Лечение и прогноз

▪️Лечение остается сложной задачей, без стандартизированного подхода. Химиотерапия и лучевая терапия обычно применяются, в то время как хирургическое вмешательство зарезервировано для осложнений, таких как кишечная непроходимость.
Режим часто включает производные 5-фторурацила (5-FU) и цисплатин, которые, как было показано, улучшают исходы в некоторых случаях первичной ЛП прямой кишки.

При вторичной ЛП прямой кишки режим химиотерапии связан с первичным злокачественным новообразованием, вызывающим эту патологию.

▪️Прогноз обычно неблагоприятный из-за задержки в диагностике и отсутствия эффективного лечения.

При первичном раке прямой кишки 5-летняя выживаемость составляет от 71,4% на стадии I до 6% на стадии IV. Тем не менее, медиана выживаемости при ЛП прямой кишки редко превышает 12 месяцев, а случаи выживания более 5 лет исключительны.

✔️Диагностические вызовы — ЛП прямой кишки представляет значительные диагностические проблемы из-за своей редкости, неспецифических эндоскопических особенностей и частых недиагностических биопсий.
✔️Клиническое подозрение — следует подозревать у пациентов с историей злокачественных новообразований, представляющих стеноз прямой кишки, интактную слизистую оболочку и подслизистое утолщение.
✔️Необходимость дальнейших исследований — учитывая ограниченную литературу по этой патологии, необходимы дальнейшие исследования для улучшения диагностики и лечения этого редкого, но серьезного заболевания.

ЛП прямой кишки остается сложным для диагностики и лечения заболеванием с плохим прогнозом. Раннее распознавание и междисциплинарный подход имеют решающее значение для оптимального ведения пациентов.

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

42-летний мужчина обращается в отделение неотложной помощи с:
✔️Прогрессирующая одышка в течение 48 часов
✔️Плевритическая боль в груди, иррадиирующая в левое плечо
✔️Общая слабость и недомогание
✔️Недавняя потеря веса на 5 кг за 2 месяца
✔️Ночная потливость

Анамнез: Ранее здоров, недавно поставлен диагноз туберкулеза легких 3 месяца назад, в настоящее время проходит противотуберкулезную терапию.

Основные показатели жизнедеятельности:
✔️АД: 90/60 мм рт. ст. с парадоксальным пульсом 20 мм рт. ст.
✔️ЧСС: 118 ударов в минуту, пульс регулярный, но слабый
✔️ЧДД: 28 вдохов/мин
✔️Температура: 37,8°C
✔️Сатурация O₂: 92% при комнатном воздухе

Физикальное обследование:
✔️Расширенные шейные вены
✔️Приглушенные сердечные тоны
✔️Тахикардия
✔️Гепатомегалия

Пациент выглядит встревоженным и сидит прямо, наклонившись вперед, чтобы облегчить дыхание.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — тахипноэ

Триада Бекка состоит из:
✔️Гипотензия из-за снижения сердечного выброса
✔️Повышенное яремное венозное давление из-за нарушения наполнения сердца
✔️Приглушенные сердечные тоны из-за жидкости, окружающей сердце

Хотя тахипноэ часто встречается при тампонаде сердца, оно не является частью классической триады Бекка, описанной Клодом Беком в 1935 году.

Триада присутствует только в 30-40% случаев, но при наличии она настоятельно предполагает тампонаду сердца.

Синдром Сподика (электрическая альтернация) и парадоксальный пульс (снижение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. во время вдоха) являются дополнительными признаками, подтверждающими диагноз.

Первоначальные исследования

Результаты лабораторных исследований:
✔️CBC: Hb 11,2 г/дл, лейкоциты 12,3 × 10⁹/л (лимфоцитоз)
✔️СРБ: 68 мг/л
✔️Тропонин I: Нормальный
✔️BNP: Умеренно повышен
✔️СОЭ: 45 мм/ч
✔️Функция почек и печени: Нормальная

Результаты ЭКГ:
✔️Синусовая тахикардия
✔️Низковольтные комплексы QRS
✔️Электрическая альтернация
✔️Депрессия сегмента PR
✔️Рентген грудной клетки
✔️Увеличенный сердечный силуэт (вид бутылки с водой)
✔️Чистые легочные поля
✔️Отсутствие отека легких

Результаты ЭХО у постели больного:
✔️Значительный перикардиальный выпот (>20 мм)
✔️Диастолический коллапс правого желудочка
✔️Коллапс правого предсердия
✔️Дыхательная вариация скорости митрального притока >25%
✔️Переполнение нижней полой вены с уменьшенной дыхательной вариацией

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — коллапс правого предсердия в начале диастолы

Коллапс правого предсердия в начале диастолы является наиболее специфичным эхокардиографическим признаком тампонады сердца, со специфичностью около 90%. Происходит, когда внутриперикардиальное давление превышает давление в правом предсердии. Появляется перед коллапсом правого желудочка в прогрессировании тампонады. Указывает на значительный гемодинамический компромисс (недостаточность).

