Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️Понедельник, 1 декабря

Хирургия печени. Лекционный курс. Стоимость участия составляет 10 тыс. руб. Адрес проведения: ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского г.Москва, ул. Щепкина, 61/2, 2 корпус, 6 этаж, кафедра Хирургии, аудитория 2, кабинет №15

Подробности на сайте http://dpo.monikiweb.ru

🔪 Профессия – хирург

Местные антибактериальные препараты в хирургической практике

Местные антибактериальные препараты — это лекарственные средства для наружного применения, содержащие антибиотики, которые действуют непосредственно в месте нанесения. Они создают высокую концентрацию активного вещества в очаге инфекции при минимальном системном воздействии на организм.

Эти препараты играют ключевую роль в современной хирургической практике, дерматологии и семейной медицине. Их применение позволяет эффективно бороться с поверхностными бактериальными инфекциями кожи и мягких тканей, предотвращать инфицирование ран и ускорять процессы заживления.

Банеоцин

✔️Состав — неомицин 5000 МЕ + Бацитрацин 250 МЕ на 1 г препарата
✔️Механизм действия — синергический эффект двух антибиотиков широкого спектра действия
✔️Формы выпуска — мазь и порошок для наружного применения

Банеоцин производства компании Sandoz является классическим представителем группы местных комбинированных антибиотиков.

Неомицин (аминогликозид) и бацитрацин (полипептидный антибиотик) обладают различными механизмами действия, что обеспечивает широкий спектр активности и снижает риск развития резистентности.

Бактробан (мупирокцин)

✔️GlaxoSmithKline, монокомпонентный препарат с уникальным механизмом действия

Левомеколь

✔️Отечественное производство, содержит хлорамфеникол и метилурацил

Фузидерм (фузидиевая кислота)

✔️Leo Pharma, эффективен против стафилококков

Тирозур (тиротрицин)

✔️Engelhard Arzneimittel, комбинация грамицидина и тиротрицина

Супироцин (мупирокцин)

✔️Glenmark, индийский аналог Бактробана

🔪 Профессия – хирург

Когда необходимы местные антибиотики?

Первичные показания:

✔️Инфицированные раны и ссадины
✔️Поверхностные бактериальные инфекции кожи (импетиго, фолликулит)
✔️Профилактика инфицирования послеоперационных швов
✔️Ожоги I-II степени
✔️Трофические язвы (в составе комплексной терапии)

Специальные ситуации:

✔️Вторичное инфицирование экземы и дерматозов
✔️Бактериальные осложнения после дерматологических процедур
✔️Пупочная инфекция у новорожденных
✔️Профилактика инфекций при установке катетеров

Согласно систематическому обзору Cochrane Database (2017), местные антибиотики значительно снижают риск инфекционных осложнений при небольших хирургических ранах по сравнению с плацебо (относительный риск 0.61, 95% CI 0.42-0.87)

Клиническая эффективность: что говорят исследования

✔️Эффективность 73% пациентов с поверхностными инфекциями кожи показали полное излечение при использовании топических антибиотиков
✔️Снижение риска в 2-3 раза — уменьшение частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде
✔️Дни терапии 5-7 — средняя продолжительность курса лечения местными антибиотиками

Метаанализ, опубликованный в PubMed (Wounds International, 2019), продемонстрировал, что комбинированные препараты, такие как Банеоцин, обладают преимуществом перед монокомпонентными средствами за счет синергизма действия и более широкого спектра активности против грамположительных и грамотрицательных бактерий.

🔪 Профессия – хирург

Детальное сравнение: механизмы действия

✔️Банеоцин — двойной удар: неомицин нарушает синтез белка, бацитрацин блокирует синтез клеточной стенки

✔️Бактробан — точечное действие: мупирокцин специфически блокирует изолейцил-тРНК синтетазу

✔️Левомеколь — комплексный подход: хлорамфеникол + стимулятор регенерации метилурацил

Противопоказания и ограничения

Абсолютные противопоказания:

👉Индивидуальная непереносимость компонентов препарата
👉Аллергия на аминогликозиды (для Банеоцина)
👉Обширные поражения кожи (более 20% поверхности тела)
👉Тяжелая почечная недостаточность при обработке больших площадей
👉Перфорация барабанной перепонки (для отологического применения)

Относительные противопоказания:

