«Зрение упало через 2 месяца после PRK. Пациент жалуется на "туман", хотя острота зрения сначала была отличной. Что произошло?»

Haze (помутнение роговицы после операций) — неполная прозрачность переднего стромального слоя роговицы, возникающая в зоне лазерной абляции.

Гистологически определяется как избыток субэпителиальной матрикс-металлопротеиназы и аномальная трансформация кератоцитов в миофибробласты, приводящие к образованию гранулярного или шовкового осадка.

🔬 Механизм развития:

✳️При PRK и LASEK удаляется эпителий и боуменова мембрана.

В ответ запускается активная пролиферация кератоцитов → они превращаются в миофибробласты, которые синтезируют помутневший коллаген.

В итоге формируется «рубец» в зоне абляции → пациент видит «туман».

⚠️ Факторы риска
✳️Глубина абляции >75–100 мкм
✳️Большой диаметр зоны лечения (>6,5 мм)
✳️Повышенная ультрафиолетовая экспозиция без защиты
✳️Отсутствие или недостаточная стероидная терапия
✳️Генетическая предрасположенность (повышенная рубцовая реакция)
✳️Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, аутоиммунные дерматиты)

🧑‍⚕️ Тактика ведения

✅ Профилактика:

✅Митомицин-С (0,02–0,04%). Наносится на абляционное ложе 12–40 с сразу после лазера. Снижает пролиферацию кератоцитов и образование миофибробластов.

✅Стероидная терапия
Топические глюкокортикоиды высокой мощности (например, флуорометолон, дексаметазон) 4–6 раз в сутки первые 2–4 недели с постепенным отбором дозы в течение 3–6 месяцев.

✅Солнцезащитные очки
Ношение очков блокирующих UV-B лучи (SPF ≥ 50) первые 6 месяцев.

✅Гидратация и увлажняющие капли
Искусственные слезы для повышения регенерации эпителия и снижения микротравмы.

✅ Лечение:
✳️Усиленная кортикостероидная терапия
✳️Повышение частоты закапываний до 6–8 раз в день, возможна замена на более мощные препараты.
✳️Трансплантация эпителия с повторной абляцией
При стойкой выраженной haze через 12–18 месяцев: снятие эпителия, лазерная коррекция очаговых фиброзных зон.
✳️Ригидные газопроницаемые контактные линзы
Временно улучшают оптические свойства при незначительном помутнении.

Пациент, 24 года. 2 месяца после PRK по поводу -6.0 D.

Жалобы: затуманивание к вечеру, блики при ночном вождении.

Visus: 0.6–0.7 (было 1.0 сразу после операции).

При биомикроскопии — диффузное помутнение стромы в зоне абляции, эпителий спокоен.

❓ Тактика:
1️⃣ Продлить курс слезозаменителей.
2️⃣ Назначить топические стероиды (длительно, под контролем ВГД).
3️⃣ Обследовать дополнительно (топография, ОКТ) и исключить эктазию.
4️⃣ Обсудить с пациентом возможность PTK, если помутнение сохранится.

Да, совершенно верно!

❌ 1️⃣ — слезозаменители не решат проблему, haze не связан с сухостью.

✅ 2️⃣ — правильный первый шаг, стероиды могут «приглушить» активность миофибробластов.
✅ 3️⃣ — обязательно! Даже если картина типична, эктазию исключаем.
✅ 4️⃣ — верно как следующий этап при отсутствии регресса.

Факоэмульсификация давно стала «золотым стандартом» катарактальной хирургии. Но именно роговица чаще всего первой сообщает: что-то пошло не так

Послеоперационные осложнения роговицы после ФЭК встречаются чаще, чем кажется. Именно они определяют ранний зрительный прогноз и качество восстановления пациента.

📌 Классификация осложнений роговицы после ФЭК

1️⃣ Ранние (первые дни–недели):
✳️транзиторный отек (реакция на ультразвук/инструменты),
✳️десцеметовые складки,
✳️токсико-медикаментозное повреждение эпителия,
инфекционный/стерильный кератит.

2️⃣ Отсроченные (недели–месяцы):
✳️буллезная кератопатия (декомпенсация эндотелия),
✳️хроническая нестабильность эпителия,
✳️вторичный синдром сухого глаза.

3️⃣ Поздние (месяцы–годы):
✳️вторичная декомпенсация при исходно низком эндотелии,
✳️хронические эрозии,
✳️рубцевание и снижение прозрачности.

⚠️ Красные сигналы, которые нельзя игнорировать

✅отек, который не регрессирует > 1 недели;
✅пузырьки на поверхности («буллы»);
✅снижение остроты зрения после периода улучшения;
✅жалобы на боль и светобоязнь;
✅диффузный инфильтрат или очаг помутнения.

🧑‍⚕️ Тактика:

✳️ранняя дифференциация: транзиторный отек vs эндотелиальная декомпенсация;

✳️при отеке — гиперосмотические капли, слезозаменители, контроль в динамике;

✳️при подозрении на инфекцию — срочная микробиология и антибактериальная терапия;

✳️при буллезной кератопатии — обсуждать хирургическую тактику.

А теперь вопрос:

🧩 Какой сигнал тревожнее?

