Некроз желудка вследствие ущемленной гигантской параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Представление клинического случая от Отделения общей и пищеварительной хирургии, Больница Доктора Песет, Валенсия, Испания.

✔️Понимание диафрагмальных грыж — бессимптомная гигантская диафрагмальная грыжа является относительно распространенным заболеванием, преимущественно поражающим женщин в возрасте 50 лет и старше. Несмотря на ее распространенность, терапевтический подход остается спорным в последние годы, с продолжающимися дебатами об оптимальных стратегиях лечения.

✔️Заполненный газом орган в нижней части грудной клетки или верхней части живота на рентгенограмме грудной клетки является диагностическим признаком параэзофагеальной грыжи. Верхняя эндоскопия в настоящее время является наиболее чувствительным и специфическим методом диагностики этого состояния.

✔️Возраст начала — типичный возрастной диапазон для проявления

🔪 Профессия – хирург

Представление пациента

✔️Первоначальные симптомы — 67-летняя женщина с болью в грудной клетке и животе, связанной с приемом пищи, в течение 6 месяцев

✔️История болезни — морбидное ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия и известная бессимптомная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

✔️Острое ухудшение — явное ухудшение за последние 48 часов без других сопутствующих симптомов

✔️Госпитализация — госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с подозрением на острый панкреатит

Клиническое ухудшение

👉Поступление — пациент поступил с подозрением на панкреатит
👉24 часа спустя — общее ухудшение состояния с гипотонией, тахикардией и профузным потоотделением
👉Экстренная КТ — диагностическое изображение выявляет критические находки
👉Экстренная операция — пациент доставлен в операционную в ранние часы

🔪 Профессия – хирург

Хирургическое вмешательство

▪️Экстренная лапаротомия — выполнена в ранние утренние часы
▪️Атипичная гастрэктомия — резекция большой кривизны с гастропексией
▪️Фиксация — гастропексия фиксирована к передней брюшной стенке
▪️Питательная еюностомия — выполнена для нутритивной поддержки

Послеоперационный период и восстановление

✔️Осложнение — в послеоперационном периоде развилось медиастинальное скопление
✔️Консервативное лечение — успешно вылечено антибиотикотерапией без необходимости дополнительного хирургического вмешательства
✔️Выписка из больницы — пациент выписан через 12 дней с удовлетворительным восстановлением

Диагностические методы:

👉Рентгенография грудной клетки — газонаполненный висцеральный орган в нижней части грудной клетки или верхней части живота является диагностическим признаком параэзофагеальной грыжи. Прогрессивное увеличение воздуха подтверждает подозрение на ущемление.

👉Верхняя эндоскопия — в настоящее время является наиболее чувствительным и специфическим методом диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и связанных с ней осложнений.

👉Компьютерная томография (КТ) — делает диагноз ясным и критически важна для установления диагноза, когда клиницист осведомлен о тяжести состояния.

Клинические последствия и противоречия

Методика экстренного хирургического вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы до сих пор четко не установлена, ведутся постоянные дебаты об оптимальных хирургических подходах и стратегиях лечения.

▪️Терапевтические противоречия — подход к лечению бессимптомной гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы остается спорным в последние годы
▪️Экстренное состояние — ущемленная параэзофагеальная грыжа представляет собой хирургическую неотложную ситуацию, требующую немедленного вмешательства
▪️Хирургические методы — различные подходы, включая протезирование пищеводного отверстия диафрагмы и биологические протезы для снижения частоты рецидивов

🔪 Профессия – хирург

Лапароскопическое освобождение срединной дугообразной связки: успешное лечение синдрома Данбара у молодого мужчины

Синдром срединной дугообразной связки (MALS), также известный как синдром Данбара, представляет собой редкое состояние, вызванное компрессией чревной артерии и/или ганглия срединной дугообразной связкой диафрагм.

Введение и важность проблемы

✔️Эпидемиология — заболеваемость оценивается в 2 случая на 100 000 населения. Чаще всего поражает худых женщин в возрасте 40-60 лет.
✔️Демографические данные — тенденция к женскому фенотипу (соотношение 4:1), средний возраст обычно составляет 30-50 лет. Случаи также зарегистрированы в педиатрических популяциях.
✔️Клиническая картина — классическая триада симптомов включает постпрандиальную боль, потерю веса и шум в эпигастрии.
✔️Диагностические трудности — неспецифические и вариабельные симптомы способствуют частой недостаточной диагностике заболевания.
клинические характеристики
✔️Клинические признаки — абдоминальные шумы (усиливающиеся при выдохе), эпигастральная болезненность и выраженная потеря веса.

