Медицинский ИИ, цифровизация и инновации - у всех на слуху, но мало кто в этом разбирается.

Канал Медкарта подробно рассказывает об инновациях в здравоохранении и о том, что медорганизации недоговаривают в медиа.

Предметно про:

🔵Риски внедрения искусственного интеллекта в медицину: пренебрежение врачами, недальновидные концепции и желание сэкономить.

🔵Кадровые проблемы, политика регуляторов, разница в регионах и скандалы на местах.

🔵Частные клиники и давлении на них.

🔵Гигантах мирового медтеха и опасностях, которые несут с собой ChatGPT и рекламщики медицинских роботов.

Где цифровизация реально работает, а где - просто модное слово?
Редактирование генома - уже рядом или всё ещё фантазия?

➡️Подписывайтесь на «Медкарту» и разбирайтесь вместе с нами.

Окунемся в игру

78-летний мужчина, учитель на пенсии, поступил в отделение неотложной помощи с острым вздутием живота.

Основная жалоба: я не могу отходить газы в течение двух дней, и мой живот увеличивается в размерах

Соответствующий медицинский анамнез:

✔️Хронический запор, купируемый лактулозой в течение 15 лет
✔️Болезнь Паркинсона, диагностированная 8 лет назад
✔️Предыдущая госпитализация по поводу калового завала 18 месяцев назад
✔️Гипертензия, контролируемая амлодипином
✔️Сахарный диабет 2 типа, принимающий метформин

Социальный анамнез: проживает самостоятельно с поддержкой опекунов дважды в день. Ограниченная подвижность из-за болезни Паркинсона. Не курит. Периодически употребляет алкоголь.

Осмотр:

✔️Вздутие живота — сильное, асимметричное вздутие преимущественно в левом нижнем квадранте. Пациент сообщает о видимом увеличении обхвата живота за 48 часов.
✔️Коликообразная боль — периодическая схваткообразная боль, изначально умеренная, но теперь сильная (8/10), локализованная в левой подвздошной области с иррадиацией в эпигастрий.
✔️Абсолютный запор — полная неспособность выделять газы или кал в течение 48 часов, несмотря на обычные слабительные. Пациент обычно опорожняет кишечник каждые 2-3 дня.
✔️Тошнота и рвота — прогрессирующая тошнота с тремя эпизодами рвоты желчью за последние 6 часов. Гематемезис не сообщается.
✔️Общий осмотр — пациент выглядит некомфортно, обезвожен, лежит неподвижно в постели. Частота дыхания 22 в минуту, кажется слегка тахипноическим.
✔️Жизненно важные показатели — АД 105/68 мм рт. ст., ЧСС 108 уд/мин (нерегулярная), Температура 37.8°C, ЧДД 22 в минуту, SpO₂ 95% на комнатном воздухе. Признаки легкой гиповолемии.
✔️Осмотр живота — значительно вздут, тимпанический при перкуссии. Легкая болезненность в левой подвздошной области без защитного напряжения. Присутствуют высокотональные, звенящие кишечные шумы. Перитонизма нет.
✔️Пальцевое ректальное исследование — прямая кишка пуста, описана как раздутая. Не пальпируются массы. Небольшое количество жидкого коричневого стула на перчатке. Нормальный анальный тонус.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — гибкая сигмоидоскопическая декомпрессия

Доказательный подход

Согласно рекомендациям ASCRS и многочисленным систематическим обзорам, эндоскопическая декомпрессия является первой линией лечения сигмовидного заворота без признаков перитонита или ишемии.

Гибкая сигмоидоскопия обеспечивает успешную декомпрессию в 70-90% случаев и значительно снижает раннюю смертность по сравнению с немедленной операцией (Colorectal Disease, 2021)

Показатели успеха:
👉Гибкая сигмоидоскопия: 70-90% успеха
👉Жесткая сигмоидоскопия: 60-80% успеха
👉Рецидив без операции: 40-60% в течение 2 лет

Кокрейновский обзор (2019) подтвердил, что эндоскопическая декомпрессия снижает 30-дневную смертность на 8% по сравнению с экстренной операцией в неосложненных случаях.