👉Беременность (особенно I триместр)
👉Период грудного вскармливания
👉Ацидоз и другие нарушения кислотно-щелочного баланса
👉Миастения и нервно-мышечные заболевания
👉Одновременное применение с ототоксичными препаратами

Важные аспекты педиатрической практики

✔️Применение местных антибиотиков у детей требует особой осторожности. Незрелость барьерных функций кожи у младенцев может приводить к повышенной системной абсорбции препаратов.
✔️Банеоцин разрешен с рождения, но при обработке обширных поверхностей необходим мониторинг функции почек из-за риска нефротоксичности неомицина.
✔️Бактробан не рекомендуется детям до 2 лет. Левомеколь может применяться с 1 года под наблюдением врача.
✔️Согласно данным PubMed (Pediatric Dermatology, 2020), частота побочных эффектов при кратковременном применении топических антибиотиков у детей не превышает 3-5%.

Резюме для клинической практики

▪️Оптимальный выбор — банеоцин остается препаратом выбора при большинстве поверхностных инфекций благодаря широкому спектру и комбинированному действию
▪️Альтернативы — Бактробан — при MRSA, Левомеколь — при глубоких ранах с некрозом, Фузидерм — при стафилококковых инфекциях
▪️Главный принцип — рациональное применение: короткие курсы, строгие показания, мониторинг эффективности

🔪 Профессия – хирург

Резекция печени с сохранением паренхимы или регенеративная хирургия печени

Современные стратегии лечения опухолей печени

Основные принципы резекции печени:

✔️Онкологические границы — резекция должна обеспечивать отрицательные хирургические края при сохранении безопасности пациента
✔️Оценка состояния — необходим тщательный анализ стадии опухоли, заболевания печени и общего состояния пациента
✔️Качество жизни — улучшение качества жизни пациента является ключевым приоритетом при выборе стратегии

Хирургия с сохранением паренхимы

✔️Концепция PSS — парenchyма-сохраняющая хирургия (PSS) сохраняет максимум здоровой ткани печени, используя сложные многоплоскостные резекции под контролем интраоперационного УЗИ.

✔️Применяется для глубоко расположенных поражений со сложной топографией, ранее требовавших обширных резекций.

Преимущества:

👉Такие же онкологические результаты, как при обширных резекциях
👉Лучший профиль безопасности
👉Возможность повторных резекций при рецидивах
👉Снижение риска печеночной недостаточности

🔪 Профессия – хирург

Ущемление полового члена

Представляет собой редкую урологическую неотложную ситуацию, которая может привести к механическим и сосудистым осложнениям. Впервые описанное Готье в 1755 году, это состояние обычно возникает из-за использования сдавливающих устройств во время сексуальной активности.
Задержка обращения за помощью, часто из-за смущения или психических расстройств, может ухудшить исходы. Сдавление, длящееся более 30 минут, может привести к отеку и ишемии с долгосрочным повреждением тканей.

Система классификации травм полового члена

Множественные классификации существуют для оценки тяжести ущемления полового члена. Широко цитируется 5-степенная система Бхала, в то время как Зильберштейн предложил упрощенную классификацию.

Патофизиология и осложнения:

✔️Циркулярное давление — сдавление круглым объектом вызывает серию сосудистых повреждений
✔️Венозная обструкция — отек полового члена дистальнее объекта из-за блокады венозного и лимфатического оттока
✔️Компартмент-синдром — развивается через несколько часов, может привести к некрозу тканей и гангрене

Механические повреждения могут включать: отек полового члена, изъязвление кожи, повреждение уретры, сужение губчатого и пещеристых тел, уретральный свищ, потерю чувствительности, задержку мочи, фиброз тканей, гангрену, сепсис и полиорганную недостаточность.

🔪 Профессия – хирург

Клинический случай: презентация пациента

▪️Демография — 61-летний мужчина с отеком полового члена и задержкой мочи в течение трех дней

▪️История — гаечный ключ был помещен вокруг основания полового члена три недели назад во время бредового эпизода

▪️Сопутствующие заболевания — неконтролируемый сахарный диабет 2 типа, недавнее снижение аппетита

Клинические и лабораторные данные

✔️Физикальное обследование — гаечный ключ у основания полового члена
✔️Выраженный отек головки и ствола — минимальный некроз кожи ниже места ущемления
✔️Устройство неподвижно — мочевой пузырь не пальпируется

