Правильный ответ — отсутствие дооперационной остановки сердца

Отсутствие дооперационной остановки сердца (вариант C) является наиболее сильным предиктором выживаемости после операции. Систематический обзор, проведенный Каднером и соавт. (2008, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery), показал, что у пациентов, перенесших эмболэктомию до остановки сердца, смертность составляет 6-11%, тогда как у тех, кого оперировали после остановки сердца, смертность превышает 50%.

Подтверждающие доказательства

✔️Ключевым фактором исхода является быстрота диагностики и вмешательства до необратимого сердечно-сосудистого коллапса.

✔️Время от постановки диагноза до хирургического вмешательства напрямую коррелирует с выживаемостью, подчеркивая важность раннего распознавания и своевременной хирургической консультации у соответствующих пациентов.

ЭКМО как мост

👉Дооперационная поддержка ЭКМО (вариант A) может стабилизировать тяжелобольных пациентов и служит эффективным мостом к операции или выздоровлению. Однако она не улучшает исходы независимо по сравнению со своевременной операцией у гемодинамически стабильных пациентов.

👉Современные серии из высокообъемных центров демонстрируют приемлемые показатели смертности при хирургической эмболэктомии у правильно отобранных пациентов. Опыт и объем учреждения значительно влияют на результаты, а специализированные бригады по реагированию на легочную эмболию (PERT) улучшают отбор пациентов и сроки вмешательства.

Альтернатива: катетерные методы терапии

👉Катетерные вмешательства представляют собой промежуточный вариант между системным тромболизисом и хирургической эмболэктомией. Эти малоинвазивные методы доставляют тромболитические агенты непосредственно в легочные артерии или используют механические фрагментационные устройства для разрушения тромба.

👉Исследование SEATTLE II (Piazza et al., 2015, JACC Cardiovascular Interventions) продемонстрировало, что ультразвуковой катетерный тромболизис снижает дисфункцию правого желудочка с более низкими показателями системных кровотечений по сравнению с системным тромболизисом.

👉Однако эти методы требуют специализированного опыта и оборудования, что ограничивает их доступность для передовых центров

🔪 Профессия – хирург

Клиническое течение заболевания у нашего пациента

После первоначальной антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином состояние нашей пациентки постепенно улучшалось в течение 48 часов в отделении интенсивной терапии. Ее потребность в кислороде снизилась, а повторная эхокардиография показала умеренное улучшение функции правого желудочка, при этом TAPSE увеличился до 17 мм.

👉День 1-2 — достигнута терапевтическая антикоагуляция; сатурация кислорода улучшилась до 94% при 4 л/мин; гемодинамически стабильна

👉День 3-5 — переведена на пероральный ривароксабан 15 мг два раза в день; начата мобилизация с помощью физиотерапии; пациентка проинструктирована о долгосрочной антикоагулянтной терапии

👉День 6-7 — выписана на комнатном воздухе с запланированным амбулаторным наблюдением; проконсультирована относительно спровоцированной и неспровоцированной ТЭЛА и продолжительности антикоагуляции

Действующие рекомендации Американской коллегии врачей по грудной клетке (Kearon et al., 2016, CHEST) рекомендуют минимум 3 месяца антикоагулянтной терапии при спровоцированной венозной тромбоэмболии, включая ТЭЛА после обширного хирургического вмешательства.

Спровоцированная vs неспровоцированная ТЭЛА

Спровоцированная ТЭЛА возникает при наличии преходящих факторов риска (операция, иммобилизация, эстрогенная терапия). У этих пациентов риск рецидива после прекращения антикоагуляции ниже по сравнению с неспровоцированной ТЭЛА.

Однако анамнез нашего пациента с предыдущим ТГВ предполагает повышенный исходный тромботический риск, что требует рассмотрения возможности продленной терапии

Стратификация риска

✔️Индивидуальная оценка с использованием валидированных шкал (HER DOO2, DASH, Vienna) помогает определить оптимальную продолжительность.