Истинная распространенность MALS неясна, что частично связано с ее вариабельной клинической картиной и частой недостаточной диагностикой.

Патофизиология и диагностические трудности

👉Сосудистая теория — компрессия мезентериальных сосудов вызывает мезентериальную ишемию, создавая абдоминальную стенокардию и связанные симптомы.
👉Нейрогенная теория — спланхническая вазоконстрикция возникает из-за стимуляции чревного ганглия и чревного сплетения.
👉Диагностические сложности — неспецифический характер симптомов приводит к частой ошибочной диагностике или отнесению к более распространенным желудочно-кишечным расстройствам, таким как гастрит или язвенная болезнь.
👉Хирургический подход — традиционно предпочтение отдается открытой хирургии, особенно в условиях ограниченных ресурсов, но лапароскопический подход демонстрирует благоприятные результаты.

🔪 Профессия – хирург

Представление клинического случая

▪️Анамнез пациента — 24-летний мужчина с 2-летней историей хронической боли в верхней части живота и дискомфорта, преимущественно возникающих после приема пищи.

▪️Потеря веса — значительное снижение потребления пищи, приведшее к потере 8 кг веса за последний год.

▪️Предыдущее лечение — пациент использовал безрецептурные антациды с частичным облегчением симптомов.

Физикальное обследование и лабораторные данные

👉Физикальные данные — индекс массы тела (ИМТ): 18 кг/м², что указывает на недостаточный вес. Системное обследование без особенностей.

Лабораторные показатели:

👉Общий лейкоцитарный счет: 7600/мм³ (норма: 4000-11000/мм³)
👉Гемоглобин: 14,5 г/дл (норма: 13,5-17,5 г/дл)
👉Тромбоциты: 165 000/мм³ (норма: 150 000-400 000/мм³)
👉Мочевина крови: 26,6 мг/дл (норма: 7-20 мг/дл)
👉Креатинин: 1,0 мг/дл (норма: 0,7-1,3 мг/дл)

👉Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и УЗИ брюшной полости и таза не выявили патологии.

👉Визуализационная диагностика — контрастная компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза продемонстрировала рентгенологические признаки компрессии чревной артерии, соответствующие диагнозу синдрома Данбара.

👉Предоперационные данные — значительное сужение проксимального отдела чревной артерии с характерным крючковидным видом и постстенотической дилатацией. Диаметр просвета в наиболее стенотической точке составлял приблизительно 0,18 см.

👉Дифференциальная диагностика — другие потенциальные причины стеноза чревной артерии, такие как атеросклероз, артериит и внешние компрессионные образования, были исключены на основании клинического анамнеза и данных КТ.

🔪 Профессия – хирург

Лапароскопическая операция

Пациент перенес лапароскопическое освобождение срединной дугообразной связки под общей анестезией.

Позиционирование: положение на спине на операционном столе с разделенными ногами, оператор стоял между ног, по одному ассистенту с каждой стороны.

✔️Доступ — установка портов согласно стандартной схеме
✔️Экспозиция — поднятие левой доли печени с помощью ретрактора
✔️Диссекция — рассечение желудочно-печеночной связки в каудально-краниальном направлении
✔️Освобождение — разделение срединной дугообразной связки и невролиз чревного сплетения

Хирургическая техника: ключевые этапы

▪️Этап A: Мобилизация — левая доля печени приподнята для обеспечения адекватного обзора операционного поля
▪️Этап B: Доступ — рассечение желудочно-печеночной связки для доступа к чревной оси
▪️Этап C: Визуализация — левая желудочная артерия обнажена до корня для визуализации чревного ствола
▪️Этап D: Диссекция — диссекция проводится краниально, обеспечивая дальнейшую экспозицию чревной артерии и ее ветвей
▪️Этап E: Освобождение — срединная дугообразная связка разделена, устраняя компрессию чревной артерии
▪️Этап F: Невролиз — выполнен невролиз чревного сплетения для обеспечения полной декомпрессии

🔪 Профессия – хирург

Послеоперационные результаты

👉Визуализационные данные — послеоперационная КТ-визуализация показала значительное увеличение диаметра просвета чревной артерии. Диаметр улучшился с 0,18 см предоперационно до 0,33 см послеоперационно, подтверждая успешную хирургическую декомпрессию.