Патофизиология тампонады сердца

Тампонада сердца возникает, когда накопление жидкости в перикардиальном пространстве приводит к повышению внутриперикардиального давления, что:
✔️Нарушает наполнение желудочков во время диастолы
✔️Приводит к выравниванию диастолического давления во всех камерах сердца
✔️Вызывает обструкцию венозного возврата, особенно во время вдоха
✔️Приводит к снижению ударного объема и сердечного выброса
✔️Активирует компенсаторные механизмы (тахикардия, вазоконстрикция)
✔️Вернемся к нашему случаю: Диагноз и решение

На основании клинической картины и исследований пациенту был поставлен диагноз подострого тампонады сердца, вторичного по отношению к туберкулезному перикардиту.

Подтверждающие доказательства:
✔️Недавний диагноз туберкулеза
✔️Клинические признаки тампонады

Эхокардиографическое подтверждение:
✔️Преобладание лимфоцитов в анализе крови
✔️Повышенные маркеры воспаления
✔️План неотложной помощи
✔️Внутривенный доступ и инфузионная терапия
✔️Непрерывный кардиомониторинг
✔️Подготовка к перикардиоцентезу
✔️Консультация с кардиологом и кардиохирургом
✔️Дополнительный кислород

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — немедленный перикардиоцентез

Перикардиоцентез является первой линией вмешательства при тампонаде сердца с гемодинамическим компромиссом:

✔️Быстро снимает компрессию сердца
✔️Улучшает сердечный выброс
✔️Предоставляет диагностическую жидкость для анализа
✔️Может выполняться у постели больного под эхокардиографическим контролем
✔️Имеет более низкий уровень осложнений, чем хирургические варианты

Согласно рекомендациям ESC 2015, срочный перикардиоцентез показан при тампонаде (класс I, уровень C рекомендации).

Процедура перикардиоцентеза

Подготовка:
✔️Информированное согласие
✔️Непрерывный мониторинг ЭКГ
✔️Стерильное поле и местная анестезия
✔️Настройка эхокардиографического контроля

Процедура:
✔️Субксифоидный доступ наиболее распространен
✔️Введение иглы 18G под углом 30° к коже
✔️Продвижение к левому плечу
✔️Аспирация во время продвижения
✔️Подтвердите положение с помощью эхо и/или взболтанного физиологического раствора

После процедуры:
✔️Установка пигтейл-катетера
✔️Дренаж жидкости и сбор образцов
✔️Непрерывный дренаж до <50 мл/24 ч

Мониторинг осложнений

Частота осложнений составляет примерно 4-10% даже при эхо-контроле, включая пункцию сердечной камеры, аритмии, пневмоторакс и инфекцию.

Анализ перикардиальной жидкости:
✔️Макроскопический вид
✔️Соломенно-желтый экссудат
✔️Общий объем 400 мл
✔️Слегка мутный

Лабораторный анализ:
✔️Белок: 5,2 г/дл (экссудат)
✔️ЛДГ: 320 Ед/л (повышен)
✔️Глюкоза: 48 мг/дл (снижена)
✔️АДА: 62 Ед/л (значительно повышен)
✔️Подсчет клеток: 1200/мм³ (преобладание лимфоцитов)

Микробиологические исследования:
✔️Кислотоустойчивые бациллы: Отрицательно в мазке
✔️GeneXpert MTB/RIF: Положительно на M. tuberculosis
✔️Чувствительность: Устойчивость к рифампицину не обнаружена
✔️Культура: В ожидании (занимает 2-6 недель)

Хирургическое лечение тампонады сердца:
✔️Показания к хирургическому вмешательству
✔️Локализованные выпоты, не поддающиеся перикардиоцентезу
✔️Рецидивирующая тампонада, несмотря на дренирование
✔️Свернувшийся гемоперикард

Задние локализации:
✔️Гнойный перикардит
✔️Необходимость биопсии для окончательной диагностики

Варианты хирургического вмешательства:
✔️Перикардиальное окно: подмечевидное или торакоскопическое
✔️Перикардэктомия: Частичная или полная
✔️Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS)
✔️Чрескожная баллонная перикардиотомия

🔪 Профессия – хирург

10 слов на английском

✔️conduct – провести [ˈkɔndʌkt]
✔️toward– в направлении [təˈwɔːd]
✔️gap – пробел [gæp]
✔️junction – соединение [ʤʌŋkʃn]
✔️require – требовать [rɪˈkwaɪə]
✔️disturbance – нарушение [dɪsˈtɜːbəns]
✔️occurs – происходит [əˈkɜː]
✔️sufficient – достаточный [səˈfɪʃnt]
✔️receiving – получение [rɪˈsiːvɪŋ]
✔️deprived – лишенный [dɪˈpraɪvd]

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

Nerves conduct signals along their axonal membranes toward their end organs. Signals jump from the start of one Schwann cell to the end of the cell (a location called a gap junction) and only require the slower membrane depolarization in these locations.

