Профилактика тромбозов и тромбоэмболий

Тромбозы и тромбоэмболии остаются одной из ведущих причин смертности и инвалидизации пациентов во всем мире. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) включают тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), которые могут развиться как в стационаре, так и амбулаторно.

По данным исследований, опубликованных на pubmed, без адекватной профилактики риск развития ВТЭО у хирургических пациентов может достигать 40-80% в зависимости от типа операции.

Ключевые факты

✔️ТЭЛА является третьей по частоте причиной сердечно-сосудистой смертности
✔️До 60% венозных тромбозов развиваются в стационаре
✔️Адекватная профилактика снижает риск ВТЭО на 50-70%
✔️Стоимость лечения осложнений в разы превышает затраты на профилактику

Основные группы антитромботических препаратов:

👉Нефракционированный гепарин (НФГ) — классический антикоагулянт прямого действия, требующий мониторинга АЧТВ. Быстрое начало и окончание действия делают его препаратом выбора в критических ситуациях.
👉Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — современные производные гепарина с предсказуемой фармакокинетикой. Не требуют лабораторного контроля, вводятся подкожно 1-2 раза в сутки.
👉Антагонисты витамина К — пероральные антикоагулянты (варфарин) с узким терапевтическим окном, требующие регулярного контроля МНО.
👉Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) — прямые ингибиторы тромбина и фактора Xa с фиксированными дозами, не требующие мониторинга свертывания.
👉Антиагреганты — препараты, подавляющие агрегацию тромбоцитов, используются преимущественно для профилактики артериальных тромбозов.

Когда необходима антикоагулянтная профилактика:

▪️Хирургические вмешательства — ортопедические операции, абдоминальная хирургия, онкологические операции
▪️Терапевтические пациенты — острые инфекции, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, длительный постельный режим
▪️Травматология — переломы костей таза, бедренной кости, множественные травмы, повреждения спинного мозга
▪️Онкологические заболевания — активный онкопроцесс, химиотерапия, особенно при раке поджелудочной железы, легких, яичников
▪️Специальные состояния — беременность с высоким риском ВТЭО, тромбофилии, фибрилляция предсердий

Согласно Кохрейновским обзорам (cochrane), рутинная профилактика у хирургических пациентов умеренного и высокого риска снижает частоту ВТЭО более чем в 2 раза.

🔪 Профессия – хирург

Оценка риска тромбоэмболических осложнений

Низкий риск

✔️Балл по шкале Каприни: 0-2
✔️Малые операции у пациентов младше 40 лет
✔️Неосложненные лапароскопические вмешательства
✔️Отсутствие факторов риска
✔️Профилактика: ранняя активизация, компрессионный трикотаж

Умеренный риск

✔️Балл по шкале Каприни: 3-4
✔️Большие операции у пациентов 40-60 лет
✔️Наличие 1-2 факторов риска
✔️Терапевтические пациенты с ограниченной мобильностью
✔️Профилактика: НМГ в профилактических дозах

Высокий риск

✔️Балл по шкале Каприни: ≥5
✔️Ортопедические операции
✔️Онкологические пациенты
✔️ВТЭО в анамнезе
✔️Тромбофилии
✔️Профилактика: НМГ в лечебных дозах или НОАК

Важно: Шкала Каприни является одним из наиболее валидизированных инструментов оценки риска ВТЭО. Согласно публикациям на pubmed., ее использование позволяет стратифицировать пациентов и оптимизировать профилактику.

Низкомолекулярные гепарины:

Эноксапарин натрия (Клексан, Анфибра)
✔️Профилактика: 20-40 мг 1 раз в сутки п/к
✔️Лечение: 1 мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки
✔️Наиболее изученный НМГ с обширной доказательной базой. Применяется при всех видах ВТЭО профилактики.

Надропарин кальция (Фрексипарин)
✔️Профилактика: 0,3-0,6 мл 1 раз в сутки п/к
✔️Лечение: доза зависит от массы тела
✔️Удобная система дозирования с готовыми шприцами. Эффективен в ортопедии и общей хирургии.

Далтепарин натрия (Фрагмин)
✔️Профилактика: 2500-5000 МЕ 1 раз в сутки п/к
✔️Лечение: 100-200 МЕ/кг в сутки
✔️Хорошая переносимость, применяется у онкологических пациентов длительно.