👉Клинический результат — пациент имел неосложненное послеоперационное течение и был выписан на второй послеоперационный день. Отмечено полное разрешение предоперационной боли после операции.

Диагностический подход и лечение

▪️Исключение альтернативных причин — формальный гастроэнтерологический осмотр для исключения более распространенных объяснений симптомов: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, исследования моторики.
▪️Первичная визуализация — дуплексное ультразвуковое исследование (DUS) и КТ-ангиография являются дополнительными методами первой линии для картирования окклюзионного заболевания.
▪️Клиническая корреляция — тяжесть симптомов не всегда коррелирует со степенью сосудистой компрессии, видимой на визуализации. Необходима тщательная корреляция с клиническими данными.
▪️Хирургическое вмешательство — вмешательство рекомендуется только для симптоматических пациентов после исключения альтернативных этиологий.

Заключение и долгосрочные результаты

Ключевые выводы:

✔️Синдром срединной дугообразной связки (MALS) является редким и диагностически сложным состоянием. Точная диагностика требует тесной клинико-радиологической корреляции и систематического исключения других причин.
✔️Лапароскопическая декомпрессия, хотя и ресурсоемкая, осуществима в условиях ограниченных ресурсов и обеспечивает более быстрое восстановление, более короткое пребывание в стационаре и снижение косвенных затрат по сравнению с открытой хирургией.
✔️Долгосрочное наблюдение — при 6-месячном наблюдении пациент оставался без симптомов. Показатели устойчивого симптоматического улучшения составляют ~85-90% в современных сериях, при этом частота рецидивов составляет 4-6,5%.
✔️Рекомендуется ежегодная клиническая оценка в течение не менее 3 лет, при этом визуализация резервируется для пациентов с рецидивирующими симптомами.

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

Представляем г-жу Елену Ковальски. 58-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с трехдневным анамнезом прогрессирующей боли в правом верхнем квадранте живота, лихорадки и желтухи.

Первичное обследование: основные жалобы

✔️Боль в животе — сильная боль в правом верхнем квадранте, иррадиирующая в правое плечо, постоянного характера, прогрессивно усиливающаяся в течение 72 часов. Оценка боли: 8/10.
✔️Лихорадка — температура 38,7°C, сопровождающаяся ознобом и ночной потливостью. Пациент сообщает об общем недомогании и слабости.
✔️Желтуха — прогрессирующее пожелтение склер и кожи, замеченное в течение последних 48 часов. Сообщается о темной моче и обесцвеченном кале.

Анамнез жизни:

👉Сахарный диабет 2 типа (12 лет)
👉Гипертония (контролируемая)
👉Предыдущие эпизоды желчной колики (4 случая за 3 года)
👉Известный холелитиаз, диагностированный 3 года назад
👉Ранее отказался от плановой холецистэктомии

Лекарства:

👉Метформин 1000мг 2 раза в день
👉Рамиприл 5мг 1 раз в день
👉Аторвастатин 20мг на ночь

▪️Социальный анамнез — не курит, иногда употребляет алкоголь. Работает библиотекарем. Живет с мужем, самостоятельно справляется с повседневными делами.
▪️Семейный анамнез — мать перенесла холецистэктомию в возрасте 62 лет. У сестры желчнокаменная болезнь. Злокачественных новообразований в анамнезе нет.

Обзор систем органов

✔️Отсутствие недавней потери веса
✔️Снижение аппетита в последнее время
✔️Тошнота, но без рвоты
✔️Стул: запоры

Результаты физического обследования

▪️Общий вид — сознание ясное, ориентирован, но выглядит дискомфортно и имеет желтушность кожных покровов. Температура 38.7°C, частота сердечных сокращений 102 уд/мин, артериальное давление 138/84 мм рт. ст., частота дыхательных движений 18/мин, сатурация кислорода 97% на комнатном воздухе.
▪️Обследование брюшной полости — осмотр: Умеренное вздутие, видимая желтуха. Пальпация: Болезненность в правом верхнем квадранте с положительным симптомом Мерфи. Пальпируемый желчный пузырь (симптом Курвуазье отрицательный). Присутствует защитное напряжение мышц, но без симптома Щеткина-Блюмберга. Перкуссия: Размеры печени 13 см. Аускультация: Кишечные шумы выслушиваются.
▪️Другие системы органов — сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, шумы отсутствуют. Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет с обеих сторон. Периферических отеков нет. Подтверждена иктеричность склер.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — восходящий холангит

У госпожи Ковальской присутствует триада Шарко — лихорадка, боль в правом верхнем квадранте живота и желтуха, что является патогномоничным для восходящего холангита. Эта триада встречается в 50-70% случаев холангита (Kimura et al., J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018).