Нервы передают сигналы по мембранам своих аксонов к конечным органам. Сигналы передаются от начала одной шванновской клетки к концу клетки (место, называемое щелевым соединением) и требуют лишь более медленной деполяризации мембраны в этих местах.

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 2

Nerve compression creates a mechanical disturbance of the nerve. When compression occurs to a sufficient degree for a sufficient time, individual axons may die.

Сжатие нерва приводит к механическому повреждению нерва. Если сжатие происходит в достаточной степени в течение достаточного времени, отдельные аксоны могут погибнуть.

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 3

Muscles receiving motor axons may show electrical disturbance on electromyogram (EMG) when sufficiently deprived of their axonal input.

Мышцы, получающие сигнал от двигательных аксонов, могут демонстрировать электрические нарушения на электромиограмме (ЭМГ), если они в достаточной степени лишены аксонального воздействия.

🔪 Профессия – хирург

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях — фильм «Кит».

Одним прекрасным днём они встретились: чудаковатый старшеклассник и девушка — отличница и звезда школы. В роли чудаковатого парня — американский певец Джесси Маккартни. Его герой Кит не собирается поступать в университет, крайне избирательно ходит на уроки и всюду катается на старом пикапе.

Именно Кит достается в партнеры по лабораторной Натали — теннисистке и будущей студентке престижного колледжа. Натали не в восторге. Странный парень тянет время, разыгрывает театральные сценки и втягивает героиню в сомнительные истории. Они ездят на ночные прогулки, хулиганят и ходят на «антисвидания». На вопросы о планах на жизнь Кит отвечает туманной фразой: «Предел для меня только небо». 

Герой заставляет девушку взглянуть на вещи иначе. К ужасу семьи, она приходит к выводу, что вовсе не мечтает играть в теннис. Или строить карьеру в большой корпорации. Натали влюбляется, и новость о смертельном заболевании Кита становится для нее шоком. Оказывается, сначала их «антироман» был для него приключением, способом забыть о неизбежном. Теперь Кит влюблен по-настоящему, боится сделать девушке больно и просит его забыть. Но Натали оказывается сильнее.

🔪 Профессия – хирург

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

Делимся подборкой актуальных и интересных предложений работы по нашей специальности и не только.

✔️Врач-хирург (Сургут)
Зарплата от 150 000 руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость, стажировка, возможно временное оформление
График: 6/1 или 5/2
Рабочие часы: по договоренности
Формат работы: на месте работодателя

✔️Врач-хирург (Москва)
Зарплата от 180 000 до 200 000 руб. за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятость
График: 5/2
Рабочие часы: 8
Формат работы: на месте работодателя

✔️Врач-хирург (Казань)
Зарплата от 127 500 руб. за месяц, до вычета налогов
Опыт работы: не требуется
Полная занятость
График: 5/2
Рабочие часы: 8

✔️Эндоваскулярный хирург (Шахрисабз)
Зарплата от 650 000 руб. за месяц, до вычета налогов
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
График: 5/2
Рабочие часы: 8
Формат работы: на месте работодателя

✔️Врач-хирург
Зарплата от 500 000 до 1 300 000 ₸ за месяц, на руки
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
График: 5/2
Рабочие часы: 8

✔️Врач-хирург (Санкт-Петербург)
Уровень дохода не указан
Опыт работы: 3-6 лет
Частичная занятость
График: 5/2
Рабочие часы: 3
Формат работы: на месте работодателя

Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!

🔪 Профессия – хирург

Клинический случай

У пациентки 45 лет через 3 месяца после лапароскопической холецистэктомии по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита появились периодические боли в правом подреберье, горечь во рту, тошнота после приема жирной пищи.

При обследовании: биохимический анализ крови в пределах нормы, при МРХПГ и УЗИ органические изменения желчных протоков не выявлены, при эндоскопической манометрии сфинктера Одди определяется его гипертонус.

Какой метод лечения наиболее обоснован в данном случае? Выбирайте ответ в опросе ниже.

🔪 Профессия – хирург