Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️Понедельник, 15 сентября

Российско-Китайский конгресс «Минимально инвазивная хирургия». Общероссийский Съезд профильного сообщества. Участие бесплатное. Сайт.

✔️Вторник, 16 сентября

— Заседание регионального Общества хирургов в Уфе. Участие бесплатное.

— Заседание регионального Общества в Севастополе. Участие бесплатное.

✔️Четверг, 18 сентября

— 2813 Заседание Московского хирургического общества. совместно с торжественным заседанием коллектива НМИЦ хирургии им.А.В.Вишневского, посвященного 90-летию со дня рождения академика РАМН, профессора Арнольда Арамовича Адамяна. Участие бесплатное.

— ENDOFEST на Дальнем. Межрегиональная тематическая конференция. Участие бесплатное. Сайт.

✔️Пятница, 19 сентября

— V Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные лечебно-диагностические технологии в хирургии и интенсивной терапии». Участие бесплатное.

— Внутривузовская научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы и перспективы экстренной хирургии», приуроченная к 40- летнему юбилею кафедры хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии ФГБОУ ВО ДГМУ МЗ РФ. Участие бесплатное.

✔️Суббота, 20 сентября

Научно-практический симпозиум «Онкососудистая хирургия». Участие бесплатное. Сайт.

🔪 Профессия – хирург

❗️Делитесь опытом

Коллеги, поделитесь вашим случаем самого длительного пребывания в операционной в комментариях👇🏻

🔪 Профессия – хирург

Парenchyma-Sparing или регенеративная хирургия печени: какой путь выбрать?

Концепция Парenchyma-Sparing Хирургии

✔️Определение — форма хирургии, которая сохраняет максимальное количество паренхимы печени
✔️Преимущества — лучший профиль безопасности при сохранении онкологической эффективности
✔️Применение — альтернатива крупным гепатэктомиям для глубоко расположенных поражений

Роль интраоперационного УЗИ

Ключевые функции IOUS

✔️Локализация опухоли в реальном времени
✔️Оценка отношения к сосудистым структурам
✔️Точное направление плоскости резекции
✔️Обнаружение коллатеральных вен
✔️IOUS значительно повышает точность резекции и тем самым резектабельность опухолей печени.

Сложные техники Парenchyma-Sparing

✔️Систематическая расширенная правая задняя секционэктомия — альтернатива правой гемигепатэктомии с резекцией S6-7, частично расширенной до S5 и/или S8
✔️Мини-верхняя поперечная гепатэктомия — S7-8 анатомическая резекция с делением правой печеночной вены
✔️Туннель печени — S8 резекция с полным удалением S1 как альтернатива центральной гепатэктомии
✔️Систематическая ограниченная центральная — сохранение портальной ножки для S8 дорсального и некоторых ножек P4 и/или P5

🔪 Профессия – хирург

Регенеративная хирургия печени

Регенеративная хирургия развилась как метод увеличения резектабельности путем стимуляции гипертрофии паренхимы, предназначенной для сохранения после резекции (будущий печеночный остаток — FLR).

✔️Эмболизация портальной вены (PVE) — интервенционный подход для индукции роста печени
✔️Печеночная венозная депривация (LVD) — эмболизация портальной вены и печеночных вен
✔️ALPPS — разделение печени с лигированием портальной вены

Эмболизация портальной вены

✔️Механизм и результаты — PVE была разработана Makuuchi et al. в 1990 году как инструмент для индукции гипертрофии FLR и снижения риска печеночной недостаточности после крупной гепатэктомии.
✔️Рост FLR до 40% в течение ~2 месяцев
✔️Низкая заболеваемость и смертность
✔️Частота отказа ~1/3 пациентов
✔️Возможность крупной гепатэктомии у 2/3 случаев

Печеночная венозная депривация

✔️Увеличение скорости роста — по сравнению с PVE
✔️Функциональное увеличение — FLR через 7 дней после LVD
✔️Улучшенная регенерация — LVD состоит из эмболизации как портальной вены, так и одной или двух печеночных вен полупечени, показывая многообещающие 

ALPPS: Революционная Техника
В 2012 году Schnitzbauer et al. предложили комбинирование лигирования портальной вены с разделением печени in situ для получения быстрой гипертрофии FLR за 7-10 дней.