✔️Факторы, способствующие продленной терапии, включают неспровоцированную ТЭЛА, рецидивирующие события и сохраняющиеся факторы риска

🔪 Профессия – хирург

10 слов на английском

✔️pulmonary embolism — тромбоэмболия легочной артерии [ˈpʌlmənərɪ ˈembəlɪzm]
✔️presents — поступает [preznt]
✔️sudden-onset — внезапное начало [sʌdn ˈɒnset]
✔️prior — предварительный [ˈpraɪə]
✔️arrival — прибытие [əˈraɪvəl]
✔️occasional — случайный [əˈkeɪʒ(ə)nəl]
✔️sedentary — сидячий [ˈsed(ə)nt(ə)rɪ]
✔️tool — инструмент [tuːl]
✔️guiding — направляющий [ˈgaɪdɪŋ]
✔️subsequent — последующий [ˈsʌbsɪkwənt]

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

Non-smoker, occasional alcohol use, sedentary lifestyle pre-operatively, lives alone with limited family support.

Некурящая, редкое употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни до операции, живет одна с ограниченной семейной поддержкой.

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 2

The Wells score for pulmonary embolism (option is the most appropriate initial risk stratification tool. It combines clinical signs, symptoms, and risk factors to categorise patients into probability groups, guiding subsequent diagnostic testing.

Шкала Уэллса для тромбоэмболии легочной артерии (вариант является наиболее подходящим инструментом для первоначальной стратификации риска. Она объединяет клинические признаки, симптомы и факторы риска для категоризации пациентов по группам вероятности, направляя последующее диагностическое тестирование.

🔪 Профессия – хирург

«Воскресные зрелища»

Сегодня читаем книгу Давида Б. «Священная болезнь».

Давид Б. (Пьер-Франсуа Бошар) – известный французский художник, сценарист графических романов, один из создателей независимого издательства комиксов L’Association. Автобиографический роман «Священная болезнь» – самое известное произведение автора, которое представляет собой историю семьи, где один из детей  болен эпилепсией.

Беспрестанная борьба с тяжелой болезнью, непрекращающиеся надежды на выздоровление, реакция общества на припадки – все это оказывает влияние на становление личности автора. Вместе с тем роман обнажает события полувековой жизни Франции с ее войнами и настроениями в обществе. Перед читателем предстает масштабная картина, исполненная виртуозным визуально-нарративным языком.

🔪 Профессия – хирург

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

✔️Врач-хирург (Долинск)
117-164 тыс. руб. за месяц, на руки
Работать предстоит в долинской центральной районной больнице им.Н.К.Орлова

✔️Врач-хирург (Калининград)
45-131 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Полная занятость
Опыт не требуется
График 5/2
Рабочие часы 8
Вечерние или ночные смены

✔️Врач-проктолог (хирург) (Новосибирск)
170 -250 тыс. руб. за месяц, на руки
Частичная занятость
Опыт 1-3 года
График 5/2 или свободный
Рабочие часы 4, 6, 8 или по договоренности

✔️Операционная медицинская сестра/Операционный медицинский брат в пластическую хирургию (Москва)
130-150 тыс. руб. за месяц, на руки
Полная занятость
Опыт 3-6 лет
График свободный
Рабочие часы 8

✔️Врач-хирург (Пермь)
Полная занятость
Опыт 1-3 года
Рабочие часы по договоренности
Работа на месте работодателя

Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!

🔪 Профессия – хирург

Эрадикация Helicobacter pylori: современные подходы к терапии

Комплексный обзор препаратов и схем лечения для врачей и пациентов

Что такое Helicobacter pylori и почему важна эрадикация?

Helicobacter pylori — спиралевидная грамотрицательная бактерия, колонизирующая слизистую оболочку желудка. Она поражает более 50% населения земного шара и является основной причиной хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
По данным исследований Cochrane Database, успешная эрадикация H. pylori снижает риск рецидива язвенной болезни на 90% и значительно уменьшает вероятность развития рака желудка. Всемирная организация здравоохранения классифицировала H. pylori как канцероген первого класса.

Ключевые факты

✔️Инфицировано >50% населения мира
✔️Основная причина язвенной болезни
✔️Канцероген I класса (ВОЗ)
✔️Эрадикация снижает риск рецидивов на 90%

Когда необходима эрадикационная терапия?