✔️Перед процедурой — адекватная инфузионная терапия, коррекция электролитных нарушений, антибиотики широкого спектра действия, информированное согласие
✔️Противопоказания — перитонит, перфорация, гангрена кишечника, гемодинамическая нестабильность

Эндоскопическая декомпрессия: техника и результаты

✔️Подготовка пациента — положение на левом боку, минимальная седация (для сохранения сотрудничества и мониторинга пациента), непрерывный мониторинг жизненно важных показателей
✔️Введение эндоскопа — аккуратное продвижение гибкого сигмоидоскопа до точки перекрута. Осторожная инсуффляция во избежание перфорации. Ощущение «раскручивания» часто ощущается на 20-30 см
✔️Декомпрессия — быстрый выход газов и жидкого стула. Ректальная трубка (размер 28-32 Fr) проводится за точку перекрута и остается на месте на 24-48 часов
✔️После процедуры — клиническое улучшение должно быть быстрым. Серийные осмотры брюшной полости, повторная визуализация при сохранении симптомов, планирование окончательной операции

Результат декомпрессии у нашего пациента

👉Немедленные результаты — успешная декомпрессия достигнута на 25 см. Эвакуировано большое количество газов и жидкого стула. Ректальная трубка установлена и закреплена. Пациент испытал немедленное облегчение симптомов со снижением абдоминальной боли и вздутия.
👉Послеоперационный период — наблюдался в хирургическом отделении интенсивной терапии в течение 24 часов. Клиническое улучшение сохранялось с мягким, безболезненным животом. Ректальная трубка удалена через 48 часов с отхождением оформленного стула. Повторные анализы крови показали нормализацию воспалительных маркеров (WCC 8.1, CRP 24, лактат 1.4).

Показания к оперативному вмешательству

✔️Экстренная операция — признаки перитонита, перфорации или гангрены кишечника. Неудачная эндоскопическая декомпрессия после 2 попыток. Гемодинамическая нестабильность, несмотря на реанимационные мероприятия.
✔️Плановая операция — предотвращение рецидива после успешной декомпрессии. При допустимом состоянии пациента, в идеале выполняется во время текущей госпитализации или в течение 2 недель.
✔️Выбор пациента — учитываются возраст, сопутствующие заболевания, функциональный статус, ожидаемая продолжительность жизни и предпочтения пациента. Важно совместное принятие решений.

🔪 Профессия – хирург

Послеоперационные осложнения и их лечение

Основные осложнения

График демонстрирует значительно более высокие показатели осложнений при экстренных операциях по сравнению с плановыми, что подчеркивает важность раннего окончательного вмешательства после успешной декомпрессии.

Стратегии профилактики:
👉Протоколы ускоренной реабилитации
👉Профилактические антибиотики
👉Профилактика ВТЭО
👉Ранняя мобилизация
👉Оптимизация питания

Данные многоцентрового когортного исследования, British Journal of Surgery 2021;108(6):702-709

Хирургический путь нашего пациента

✔️День 3: обсуждение на МДТ
Пациент обсуждался на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме по колоректальному раку. Консенсус по плановой сигмоидэктомии с учетом риска рецидива и удовлетворительной физической подготовки. Пациент и семья проконсультированы относительно вариантов.

✔️День 5: предоперационная подготовка
Выполнено кардиопульмональное нагрузочное тестирование (VO₂ max 14 мл/кг/мин, АТ 10.2 мл/кг/мин). Консультация анестезиолога. Оптимизированы препараты от болезни Паркинсона. Проведена подготовка кишечника с Moviprep.

✔️День 6: лапароскопическая сигмоидэктомия
Процедура прошла без осложнений. Подтверждена избыточная сигмовидная кишка с удлиненной брыжейкой. Выполнена сигмоидэктомия с колоректальным анастомозом. Время операции 185 минут. Кровопотеря 100 мл.

✔️Дни 7-10: восстановление
Путь ускоренного восстановления. Эпидуральный катетер удален на 2-й день. Диета введена на 3-й день. Самостоятельный стул на 4-й день. Самостоятельная мобилизация на 5-й день. Выписан на 10-й день с поддержкой на дому.

✔️6-недельный последующий осмотр
Раны хорошо зажили. Функция кишечника регулярная (раз в день). Осложнений нет. Гистология подтвердила отсутствие дисплазии. Функциональное состояние вернулось к исходному уровню.

Ключевые выводы: лечение заворота сигмовидной кишки

👉Клиническое подозрение — рассматривать у пожилых пациентов с запорами, жалующихся на вздутие живота, боль и абсолютный запор
👉Диагностический путь — обзорная рентгенография брюшной полости (ОБП) как метод первой линии, показывающий симптом кофейного зерна. КТ подтверждает диагноз и оценивает жизнеспособность
👉Начальное лечение — эндоскопическая декомпрессия достигает 70-90% успеха при неосложненных случаях после адекватной реанимации
👉Окончательное лечение — плановая сигмоидэктомия с первичным анастомозом во время первой госпитализации снижает частоту рецидивов до <5%
👉Неотложная хирургия — операция Гартмана при перитоните, перфорации или гангрене кишечника. Смертность составляет 12-25%
👉Исходы — отличные результаты при современном лечении. Раннее распознавание и своевременное вмешательство спасают жизни

🔪 Профессия – хирург

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях — сериал «Полная совместимость».