По данным Vidal, все НМГ обладают сопоставимой эффективностью, различия касаются преимущественно фармакокинетики и режимов дозирования.

Новые пероральные антикоагулянты (НОАК):

Ривароксабан (Ксарелто)
✔️Доза: 10 мг 1 раз в сутки
✔️Прямой ингибитор фактора Xa. Зарегистрирован для профилактики ВТЭО после ортопедических операций и у терапевтических пациентов.

Апиксабан (Эликвис)
✔️Доза: 2,5 мг 2 раза в сутки
✔️Селективный ингибитор фактора Xa с лучшим профилем безопасности по сравнению с НМГ. Эффективен после эндопротезирования.

Дабигатран (Прадакса)
✔️Доза: 220 мг 1 раз в сутки (150 мг при нарушении функции почек)
✔️Прямой ингибитор тромбина. Начинается через 1-4 часа после операции. Имеет специфический антидот.

Мета-анализы, опубликованные на cochrane.com, показывают, что НОАК не уступают по эффективности НМГ при сопоставимом риске кровотечений в профилактике ВТЭО после ортопедических операций.

Преимущества НМГ:

👉Возможность применения у пациентов с ХБП
👉Быстрая элиминация при отмене
👉Наличие антидота (протамин сульфат)
👉Ниже стоимость
👉Больше опыта применения

Преимущества НОАК:

👉Пероральный прием (комплаентность)
👉Фиксированные дозы
👉Не требуют мониторинга
👉Меньше лекарственных взаимодействий
👉Удобство амбулаторного применения

🔪 Профессия – хирург

Антагонисты витамина К и другие препараты

Варфарин (Варфарин Никомед, Варфарекс)
👉Механизм: Антагонист витамина К, подавляет синтез факторов свертывания II, VII, IX, X
👉Дозирование: Индивидуальный подбор дозы под контролем МНО (целевой уровень 2,0-3,0)
👉Применение: Длительная профилактика при фибрилляции предсердий, механических клапанах сердца, рецидивирующих ВТЭО
👉Недостатки: Узкое терапевтическое окно, множество лекарственных и пищевых взаимодействий, необходимость регулярного контроля

МНО

Фондапаринукс (Арикстра):

👉Механизм: Синтетический селективный ингибитор фактора Xa
👉Дозирование: 2,5 мг 1 раз в сутки подкожно
👉Применение: Профилактика ВТЭО после ортопедических операций, лечение ТГВ и ТЭЛА
👉Особенности: Не требует мониторинга, низкий риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении, противопоказан при тяжелой почечной недостаточности

Согласно данным pubmed, варфарин постепенно вытесняется НОАК в большинстве показаний из-за сложности управления терапией, хотя остается препаратом выбора при механических клапанах сердца.

Когда антикоагулянты противопоказаны:

Абсолютные противопоказания
✔️Активное клинически значимое кровотечение
✔️Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (АД >200/120 мм рт.ст.)
✔️Геморрагический инсульт или внутричерепное кровоизлияние в анамнезе
✔️Тяжелая тромбоцитопения (<50×10⁹/л)
✔️Коагулопатии с повышенным риском кровотечений
✔️Аллергические реакции на препарат
✔️Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (для гепаринов)

Относительные противопоказания:

✔️Недавнее хирургическое вмешательство на ЦНС или офтальмологическая операция
✔️Активная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
✔️Тяжелая печеночная недостаточность
✔️Терминальная почечная недостаточность (СКФ <15 мл/мин)
✔️Бактериальный эндокардит
✔️Аневризма сосудов
✔️Масса тела <50 кг или >150 кг

Особые ситуации:

✔️Нейроаксиальная анестезия (требуется соблюдение временных интервалов)
✔️Одновременный прием антиагрегантов (повышает риск кровотечений)
✔️Беременность (НОАК и варфарин противопоказаны, применяют НМГ)
✔️Пожилой возраст >75 лет (коррекция доз)

При наличии противопоказаний к антикоагулянтам рассматривается применение механических методов профилактики: компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия, имплантация кава-фильтра.

Риск кровотечений при антикоагулянтной терапии:

Оценка риска кровотечений является неотъемлемой частью принятия решения о назначении антикоагулянтов. Для стратификации риска используются валидизированные шкалы.