Абсолютные показания:

✔️Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (активная или в анамнезе)
✔️MALT-лимфома желудка
✔️Атрофический гастрит
✔️Состояние после резекции желудка по поводу рака
✔️Родственники первой линии больных раком желудка

Относительные показания:

✔️Функциональная диспепсия
✔️✔️Длительный прием НПВП или аспирина
Необъяснимая железодефицитная анемия
✔️Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
✔️Желание пациента после информирования о рисках

Согласно Маастрихтскому консенсусу V (2016) и рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, стратегия «test and treat» (выявить и лечить) должна применяться при всех случаях выявления инфекции H. pylori.

🔪 Профессия – хирург

Основные схемы эрадикационной терапии

Выбор схемы терапии зависит от уровня резистентности H. pylori к антибиотикам в регионе, предшествующего лечения антибиотиками и индивидуальных факторов пациента.

Тройная терапия первой линии

✔️Состав: ИПП + Кларитромицин + Амоксициллин (или Метронидазол)
✔️Длительность: 14 дней
✔️Эффективность: 70-85% в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину (<15%)

Квадротерапия с висмутом

✔️Состав: ИПП + Висмута трикалия дицитрат + Тетрациклин + Метронидазол
✔️Длительность: 10-14 дней
✔️Эффективность: 85-95%, рекомендована как терапия первой линии в регионах с высокой резистентностью

Сопутствующая квадротерапия

✔️Состав: ИПП + Кларитромицин + Амоксициллин + Метронидазол
✔️Длительность: 10-14 дней
✔️Эффективность: 85-90%, альтернатива при невозможности применения висмута

Последовательная терапия

✔️Первые 5 дней: ИПП + Амоксициллин
✔️Следующие 5 дней: ИПП + Кларитромицин + Метронидазол
✔️Эффективность: 80-90%, реже используется из-за сложности соблюдения режима
✔️Ключевые компоненты эрадикационной терапии

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

👉Препараты: Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол, Пантопразол, Лансопразол
👉Дозировка: стандартная доза 2 раза в день
👉Механизм: повышают pH желудка, усиливают действие антибиотиков

Кларитромицин

▪️Дозировка: 500 мг 2 раза в день
▪️Проблема: растущая резистентность (в России до 20-30%)
▪️Примечание: не использовать при предшествующей терапии макролидами

Амоксициллин

▪️Дозировка: 1000 мг 2 раза в день
▪️Преимущества: низкая резистентность H. pylori
▪️Противопоказания: аллергия на пенициллины

Метронидазол

▪️Дозировка: 500 мг 3 раза в день
▪️Проблема: резистентность до 40% в некоторых регионах
▪️Важно: избегать алкоголя во время лечения

Препараты висмута и тетрациклин

▪️Висмута трикалия дицитрат
▪️Торговые названия: Де-Нол, Новобисмол, Улькавис
▪️Дозировка: 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день

Механизм действия:
✔️Прямое бактерицидное действие на H. pylori
✔️Создание защитной пленки на поверхности язв
✔️Повышение секреции слизи и бикарбонатов
✔️Подавление активности пепсина
✔️Преимущество: отсутствие резистентности H. pylori к висмуту по данным PubMed (PMID: 28891614)

Тетрациклин
▪️Дозировка: 500 мг 4 раза в день
Особенности:
▪️Используется только в составе квадротерапии с висмутом
▪️Очень низкая резистентность H. pylori
▪️Не применяется у детей до 8 лет и беременных
▪️Может вызывать фотосенсибилизацию
▪️Альтернатива: в России часто заменяется на Доксициклин 100 мг 2 раза в день

🔪 Профессия – хирург

Противопоказания и ограничения

Абсолютные противопоказания:

✔️Аллергия
✔️Индивидуальная непереносимость любого компонента схемы терапии
✔️Беременность
✔️Большинство схем противопоказаны (особенно с кларитромицином, метронидазолом, тетрациклином)
✔️Тяжелая почечная недостаточность
✔️Требуется коррекция доз или выбор альтернативной схемы

Относительные противопоказания:

✔️Детский возраст
✔️До 12 лет требуется индивидуальный подбор схемы и дозировок
✔️Лактация
✔️Некоторые препараты проникают в грудное молоко, необходима консультация врача
✔️Печеночная недостаточность
✔️Требуется осторожность при назначении кларитромицина и метронидазола

Важная информация: перед началом терапии необходимо исключить наличие противопоказаний и собрать подробный аллергологический анамнез. При наличии аллергии на пенициллины амоксициллин заменяется на метронидазол или тетрациклин.

