Из жизни пародонтолога
Вчера две первичные консультации
Первая - пародонтальный абсцесс на фоне очевидной трещины, зуб готовили под коронку… направили «полечить десну»
Вторая (из любимых) - страшно, иррадиирующе, ночью и от всех раздражителей болит «карман»
Вот мне интересно, как может болеть пустое место (карман - это же пустое место🙈) и почему всегда вместо кармана находится пульпит… Риторический вопрос - когда у всех терапевтов появится холод для фризтеста (пациентка пришла с результатами ЭОД - это прямо шифровка из центра🙈)
Так и живем🤓 #жиза

Доброго дня!
Сегодняшние ссылки)
Анна об RDA https://t.me/ezhednevnik_trandafilova/661 🤓😍
Олег об эмоциональном интеллекте https://teletype.in/@oleg_abramovv/yhmhnvZ3f7J 💣🔥

Мы с Таисией поздравляем всех с Днём Знаний🤓 Врач невозможен без непрерывного обучения, регулярной переоценки знаний, улучшения моторных навыков - все это хардскиллы; но софтскиллы не менее важны - не забывайте о них тоже) Хочу пожелать вам (особенно молодым докторам) вдохновляющего коллектива или целого ментора рядом, коллег-единомышленников и жарких рабочих диалогов в поисках истины😅🤓📚
И поблагодарить @Medmoiseev. Глеб, спасибо за настоящего доктора в вас, красивые кейсы в сложные дни, болтовню, ваш юмор и мягкий троллинг☺️ Горжусь вами☺️ (за мой имплантат отдельное😅)

Доброго понедельника🤓
Назрело два опроса, по следам вчерашнего
Есть желание написать пост на эту тему, поучаствуйте пожалуйста)

Если есть возможность и желание напишите пожалуйста в комментариях на чем основано ваше предпочтение🤓

Много текста про хлоргексидин #статьи_опародонтологии

Конспекты двух обзоров по хлоргексидину. Сегодня первый. Сам обзор. J Dent. 2020 Dec; Current uses of chlorhexidine for management oral disease: a narrative review Zoë L.S. Brookes,a, Raul Bescos,b Louise A. Belfield,a Kamran Ali,a and Anthony Roberts

Хлоргексидин (ХГ) является широко используемым антисептическим средством для полоскания рта. Цель этой статьи состояла в том, чтобы предоставить описательный обзор современных способов применения хлоргексидина, как противомикробного агента, в контексте заболеваний полости рта.
Хлоргексидин глюконат бигуанидное соединение, используемое в клинической практике с 1950-х годов. Это антимикробный агент широкого спектра действия, вызывающий разрушение клеточных мембран.
Для перорального применения хлоргексидин выпускается в нескольких различных формах. 0,2%, как правило, рекомендуется для краткосрочной интенсивной борьбы с зубным налетом, тогда как 0,06% используется для ежедневного полоскания. Хлоргексидин также назначают в виде 0,12% жидкости для полоскания рта. Для всех составов для полоскания рта рекомендуется использовать 10 мл два раза в день в течение 30 секунд, но детям до 12 лет его можно использовать только по рекомендации медицинского работника (до 18 лет в США). Также рекомендуется только для краткосрочного использования, в течение 2-4 недель. У пациентов с кандидозом полости рта зубные протезы также можно обрабатывать жидкостью для полоскания рта, содержащей 0,12% раствор хлоргексидина, один или два раза в день в течение 15 минут.
Раствор хлоргексидина для полоскания рта представляет собой почти нейтральный раствор (диапазон pH 5–7), который рекомендуется только для местного применения. Будучи катионным, он связывается с кожей, слизистыми оболочками и тканями, что, в свою очередь, затрудняет его всасывание. После однократного полоскания 30% может оставаться в слюне до 5 часов и на слизистой оболочке полости рта до 12 часов, при этом уровень в плазме не определяется. Это связано с тем, что хлоргексидин плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта даже при приеме внутрь больших объемов. Обычно он считается безопасным для перорального применения, но сообщается о некоторых побочных эффектах и осложнениях.
Для перорального применения хлоргексидин также доступен в виде геля, 1%, 0,2% и 0,5%. Эти гели могут также содержать другие химические вещества, способствующие адгезии к слизистой оболочке, например, карбоксиметил-, гидроксипропилметил- и гидроксипропил-целлюлозу в различных сочетаниях. Как и жидкости для полоскания рта, эти гели для полости рта можно использовать местно для контроля кариеса и в качестве дополнения к механическому контролю зубного налета при гингивите и пародонтите, также при кандидозе полости рта (включая протезный стоматит, для нанесения на поверхность зубного протеза и/или слизистую оболочку полости рта), и в лечении афт. В этих клинических случаях можно наносить примерно 2 см геля на зону интереса один или два раза в день. Спреи с хлоргексидином (0,2%) также можно наносить два раза в день на поверхность десен или слизистых оболочек в терапии гингивита, кандидоза и афт.
Количество других стоматологических продуктов с хлоргексидном продолжает расти, и в настоящее время они включают зубные пасты, зубные щетки и зубные нити, покрытые хлоргексидином. Однако в настоящее время не удалось провести соответствующих метаанализов или систематических обзоров клинической эффективности таких стоматологических продуктов.

