Что такое фиброзирующая колонопатия?

✔️Определение — редкое заболевание толстой кишки, впервые описанное в 1994 году Смитом. Характеризуется веретенообразным длинным сегментарным стенозом толстой кишки, обычно восходящей ободочной кишки.

✔️Симптомы:

▪️Тошнота и рвота
▪️Боли в животе
▪️Кровавая диарея
▪️Плохая прибавка в весе

Гистологические находки включают вид булыжной мостовой, подслизистый фиброз, утолщение мышечной оболочки и хроническое воспаление слизистой.

Связь с муковисцидозом

✔️Традиционная связь — фиброзирующая колонопатия исторически наиболее часто описывается у пациентов с муковисцидозом (МВ)
✔️Причина развития — считается вторичной по отношению к чрезмерным дозам экзогенных препаратов липазы
✔️Современность — это состояние редко встречается в последнее десятилетие

Смит предположил, что фиброзирующая толстая кишка развивается в результате приема экзогенных панкреатических ферментов, что было специально связано с дозозависимым пероральным приемом экзогенных добавок липазы.

🔪 Профессия – хирург

Роль метакриловой кислоты в развитии заболевания

✔️Традиционная теория — фиброзирующая колонопатия связана с высокими дозами пероральных панкреатических ферментов липазы у пациентов с муковисцидозом

✔️Новая гипотеза — метакриловая кислота (Eudragit L 30 D-55) в защитном покрытии может быть основным фактором развития фиброзирующей колонопатии

✔️Связь с цистеамином — цистеамина битартрат содержит метакриловую кислоту - то же соединение, что и в защитном покрытии ферментов липазы

✔️Клиническое значение — врачи должны знать о возможной заболеваемости при развитии неопределенных абдоминальных симптомов у пациентов, принимающих препараты с метакриловой кислотой

Важно: этот случай поднимает вопрос о причинно-следственной связи между метакриловой кислотой и фиброзирующей колонопатией. Необходимы дальнейшие исследования для разработки безопасных схем лечения детей.

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

22-летний студент университета обратился в отделение неотложной помощи с сильной болью и отеком в области нижней части спины. Он сообщает об усилении дискомфорта в течение последней недели, что затрудняет сидение на лекциях.

✔️Первые симптомы (3 месяца назад) — периодический дискомфорт при длительном сидении. Пациент связывал это с неправильной осанкой во время подготовки к экзаменам.
✔️Прогрессирующая боль (3 недели назад) — развилась локализованная боль и болезненность в области копчика. Пациент заметил небольшое количество прозрачных выделений на нижнем белье.
✔️Острое проявление (1 неделю назад) — внезапное появление сильной, пульсирующей боли с гнойными выделениями. Невозможность сидеть или лежать на спине.
✔️Текущее состояние — лихорадка (38.2°C), недомогание и видимый отек. Обратился за неотложной медицинской помощью из-за невозможности нормально функционировать.

Подробный анамнез

Личный анамнез:
▪️Возраст: 22 года
▪️Род занятий: студент-компьютерщик
▪️Образ жизни: малоподвижный, проводит 8-10 часов в день за учебой
▪️Физические характеристики: повышенная волосатость, ИМТ 27 кг/м²

Семейный анамнез:
▪️Отец имел аналогичное состояние, прооперирован в возрасте 25 лет. Мать не сообщает о соответствующей семейной истории кожных или воспалительных заболеваний.

Социальный анамнез:
▪️Некурящий, эпизодическое употребление алкоголя
▪️Регулярно посещает тренажерный зал (силовые тренировки)
▪️Проживает в студенческом общежитии

Анамнез жизни:
▪️В целом здоров, без значимых заболеваний в анамнезе. Ранее не было операций или госпитализаций. Известных аллергий на лекарства нет.

Данные физикального обследования:
▪️Общий вид — пациент чувствует дискомфорт, предпочитает стоять во время обследования. Умеренная пирексия (38.2°C), пульс 92 уд/мин, артериальное давление 125/80 мм рт. ст.
▪️Локальный осмотр — видно эритематозное, флюктуирующее образование размером 4×3 см в верхней части межъягодичной складки, примерно в 5 см выше анального отверстия.
▪️Результаты пальпации — болезненное, флюктуирующее образование с окружающей индурацией. Видны множественные мелкие пункты с пучками волос. Из первичного отверстия отмечено гнойное отделяемое.
▪️Регионарная оценка — пальпируемых лимфатических узлов нет. Перианальное обследование в норме. Пальцевое ректальное исследование отложено из-за дискомфорта пациента и клинических показаний.

