✔️ Вителлиформная болезнь взрослых, не первый диагноз про который мы подумаем у пациента 74 лет, с постепенным снижением зрения и наличием жидкости между ПЭС и НЭ. 

💉 Пациентка, пришла в клинику на консультацию, после 2 клиник, где ей уже назначили курс ANTI-VEGF терапии (платно и по ОМС), но получить ее она пока не успела.

Очень показательный пациент.

Снимки из других клиник: мы работаем с ними по правилу «диагностика одного снимка», лучше сделай сам и не спеши с диагнозом и обсуждения лечения других учреждений с пациентом, пока сам не разобрался.

🤔 Что не так?

🟢Отсутствие друзеноидного материала вокруг очага и незначительное количество на парном глазу, но смущает центральное их расположение

🟢Симптом «второго слоя» в виде отслойки ПЭС с различным содержимым отсутствует (гипер- или гипорефлективное)

🟢Нет интраретинальной жидкости, а так же субретинальной жидкости вне основного очага.

Было принято решение сделать АНГИО-ОКТ:

И начнем мы с видов осложнений после лазерной коррекции зрения

✅Интраоперационные:
полный срез лоскута
неполное формирование лоскута
button hole, срыв вакуума, разрыв инцизии, перфорация кэпа, разрыв лентикулы и т.д.

✅Послеоперационные: ССГ, врастание эпителия, стрии лоскута, кератит, хейз, диффузный ламеллярный кератит, смещение лоскута, дебрис и т.д.

Отлично!

Врастание эпителия — не самое частое осложнение после ЛАСИК (0,2–3,9%), но если оно прогрессирует — последствия могут быть тяжелыми:

✅↓ снижение зрения из-за нерегулярного астигматизма.
✅ необходимость повторной операции (поднятие лоскута, удаление клеток)
✅формирование фиброза, рубцов
✅воспаление, индуцированное инвазией клеток

О причинах и факторах риска говорили ➡️ЗДЕСЬ, а также обсуждали классификацию ЗДЕСЬ ⬅️

Ятрогенный кератоконус — это патологическое изменение роговицы, которое может развиться после операции LASIK. При этом заболевании роговица истончается и принимает коническую форму, что приводит к неправильному преломлению световых лучей и ухудшению зрения.

Симптомы:
✅постепенная регрессия рефракционного эффекта операции и снижение остроты зрения;
✅искажение контуров предметов;
✅появление бликов или расхождения лучей от светящихся объектов, особенно в сумеречное и ночное время.

Ятрогенный кератоконус чаще развивается в течение первого-второго года после операции, но может проявиться и значительно позже — вплоть до 8 лет.

Патогенез ятрогенного кератоконуса связан с нарушением структуры и снижением прочности роговицы после операции LASIK.

Основные механизмы развития ятрогенного кератоконуса:

✳️Излишнее истончение ложа роговицы: если во время операции ложе роговицы истончается до величины менее 250 мкм, это может привести к постепенному выпячиванию роговицы под воздействием внутриглазного давления, особенно в первые годы после операции, когда поверхностный лоскут еще не выполняет в полной мере свою защитную функцию.

✳️Влияние различных факторов риска:
✅малая исходная толщина роговицы (менее 500 мкм);
✅повышенное внутриглазное давление (более 20 мм рт. ст.);
✅большая толщина поверхностного лоскута (более 160 мкм);
✅большой диаметр абляции (более 6 мм);
✅большой исходный радиус кривизны роговицы;
✅ранее перенесенная радиальная кератотомия.

✳️Невыявленный до операции кератоконус:
операция может быть проведена на фоне уже существующего, но недиагностированного кератоконуса, что увеличивает риск его прогрессирования после вмешательства.

В результате этих факторов роговица становится более уязвимой и начинает деформироваться, принимая коническую форму. Это приводит к неправильному преломлению световых лучей и прогрессирующему ухудшению зрения.

Пациент капает капли, назначенные после операции. Жалуется на «ощущение песка», но вы видите чистую, прозрачную роговицу…

Офтальмолог чаще всего скажет: адаптация, синдром сухого глаза, подождем.

❗️А зря.

Потому что это может быть токсический кератопатический синдром (ТКС) — грозное осложнение, которое маскируется под «мелочи» и легко прогрессирует в стойкую потерю прозрачности роговицы.

ТКС — это цитотоксическое повреждение эпителия и стромы роговицы, вызванное воздействием консервантов, лекарственных метаболитов, комбинаций препаратов.

Он развивается в том числе после операций — особенно при:
✅длительном применении капель (особенно с бензалкония хлоридом),
✅сочетании антибиотиков, НПВС и стероидов,
✅неправильной кратности инстилляций или самолечении пациента,
✅индивидуальной гиперреактивности роговицы после вмешательства.

Коллеги, напишите номер утверждений (-я), которые Вы считаете верными👇

1️⃣ ТКС всегда сопровождается выраженными воспалительными проявлениями.

2️⃣ DLK и токсическое поражение роговицы могут быть неотличимы в первые 48 часов.

3️⃣ Главный способ диагностики ТКС — отмена всех препаратов и наблюдение.

4️⃣ Назначение стероидов улучшает течение ТКС

5️⃣ ТКС чаще всего провоцируется неправильным наложением флапа.

6️⃣ Жалобы при ТКС могут быть выражены даже при «чистой» роговице.

7️⃣ При ТКС важно заменить все препараты на безконсервантные.

Итак, проверим себя:

1️⃣ Неверно. Визуально роговица может быть «чистой»

2️⃣ Верно. Без анамнеза их легко спутать

3️⃣ Верно. Это ключевой тест

4️⃣ Неверно. Могут наоборот усугубить течение

5️⃣ Неверно. Причина чаще всего в каплях

6️⃣ Верно. Это классика ТКС

7️⃣ Верно. Это основа терапии

Коллеги, Вы большие молодцы, спасибо за активность!🔥🔥🔥

💡 Самое сложное — отсутствие типичных признаков воспаления. Что мы видим?

Часто диагностируется ошибочно как:
✳️ССГ (синдром сухого глаза),
✳️инфекционный кератит (особенно при инфильтратах),
✳️DLK (при наличии подфлапового «тумана»),
✳️аллергическая реакция (при гиперемии и жалобах).

Ключевые ошибки врача:

✅Продолжение тех же капель — несмотря на жалобы.

✅Добавление новых капель → усиление токсической нагрузки.

✅Назначение стероидов при подозрении на DLK — усугубление повреждения.

✅Недооценка анамнеза: «Пациент же все делает по схеме!»