В качестве антисептического средства для полоскания рта хлоргексидин оказывает противомикробное действие на бактерии, грибы и вирусы, вызывающие различные заболевания полости рта. In vitro все антибактериальные эффекты ХГ связаны с изменением проницаемости клеточных мембран. В низких концентрациях (0,02–0,06%) хлоргексидин вызывает вытеснение Ca2+ и Mg2+ и потерю K+ из клеточной стенки, что приводит к бактериостатическому эффекту. В высоких концентрациях (>0,1%) хлоргексидин вызывает утечку всех основных внутриклеточных компонентов из клетки, что приводит к бактерицидному (лизис и гибель клеток) эффекту. Противовирусные эффекты ХГ также обусловлены изменением проницаемости клеточной мембраны, он может инактивировать вирусы с оболочкой, такие как вирус простого герпеса. Однако ХГ обладает небольшой противовирусной активностью в отношении безоболочечных вирусов, включая вирусы папилломы человека. Противогрибковые эффекты ХГ связаны с предотвращением образования биопленки как на биологических, так и на небиологических поверхностях такими видами, как Candida, а не с нарушением структуры или клеточной мембраны гриба. Хлоргексидин может уменьшить количество Candida albicans, прилипающих к поверхности зубных протезов, а также уменьшить количество Candida albicans, находящихся на мягких тканях in vivo, таких как слизистая оболочка полости рта.
Сообщества бактерий, грибков и вирусов, находящихся в полости рта, составляют микробиом полости рта. Разнообразный микробиом полости рта необходим для поддержания хорошего здоровья полости рта и системного здоровья. Однако, когда он становится менее разнообразным, например, при использовании антисептиков, он может стать дисбиотическим. В последние годы потенциальная способность ХГ вызвать дисбиоз in vivo , стала считаться столь же важным прямым бактерицидным эффектом ХГ, о котором сообщалось в лабораторных условиях in vitro.