Какая схема терапии лучше?

Выбор оптимальной схемы зависит от региональных особенностей резистентности, предшествующего лечения антибиотиками, аллергологического анамнеза и приверженности пациента к терапии. По данным метаанализа Cochrane (2016), наиболее эффективной является квадротерапия с висмутом.

Квадротерапия с висмутом

Эффективность: 85-95%
Преимущества:
✔️Высокая эффективность независимо от резистентности
✔️Рекомендована как терапия первой линии (Маастрихт V)
✔️Подходит для регионов с высокой резистентностью к кларитромицину
✔️Недостатки: сложность схемы (многократный прием), больше побочных эффектов

Тройная терапия

Эффективность: 70-85%
Преимущества:
✔️Простота схемы
✔️Меньше побочных эффектов
✔️Хорошая приверженность пациентов
✔️Недостатки: снижение эффективности из-за роста резистентности к кларитромицину, не рекомендуется в регионах с резистентностью >15%

Сопутствующая квадротерапия

Эффективность: 85-90%
Преимущества:
✔️Высокая эффективность
✔️Альтернатива при непереносимости висмута
✔️Преодоление резистентности к одному антибиотику
✔️Недостатки: высокая нагрузка антибиотиками, больше побочных эффектов со стороны ЖКТ
✔️Повышение эффективности эрадикационной терапии


▪️Подтверждение инфекции — использовать два метода диагностики: инвазивный (биопсия с гистологией/быстрый уреазный тест) и неинвазивный (уреазный дыхательный тест, анализ кала на антиген H. pylori)
▪️Выбор схемы с учетом анамнеза — уточнить предшествующий прием антибиотиков за последние 12 месяцев. При приеме макролидов избегать схем с кларитромицином. Учитывать региональную резистентность
▪️Усиление ИПП — использовать двойные дозы ИПП (например, эзомепразол 40 мг 2 раза в день). Рассмотреть применение рабепразола или эзомепразола как наиболее эффективных ИПП
▪️Добавление пробиотиков — Saccharomyces boulardii или Lactobacillus для снижения побочных эффектов и повышения эффективности на 5-10% (метаанализ PubMed, PMID: 29458509)
▪️Контроль приверженности — подробно объяснить важность соблюдения режима приема. Предупредить о возможных побочных эффектах. Обеспечить доступность для консультаций
▪️Контроль эрадикации — проверить успешность эрадикации через 4-6 недель после окончания терапии уреазным дыхательным тестом или анализом кала на антиген (не серологией!)

🔪 Профессия – хирург

Прогнозирование обьема резекции при редукционной маммопластике

✔️Проблема макромастии — макромастия, затрагивающая 1-5% женщин, значительно снижает качество жизни, что побуждает многих обращаться к редукционной маммопластике (РМ).

✔️Влияние на качество жизни — может вызывать физический дискомфорт, психологический стресс и ограничивать повседневную деятельность.

✔️Редукционная маммопластика (РМ) — распространенная процедура, связанная с высокой удовлетворенностью пациентов и улучшением симптомов.

✔️Препятствия для возмещения страховкой — несмотря на свои преимущества, редукционная маммопластика (РМ) не всегда возмещается страховкой, при этом медицинская необходимость часто основывается на конкретных критериях.

✔️Отказы в предварительном согласовании — высокий уровень отказов, растущий со временем, из-за строгих критериев.

✔️Критерии для авторизации — часто включают минимальное количество удаляемой ткани, возраст, симптомы и испытания консервативной терапии.

✔️Пробел в доказательствах — критерии не всегда коррелируют с данными, демонстрирующими улучшение симптомов.

Шкала Шнура: несовершенный стандарт

Шкала Шнура, разработанная в 1991 году, была принята страховыми компаниями для определения возмещения на основе веса удаленных тканей и площади поверхности тела (ППТ).

✔️Первоначальный замысел — соотносила ППТ с удаленными тканями для различения косметической и медицинской редукционной маммопластики (РМ).
✔️Неправомерное использование страховщиками — привело к строгим минимальным требованиям по весу удаляемой ткани для возмещения.
✔️Осуждение автором — первоначальный автор осудил ее неправомерное использование в 1999 году, так как конкретные веса не коррелируют с облегчением симптомов.

