Индивидуализированные стратегии интубации

Все три пациента требовали индивидуализированных стратегий интубации на основе предоперационной стратификации риска с использованием КТ-визуализации, фиброоптической ларингоскопии, положительности симптома Пембертона и клинической презентации.

✔️Пациент 1 — бодрствующая фиброоптическая интубация под местной анестезией (лидокаин 4% спрей) для безопасной навигации сжатой трахеи
✔️Пациент 2 — экстренная бодрствующая фиброоптическая интубация с минимальной седацией (мидазолам 1 мг в/в) и эндотрахеальной трубкой 6.5 мм
✔️Пациент 3 — бодрствующая фиброоптическая интубация с легкой седацией (фентанил 50 мкг в/в), с пролонгированной послеоперационной интубацией (72 ч)

Хирургическая техника и интраоперационные вызовы:

👉Хирургический доступ — стандартный воротниковый разрез, расширенный до 8 см для адекватной экспозиции. Разделение ременных мышц для доступа.
👉Анатомические сложности — размер железы смещал сонную оболочку латерально и растягивал возвратные гортанные нервы. Плотные спайки с трахеей.
👉Нейромониторинг — интраоперационный нейромониторинг (IONM; Medtronic NIM-Response® 4.0) для подтверждения функциональной целостности ВГН
👉Сохранение паращитовидных желез — все четыре паращитовидные железы идентифицированы и сохранены in situ на основе анатомического расположения и визуального подтверждения сосудистых ножек

Мультидисциплинарная команда:

▪️Эндокринная хирургия — руководство предоперационным обследованием, выполнение операции, ведение послеоперационного хирургического ухода
▪️Анестезиология — стратификация риска дыхательных путей, выполнение индивидуальных планов бодрствующей фиброоптической интубации, управление сложной периоперационной вентиляцией
▪️Оториноларингология — проведение предоперационной и послеоперационной ларингоскопии для оценки функции голосовых связок, помощь в хирургической диссекции
▪️Интенсивная терапия — специализированный послеоперационный мониторинг проходимости дыхательных путей, уровней кальция и гемодинамической стабильности

Эта модель интегрированной помощи с четкими ролями и проактивным планированием обеспечивает успешное управление каждым аспектом этих сложных пациентов.

🔪 Профессия – хирург

Клинические результаты и осложнения
Неврологические осложнения:

✔️Пациент 1: предсуществующий парез левой голосовой связки (стабильный).
✔️Пациент 3: транзиторная двусторонняя нейропраксия ВГН с полным восстановлением

Осложнения дыхательных путей:

✔️Пациент 2: трахеомаляция, потребовавшая временной трахеостомии.
✔️Пациент 3: пролонгированная интубация (72 часа)

Кальциевый статус:

✔️Пациенты 1 и 2: нормокальциемия без добавок.
✔️Пациент 3: транзиторная гипокальциемия с добавками

Ключевые принципы протокола:

▪️Предоперационная оптимизация — коррекция тиреотоксикоза, КТ-визуализация для определения анатомии, ларингоскопия для оценки голосовых связок
▪️Расширенное планирование дыхательных путей — бодрствующая фиброоптическая интубация при >70% компрессии трахеи, готовность к хирургическому доступу к дыхательным путям
▪️Хирургическая техника — тотальная тиреоидэктомия с интраоперационным нейромониторингом, метикулезная капсулярная диссекция, сохранение паращитовидных желез
▪️Послеоперационная бдительность — плановое наблюдение в ОИТ, мониторинг проходимости дыхательных путей, серийные уровни кальция, оценка функции голосовых связок

Критические индикаторы: положительный симптом Пембертона или >70% сужение трахеи на визуализации являются критическими показателями, требующими срочного хирургического направления.

Заключение и клиническое значение:

✔️Основные выводы — стандартизированный мультидисциплинарный протокол, приоритизирующий предоперационную КТ-визуализацию, бодрствующую фиброоптическую интубацию, метикулозную тотальную тиреоидэктомию с нейромониторингом и плановую послеоперационную бдительность, обеспечивает успешное ведение тяжелого многоузлового зоба с компрессией дыхательных путей.

✔️Гистопатология и риск малигнизации — хотя все гистопатологические диагнозы были доброкачественными, риск малигнизации 2-22% в крупных зобах требует комплексной оценки, поскольку одна цитология может быть ненадежной.