Нежелательные реакции
Хлоргексидин в качестве жидкости для полоскания рта или геля не лишен побочных эффектов, некоторые из наиболее распространенных - сухость во рту (ксеростомия), нарушение вкусовых ощущений (гипогевзия), особенно соленого и горького, а также «обложенный язык». Несмотря на контроль зубного налета, также сообщалось о повышенном образовании зубного камня при использовании 0,12% жидкости для полоскания рта с ХГ. Другие менее распространенные побочные эффекты включают: ощущение жжения (глоссодинию), десквамацию слизистой оболочки полости рта, отек околоушной железы и парестезию полости рта. Наиболее нежелательным результатом, который удерживает пациентов от использования жидкости для полоскания рта хлоргексидином, является, вероятно, окрашивание зубов, оно происходит когда использование раствора превышает несколько недель, из-за неферментативного потемнения (реакция Майяра) и образования пигментированного сульфида металла в пелликуле. Это, в свою очередь, также может привести к реакциям связывания олова и железа с пищевыми альдегидами и кетонами, что увеличивает осаждение пищевых компонентов на зубах. Тем не менее, в настоящее время доступны составы хлоргексидина для предотвращения окрашивания зубов, например 0,2% Curasept ADSTM, куда была добавлена система против изменения цвета (ADS) для уменьшения окрашивания поверхности зубов за счет ингибирования реакции Майяра и денатурации белка.
Более потенциально серьезными побочными эффектами, связанными с пероральным применением хлоргексидина, являются возможные реакции гиперчувствительности типа IV и типа I, сопровождающиеся тяжелой анафилаксией. Для ХГ сообщается о заболеваемости 0,78 на 100 000 контактов. Есть также тематические исследования, в которых сообщается, что жидкость для полоскания рта с ХГ может привести к остановке дыхания и смерти из-за тяжелых анафилактических реакций. Таким образом, хотя и редко, и в ограниченном количестве, такие сообщения об аллергических реакциях повлияли на использование хлоргексидина среди клиницистов в последние годы и должны иметь значение при сравнении риска и пользы для надлежащего использования хлоргексидина при лечении соответствующих состояний полости рта. Маловероятно, что эти реакции связаны с какими-либо другими компонентами жидкости для полоскания рта, хотя некоторые образования действительно содержат ментол, который может вызывать раздражение слизистых оболочек в редких случаях. В Великобритании текущие рекомендации Британского национального формуляра не содержат противопоказаний к использованию хлоргексидина во время беременности, а коммерческие спецификации не выявили каких-либо неблагоприятных воздействий на плод. В США этот совет более осторожен, поскольку FDA заявляет, что лучше всего избегать ХГ, особенно PeriochipTM, из-за отсутствия доказательств, подтверждающих его безопасное использование во время беременности и грудного вскармливания.
Еще одна возникающая проблема с CHX — это антимикробная резистентность, при которой микроорганизмы, которые он предназначен убивать, адаптируются и становятся устойчивыми, что означает, что жидкость для полоскания рта становится менее эффективной. Существует несколько механизмов, с помощью которых это может происходить, и это может способствовать перекрестной устойчивости бактерий к антибиотикам. Таким образом, помимо аллергии и окрашивания, при рекомендации использования хлоргексидина это необходимо также учитывать.

ХГ широко используется в стоматологии, и обычное применение включает (но не ограничивается) контролем гигиены полости рта, зубного налета и кариеса с сопутствующими заболеваниями или без них; помощь в лечении гингивита, пародонтита и периимплантита; в качестве ирриганта во время лечения корневых каналов; применение в челюстно-лицевой хирургии и связанных с ней осложнений; лечением заболеваний слизистой оболочки полости рта и в качестве предварительного полоскания для уменьшения аэрозолизации микробов во время стоматологических процедур.
Кариес
Несмотря на то, что ХГ уменьшает количество зубного налета, в Кокрейновском обзоре пришли к выводу, что он не снижает одновременно распространенности кариеса. Для профилактики кариеса в настоящее время предлагается ежедневное полоскание рта 0,05% фторида натрия.
В национальных руководствах указывается, что механическая чистка зубов и чистка межзубных промежутков являются предпочтительным методом эффективного удаления налета, и что любая жидкость для полоскания рта должна быть дополнением, а не заменой чистки зубов щеткой. Интервал между чисткой зубов и полосканием рта ХГ должен составлять более 30 минут, а в идеале — более 2 часов, не только потому, что жидкость для полоскания рта с ХГ потенциально может вымыть фториды, полученные из зубной пасты, но и потому, что полоскания с ХГ могут взаимодействовать с анионными компонентами многих зубных паст, такими как SLS и монофторфосфат натрия, и снижать благотворное влияние фтора на реминерализацию эмали.