Модификации ALPPS:
✔️Отсроченная ALPPS — увеличение интервала между этапами до 14-21 дня для функционального восстановления
✔️Частичная ALPPS — частичная трансекция паренхимы (50-80%) на первом этапе
✔️Сохранение ножки S4 — сохранение основных портальных ножек S4 для избежания локальной ишемии
✔️Гибридная ALPPS — транспеченочный подход к правой портальной вене

🔪 Профессия – хирург

Применение при колоректальных метастазах

✔️Преимущества PSS — лучшие периоперационные результаты, возможность повторных гепатэктомий при рецидивах, сходные онкологические результаты с крупными резекциями
✔️Роль ALPPS — наиболее частое показание для ALPPS с 3-летней выживаемостью 28-54% и 5-летней 32-58%
✔️Сравнение с TSH — ALPPS показывает более высокие показатели резекции (92% против 80%) и лучшую выживаемость (46 против 26 месяцев)

Гепатоцеллюлярная карцинома

Цели резекции печени при ГЦК включают улучшение восстановления, снижение послеоперационной заболеваемости и обеспечение удовлетворительной функции часто цирротической печени.

✔️Анатомическая vs неанатомическая — анатомическая резекция может быть онкологически превосходящей, но различия в исходах спорны
✔️Преимущества PSS при циррозе — правая задняя секционэктомия против правой гепатэктомии: меньше печеночной недостаточности (2% против 9,4%)
✔️Центральная гепатэктомия — альтернатива расширенным резекциям с более низким риском печеночной недостаточности (1,7% против 10,6%)

Внутрипеченочная холангиокарцинома

Хирургические подходы:
✔️Резекция печени — единственный лечебный вариант для внутрипеченочной холангиокарциномы, несмотря на частые локорегиональные рецидивы.
✔️Анатомическая и неанатомическая резекции сопоставимы
✔️Неанатомическая резекция: выше частота R+ краев
✔️Печеночная недостаточность чаще при анатомической резекции

ALPPS при ICC:
✔️3-летняя выживаемость 21,4% с лучшими результатами при R0 резекции и одиночных поражениях

Заключение: интегрированный Подход

Предпочтительная стратегия:

✔️Парenchyma-sparing хирургия с техниками сложной резекции печени и руководством интраоперационного УЗИ
✔️Дополнительная роль — регенеративная хирургия должна применяться когда резектабельность нужно расширить за пределы возможностей PSS
✔️Обе стратегии действительны и должны быть освоены и использованы для увеличения резектабельности. Они не должны конкурировать, а скорее дополнять друг друга в согласованном протоколе лечения.

🔪 Профессия – хирург

Клинический случай успешного лечения 56-летней пациентки с единственной почкой, множественными камнями и забытым DJ-стентом методом ECIRS (эндоскопической комбинированной интраренальной хирургии)

Нефролитиаз представляет серьезную медицинскую проблему, способную вызвать обструкцию мочевых путей и повреждение нефронов почек. Современные методы лечения включают открытую нефролитотомию, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, гибкую уретероскопию и перкутанную нефролитотомию. ECIRS является перспективной техникой для лечения сложных случаев нефролитиаза, сочетающей одновременный антеградный и ретроградный доступ к почке.

Клинический случай: Характеристика пациентки

✔️Возраст и пол — 56-летняя женщина
✔️Основная жалоба — боль в правом боку (VAS 4) в течение недели, усилившаяся за день до госпитализации
✔️Сопутствующие заболевания — артериальная гипертензия и сахарный диабет

Анамнез и предыдущие операции:

✔️Левосторонняя нефрэктомия — выполнена ранее по поводу утраты функциональной способности левой почки
✔️Правосторонняя ЧКНЛ — перкутанная нефролитотомия с остаточными камнями
✔️Установка DJ-стента — год назад, пациентка потеряна для наблюдения

В результате предыдущих операций у пациентки осталась единственная функционирующая правая почка с множественными рецидивирующими камнями.