По сюжету Светлана — жесткий и целеустремленный врач-трансплантолог, закончившая медицинский институт с красным дипломом. Однако при прохождении ординатуры в Санкт-Петербурге, Светлана, отстаивая свои принципы, устроила скандал в больнице, после чего ее распределили в отдаленный провинциальный город Заполярск на Крайнем севере, где остро не хватает медиков.

Теперь ей придется доказывать свой профессионализм среди суровой природы и загадочной атмосферы севера. Она часто сталкивается со сложными пациентами и тяжелым моральным выбором. Не каждый готов согласиться на то, чтобы его близкий стал донором органов, далеко не все понимают важность и срочность работы отделения трансплантологии.

Светлане придется находить подход как к новым коллегам, так и к пациентам и их родственникам. Посреди тяжелых испытаний она ищет свой путь и пытается понять, что значит по-настоящему помогать людям и как помочь самой себе.

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

58-летняя женщина поступает в отделение неотложной помощи с внезапно возникшей одышкой, болью в груди и кровохарканьем, которые начались за три часа до поступления. Она выглядит обеспокоенной, с видимым респираторным дистрессом.

Пациентка сообщает о недавней иммобилизации после операции по тотальному эндопротезированию коленного сустава, проведенной шесть недель назад. Она постепенно увеличивала подвижность, но большую часть прошлой недели провела дома, отдыхая из-за послеоперационного дискомфорта.

Первоначальная клиническая оценка

Жизненно важные показатели:

✔️Частота сердечных сокращений: 118 уд/мин
✔️Артериальное давление: 102/68 мм рт. ст.
✔️Частота дыхания: 28 вдохов/мин
✔️Насыщение кислородом: 89% на комнатном воздухе
✔️Температура: 37.2°C

Физический осмотр:

✔️Тахикардия с регулярным ритмом
✔️Снижение дыхательных шумов в правой нижней доле легкого
✔️Болезненность и легкий отек правой голени
✔️Отмечено набухание яремных вен
✔️Отсутствие цианоза или периферических отеков в других местах

История болезни пациента и факторы риска

✔️Хирургический анамнез — полное эндопротезирование коленного сустава за 6 недель до обращения с длительным периодом иммобилизации и недостаточным соблюдением тромбопрофилактики
✔️История болезни — гипертония, контролируемая амлодипином, предыдущий ТГВ 10 лет назад, ожирение (ИМТ 32), без анамнеза злокачественных новообразований
✔️Лекарства — Амлодипин 5 мг ежедневно, ибупрофен по мере необходимости при боли в колене, эноксапарин отменен через 2 недели после операции
✔️Социальный анамнез — некурящий, случайное употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни до операции, живет один с ограниченной семейной поддержкой

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — шкала Уэллса для ТЭЛА

Шкала Уэллса для тромбоэмболии легочной артерии. Вариант 2 является наиболее подходящим инструментом для первоначальной стратификации риска. Она объединяет клинические признаки, симптомы и факторы риска для категоризации пациентов по группам вероятности, направляя последующее диагностическое тестирование.

Оценка Уэллса нашего пациента

✔️Клинические признаки ТГВ: 3 балла
✔️Менее вероятен альтернативный диагноз: 3 балла
✔️Частота сердечных сокращений >100: 1,5 балла
✔️Иммобилизация/операция: 1,5 балла
✔️Предыдущие ТЭЛА/ТГВ: 1,5 балла
✔️Итого: 10,5 балла (Высокая вероятность)

Доказательная база

Критерии Уэллса демонстрируют отличную дискриминационную способность с чувствительностью 97,4% при использовании с тестом на D-димер (van Belle et al., 2006, Annals of Internal Medicine). Пациентам с высокой вероятностью требуется визуализация независимо от результатов D-димера.

Диагностические исследования

Начальные лабораторные результаты:

✔️Были получены срочные анализы крови для подтверждения клинического диагноза и оценки гемодинамического компромисса. Уровень D-димера был заметно повышен и составлял 4850 нг/мл (норма <500 нг/мл), что подтверждает значительную тромбоэмболическую активность.

✔️Сердечный тропонин I был повышен до 0,18 нг/мл, что указывает на перегрузку правого желудочка. Мозговой натрийуретический пептид (BNP) составил 420 пг/мл, что также свидетельствует о сердечном стрессе. Анализ артериальной крови выявил гипоксемию (PaO2 58 мм рт. ст.) и гипокапнию (PaCO2 30 мм рт. ст.), что соответствует нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения.