Гингивит и пародонтит
ХГ не является универсальным средством, рекомендуемым для всех заболеваний десен и пародонта, вызванных зубным налетом, а рекомендуется в качестве дополнительной стратегии при раннем заболевании десен (гингивите) и пародонтите.
ХГ может дать некоторую клиническую пользу при лечении гингивита, поскольку систематический обзор показал, что 4-6 недель ежедневного полоскания 0,2% CHX уменьшали клинические признаки в нескольких исследованиях. Тем не менее, недавние согласованные рекомендации Европейской федерации пародонтологии (EFP) ясно дают понять, что такие антисептические продукты следует использовать в качестве дополнения к механической чистке зубов и очистке межзубных промежутков. В рекомендациях EFP как наиболее эффективные дополнительные средства для борьбы с зубным налетом и воспалением десен упоминаются средства, содержащие ХГ, эфирные масла и хлорид цетилпиридиния.
Руководство EFP предполагает, что «можно рассмотреть возможность применения дополнительных антисептиков, в частности ополаскивателей для рта с хлоргексидином в течение ограниченного периода времени, при лечении пародонтита в качестве дополнения к механической обработке в определенных случаях». Важно отметить, что рекомендации EFP применимы к лечению пародонтита стадии I-III.
В Кокрейновских обзорах пришли к выводу, что использование жидкости для полоскания рта 0,2% хлоргексидина не было эффективным для снижения пародонтита средней и тяжелой степени, даже в качестве дополнения. Одной из возможных причин может быть то, что хлоргексидин, используемый для полоскания рта, не проникает в глубокие пародонтальные карманы, где обитают анаэробные бактерии, а также изменение микробиома полости рта.

Язвенно-некротические гингивит и пародонтит
Лечение первой линии включает гигиену полости рта и антибиотики, такие как метронидазол,амоксициллин, но в руководствах NICE и SDCEP в настоящее время рекомендуются 0,12% или 0,2% CHX или 6% перекись водорода, в виде жидкости для полоскания рта в качестве дополнения. Однако необходимы дополнительные клинические исследования и систематические обзоры, прежде чем давать рекомендации, особенно потому, что хлоргексидин может изменять микробиом полости рта, с формированием биопленки с преобладанием фузобактерий.

Периимплантиты
ХГ может быть рекомендован:
Предоперационное полоскание рта (0,12% или 0,2% ХГ) для снижения микробной нагрузки полости рта в течение 7-10 дней до операции и непосредственно перед операцией;
Послеоперационные протоколы, включающие аппликацию марлевой салфеткой, смоченной в ХГ, на 30 минут и полоскание в течение 7-14 дней после операции для ускорения заживления и контроля послеоперационных инфекций;
В качестве ополаскивателя для полости рта при уходе за имплантатами и для лечения периимплантатных заболеваний, когда важен высокий уровень контроля зубного налета. В том числе, орошение 0,12-0,2% хлоргексидина плюс гель хлоргексидина в течение 10 дней в качестве дополнения к механической обработке раны.
Текущие британские рекомендации предполагают, что лечение периимплантита может включать «нехирургическую обработку раны углеродными или пластиковыми кюретками и промывание кармана 0,2% раствором хлоргексидина». Тем не менее, более поздний систематический обзор восьми исследований показал, что кровотечение при зондировании и уменьшение глубины карманов, наблюдаемое только при механической обработке имплантатов, не уменьшалось при дополнительном применении хлоргексидина в течение 10-14 дней, как 0,12% и 0,2% ополаскивателя для рта, так и 1% геля.
Для хирургического лечения периимплантита, включающего реконтурирование поверхности имплантата, санацию имплантата и апикальное перемещение лоскута, было обнаружено, что орошение 0,12% или 2% хлоргексидина в качестве химического дополнения снижает микробную деконтаминацию, но не улучшает клинические результаты. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования и уточнения существующих рекомендаций по лечению периимплантита.

