Какие нюансы необходимо учитывать при проверке остроты зрения пациента с подозрением на поражение зрительного нерва?

✏️ Обязательно проверить остроту зрения вблизи и вдали.
При нейрооптикопатиях или атрофии зрительного нерва при наличии снижения остроты зрения, вблизи и вдали она отличаться не будет. Это позволяет сразу исключить рефракционное влияние на качество центрального зрения. Как ни странно, но именно отсутствие возможности читать и рассматривать предметы вблизи вносит наибольший вклад в снижение качества жизни пациентов с поражением зрительного нерва.
📍При нейрооптикопатиях острота зрения одинаково снижена вблизи и вдаль

✏️ Проверить остроту зрения с подстановкой диафрагмы
Поверх финальной коррекции пациента подставить наиболее маленькую из имеющихся в наборе диафрагму (1 мм и менее). Это действие позволяет ценой снижения контрастности оптотипов, уменьшить оптические абберации и увеличить "четкость" рассматриваемого изображения. При снижении остроты зрения из-за рефракционных нарушений диафрагма позволяет увеличить остроту зрения пациента, а при наличии нейрооптикопатии либо не улучшит, либо усугубит ее (поскольку при нейрооптикопатиях именно контрастная чувствительность оказывается снижена в первую очередь).
📍При нейрооптикопатиях острота зрения с диафрагмой не увеличивается или становится ниже

✏️ Провести фотостресс-тест
Редко упоминаемый, но очень практичный тест. Требуется сделать следующее: при проверке остроты зрения и наличии ее снижения, в пораженный глаз направляется яркий свет (прямо сквозь корректирующие стекла, можно фонариком офтальмоскопа или фонариком для проверки зрачковых реакций). Яркий свет удерживают около 10 секунд, формируя перед взором пациента пятно засветки. При наличии у пациента макулярной патологии (ЦСХР, ВМД, колбочковая дистрофия) время восстановления исходной остроты зрения будет значимо снижено, а при наличии поражения зрительного нерва - через минуту острота зрения вернется до исходного уровня.
📍При нейрооптикопатиях восстановление остроты зрения после засветки происходит в течение 60 секунд

Эти и другие нюансы исследования зрительных функций пациентов с нейрооптикопатиями или подозрением на них мы обязательно будем рассматривать подробнее в рамках нейроофтальмологического блока лекций на предстоящем курсе.

🖊 На фоне начальных нарушений аккомодации, несмотря на пока сохраняющуюся высокую остроту зрения, произошла декомпенсация гетерофории, существующий обратный астигматизм и относительно высокий уровень АК/А еще больше осложнили ситуацию.

🖊 Несмотря на высокую остроту зрения коррекция необходима для постоянного ношения . В таких случаях мы подбираем с учетом субъективной остроты зрения ( обязательно через затуманивание ) максимально переносимый плюс и учитывая эзо вблизи и АК/А 5/1 обязательно с поддержкой аккомодации.

Не забываем про коррекцию обратного астигматизма.

Сегодня мы уверенно объясняем аккомодацию по Гельмгольцу: цилиарная мышца сокращается → натяжение связок ослабевает → хрусталик становится более шарообразным. Но так было не всегда… 🕰

За два века офтальмология прошла длинный путь — от догадок и почти мистики до строгой физиологии. Давайте вспомним, какие теории сменяли друг друга, пока не появилась концепция Гельмгольца.

🔹 Томас Янг (1801) — впервые предположил, что хрусталик меняет форму. Доказал: передняя поверхность становится более выпуклой при фокусе на близком.

🔹 Генрих Мюллер (1854) — считал, что всё дело в давлении стекловидного тела, которое двигает хрусталик вперёд.

🔹 Мариус Цернинг (конец XIX в.) — предлагал компрессионную модель: цилиарная мышца натягивает связки и как бы «сжимает» хрусталик.

🔹 Линдсей Джонсон (1920-е) — критиковал Гельмгольца, предлагал гидравлический механизм.

И только Гельмгольц (1856) описал то, что сегодня стало базовой теорией: расслабление связок → хрусталик округляется → возрастает преломляющая сила.

Модифицированный тест определения градиентного соотношения АК/А

Соотношение Аккомодационной конвергенции к Аккомодации =
Совместная работа аккомодации и конвергенции.

Изменение аккомодации обычно приводит к изменению вергенции - аккомодационной конвергенции. При напряжении аккомодации происходит конвергенция, при ее расслаблении - дивергенция.

Величина аккомодационной конвергенции, выраженная в призменных диоптриях, которую может вызвать одна диоптрия аккомодации называется соотношением аккомодационной конвергенции и аккомодации, или АК/А.

В норме соотношение АК/А стабильно в течение жизни , до момента наступления пресбиопии. Измерение АК/А у пациентов старше 45 лет имеет малое клиническое значение.

Формула расчета

Сегодня предлагаем вспомнить особенности аккомодации при аметропиях.

👀 При миопии — безвозвратная потеря АА из-за постоянного ее бездействия: вдаль напряжение аккомодации минимальное; на средних и близких расстояниях аккомодация будет напрягаться, но меньше ,чем при эметропии.

Постоянные скачки аккомодации расшатывают бинокулярную систему: проксимальная аккомодация запускает аккомодационный рефлекс, но изображение итак четкое, что приводит к расслаблению аккомодации.

👀 При гиперметропии — безвозвратная потеря АА из-за постоянного избыточного напряжения: зрительной системе нужно затрачивать больше аккомодации, чтобы обеспечить четкий фокус на сетчатке и при взгляде вдаль, и при взгляде вблизи.

Избыточное расходование аккомодация приводит к ПИНА или слабости аккомодации

👀При астигматизме — безвозвратная потеря АА из-за постоянной флюктуации цилиарной мышцы и хрусталика: нет единого фокуса, усилиями аккомодации на сетчатку будут переноситься то один, то другой фокус, единого фокуса достичь невозможно.

Избыточное расходование аккомодация приводит к ПИНА или слабости аккомодации.

*речь идет о некоррегированных аметропиях