В полной коррекции.

Приставляем фильтр и спрашиваем, сколько скобочек видит пациент или просим нарисовать то, что он видит.

Есть две модификации – горизонтальный тест бинокулярного соответствия и вертикальный тест.

🔹Устанавливаем призматическую коррекцию до ортофории – скобочки в ровном положении. Сила призмы указывает на величину фории для дали.

Проверяем отсутствие анизэйконии при анизометропии.

✅Если пациент видит только правую скобочку палочки – монокулярный правосторонний характер зрения.

✅Пациент видит только левую скобочку  – монокулярный левосторонний характер зрения.

🔴Если скобочки смещаются в какую-либо сторону, то у пациента гетефория.
 
✔️Эзофория – скобки разбегаются в стороны

✔️Экзофория – скобки наезжают друг на друга

✔️Гиперфория правого глаза – правая скобка смещается вниз

✔️Гиперфория левого глаза – левая скобка смещается вниз

✔️Гипофория правого глаза – правая скобка смещается вверх

✔️Гипофория левого глаза – левая скобка смещается вверх
 
📌По величине скобки должны быть одинаковы, если их величина разная, то необходимо уменьшить коррекцию на хуже видящем глазу, снизить разницу в коррекции между глазами для очковой коррекции, или предложить вариант контактной коррекции.