Остеонекроз
Медикаментозный остеонекроз челюсти (MRONJ) представляет собой дефект заживления, связанный с использованием нескольких групп лекарств, включая бисфосфонаты, ингибиторы RANKL и антиангиогенные агенты. В рекомендациях NHS England (2015 г.) указано, что жидкость для полоскания рта 0,2% CHX следует использовать два раза в день в течение недели до удаления, затем через 24 часа после операции и дважды в день в течение 2 месяцев для облегчения заживления. В других странах Европы и США аналогичным образом рекомендуется полоскание рта 0,12% ХГ 3 раза в день в течение 7 дней до, а затем через 15 дней после удаления у онкологических больных с высоким риском MRONJ.
Тем не менее, рекомендации NHS England с тех пор были заменены шотландскими рекомендациями, в которых рекомендуется не использовать жидкости для полоскания рта ХГ перед экстракцией у пациентов с низким или высоким риском MRONJ, заявляя, что нет достаточных доказательств в поддержку его использования.
Однако ХГ можно использовать для лечения MRONJ после его развития. Действительно, Американская ассоциация челюстно-лицевых хирургов предлагает использовать жидкость для полоскания рта с ХГ на раннем этапе лечения MRONJ (стадия 1). В кокрейновском обзоре пришли к выводу, что необходимы дополнительные исследования в отношении использования ХГ при MRONJ.
Инфекционный эндокардит
Исторически сложилось так, что предварительное полоскание ХГ рассматривалось для лиц с более высоким риском инфекционного эндокардита после стоматологических процедур. В 2015 году в NICE проанализировали данные рандомизированных контролируемых исследований, в том числе исследований с использованием 10 мл жидкости для полоскания рта 0,2% CHX за 1 минуту до экстракции, и пришли к выводу, что предварительное полоскание не оказывало влияния на последующую бактериемию. Это было подтверждено более поздним систематическим обзором и метаанализом, также демонстрирующим, что хлоргексидин мало влияет на бактериемию, вызванную удалением зуба. В Великобритании обновленный SCDEP и последний NICE/BNF не рекомендуют профилактику полосканием с ХГ.

Пульпиты, периодонтиты
В Кокрейновском обзоре не обнаружили убедительных доказательств улучшения клинических исходов, в контексте боли и отека, которые бы свидетельствовали о том, что ХГ, по сравнению с другими антисептиками, является лучшим ирригационным средством выбора для лечения корневых каналов. Однако данные противоречивы. Например, при оценке микробных культур in vitro 2% хлоргексидин обладал превосходящими бактерицидными свойствами по сравнению с гипохлоритом натрия (2,5%) в отношении Enterococcus faecalis. И наоборот, после более длительных периодов ирригации в течение 20 минут 2,5% гипохлорит натрия был более эффективен для предотвращения роста бактерий, чем 2% CHX. Поэтому при использовании гипохлорита натрия важно достаточное время воздействия.
Более высокие концентрации (5,25 %) гипохлорита натрия также более эффективны, чем более низкие концентрации (1 %), но 2 % гипохлорита натрия остается предпочтительным ирригационным раствором среди стоматологов для лечения корневых каналов из-за того, что он менее токсичен для тканей, чем 5,25 %. Кроме того, гипохлорит натрия более успешно растворяет неорганические вещества по сравнению с хлоргексидином, которые, если их оставить, ухудшают качество герметизации пломбировочного материала в корневом канале, что может привести к несостоятельности пломбировки. Тем не менее, SDCEP предлагает 0,2% CHX для полной дезинфекции всей полости рта, в качестве дополнения для заживления эндо-перио поражений.

Удаление зубов
ХГ рекомендуется SDCEP в качестве жидкости для полоскания рта при стоматологических инфекциях с развитием абсцессов. Однако абсцессы являются полимикробными по своей природе, и трудно найти какие-либо доказательства того, насколько эффективен хлоргексидин для уменьшения клинических симптомов in vivo и/или механизмов, с помощью которых он может это делать.
ХГ также иногда можно использовать в качестве полоскания рта после удаления зуба, чтобы уменьшить риск послеоперационных бактериальных инфекций, даже несмотря на то, что полоскания соленой водой в настоящее время, как правило, являются послеоперационным уходом первой линии.
ХГ по-прежнему используется в качестве промывающего средства до и после удаления третьих моляров, что подтверждается Кокрейновским обзором и Факультетом общей практики Великобритании (FGDP). Для этих целей рекомендуется 0,2 % раствор для полоскания или 0,12% гель ХГ в лунку после экстракции. Это снижает клинические проявления послеоперационного альвеолярного остита («сухой лунки») до 58%, хотя и считается, что причина альвеолярного остита не бактериальная; скорее это вызвано преждевременным разрушением сгустка после удаления.
Инфекции
Протезный стоматит — это заболевание, в значительной степени вызванное присутствием грибов Candida albicans в полости рта из-за плохой гигиены зубных протезов, поэтому варианты дезинфекции зубных протезов могут включать использование хг.
Гель хлоргексидина также можно наносить 1-2 раза в день на пораженные участки слизистой оболочки полости рта для лечения кандидоза и афт, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Текущие рекомендации советуют использовать хлоргексидин два раза в день при воспалении и изъязвлении слизистой оболочки, связанной с вторичной бактериальной инфекцией, с вирусом простого герпеса. Это руководство подтверждается давними доказательствами того, что жидкость для полоскания рта с ХГ является противовирусной для многих оболочечных вирусов, которые могут колонизировать полость рта, включая вирус простого герпеса, цитомегаловирус, грипп A, парагрипп и гепатит В.