Хотя острый холецистит часто встречается при желчнокаменной болезни, наличие желтухи указывает на билиарную обструкцию за пределами желчного пузыря. Панкреатит обычно проявляется эпигастральной болью, иррадиирующей в спину, и повышенным уровнем амилазы. Перфоративная язва будет сопровождаться перитонизмом и свободным воздухом на рентгенограмме.

✔️Анализы крови выявляют четкую обструктивную картину: конъюгированная гипербилирубинемия (156 мкмоль/л), значительно повышенные показатели щелочной фосфатазы (485 Ед/л) и гамма-ГТ (378 Ед/л).
✔️Повышение АЛТ указывает на вовлечение гепатоцитов.
✔️Лейкоцитоз (16,8 × 10⁹/л) с нейтрофилезом (14,2) подтверждает наличие инфекции. Уровень С-реактивного белка был значительно повышен и составлял 187 мг/л.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — трансабдоминальное УЗИ

✔️Клиническое обоснование — трансабдоминальное ультразвуковое исследование является исследованием первой линии при подозрении на патологию желчевыводящих путей благодаря его доступности, неинвазивности и отсутствию ионизирующего излучения. Оно эффективно выявляет желчные камни, дилатацию желчных протоков и утолщение стенки желчного пузыря (чувствительность 89% для холедохолитиаза, Williams et al., Br J Surg, 2017).

Результаты визуализации: УЗИ и МРХПГ

▪️Результаты УЗИ — множественные желчные камни, крупнейший размером 2,8 см, застрявшие в кармане Гартмана. Толщина стенки желчного пузыря 5 мм. Общий печеночный проток расширен до 11 мм. Отмечено расширение внутрипеченочных протоков. Общий желчный проток не визуализируется четко.

▪️Данные МРХПГ — крупный камень, застрявший в кармане Гартмана, вызывающий внешнее сдавление общего печеночного протока проксимальным расширением. Выявлена частичная обструкция. Холедохолитиаз не обнаружен. Находки соответствуют синдрому Мириззи II типа.

🔪 Профессия – хирург

Понимание синдрома Мириззи

Патофизиология и классификация

Синдром Мириззи возникает, когда желчный камень застревает в пузырном протоке или кармане Гартмана, вызывая внешнюю компрессию или эрозию общего печеночного протока. Хроническое воспаление приводит к фиброзу и спайкам, искажая нормальную анатомию.

Синдром классифицируется с использованием классификации Чендеса (1989), позже модифицированной Бельтраном (2012). Эта система имеет решающее значение для хирургического планирования, поскольку она предсказывает сложность вмешательства и риск повреждения желчных протоков.

Классификация Мирицци по Чендесу-Бельтрану

▪️Тип I — внешняя компрессия общего печеночного протока камнем в кармане Гартмана или пузырном протоке. Свищ отсутствует. Наиболее распространенное проявление.
▪️Тип II — холецистобилиарный свищ с эрозией, вовлекающей менее одной трети окружности протока. Эрозия частичной толщины.
▪️Тип III — холецистобилиарный свищ, вовлекающий от одной трети до двух третей окружности протока. Значительная эрозия, требующая сложного восстановления.
▪️Тип IV — полное разрушение всей стенки протока. Часто требуется гепатикоеюностомия. Наивысшая сложность.
▪️Тип V — любой тип, осложненный холецистоэнтеральным свищом (дополнение Бельтрана, 2012). Требует восстановления кишечника наряду с билиарной реконструкцией.

🔪 Профессия – хирург

10 слов на английском

✔️rigours – суровость [ˈrɪgə]
✔️sweats – потеет [swet]
✔️malaise – недомогание [məˈleɪz]
✔️impacted – влияние [ˈɪmpækt]
✔️pouch – сумка [paʊʧ]
✔️evident – очевидный [ˈevɪdənt]
✔️features – особенности [ˈfiːʧə]
✔️fever – лихорадка [ˈfiːvə]
✔️jaundice – желтуха [ˈʤɔːndɪs]
✔️prompting – побуждающий [ˈprɒmptɪŋ]

🔪 Профессия – хирург