✔️Успешность 100% — все процедуры завершены без постоянных осложнений

✔️Разрешение симптомов 100% — полное разрешение респираторных симптомов при 3-месячном наблюдении

✔️Постоянное повреждение ВГН 0% — отсутствие постоянных повреждений нервов

До операции я чувствовал, что постоянно задыхаюсь. Восстановление было сложным, но возможность снова дышать полной грудью без борьбы стоила всего. — пациент 2

Эта стратегия обеспечивает безопасную и эффективную основу для управления этим состоянием высокого риска, даже в сложных условиях с ограниченными ресурсами.

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

52-летняя женщина обратилась в нашу гастроэнтерологическую клинику с 14-месячной историей прогрессирующей дисфагии и регургитации. Изначально она испытывала трудности с глотанием твердой пищи, но симптомы прогрессировали, включая также жидкости.

Пациентка сообщила о значительной потере веса в 8 кг за последние шесть месяцев, периодических болях в груди после еды и ночной регургитации, нарушающей сон.

✔️История болезни — ранее гастроинтестинальных заболеваний не было. Гипотиреоз диагностирован 5 лет назад, хорошо контролируется левотироксином. Аутоиммунных заболеваний или заболеваний соединительной ткани не задокументировано.

✔️Семейный анамнез — мать диагностирована с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Отсутствует семейный анамнез рака пищевода, ахалазии или других нарушений моторики. Отец страдал сахарным диабетом 2 типа.

✔️Социальный анамнез — некурящая, употребляет алкоголь эпизодически (1-2 единицы в неделю). Работает школьной учительницей. Профессионального воздействия токсинов нет. Сообщает о значительном стрессе, связанном с симптомами, влияющими на качество жизни.

✔️Прогрессирование симптомов — симптомы начались с эпизодической дисфагии твердой пищи 14 месяцев назад. Прогрессирующее ухудшение с жидкостями началось 3 месяца назад. Регургитация сначала была прерывистой, теперь происходит после большинства приемов пищи. Потеря веса ускорилась в последние месяцы.

Данные объективного осмотра:

✔️Общий осмотр — пациент в сознании, контактен, слегка обеспокоен. Индекс массы тела (ИМТ): 19.2 кг/м² (ранее 22.1 кг/м²). Артериальное давление: 128/82 мм рт. ст., пульс: 76 уд/мин, ритмичный, температура: 36.8°C.

✔️Отмечена легкая дегидратация. Лимфаденопатии нет. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы без особенностей.

✔️Осмотр живота — живот мягкий, безболезненный, не вздут. Пальпируемых образований и органомегалии нет. Кишечные шумы присутствуют, нормальные. Признаков перитонита нет. В эпигастральной области легкая болезненность при глубокой пальпации.

✔️Признаков предыдущих оперативных вмешательств нет. Ректальное исследование в норме, пальпируемых образований нет.

🔪 Профессия – хирург

Коллеги, интересно ваше мнение

Исходя из клинической картины, каков НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз?

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — ахалазия

Прогрессирующая дисфагия как для твердой, так и для жидкой пищи, регургитация непереваренной пищи, потеря веса и ночные симптомы являются классическими признаками ахалазии. Это нервно-мышечное расстройство возникает в результате дегенерации ганглиозных клеток в миэнтериальном сплетении.

Почему не другие варианты?

▪️ГЭРБ: обычно проявляется изжогой и кислотной регургитацией, а не прогрессирующей дисфагией к жидкостям. Потеря веса встречается редко.

▪️Рак пищевода: хотя дисфагия и потеря веса присутствуют, 14-месячное постепенное прогрессирование и регургитация непереваренной пищи больше соответствуют ахалазии. Карцинома обычно демонстрирует более быстрое прогрессирование.

▪️Эозинофильный эзофагит: чаще встречается у молодых пациентов с атопическим анамнезом. Проявляется эпизодами застревания пищи, а не прогрессирующей дисфагией к жидкостям. Часто присутствует сезонность.

Согласно Vaezi et al. (2013) в Gastroenterology, триада, включающая дисфагию к твердой и жидкой пище, регургитацию и потерю веса, имеет 80-90% положительную прогностическую ценность для ахалазии.

🔪 Профессия – хирург

Диагностические исследования: первичные обследования

Лабораторные анализы

✔️Общий анализ крови, мочевина и электролиты, показатели функции печени, функции щитовидной железы и уровень витамина B12 —лабораторные исследования выявили легкую анемию (гемоглобин 128 г/л), погранично низкий уровень альбумина (38 г/л) и сниженный уровень витамина B12 (185 пмоль/л), что соответствует недоеданию, вторичному по отношению к хронической дисфагии.