Предварительное ополаскивание для уменьшения микробных аэрозолей
При проведении стоматологических процедур, включающих использование турбинных наконечников, воздушного и ультразвукового скейлера, микробы могут распыляться и разбрызгиваться на расстоянии до 180 см от стоматологического кресла. Недавний систематический обзор продемонстрировал умеренные доказательства того, что полоскание рта антисептиками перед процедурой может уменьшить аэрозолизацию жизнеспособных микробов, образующуюся в полости рта.
0,2% ополаскиватель с ХГ, снижал количество колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий приблизительно на 70%. Рандомизированные контролируемые исследования также показали, что по сравнению с предварительным полосканием рта 0,2% хлоргексидина травяные ополаскиватели менее эффективны — в районе 30%. Таким образом, ранее существовавшие рекомендации CDC 2003 г., рекомендовавшие предварительное ополаскивание ХГ, эфирными маслами или повидон-йодом для уменьшения количества микроорганизмов в аэрозолях и брызгах, образующихся при стоматологических процедурах, по-прежнему кажутся уместными.Однако эти исследования аэрозолизации в основном относятся к бактериальным культурам.
Коронавирус-2 (SARS-CoV-2), вызывающий продолжающуюся пандемию COVID-19, также находится в ротовой полости из-за высокого уровня экспрессии рецептора ангиотензинпревращающего фермента-2, в мягких тканях полости рта, а также в слюне. Несмотря на то, что SARS-CoV-2 оболочечный вирус, последние публикации содержат противоречивые данные о том, снижают ли предварительные полоскания ХГ вирусную нагрузку в слюне. Поэтому мы советуем проявлять осторожность, предполагая какие-либо преимущества предварительных полосканий ХГ для уменьшения аэрозолизации вирусов.
1% перекись водорода оказывается более эффективным противовирусным средством и, следовательно, в настоящее время предпочтительнее для снижения аэрозолизации вирусов. Повидон-йод, 20-30% этанол и травяные жидкости для полоскания рта, такие как Listerine, также могут иметь некоторые новые доказательства противовирусных свойств, но требуются дальнейшие исследования.
Больные раком полости рта
В руководстве Королевского колледжа хирургов Англии говорится, что ХГ может использоваться до и во время лечения рака, включая лучевую терапию и химиотерапию рака головы и шеи или других видов рака, таких как лейкемия, при соблюдении гигиены полости рта, когда чистка зубов может быть затруднена, с целью снижения бактериальной нагрузки. Неподтвержденные данные свидетельствуют о том, что ХГ не используется широко в челюстно-лицевых отделениях больниц для этой цели. Более вероятно, что пациенты могут использовать полоскания с ХГ в домашних условиях.
Нет исследований, пропагандирующих использование хлоргексидина для профилактики кариеса, гингивита и заболеваний пародонта у пациентов с раком, поэтому предпочтение отдается более эффективной гигиене полости рта и ежедневному полосканию рта 0,2% фтором
Мукозит является признанным осложнением лучевой терапии. Однако в недавнем систематическом обзоре не было выявлено пользы хлоргексидина для уменьшения клинических симптомов орального мукозита. А у пациентов, проходящих курс химиотерапии рака с нейтропенией, у которых развился оральный мукозит, использование хлоргексидина фактически вызывало большее воспаление слизистой оболочки и усиливало симптомы мукозита.
Межчелюстные фиксаторы и ортодонтические аппараты
Давно установлено, что внутриротовые аппараты, в том числе межчелюстные фиксирующие устройства и ортодонтические аппараты, ухудшают гигиену полости рта и, таким образом, подвергают пациентов более высокому риску накопления зубного налета и, в свою очередь, кариеса зубов.