Визуализационные исследования

✔️Результаты КТ-ангиографии легких — золотой стандарт диагностического исследования выявил обширное тромбоэмболическое заболевание. Были обнаружены крупные дефекты наполнения в правой главной легочной артерии, распространяющиеся на долевые и сегментарные ветви. Дополнительные тромбы присутствовали в сегментарных артериях левой нижней доли легкого.

✔️Было очевидно расширение правого желудочка с соотношением диаметров ПЖ/ЛЖ 1.3, что указывает на значительное гемодинамическое нарушение. Отмечены небольшие двусторонние плевральные выпоты.

✔️Дополнительная визуализация — допплеровское ультразвуковое исследование вен нижних конечностей подтвердило острый тромбоз глубоких вен в правой подколенной и бедренной венах, что установило источник эмболии.

✔️Эхокардиография продемонстрировала дисфункцию правого желудочка со сниженной TAPSE (14 мм) и умеренной трикуспидальной регургитацией.

🔪 Профессия – хирург

Классификация степени тяжести

У этой пациентки тромбоэмболия легочной артерии промежуточного-высокого риска согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2019 года.

У нее наблюдается как клиническая нестабильность (тахикардия, гипотензия), так и признаки дисфункции правого желудочка с повышенными сердечными биомаркерами, что увеличивает риск ранней смертности.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — терапевтическая антикоагуляция с тщательным мониторингом

Для ТЭЛА промежуточно-высокого риска терапевтическая антикоагуляция с интенсивным мониторингом. Представляет собой оптимальный начальный подход. Исследование PEITHO (Meyer et al., 2014, NEJM) показало, что хотя системный тромболизис снижает гемодинамическую декомпенсацию, он значительно увеличивает частоту крупных кровотечений, включая внутричерепное кровоизлияние.

Начальная антикоагуляция

✔️Нефракционированный гепарин вводится болюсно в дозе 80 единиц/кг, затем по 18 единиц/кг/час, с целевым АЧТВ в 1,5-2,5 раза превышающим контрольное значение
✔️Интенсивный мониторинг — госпитализация в отделение интенсивной терапии для постоянного кардиореспираторного мониторинга, с готовностью к эскалации до тромболизиса в случае гемодинамического ухудшения

Когда операция становится необходимой

Хирургическая легочная эмболэктомия показана пациентам высокого риска с противопоказаниями к тромболизису, неэффективностью тромболитической терапии или находящимся в критическом состоянии с остановкой сердца.

Современные хирургические методы значительно улучшили результаты, и опытные центры сообщают о смертности 6-10% для тщательно отобранных пациентов.

Согласно Рекомендациям ESC 2019 года по острой легочной эмболии (Konstantinides et al., European Heart Journal), хирургическая эмболэктомия должна рассматриваться, когда: системный тромболизис противопоказан или неэффективен, пациент демонстрирует стойкую гемодинамическую нестабильность, или имеются признаки надвигающегося сердечно-сосудистого коллапса, несмотря на медикаментозную терапию.

Показания к хирургической эмболэктомии

✔️Абсолютные противопоказания к тромболизису — активное кровотечение, недавняя внутричерепная операция, геморрагический инсульт в течение 3 месяцев или известная внутричерепная патология

✔️Неэффективность тромболитической терапии — стойкая гемодинамическая нестабильность или ухудшение функции правого желудочка, несмотря на адекватную системную тромболитическую терапию

✔️Кардиогенный шок — стойкая гипотензия, требующая вазопрессорной поддержки, с признаками недостаточной перфузии тканей и дисфункции органов

✔️Остановка сердца — остановка сердца, связанная с ТЭЛА, с восстановлением спонтанного кровообращения, но стойкой гемодинамической нестабильностью и невозможностью безопасного проведения тромболизиса

Хирургический подход: процедура

Хирургическая легочная эмболэктомия выполняется через срединную стернотомию под контролем аппарата искусственного кровообращения. Процедура требует участия междисциплинарной команды, включающей кардиохирургов, перфузиологов и опытных анестезиологов.

👉Стернотомия и каннюляция — срединная стернотомия обеспечивает доступ; аортальная и бикавальная каннюляция устанавливает аппарат искусственного кровообращения с системным охлаждением до 28-32°C
👉Пульмональная артериотомия — главная легочная артерия вскрывается поперечно или с распространением на правую легочную артерию; прямая визуализация эмболического материала
👉Извлечение эмбола — систематическое извлечение с помощью щипцов и отсоса; обе главные ветви тщательно очищаются; полнота проверяется визуально
👉Закрытие и выход из операции — артериотомия закрывается первично; выполняются маневры по удалению воздуха; постепенное отлучение от аппарата искусственного кровообращения с инотропной поддержкой по мере необходимости

🔪 Профессия – хирург