✔️Электролиты, показатели функции печени и щитовидной железы были в пределах нормы. Эти данные подтверждают нарушение питания из-за нарушенной функции пищевода.

Рентгенограмма грудной клетки

Прямая и боковая проекции для оценки контуров средостения и исключения легочных осложнений

Рентген пищевода с барием

Первичное визуализирующее исследование для оценки структуры и функции пищевода

Результаты бариевой рентгеноскопии пищевода

Бариевая рентгеноскопия пищевода выявила классические признаки ахалазии:

✔️Расширенный пищевод с гладким, коническим сужением на гастроэзофагеальном переходе — классический вид «птичьего клюва»
✔️Отсутствие первичной перистальтики по всему телу пищевода
✔️Замедленное опорожнение пищевода с высотой бариевого столба 8 см через 5 минут
✔️Отсутствие признаков структурного стеноза или объемных образований
✔️Диаметр пищевода в самом широком месте составлял 5,2 см, что указывает на умеренное расширение (ахалазия II степени по рентгенологической классификации).

👉Эндоскопия верхних отделов ЖКТ — необходима для исключения злокачественных новообразований и оценки целостности слизистой оболочки
👉Тело пищевода — значительно расширенный пищевод, содержащий остатки пищи и слюны, несмотря на 8-часовое голодание. В дистальной трети отмечен легкий эзофагит.
👉Гастроэзофагеальный переход — плотный гастроэзофагеальный переход с сопротивлением прохождению эндоскопа. Переход выглядел закрытым, но был проходим при легком давлении. Масс не выявлено.
👉Осмотр желудка — слизистая оболочка желудка в норме, без признаков злокачественности. Взяты множественные биопсии из гастроэзофагеального перехода и тела пищевода для исключения злокачественности и эозинофильного эзофагита.

Гистопатология подтвердила отсутствие злокачественности и выявила лишь легкие воспалительные изменения, соответствующие стаз-эзофагиту. Эозинофильная инфильтрация не обнаружена.

Манометрия пищевода — золотой стандарт для диагностики нарушений моторики пищевода

Манометрия пищевода высокого разрешения:

✔️Нижний пищеводный сфинктер — неполное расслабление с остаточным давлением >15 мм рт. ст. (норма <15 мм рт. ст.). Давление покоя: 38 мм рт. ст. (повышено). Интегрированное давление расслабления (IRP): 24 мм рт. ст. (диагностический порог: >15 мм рт. ст.).
✔️Тело пищевода — полное отсутствие перистальтики во всех десяти тестовых глотках. Отмечены одновременные сокращения низкой амплитуды. Нет признаков спазма или сохраненной перистальтики. 100% неэффективная перистальтика, соответствующая ахалазии II типа.
✔️Чикагская классификация — диагноз: ахалазия II типа. Характеризуется отсутствием перистальтики, повышенным IRP и панпищеводным повышением давления в ≥20% глотков. Этот подтип имеет наилучший ответ на лечение.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — интегрированное релаксационное давление (ИРД) >15 мм рт. ст. при отсутствии сократимости

Согласно Чикагской классификации v4.0 (Yadlapati et al., Neurogastroenterology & Motility, 2021), ахалазия определяется нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (IRP >15 мм рт. ст.) И отсутствием сократимости (100% неэффективная перистальтика). Оба критерия должны быть соблюдены.

Подробное объяснение

Интегрированное давление расслабления (IRP) является наиболее надежным показателем для оценки расслабления НПС во время глотания. IRP >15 мм рт. ст. указывает на неполное расслабление НПС. Однако только этого недостаточно для постановки диагноза.

Также должно присутствовать полное отсутствие перистальтики (неэффективная перистальтика в 100% глотков). Это отличает ахалазию от других нарушений моторики, таких как обструкция оттока желудочно-пищеводного соединения (EGJOO).

Почему не другие варианты?

✔️Вариант A: повышенное давление НПС в покое является частым, но не обязательным признаком. У некоторых пациентов с ахалазией давление в покое нормальное.
✔️Вариант B: ахалазия требует 100% неэффективной перистальтики, а не просто ≥50%.
✔️Вариант D: одновременные сокращения помогают классифицировать подтипы ахалазии, но не являются диагностическими критериями.

Ссылка: Yadlapati R, et al. Neurogastroenterol Motil. 2021;33(1):e14058

Патофизиология ахалазии

✔️Основной механизм — ахалазия возникает в результате избирательной потери ингибирующих нейронов в миэнтериальном (ауэрбаховом) сплетении. Эти нейроны высвобождают оксид азота и вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), которые опосредуют расслабление НПС и координируют перистальтические сокращения.