✔️Большие кровотечения при профилактических дозах НМГ 2% — по данным мета-анализов
✔️Большие кровотечения при лечебных дозах антикоагулянтов 5% — в общей популяции пациентов
✔️Риск кровотечений у пациентов старше 75 лет 8% — требуется коррекция доз

Факторы риска кровотечений:

👉Возраст старше 65 лет
👉Кровотечения в анамнезе
👉Почечная недостаточность
👉Печеночная недостаточность
👉Тромбоцитопения
👉Неконтролируемая АГ
👉Недавний инсульт
👉Онкологические заболевания
👉Прием антиагрегантов или НПВС
👉Алкоголизм

Тактика при кровотечениях

Малые кровотечения:
▪️Локальный гемостаз
▪️Отсрочка следующей дозы
▪️Снижение дозы препарата

Большие кровотечения:
▪️Немедленная отмена препарата
▪️Хирургический/эндоскопический гемостаз
▪️Трансфузия компонентов крови
▪️Введение антидота (если доступен)

Алгоритм выбора препарата:

✔️Оценка риска ВТЭО — используйте шкалу Каприни или другие валидизированные инструменты
✔️Оценка риска кровотечений — учитывайте факторы риска и противопоказания
✔️Выбор метода профилактики — фармакологический, механический или комбинированный
✔️Подбор конкретного препарата — с учетом функции почек, печени, массы тела, возраста
✔️Определение длительности — от 7-14 дней до нескольких месяцев в зависимости от ситуации

🔪 Профессия – хирург

Проведем 2-дневный разбор документа — Синдром Мириззи: прошлое, настоящее и будущее

Обзор редкого осложнения желчнокаменной болезни

Что такое синдром Мириззи? Редкое осложнение желчнокаменной болезни, вызванное ущемленным камнем в воронке желчного пузыря или пузырном протоке. Хроническое воспаление приводит к внешнему сдавлению общего печёночного или общего жёлчного протока.

Распространённость:

✔️0,3-1,4% в Европе и США
✔️4,7% в Мексике
✔️5,7% в Чили

Историческая справка:

👉1905 — Кер впервые описал частичную обструкцию из-за ущемлённого камня
👉1908 — Руге продолжил описание синдрома
👉1931 — Мириззи выполнил первую интраоперационную холангиографию
👉1948 — Мириззи предложил термин синдром печёночного протока

Патофизиология:

▪️Ущемление камня — камень застревает в воронке или шейке желчного пузыря в непосредственной близости от общего печёночного протока
▪️Хроническое воспаление — постоянное давление вызывает хроническое воспаление желчного пузыря и внешнее сдавление протока
▪️Изъязвление слизистой — некроз под давлением приводит к изъязвлению и эрозии слизистой оболочки
▪️Фистулизация — образуется холецистобилиарный свищ между желчным пузырём и жёлчным протоком

🔪 Профессия – хирург

Классификация Чендеса

Наиболее широко применяемая система классификации, описывающая пять типов синдрома Мириззи

✔️Тип I — внешнее сдавление жёлчного протока ущемлённым камнем без свища
✔️Тип II — холецистобилиарный свищ, затрагивающий менее 1/3 окружности протока
✔️Тип III — свищ, затрагивающий до 2/3 окружности жёлчного протока
✔️Тип IV — полное разрушение всей стенки жёлчного протока
✔️Тип V — холецистоэнтеральный свищ без (Va) или с (Vb) желчнокаменной непроходимостью

🔪 Профессия – хирург

Интраоперационные риски

✔️Основные проблемы — плотные спайки в треугольнике Кало
✔️Искажённая анатомия — риск повреждения жёлчных протоков до 17%
✔️Необходимость конверсии в открытую операцию. Критический вид безопасности по Страсбергу — ключевая стратегия минимизации повреждений

Современные технологии

▪️ICG-флюоресценция — флюоресцентная холангиография с индоцианином зелёным для визуализации билиарных структур в реальном времени
▪️Интраоперационное УЗИ — многоплоскостная визуализация жёлчных протоков для точной диссекции при воспалении
▪️Холангиоскопия — прямая визуализация с возможностью лазерной литотрипсии для удаления сложных камней
▪️Робот-ассистированная хирургия — улучшенная манёвренность и 3D-визуализация для прецизионных вмешательств

🔪 Профессия – хирург

Роль эндоскопических вмешательств

✔️Билиарное стентирование — ЭРХПГ со стентированием облегчает последующую холецистэктомию и обеспечивает проходимость протоков
✔️Удаление камней — сфинктеротомия и экстракция камней как временная мера перед окончательной операцией
✔️Декомпрессия — билиарная декомпрессия у пациентов с холангитом или высоким хирургическим риском