🔪 Профессия – хирург

Продвижение за рамки традиционных шкал

Появились новые прогностические модели, включая шкалы Дескампа, Аппеля и Галвестона, использующие предоперационные измерения, такие как SN-N, N-IMF и ИМТ.

✔️Расстояние от яремной вырезки до соска (SN-N) — ключевое антропометрическое измерение для определения размера груди.
✔️Расстояние от соска до подгрудной складки (N-IMF) — еще одно важное измерение для проекции груди.
✔️Индекс массы тела (ИМТ) — стандартный показатель жира в организме, основанный на росте и весе.
✔️Сила машинного обучения — машинное обучение (МО), ветвь искусственного интеллекта, выявляет скрытые закономерности в данных для создания прогнозов без явного программирования, постоянно обучаясь и корректируя для повышения точности.

Машинное обучение получило популярность в медицине, предлагая улучшенные прогностические возможности для различных задач, включая расчет веса резекции RM.

Цель исследования: повышение точности прогнозирования

Целью данного исследования было использование машинного обучения и регрессионного моделирования в большой, гетерогенной мультиинституциональной популяции для разработки более точной и обобщаемой прогностической модели для веса резекции RM.

✔️Опираться на предыдущие работы — расширить исследование одной организации, показавшее, что машинное обучение улучшило точность по сравнению со шкалой Шнура.
✔️Многоинституциональные данные — использовать данные из трех различных учреждений для повышения обобщаемости.
✔️Гипотеза — дооперационные антропометрические измерения будут наиболее значимыми ковариатами.

Методология: надежный подход

Ретроспективное исследование включало 635 пациентов из трех учреждений (UTMC, RUMC, UTMB) в период с 2017 по 2022 год. Сбор данных был сосредоточен на антропометрических переменных и характеристиках уменьшающей маммопластики (RM).

✔️Отбор пациентов — 635 пациентов, перенесших двустороннюю уменьшающую маммопластику (RM) по поводу макромастии.
✔️Сбор данных — возраст, раса/этническая принадлежность, ИМТ, ППТ, SN-N, N-IMF и другие характеристики уменьшающей маммопластики.
✔️Обучение модели — модели машинного обучения (ML) и регрессии, обученные на данных RUMC, валидированы на данных UTMC и UTMB.
✔️Оценка — средние абсолютные ошибки (MAE) сравнивались между моделями и со шкалой Шнура.

🔪 Профессия – хирург

Основные выводы: превосходная точность

Модели машинного обучения и регрессии продемонстрировали повышенную точность в прогнозировании веса резецированной молочной железы по сравнению со шкалой Шнура.

✔️Снижение MAE правой молочной железы — регрессия Elastic Net показала значительное улучшение.
✔️Снижение MAE левой молочной железы — регрессия Elastic Net превзошла другие модели.
✔️Общее снижение MAE молочной железы — регрессия Elastic Net имела наименьший MAE в целом. Регрессия Elastic Net постоянно достигала наименьших MAE по всем задачам.

▪️Значимые ковариаты — ИМТ до операции, SN-N, N-IMF и раса/этническая принадлежность были постоянно значимыми предикторами массы резецированной ткани.

▪️ИМТ до операции — сильный показатель объема тканей.

▪️SN-N и N-IMF — прямые антропометрические измерения размера и выступа груди.

▪️Раса/этническая принадлежность — влияет на морфологию груди и распределение тканей.

▪️ППТ не является значимым — площадь поверхности тела (ППТ) не была значимым ковариатом, что оспаривает основу шкалы Шнура.

▪️Клинические последствия и будущие направления — более точные инструменты прогнозирования могут индивидуализировать уход, потенциально расширяя доступ к редукционной маммопластике для пациентов, которым в настоящее время отказывают страховые компании.

▪️Онлайн-калькулятор — потенциал создания онлайн-инструмента с использованием моделей машинного обучения для прогнозирования индивидуального веса резекции.

▪️Повышение доступности — может сделать редукционную маммопластику доступной для большего числа пациентов, улучшая качество жизни.

▪️Постоянное совершенствование — модели машинного обучения улучшаются с увеличением объема данных, повышая надежность и обобщаемость.