У пациента на 5-й день после ФЭК:

1️⃣ умеренный отек роговицы, зрение 0.6, улучшение по сравнению с 1-м днем;

2️⃣ плотный отек + пузырьки эпителия, зрение 0.2, боли;

3️⃣ легкая гиперемия + жалобы на жжение, но прозрачная роговица.

👉 Какой случай требует немедленного вмешательства?

✅ Сценарий 2️⃣ — признак возможной декомпенсации или буллёзной кератопатии.

Сценарий 1️⃣ — транзиторный отек, нормальная динамика.

Сценарий 3️⃣ — вероятный ССГ/токсическая реакция, но не экстренно.

🔅🔆🔆⚠️🚸🔱

Пациентка 70и лет, с жалобами на снижение зрения, боль в правом глазу 👁

В анамнезе — ФЭК+ИОЛ, 1,5 месяца назад. После операции зрение значительно повысилось, через несколько дней стало прогрессивно снижаться.

Направлена для уточнения диагноза.

Под вопросом буллезная кератопатия или эндотелиальная дистрофия Фукса.

❓Коллеги, как думаете, в чем причина такого состояния роговицы?

Фото из архива Нуреева В.Ю.

🔅🔆⚠️🚸🔱

Пациент, 10 лет, Ранее очками не пользовался. Проходил регулярно проф.осмотр, но нарушения зрения не выявляли. Обратился на прием для диагностики зрения, замечет усталость в глазах за последнее время.

✍ Прежнее заключение:
Vis OD = 0,6 c sph +1,5 = 0,7
Vis OS = 0,7 c sph +1,0 = 0,8

Выписаны очки, но их не приобретали. Обратились повторно на консультацию для проверки зрения

При осмотре:

Данные АРМ на узкий зрачок:
ОД sph +2,25 cyl -0,25 ax 173
OS sph + 1,75 cyl -0,5 ax 179

❓Вопрос: чтобы определить правильную коррекцию (проведение циклоплегии по умолчанию), как мы начинаем в таком случае подбор? Какую линзу ставим первой?

Тем, кто на конференции желаем получить как можно больше вдохновения и знаний, а мы вспомним одно из частых осложнений хирургии катаракты - эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (ЭЭД).

ЭЭД — это необратимая потеря функции эндотелиальных клеток, которые отвечают за дегидратацию и прозрачность роговицы.

После ФЭК это осложнение встречается у пациентов группы риска или при травматичной хирургии.

🔬 Физиология:
✳️Эндотелий не регенерирует.
✳️Норма: 2500–3000 кл/мм².
✳️Критический уровень: < 500–700 кл/мм² → декомпенсация.

📌 Механизмы при ФЭК:
✅ультразвуковая энергия и кавитация,
✅контакт инструмента с эндотелием,
✅длительная операция,
✅исходные заболевания (Fuchs, постувеальная дистрофия).

👁 Клиническая картина
✳️Ранние проявления: стойкий отек > 1–2 недель
✳️Поздние проявления: буллезная кератопатия, хроническая боль, снижение зрения.
✳️Характерная особенность: отсутствие регресса несмотря на лечение.

⚠️ Факторы риска

✅Плотность хрусталика. Оказывает максимальное влияние на степень послеоперационной потери эндотелиальных клеток.

✅Мощность и время ультразвукового воздействия. Эти параметры также влияют на потерю клеток, но в меньшей степени. Дробление хрусталика при помощи высоких энергий ультразвука ускоряет этап фрагментации ядра, но сопровождается существенной травмой эндотелиального слоя роговицы.

✅Объем израсходованной ирригационной жидкости. Существует взаимосвязь между объемом ирригационной жидкости и потерей клеток эндотелия. Это объясняется тем, что защитный слой вискоэластика постепенно смывается, утрачивая свое протективное действие.

✅Глубина передней камеры. Возможность интраоперационного углубления передней камеры — важный фактор уменьшения потери эндотелиальных клеток во время ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

✅Сопутствующие заболевания. Потеря эндотелиальных клеток увеличивается при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, псевдоэксфолиативный синдром, миопия.

Для уменьшения потери эндотелиальных клеток могут применяться различные тактики и технологии, например, использование меньших значений мощности при более длительном времени факофрагментации или технология Soft-shell, которая предполагает комбинацию дисперсивного и когезивного вискоэластика.

День1. Оперативная заметка: «Он пришел за очками»

🗓 Дата приема [зашифровано]
👨 Пациент: Мужчина, 70 лет
🎯 Жалобы: «Хуже стало видно вблизи»
📘 Анамнез: ФЭК OU в 2013 году

Объективный осмотр:
Vis ОД = 0,9 нк
Vis OS = 0,9 нк

🩺 ВГД: 17–18 мм рт. ст. (пневмотонометрия)

✳️Пахиметрия:
ОД = 565 мкм
OS = 555 мкм

Передний отрезок - без патологии

Задний отрезок - ОД ДЗН бледно-розовый, границы четкиея Э/Д 0,6
OS ДЗН пониженного питания, ЭД 0,8

✍️ Коллеги, стоит остановится или необходимо «копать» дальше?

Отпустить пациента или назначить дообследование?

Если дообследование, то в каком объеме? И с какой целью?

Оставьте отметку в журнале 👇

📎 От вашего мнения зависит исход дела