Диагностические исследования

Физикальное обследование:
✔️Витальные показатели в норме
✔️Положительный симптом поколачивания справа
✔️Нормальная функция почек (1 нг/мл)

КТ-исследование:
✔️Гидронефроз 4 степени
✔️Множественные камни размером 2,2 × 2,8 × 3 см (806 HU)
✔️Инкрустация проксимального конца DJ-стента

🔪 Профессия – хирург

Техника ECIRS: Хирургическая процедура

✔️Позиционирование — пациентка установлена в положение Вальдивия на спине
✔️Цистоскопия и уретероскопия — визуализация DJ-стента, оценка правого мочеточника
✔️Пункция и дилатация — создание доступа для нефроскопа под контролем C-ARM
✔️Лазерная литотрипсия — дробление камней гольмиевым лазером LUMENIS

Результаты операции

✔️45 минут — продолжительность операции
✔️150 мл — кровопотеря во время операции
✔️4 День — выписка из стационара

Операция завершилась успешно без осложнений. Контрольное исследование с C-ARM не выявило остаточных камней. Пациентка классифицирована как класс 1 по классификации Clavien-Dindo.

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

45-летний строитель поступил в отделение неотложной помощи в 3:00 ночи с сильной болью в животе, которая началась примерно 8 часов назад, когда он был на работе.

Боль началась внезапно в животе, а теперь переместилась в правую сторону. Я никогда не чувствовал ничего подобного. Я даже не могу стоять прямо.

Пациент выглядит обеспокоенным, лежит неподвижно на кушетке с подтянутыми к груди коленями.

✔️Начало заболевания (19:00) — внезапное появление боли в эпигастрии во время подъема тяжелого оборудования. Боль описывается как постоянная, тупая, изначально оцениваемая в 6/10.
✔️Прогрессирование (21:00) — боль мигрировала в правую подвздошную область, стала острее и интенсивнее. Пациент испытывал тошноту и однократно рвал.
✔️Ухудшение (23:00) — интенсивность боли увеличилась до 8/10. Пациент не мог найти удобного положения. Развились анорексия и субфебрильная температура.
✔️Обращение за неотложной помощью (03:00) — боль теперь 9/10, локализуется в правом нижнем квадранте живота. Пациент сообщает о затруднении при ходьбе и предпочитает лежать неподвижно.

🔪 Профессия – хирург

Коллеги, интересно ваше мнение

Ваш предположительный диагноз оставляйте в комментариях👇🏻

🔪 Профессия – хирург

Физикальное обследование

Общий вид:
✔️В сознании, ориентирован, но выглядит нездоровым
✔️Лежит неподвижно, неохотно двигается
✔️Признаки легкого обезвоживания
✔️Признаков желтухи или бледности нет

Жизненно важные показатели:
✔️Температура: 38.2°C
✔️Частота сердечных сокращений: 96 уд/мин (регулярный)
✔️Артериальное давление: 135/82 мм рт. ст.
✔️Частота дыхания: 18/мин
✔️Насыщение кислородом: 98% на воздухе

Обследование брюшной полости:
✔️Осмотр: слегка вздута, плохо двигается при дыхании
✔️Пальпация: максимальная болезненность в точке Мак-Бернея
✔️Защитное напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области
✔️Кишечные шумы ослаблены

Специфические признаки при обследовании:
✔️Симптом Ровсинга — положительный: пальпация левой подвздошной области вызывает боль в правой подвздошной области, что указывает на раздражение брюшины вокруг аппендикса.
✔️Симптом Псоаса — положительный: боль при пассивном разгибании правого бедра, когда пациент лежит на левом боку, что указывает на ретроцекальное расположение аппендикса, раздражающего поясничную мышцу.
✔️Симптом Обтуратора — отрицательный: отсутствие боли при пассивном внутреннем вращении согнутого правого бедра. Этот симптом является положительным, когда аппендикс расположен вблизи обтураторной мышцы.

Эти классические признаки имеют различную чувствительность (15-80%), но при их наличии значительно повышают вероятность диагностики острого аппендицита.

Результаты анализов крови демонстрируют лейкоцитоз с нейтрофилезом (сдвиг лейкоцитарной формулы влево) и повышенные маркеры воспаления, что подтверждает инфекционный/ воспалительный процесс. Нормальный уровень лактата свидетельствует об отсутствии признаков ишемии кишечника или перфорации на данном этапе.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — КТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием

КТ-сканирование обеспечивает оптимальную диагностическую точность, позволяя оценить осложнения и альтернативные диагнозы.

Хотя клиническая картина убедительно свидетельствует об остром аппендиците, КТ-визуализация рекомендована рекомендациями NICE, когда диагноз остается неопределенным или подозреваются осложнения. КТ обладает чувствительностью 95% и специфичностью 99% для диагностики аппендицита.

🔪 Профессия – хирург