Заключение: новый стандарт для РМ

Машинное обучение и регрессионное моделирование предлагают превосходный, индивидуализированный подход к прогнозированию веса резекции РМ, выходя за рамки ограничений шкалы Шнура.

✔️Повышенная точность — модели машинного обучения превосходят шкалу Шнура в прогнозировании веса резекции.
✔️Ключевые переменные — ИМТ, SN-N, N-IMF и раса/этническая принадлежность являются важнейшими предикторами.
✔️Обобщаемость — многоцентровое исследование повышает достоверность и применимость.

🔪 Профессия – хирург

Рекомендации Чезены: консенсус WSES по лапароскопическому подходу в экстренной общей хирургии и абдоминальной травме

Методология исследования

✔️Обзор литературы — проведен систематический поиск в базах данных MEDLINE, Embase и Cochrane Library по состоянию на 1 мая 2023 года. Использовались ключевые слова: лапароскопия, минимально инвазивная хирургия, экстренная общая хирургия, абдоминальная травма.

✔️Результаты поиска — первоначальный поиск выявил 7409 исследований. После удаления дубликатов и оценки релевантности было отобрано 323 исследования для окончательного анализа, включая 73 статьи, выявленные через перекрестные ссылки.

✔️Определение гемодинамической стабильности — критически важно определить параметры для оценки тяжести состояния пациента при экстренной абдоминальной хирургии.

✔️Нормальный гемодинамический статус — пациент не требует инфузий или трансфузий для поддержания артериального давления, без признаков гипоперфузии

✔️Гемодинамическая стабильность — систолическое АД > 90 мм рт.ст., ЧСС < 100 уд/мин, дефицит оснований > -5 ммоль/л после внутривенной инфузии

✔️Гемодинамическая нестабильность — систолическое АД < 90 мм рт.ст. с клиническими признаками геморрагического шока или потребность в вазопрессорах, дефицит оснований > -5 ммоль/л

✔️Лапароскопия при остром аппендиците — рекомендации WSES Jerusalem 2020 года рекомендуют лапароскопическую аппендэктомию как предпочтительный подход как при неосложненном, так и при осложненном остром аппендиците.

✔️Использование лапароскопии — к 2011 году использование лапароскопической аппендэктомии выросло с 43,3% в 2004 году до 75%

✔️Снижение осложнений — значительно более низкая частота осложнений и смертности по сравнению с открытой аппендэктомией

🔪 Профессия – хирург

Преимущества лапароскопической аппендэктомии

Клинические преимущества:

👉Меньше послеоперационной боли
👉Снижение частоты инфекций области хирургического вмешательства
👉Более короткий срок госпитализации
👉Более быстрое восстановление перорального приема пищи
👉Улучшенное качество жизни

Метаанализ показал, что лапароскопический подход безопасен и эффективен даже при осложненном аппендиците с диффузным перитонитом.

Лапароскопия при остром калькулезном холецистите

Рекомендации WSES 2020 года рекомендуют лапароскопическую холецистэктомию как терапию первой линии для пациентов с острым калькулезным холециститом. Септический шок или противопоказания, связанные с анестезией, являются причинами для избежания лапароскопического подхода.

👉50% Пациентов все еще подвергаются открытой хирургии, несмотря на доказательства преимуществ лапароскопии
👉14% Пациентов находились в критическом состоянии до операции (тяжелый сепсис или септический шок)
👉10-15% Случаев представляют собой сложный холецистит, требующий особого внимания

Лапароскопия при осложненных грыжах

✔️Паховые грыжи — лапароскопический подход показал лучшие результаты с более коротким сроком госпитализации (4,8 дня против 11 дней), меньшим количеством послеоперационных осложнений (9,8% против 24,3%) и более низкой частотой конверсии.

✔️Вентральные грыжи — лапароскопическая пластика вентральных грыж связана с более быстрым восстановлением, меньшим количеством раневых инфекций и более низкими показателями хронической боли без ущерба для долговечности пластики.

🔪 Профессия – хирург

Лапароскопия при спаечной кишечной непроходимости

Спайки после операций являются ведущей причиной тонкокишечной непроходимости, составляя 60% случаев. Лапароскопический адгезиолизис показал значительные преимущества в отобранных случаях.