🔪 Профессия – хирург

Коллеги, интересно ваше мнение

Ваш предположительный диагноз?

🔪 Профессия – хирург

Важное о диагнозе

Характерные «ямки» или пунктумы представляют собой эпителизированные отверстия, через которые волосы проникли в кожу. Эти отверстия, часто содержащие видимые пучки волос, являются отличительным признаком пилонидального заболевания и отличают его от других состояний, таких как перианальные абсцессы, эпидермоидные кисты или анальные свищи.

При инфицировании эти синусы воспаляются и могут выделять гнойное содержимое. Наличие множественных мелких отверстий с волосами практически диагностично даже без визуализирующих исследований.

Клинический совет: Внешний вид «волосяного гнезда» дал название пилонидальным кистам и остается наиболее надежным диагностическим признаком при физическом осмотре.

Данные МРТ (при показаниях):
✔️Сложные разветвленные свищевые ходы
✔️Скопление жидкости с кольцевидным контрастированием
✔️Отек окружающих мягких тканей
✔️Визуализация обычно резервируется для сложных или рецидивирующих случаев для картирования анатомии свищевых ходов перед окончательной операцией.

Лабораторные исследования на картинке.

Дифференциальный диагноз:
✔️Перианальный абсцесс — расположен ближе к краю заднего прохода, обычно без характерных ямок и пучков волос. Могут присутствовать сопутствующие аноректальные симптомы.
✔️Эпидермальная киста — обычно одиночная, гладкая и подвижная. Может присутствовать центральный пунктум, но без выступающих волос.
✔️Гнойный гидраденит — множественные рецидивирующие абсцессы в областях апокриновых желез. Может поражать промежность, но имеет иной характер распространения.
✔️Анальный свищ — сообщение с анальным каналом. Наружное отверстие обычно расположено латеральнее края заднего прохода с иной анатомией хода.
✔️Кокцигодиния — боль в копчике без видимых внешних аномалий. Отсутствуют выделения или воспалительные изменения.
✔️Остеомиелит — глубокая костная инфекция с системными симптомами. Требует визуализации и биопсии кости для диагностики.

🔪 Профессия – хирург

Вскрытие и дренирование с тампонадой раны 

Является наиболее подходящим немедленным лечением острого пилонидального абсцесса.

Острые пилонидальные абсцессы требуют немедленного хирургического дренирования для снятия боли, контроля инфекции и предотвращения осложнений. Процедура включает:

✔️Анестезия — местная инфильтрационная или регионарная анестезия, избегая инъекций непосредственно в инфицированные ткани

✔️Разрез — широкий разрез над точкой максимальной флюктуации для обеспечения адекватного дренирования

✔️Санация — удаление некротических тканей, волос и детрита из полости

✔️Тампонада — рыхлая тампонада для поддержания дренажа и предотвращения преждевременного закрытия

Неотложный послеоперационный уход после дренирования:

✔️Уход за раной — ежедневные перевязки с орошением физиологическим раствором

✔️Постепенное уменьшение тампонады по мере грануляции полости

✔️Удаление волос из окружающей области

✔️Сидячие ванны дважды в день для комфорта и гигиены

✔️Антибиотики — эмпирическая антибактериальная терапия ко-амоксиклавом 625 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, охватывающая распространенную кожную флору, включая анаэробы.

✔️Наблюдение — еженедельный осмотр до полного заживления раны, обычно 4-6 недель для неосложненного дренирования.

🔪 Профессия – хирург

Основанные на доказательствах варианты лечения

✔️Консервативное — гигиена, удаление волос

Малоинвазивное:

✔️Инъекции фенола, лазерная терапия
✔️Ограниченное хирургическое вмешательство
✔️Пит-пикинг, ограниченное иссечение
✔️Широкое иссечение
✔️Первичное закрытие, лоскутная пластика

Выбор лечения зависит от стадии заболевания, факторов пациента и опыта хирурга. Недавние систематические обзоры отдают предпочтение тканесохраняющим подходам для первичного заболевания, а широкое иссечение оставляют для сложных или рецидивирующих случаев.