✔️Точная этиология остается неизвестной, но данные свидетельствуют об аутоиммунных механизмах, запускаемых вирусными инфекциями (ВПГ-1, вирус ветряной оспы) у генетически предрасположенных лиц.

Последствия:

▪️Потеря ингибирующей иннервации вызывает неоппонируемую возбуждающую (холинергическую) стимуляцию, что приводит к:
▪️Неспособность НПС полностью расслабиться во время глотания
▪️Потеря скоординированных перистальтических сокращений
▪️Прогрессирующее расширение пищевода вследствие хронической обструкции
▪️Повышенный риск аспирации и рака пищевода (повышенный риск в 33 раза)

🔪 Профессия – хирург

Варианты лечения ахалазии

✔️Медикаментозная терапия — блокаторы кальциевых каналов или нитраты. Ограниченная эффективность (40-60%). Предназначена для пациентов, плохо переносящих операцию. Только временное симптоматическое облегчение. Не изменяет прогрессирование заболевания.

✔️Инъекции ботулотоксина — эндоскопическая инъекция в НПС. Частота ответа: 50-70% изначально, но длительность менее 12 месяцев. Полезно для пожилых или пациентов высокого риска. Повторные инъекции вызывают фиброз, что осложняет будущую операцию.

✔️Пневматическая дилатация — эндоскопическое насильственное баллонное расширение НПС. Показатель успеха: 70-90% при ахалазии II типа. Риск перфорации: 1-3%. Может потребоваться повторные процедуры. Первая линия в некоторых центрах.

✔️Лапароскопическая миотомия Геллера — хирургическое рассечение мышц НПС. Показатель успеха: >90% с антирефлюксной процедурой. Золотой стандарт хирургического лечения. Длительные долгосрочные результаты. Требует фундопликации для предотвращения рефлюкса.
Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ)

Минимально инвазивная эндоскопическая миотомия. Показатель успеха: 90-95%. Становится предпочтительным вариантом в опытных центрах. Более короткое восстановление, чем при хирургической операции. Более высокие показатели рефлюкса, чем при миотомии Геллера.

🔪 Профессия – хирург

Современный взгляд на иммунный механизм терапии остеоатрита

Пациенты с остеоартритом часто замечают: привычные хондропротекторы не дают ожидаемого эффекта, боль нарастает, а мысль о протезировании начинает казаться неизбежной. В передаче «О самом главном» профессор Илья Егоров подробно объяснил, почему так происходит и почему подход к терапии сегодня меняется.

🌝 Первое, что подчёркивает эксперт – остеоартрит лечится не только таблетками. Нагрузка почти всегда распределяется неравномерно, поэтому помогают ортезы, поддерживающие наколенники и корректирующие меры. А если говорить о медикаментах, в основе остаются короткие курсы НПВС и хондропротекторы.

🌝 И здесь важный нюанс: комбинации хондроитина и глюкозамина действительно изучены, но эффект у пациентов крайне разный. Именно поэтому за последние годы внимание сместилось к неденатурированному коллагену II типа – современному подходу, который работает не через «достройку» хряща, а через иммунную регуляцию. Он снижает хроническое воспаление, уменьшает синовит, отёчность и боль по шкале ВАШ быстрее, чем классические формулы.

🌝 А что делать первые недели, пока коллаген только «обучает» иммунитет? Терпеть боль не нужно. Профессор Егоров напоминает, что сегодня есть мягкие растительные альтернативы НПВС – босвеллиевые кислоты. Эти природные противовоспалительные компоненты уменьшают боль и воспаление уже к 7–10 дню, если принимать их курсом.

🌝 Оптимальный результат дают комбинированные формулы, такие как Артнео:

– неденатурированный коллаген II типа;
– босвеллиевые кислоты;
– метилсульфонилметан;
– витамины C и D.

Такой состав в 2 раза клинически эффективнее комбинации глюкозамина и хондроитина. Но важное правило остаётся неизменным: коллаген работает только курсом. Профессор Егоров подчёркивает – ориентироваться стоит на 6 месяцев регулярного приёма, и только после этого можно объективно оценивать эффект.

Лапароскопическая геллеровская миотомия: хирургическая техника

▪️Позиционирование пациента и размещение портов — пациент лежит на спине с положением Тренделенбурга. Пять портов: камера в области пупка, четыре рабочих порта. Установлена ретракция печени.