Исследование LASSO показало, что лапароскопический адгезиолизис обеспечивает более быстрое восстановление и возвращение функции кишечника с уменьшенным использованием эпидуральных катетеров по сравнению с открытой хирургией.

Лапароскопия при колоректальных экстренных состояниях

✔️Перфорированный дивертикулит — рекомендации WSES 2020 года советуют экстренную лапароскопическую сигмоидэктомию у гемодинамически стабильных пациентов с диффузным перитонитом вследствие перфорированного дивертикулита.

✔️Лапароскопический подход показал более короткий срок госпитализации и более низкий риск общих хирургических инфекций. Частота реверсии колостомы после процедуры Гартмана выше после лапароскопического подхода (более 80%).

Ключевые преимущества:

👉Снижение заболеваемости
👉Более короткая госпитализация
👉Меньше осложнений
👉Высокая частота реверсии стомы
👉Лапароскопия при абдоминальной травме

Лапароскопия первоначально использовалась как диагностический инструмент при проникающих травмах живота. Достижения в технологии и опыте хирургов расширили ее терапевтическую роль.

✔️Проникающая травма — эффективна для исключения нарушения брюшины или скрытого повреждения диафрагмы у гемодинамически стабильных пациентов
✔️Тупая травма — безопасна и эффективна при повреждениях полых органов и брыжейки у стабильных пациентов при выполнении опытными хирургами
✔️Терапевтическая роль — возрастающее использование для резекции кишечника, пластики кишечника, спленэктомии и пластики диафрагмы

🔪 Профессия – хирург

Ограничения лапароскопии

Физиологические ограничения

Повышенное внутрибрюшное давление и гиперкапния из-за инсуффляции углекислого газа могут быть вредными для гемодинамически нестабильных пациентов. Необходим тщательный мониторинг у пациентов с:

▪️Сердечной дисфункцией
▪️Существующими легочными заболеваниями
▪️Тяжелым ожирением (ИМТ > 40)
▪️Повышенным внутричерепным давлением
▪️Технические и образовательные ограничения

Опыт хирурга и уверенность в выполнении лапароскопии в экстренных условиях остаются основным фактором технического распространения. Необходимы:

✔️Структурированные программы обучения
✔️Симуляционное обучение
✔️Прокторинг и наставничество
✔️Хирургические стажировки
✔️Консенсусная рекомендация WSES

Единая позиционная рекомендация: лапароскопия рекомендуется в качестве первого подхода для стабильных пациентов, нуждающихся в экстренной абдоминальной хирургии при общих хирургических экстренных состояниях или абдоминальной травме (Степень рекомендации: Сильная рекомендация, основанная на доказательствах среднего качества, 1B).

Международная экспертная группа WSES предлагает лапароскопию как первый подход для стабильных пациентов, подвергающихся экстренной абдоминальной хирургии. Надлежащий отбор пациентов, опыт хирурга и обучение минимально инвазивной хирургии остаются критическими факторами для увеличения внедрения лапароскопического подхода, улучшения качества помощи и снижения затрат на здравоохранение.

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

В отделение неотложной помощи доставлен 28-летний мужчина-мотоциклист после высокоскоростного столкновения с автомобилем. Пациент был в шлеме, но без дополнительной защитной экипировки.

✔️Время травмы: 45 минут до прибытия — сознание сохранено, но беспокоен и тревожен
✔️Видимые ссадины на левом боку и груди — жалобы на сильную боль в левом верхнем квадранте живота
✔️Фельдшеры сообщают о кратковременной гипотензии на месте происшествия

Данные первичного осмотра

✔️Дыхательные пути и дыхание — проходимые дыхательные пути, частота дыхательных движений 24/мин, сатурация кислорода 94% на комнатном воздухе, ослабленное дыхание в левом нижнем отделе
✔️Кровообращение — артериальное давление 95/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 118 уд/мин, холодные конечности, время капиллярного наполнения 3 секунды
✔️Неврологический статус и обнажение — шкала комы Глазго (ШКГ) 15/15, зрачки одинаковые и реагирующие на свет, большой экхимоз над левой нижней частью грудной клетки и боком, болезненность в левом верхнем квадранте живота

🔪 Профессия – хирург