Хирургические методы: техника Pit Picking

Обзор методики: малоинвазивный подход, включающий иссечение срединных точечных отверстий (питов) с сохранением окружающих тканей. Особенно эффективен при ограниченном заболевании без значительного латерального распространения.

Преимущества:

▪️Минимальная потеря тканей
▪️Быстрое заживление (2-3 недели)
▪️Низкая частота осложнений
▪️Амбулаторная процедура
▪️Раннее возвращение к повседневной активности
▪️Показатели заживления 85-95% сообщаются у отобранных пациентов с ограниченным заболеванием.

Доказательная база: Кокрейновский обзор (2010) предполагает, что техника pit picking в сочетании с латеральным дренажом при заболевании вне срединной линии обеспечивает отличные результаты с минимальной частотой осложнений.

Методы широкого иссечения

✔️Первичное закрытие — закрытие по средней линии после широкого иссечения. Простая методика, но с более высокой частотой рецидивов (15-20%) из-за натяжения раны по средней линии.

✔️Внецентровое закрытие — асимметричные методы закрытия (по Каридакису, по Баскому) значительно уменьшают натяжение и улучшают показатели заживления.

✔️Лоскутная Реконструкция — сложные случаи могут потребовать ротационных лоскутов (по Лимбергу, V-Y пластика) для надежного закрытия и низкой частоты рецидивов.

Метаанализы последовательно показывают превосходные результаты при использовании методов внецентрового закрытия, сообщая о частоте рецидивов 5-8% по сравнению с 15-20% при первичном закрытии по средней линии.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — эксцизия со смещением от средней линии (процедура Каридакиса) 

Обеспечивает превосходные результаты, основанные на убедительных данных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований.

✔️Частота рецидивов 5-8% — техники закрытия со смещением от средней линии
✔️Частота рецидивов 15-20% — первичное закрытие по средней линии
✔️Первичное заживление 85-95% — успешность процедуры Каридакиса

Процедура Каридакиса включает асимметричное иссечение пилонидальной области с латеральной мобилизацией и наложением шва со смещением от средней линии. Эта техника решает фундаментальную проблему натяжения раны по средней линии и создает более плоскую межъягодичную складку, уменьшая накопление волос и механическое напряжение.

Процедура Каридакиса: техника

✔️Позиционирование пациента — положение на животе с разведенными ягодицами (положение ножа). Общая или спинальная анестезия предпочтительна для оптимального доступа и комфорта пациента.

✔️Асимметричное иссечение — эллиптическое иссечение, включающее все свищи и ямки, с отступом 2 см за пределами видимого поражения. Разрез направлен в сторону поражения.

✔️Латеральная мобилизация — полнослойный лоскут поднимается с фасции с одной стороны, создавая здоровую тканевую основу для смещения линии шва.

✔️Внецентральное закрытие — закрытие без натяжения на 1-2 см латеральнее средней линии с использованием прерывистых нерассасывающихся швов. Сглаживает анатомию межъягодичной складки.

Послеоперационное ведение

Непосредственный уход (0-48 часов):
✔️Давящая повязка на 48 часов
✔️Профилактические антибиотики (однократная доза)
✔️Ранняя мобилизация поощряется
✔️Обезболивание регулярными анальгетиками

Уход за раной (1-2 недели):
✔️Ежедневный душ с бережным очищением
✔️Избегать длительного сидения на начальном этапе
✔️Удаление волос с прилегающей области
✔️Наблюдение за признаками инфекции

Возвращение к активной деятельности:
✔️Офисная работа: 1-2 недели
✔️Физическая активность: 4-6 недель
✔️Контактные виды спорта: 8-12 недель

Долгосрочная профилактика:
✔️Регулярное удаление волос, контроль веса и соблюдение надлежащей гигиены промежности значительно снижают риск рецидива.

🔪 Профессия – хирург

Коллеги, как вам наш новый формат?

В комментариях напишите, что вам больше нравится: медицинский английский или смешные видео. Будем рады вашим пожеланиям.

🔪 Профессия – хирург