Комбинированный подход ЭРХПГ + лапароскопия предлагает минимально инвазивное лечение с улучшенными результатами

Ключевые выводы

✔️Мультидисциплинарный подход — сотрудничество между хирургами, эндоскопистами и радиологами критически важно для точной диагностики и планирования лечения
✔️Индивидуализация лечения — выбор метода зависит от типа синдрома, хирургического опыта и доступных ресурсов
✔️Эволюция техники — лапароскопия больше не является противопоказанием. Современные технологии расширяют возможности минимально инвазивного лечения
✔️Безопасность превыше всего — низкий порог для субтотальной холецистэктомии и конверсии в открытую операцию предотвращает повреждение жёлчных протоков

Несмотря на достижения в диагностике и хирургии, синдром Мириззи остаётся сложной патологией, требующей опыта и тщательного планирования для достижения оптимальных результатов.

🔪 Профессия – хирург

Медицинский ИИ, цифровизация и инновации - у всех на слуху, но мало кто в этом разбирается.

Канал Медкарта подробно рассказывает об инновациях в здравоохранении и о том, что медорганизации недоговаривают в медиа.

Предметно про:

🔵Риски внедрения искусственного интеллекта в медицину: пренебрежение врачами, недальновидные концепции и желание сэкономить.

🔵Кадровые проблемы, политика регуляторов, разница в регионах и скандалы на местах.

🔵Частные клиники и давлении на них.

🔵Гигантах мирового медтеха и опасностях, которые несут с собой ChatGPT и рекламщики медицинских роботов.

Где цифровизация реально работает, а где - просто модное слово?
Редактирование генома - уже рядом или всё ещё фантазия?

➡️Подписывайтесь на «Медкарту» и разбирайтесь вместе с нами.

Окунемся в игру

78-летний мужчина, учитель на пенсии, поступил в отделение неотложной помощи с острым вздутием живота.

Основная жалоба: я не могу отходить газы в течение двух дней, и мой живот увеличивается в размерах

Соответствующий медицинский анамнез:

✔️Хронический запор, купируемый лактулозой в течение 15 лет
✔️Болезнь Паркинсона, диагностированная 8 лет назад
✔️Предыдущая госпитализация по поводу калового завала 18 месяцев назад
✔️Гипертензия, контролируемая амлодипином
✔️Сахарный диабет 2 типа, принимающий метформин

Социальный анамнез: проживает самостоятельно с поддержкой опекунов дважды в день. Ограниченная подвижность из-за болезни Паркинсона. Не курит. Периодически употребляет алкоголь.

Осмотр:

✔️Вздутие живота — сильное, асимметричное вздутие преимущественно в левом нижнем квадранте. Пациент сообщает о видимом увеличении обхвата живота за 48 часов.
✔️Коликообразная боль — периодическая схваткообразная боль, изначально умеренная, но теперь сильная (8/10), локализованная в левой подвздошной области с иррадиацией в эпигастрий.
✔️Абсолютный запор — полная неспособность выделять газы или кал в течение 48 часов, несмотря на обычные слабительные. Пациент обычно опорожняет кишечник каждые 2-3 дня.
✔️Тошнота и рвота — прогрессирующая тошнота с тремя эпизодами рвоты желчью за последние 6 часов. Гематемезис не сообщается.
✔️Общий осмотр — пациент выглядит некомфортно, обезвожен, лежит неподвижно в постели. Частота дыхания 22 в минуту, кажется слегка тахипноическим.
✔️Жизненно важные показатели — АД 105/68 мм рт. ст., ЧСС 108 уд/мин (нерегулярная), Температура 37.8°C, ЧДД 22 в минуту, SpO₂ 95% на комнатном воздухе. Признаки легкой гиповолемии.
✔️Осмотр живота — значительно вздут, тимпанический при перкуссии. Легкая болезненность в левой подвздошной области без защитного напряжения. Присутствуют высокотональные, звенящие кишечные шумы. Перитонизма нет.
✔️Пальцевое ректальное исследование — прямая кишка пуста, описана как раздутая. Не пальпируются массы. Небольшое количество жидкого коричневого стула на перчатке. Нормальный анальный тонус.

🔪 Профессия – хирург