В соответствии с топографическим расположением зрительного нерва в пределах глазного яблока, орбиты, зрительного канала и полости черепа в нём различают четыре соответствующих отдела:

Внутриглазной - в нём соединяются оптические волокна сетчатки, в центре расположены  сосуды - ЦАС и ЦВС.

Внутриглазной отрезок можно разделить на преламинарный и ламинарный участки – по отношению к решетчатой пластинке.

На переднем ламинарном участке зрительного нерва сеть глиальной ткани обеспечивает структурную опору нежным нервным волокнам: оболочки из астроцитов удерживают нервные волокна в пучках.
Плотные межклеточные контакты в глиальных пограничных тканях препятствуют просачиванию влаги из прилежащих хориокапилляров в головку зрительного нерва .

Внутриорбитальный (имеет физиологический S-образный изгиб, что предотвращает натягивание зрительного во время движений глаз. Длительное натяжение зрительного нерва, например, при экзофтальме различной этиологии, приводит к его атрофии)

Внутриканальцевый -  зрительного нерва заключена в зрительный канал. Её длина составляет около 6 мм, нерв здесь фиксирован к стенке канала и может подвергаться компрессии на этом участке

Внутричерепной - зрительного нерва переходит в перекрёст зрительных нервов. Длина этого участка в среднем составляет 10 мм. Внутричерепной отдел особо уязвим при патологиях прилежащих структур, например, при аденоме гипофиза, менингиоме бугорка турецкого седла или аневризме.

Диск зрительного нерва – офтальмологически видимая часть зрительного нерва
ДЗН лишен всех компонентов сетчатки кроме, слоя нервных волокон и внутренней пограничной мембраны. Из-за отсутствия ПЭС он светлее, чем другие участки сетчатки.

Давайте вспомним кровоснабжение зрительного нерва, т.к. это играет важную роль в понимании патогенеза нарушений кровообращения в зрительном нерве.

Ветви глазной артерии:

Задние цилиарные короткие и длинные артерии – зрительный нерв, хориоидея (98% глазного кровотока) - наружные слои сетчатки

ЦАС – внутренние слои сетчатки (до наружного ядерного слоя), внутриглазничный и внутриканальцевый отделы ЗН

Перихиазмальная артерия – внутричерепная часть ЗН

Гематоофтальмический барьер – плотные межклеточные контакты между эндотелиоцитами капилляров сетчатки и ЗН, на границе ДЗН и хориоидеи прерывается

ЦВС отводит кровь в верхнюю и нижнюю глазные вены и пещеристый синус.

Коллеги, предлагаем проверить свои знания и написать в комментариях, согласны ли Вы с утверждением или нет👇

✍ Нисходящая атрофия зрительного нерва развивается из-за поражения структур, расположенных дистально к зрительному нерву.

❌Неверно.

Нисходящая (ретроградная) атрофия возникает вследствие поражения структур, которые расположены проксимально (то есть выше по ходу зрительного пути, ближе к центральной нервной системе) относительно зрительного нерва.

К таким структурам относятся, например, хиазма, ретробульбарная часть зрительного нерва, латеральное коленчатое тело и первичная зрительная кора.

В то время как при восходящей (антероградной) атрофии поражение происходит дистально (ниже по ходу зрительного пути), например, в области диска зрительного нерва или в переднем отделе.

✍ Нисходящая атрофия зрительного нерва может быть вызвана повышением внутричерепного давления.

Прямая зрачковая реакция — сужение (миоз) зрачка на той же стороне (гомолатеральное, ипсилатеральное), когда свет направляется в глаз на этой же стороне (при освещении правого глаза сужается правый зрачок).

Содружественная реакция — сужение зрачка в противоположном глазу, когда свет направляется в глаз с другой стороны (при освещении правого глаза сужается также левый зрачок). Эта реакция обусловлена перекрестом нервных волокон в зрительной хиазме и билатеральной проекцией претектального ядра на оба ядра Эдингера-Вестфаля.

Афферентный путь. Информация о свете начинается с фоточувствительных ганглиозных клеток сетчатки, затем проходит через зрительный нерв. В зрительной хиазме происходит частичный перекрест волокон: назальные волокна перекрещиваются и переходят на противоположную сторону, темпоральные волокна остаются на той же стороне (не перекрещиваются).

В результате каждый зрительный тракт содержит смешанные волокна — темпоральные волокна своего глаза и назальные волокна противоположного глаза. Эта организация критична для возникновения содружественной реакции.

Волокна, предназначенные для зрачкового рефлекса, отделяются и направляются к верхним холмам мозга, затем в претектальное ядро (претектальный комплекс) среднего мозга.

Эфферентный путь с билатеральной проекцией
Здесь происходит критическое преобразование сигнала, ответственное за содружественную реакцию: от каждого претектального ядра (левого и правого) информация передается ядрам Эдингера-Вестфаля — как ипсилатеральному (на той же стороне), так и контралатеральному (на противоположной стороне).

Таким образом: оба претектальных ядра активируются входящей информацией (благодаря перекресту в хиазме), проецируют двусторонне на оба ядра Эдингера-Вестфаля

Это обеспечивает активацию парасимпатических ядер обеих сторон, ведущую к сужению зрачков обоих глаз

Парасимпатический выход (эффекторный путь)

От каждого активированного ядра Эдингера-Вестфаля преганглионарные волокна проходят через глазодвигательный нерв (черепно-мозговой нерв III) к цилиарному ганглию на стороне каждого глаза. Постганглионарные волокна через короткие цилиарные нервы иннервируют мышцы-сфинктеры обоих зрачков.

Когда поражена афферентная (чувствительная) часть пути — от сетчатки до претектального ядра, возникает относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса Гунна). Появляется асимметрия в характере прямой и содружественной реакций:

При освещении здорового глаза: оба зрачка сужаются хорошо (полная прямая реакция в здоровом глазу и хорошая содружественная реакция в пораженном)

При переводе света на пораженный глаз: оба зрачка расширяются (парадоксальное расширение), хотя ожидается сужение

Это происходит потому, что пораженный глаз передает слабый сигнал в претектальное ядро, что приводит к меньшей активации ядер Эдингера-Вестфаля, недостаточной для поддержания сужения. Величина ОАЗД коррелирует с асимметрией дефектов полей зрения.

Абсолютный афферентный зрачковый дефект (амавротический зрачок) возникает при полном, тотальном поражении зрительного нерва и характеризуется наиболее тяжелой степенью функциональной потери.

Если поражена эфферентная (двигательная) часть пути — после претектального ядра, на уровне ядер Эдингера-Вестфаля, глазодвигательного нерва или цилиарного ганглия — то обе реакции (прямая и содружественная) одинаково нарушены на пораженной стороне, так как оба пути приводят к одним и тем же мышцам-сфинктерам.