Лабораторные показатели

✔️Лейкоциты: 15,480/мкл (повышены)
✔️Глюкоза крови: 258 мг/дл
✔️Мочевина: 17 мг/дл (повышена)
✔️Креатинин: 2.3 мг/дл (повышен)
✔️Гипонатриемия: 128 ммоль/л
✔️Гипокалиемия: 2.4 ммоль/л

🔪 Профессия – хирург

Послеоперационное наблюдение и результаты

✔️Через 2 недели после удаления — поражение кожи наблюдалось без признаков инфекции
✔️Отсутствие некроза тканей — функция мочеиспускания восстановлена
✔️Заживление раны прогрессирует нормально

Функциональная оценка

✔️IIEF-5 балл — умеренная эректильная дисфункция. Психологический статус переоценен с использованием шкалы GAD-7, результаты соответствуют тревожности, связанной с первоначальным психогенным эпизодом. Пациент остался приверженным психиатрическому наблюдению

Мультидисциплинарный подход и психиатрическая помощь

👉Психиатрическая оценка — некоторые пациенты с ущемлением полового члена имеют психические заболевания. Психиатрическая оценка и консультирование должны быть частью комплексного лечения для оптимального восстановления и предотвращения рецидивов.
👉Междисциплинарное сотрудничество — участие хирургов, урологов, ортопедов, специалистов по травмам и механиков может сэкономить время и предотвратить дальнейшее повреждение тканей полового члена благодаря опыту использования соответствующих инструментов.
👉Комплексная помощь — мультидисциплинарный подход, включающий хирургический, урологический и психиатрический вклад, улучшает результаты и устраняет основные причины.

Выводы и клинические рекомендации

▪️Своевременное вмешательство — ущемление полового члена требует своевременного и индивидуального лечения для предотвращения ишемии, некроза и необратимого повреждения.
▪️Адаптированный подход — метод удаления устройства должен быть адаптирован к тяжести повреждения и типу сдавливающего объекта. Механические инструменты могут безопасно использоваться в отдельных случаях.
▪️Меры безопасности — использование защитных барьеров, непрерывного орошения физиологическим раствором и прерывистых пауз критически важно для предотвращения термических и механических повреждений.
▪️Комплексная помощь — всесторонняя помощь, включая психиатрическую оценку, жизненно важна для оптимального восстановления и предотвращения рецидивов.

Этот случай демонстрирует успешное лечение редкого, длительного ущемления полового члена с использованием электрической шлифовальной машины с орошением физиологическим раствором — практичный метод в условиях ограниченных ресурсов.

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

Демографические данные пациента

✔️Возраст: 58 лет
✔️Пол: мужской
✔️Занятие: строитель
✔️Обращение: отделение неотложной помощи

Основная жалоба: Сильная боль в правой голени, которая не проходит.

Хронология событий:

▪️6 недель назад — незначительная производственная травма правой большеберцовой кости
▪️4 недели назад — появились постоянные боли и отек
▪️2 недели назад — начались лихорадки, появилось отделяемое из раны
▪️Сегодня — невозможность опираться на ногу, системные симптомы

Предъявляемые жалобы:

✔️Сильная, постоянная боль в правой голени (8/10)
✔️Боль усиливается при движении и нагрузке
✔️Ночная потливость и озноб в течение 10 дней
✔️Гнойные выделения из небольшой раны

Медицинский анамнез:

✔️Сахарный диабет 2 типа (HbA1c 8.2%)
✔️Гипертония, контролируемая
✔️Бывший курильщик (бросил 5 лет назад)
✔️Отсутствие предшествующих костных инфекций

Текущие препараты:

▪️Метформин 1000 мг дважды в день
▪️Амлодипин 5 мг один раз в день
▪️Аспирин 75 мг один раз в день
▪️Самостоятельно принимал ибупрофен от боли

Жизненно важные показатели:

✔️Температура: 38.7°C
✔️Частота сердечных сокращений: 102 уд/мин
✔️Артериальное давление: 145/88 мм рт. ст.
✔️Частота дыхательных движений: 18/мин
✔️Сатурация кислорода: 97% на комнатном воздухе

Местное обследование

▪️Осмотр: эритема, распространяющаяся на 8 см вокруг раны, видимое гнойное отделяемое, теплота кожи
▪️Пальпация: выраженная болезненность над передней частью большеберцовой кости, плотный отек, повышенная местная температура
▪️Функция: резко ограниченный объем движений, неспособность опираться на ногу

🔪 Профессия – хирург