▪️Диссекция пищеводного отверстия диафрагмы — френоэзофагеальная мембрана разделена. Пищевод мобилизован по окружности. Передний и задний блуждающие нервы идентифицированы и сохранены.

▪️Выполнение миотомии — продольная миотомия длиной 6 см проксимально по пищеводу и 2-3 см на кардиальный отдел желудка. Разделены круговые мышечные волокна с сохранением слизистой оболочки. Интраоперационная эндоскопия подтверждает целостность слизистой.

▪️Фундопликация — выполняется передняя (Дор) или задняя (Тупе) частичная фундопликация. Дно желудка подшивается к краям миотомии. Предотвращает рефлюкс, избегая обструкции.

▪️Закрытие и восстановление — подтвержден гемостаз. Порты закрыты. На следующий день жидкая диета. Выписка из больницы обычно на 1-2 день после операции.

Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM): революционный подход

✔️Создание подслизистого туннеля — вход через слизистую оболочку на 10-15 см проксимальнее гастроэзофагеального перехода. Подслизистый туннель создается с продлением на 2-3 см за пределы перехода с использованием техники диссекции.

✔️Эндоскопическая миотомия — циркулярные мышечные волокна разделяются по всей длине туннеля (обычно 8-10 см в общей сложности). Продольный мышечный слой сохраняется. Визуализация в реальном времени обеспечивает полноту.

✔️Закрытие слизистой оболочки — место входа через слизистую оболочку закрывается эндоскопическими клипсами или швами. Не требуется внешних разрезов. Инсуффляция углекислым газом быстро абсорбируется в послеоперационном периоде.

Преимущества POEM:

✔️Отсутствие абдоминальных разрезов — истинно малоинвазивная процедура
✔️Более короткое пребывание в стационаре (1-2 дня)
✔️Быстрое возвращение к обычной активности (1 неделя)
✔️Отличные показатели успеха (>90%)
✔️Возможность увеличения длины миотомии по мере необходимости

Важные аспекты:

▪️Гастроэзофагеальный рефлюкс у 30-50% пациентов
▪️Требует высокой эндоскопической квалификации
▪️Ограниченные долгосрочные данные за период более 5 лет
▪️Подходит не для всех подтипов ахалазии
▪️Риски капноперитонеума и пневмомедиастинума

🔪 Профессия – хирург

Другие нервно-мышечные расстройства пищевода

▪️Диффузный эзофагоспазм — характеризуется преждевременными сокращениями с нормальным расслаблением НПС. Проявляется болью в груди и дисфагией. Манометрия показывает ≥20% преждевременных сокращений. Лечение: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, редко миотомия. Часто трудно поддается лечению.

▪️Пищевод-щелкунчик — гиперконтрактильный пищевод с дистальным сократительным интегралом (DCI) >8000 мм рт. ст.·с·см в ≥20% глотков. Чаще связан с болью в груди, чем с дисфагией. Лечение: устранение основной ГЭРБ, миорелаксанты, в рефрактерных случаях рассмотреть ботулинический токсин или ПОЭМ.

▪️Обструкция оттока EGJ — повышенное IRP с интактной перистальтикой (отличается от ахалазии). Может представлять раннюю ахалазию, механическую обструкцию или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Требует тщательной оценки, включая провокационные тесты.

Лечение зависит от основной причины — многие реагируют только на терапию ИПП.

Неэффективная моторика пищевода — слабая или отсутствующая перистальтика с нормальным расслаблением НПС. Часто ассоциируется с ГЭРБ. Определяется >50% неэффективных глотков или >70% неудачных глотков. Лечение направлено на устранение рефлюкса и изменение диеты. Редко требуется хирургическое вмешательство.

🔪 Профессия – хирург

Вот поэтому медики в России носят маски 😬

Чтобы не видеть губы которые хочешь поцеловать.

Автор видео: med__humor, соцсеть с картинками.

🔪 Профессия – хирург

Низкий поклон всем тем кто брал и берет лишнее дежурство!

Автор видео: cardiolog_echevskaya, соцсеть с картинками.

🔪 Профессия – хирург

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях — фильм 2008 года «Одна неделя».

Когда Бену Тайлеру был диагностирован рак, небольшой шанс на излечение он сразу отверг, а стал собираться в свое последнее путешествие.

Пересекая Канаду на мотоцикле он найдет новых друзей, многое переосмыслит, вспомнит несбывшиеся мечты. А главное поймёт, что нельзя найти смысл своей жизни, не научившись сперва свою жизнь ценить.

🔪 Профессия – хирург