Правильный ответ — стабилизация

У пациента наблюдаются признаки геморрагического шока (гипотония, тахикардия, холодные конечности). Согласно рекомендациям Advanced Trauma Life Support (ATLS), немедленная реанимация является приоритетом у гемодинамически нестабильных пациентов с травмой.

Восточная ассоциация хирургии травмы (EAST) рекомендует раннюю агрессивную реанимацию при тупой травме живота с шоком (Stassen et al., J Trauma Acute Care Surg 2017).

Почему другие варианты неверны

✔️Вариант 1: КТ не должна задерживать реанимационные мероприятия у нестабильных пациентов
✔️Вариант 3: хирургическое вмешательство не является первой линией для тупой травмы живота, если только пациент не отвечает на реанимационные мероприятия
✔️Вариант 4: FAST полезен, но не должен задерживать реанимационные мероприятия; его можно выполнять одновременно

Выполняется у постели больного во время реанимационных мероприятий. Ультразвуковое исследование FAST нашего пациента выявило свободную жидкость в кармане Моррисона и селезеночно-почечном углублении, что убедительно свидетельствовало о внутрибрюшном кровоизлиянии. УЗИ FAST обладает чувствительностью 85-95% для выявления гемоперитонеума в опытных руках.

Ключевой момент: положительный результат FAST у гемодинамически нестабильного пациента может указывать на необходимость немедленного оперативного вмешательства, в то время как стабильным пациентам для детальной оценки проводится КТ.

Понимание симптомов травмы селезенки

Повреждение селезенки проявляется широким спектром клинических признаков, зависящих от тяжести травмы и степени кровоизлияния. Для распознавания требуется высокая клиническая подозрительность.

✔️Боль в левом верхнем квадранте — характерный симптом, часто иррадиирующий в левое плечо (симптом Кера) из-за раздражения диафрагмы кровью
✔️Признаки гиповолемии — гипотония, тахикардия, бледность и снижение диуреза, указывающие на значительную кровопотерю
✔️Повреждения брюшной стенки — экхимозы, ссадины или симптом ремня безопасности в области левой нижней части грудной клетки или бока указывают на сопутствующее повреждение

Подробный анамнез нашего пациента

▪️Механизм травмы — высокоскоростное столкновение на мотоцикле, прямой удар левой стороной о капот автомобиля, отброшен примерно на 3 метра
▪️Непосредственные симптомы — одышка, сильная боль в левом боку, неспособность стоять, кратковременная потеря сознания, о которой сообщили свидетели (приблизительно 30 секунд)
▪️Догоспитальная помощь — наложен шейный воротник, кислород через маску, установлен внутривенный доступ, введено 500 мл кристаллоидного раствора, артериальное давление первоначально 85/55 мм рт. ст.
▪️Медицинский анамнез — ранее был здоров, не принимал постоянных лекарств, не имел известных аллергий, последний прием пищи за 3 часа до несчастного случая

Начальный протокол реанимации

👉Два внутривенных доступа большого диаметра — канюли 14-16G в локтевых ямках
👉Анализы крови — общий анализ крови, электролиты, коагуляция, перекрестная проба на 6 единиц
👉Инфузионная терапия — изначально 1-2 литра подогретых кристаллоидов
👉Активация компонентов крови — подготовка к протоколу массивной трансфузии
👉Непрерывный мониторинг — ЭКГ, АД, сатурация кислорода, диурез

🔪 Профессия – хирург

КТ-визуализация — золотой стандарт

У гемодинамически стабильных пациентов с подозрением на травму селезенки, КТ с контрастным усилением является методом выбора. Она предоставляет подробную информацию о степени травмы селезенки, наличии активного кровотечения (контрастное "пятно"), сопутствующих повреждениях и объеме гемоперитонеума.

КТ обладает чувствительностью 95-100% и специфичностью 95% для выявления травм селезенки. Система классификации Американской ассоциации хирургии травмы (AAST), основанная на данных КТ, определяет тактику лечения.

Современная мультидетекторная КТ может быть выполнена за считанные минуты и не должна существенно задерживать окончательное лечение у стабильных пациентов.

Почему другие варианты менее подходящие

✔️Вариант 1: Теперь, когда пациент стабилен, КТ предоставляет важную информацию для неоперативного лечения
✔️Вариант 3: Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) в значительной степени устарел, замененный FAST и КТ
✔️Вариант 4: Только наблюдение рискует пропустить значительные повреждения, требующие вмешательства

Данные КТ: наш пациент

▪️Степень повреждения селезенки — повреждение III степени: паренхиматозный разрыв глубиной 3 см с вовлечением трабекулярных сосудов
▪️Активное кровотечение — обнаружена экстравазация контрастного вещества, указывающая на активное артериальное кровотечение
▪️Гемоперитонеум — умеренное количество свободной жидкости в левом параколическом желобе, периселезеночном пространстве и тазу
▪️Сопутствующие повреждения — переломы нижних ребер слева (ребра 9-10), небольшой левосторонний гемоторакс, отсутствие других повреждений паренхиматозных органов
▪️Стратегии лечения травм селезенки — лечение травм селезенки значительно изменилось за последние три десятилетия. Современный подход отдает приоритет сохранению селезенки, когда это возможно, признавая ее иммунологическую важность, при этом безопасность пациента остается первостепенной задачей.

👉Неоперативное ведение — тщательное наблюдение с серийными обследованиями и контролем уровня гемоглобина
👉Ангиоэмболизация — интервенционная радиология для контроля артериального кровотечения
👉Оперативное вмешательство — спленоррафия или спленэктомия по необходимости

🔪 Профессия – хирург

Ангиоэмболизация: оптимальный выбор

Наличие экстравазации контраста (blush) на КТ указывает на активное артериальное кровотечение, что значительно увеличивает риск неудачи нехирургического лечения. Однако гемодинамическая стабильность пациента делает его отличным кандидатом на ангиоэмболизацию.

Руководство WSES рекомендует ангиоэмболизацию для гемодинамически стабильных пациентов с умеренными и тяжелыми повреждениями селезенки (Grade III-IV) и КТ-признаками сосудистого повреждения, включая контрастную экстравазацию или псевдоаневризму (Coccolini et al., World J Emerg Surg 2017).

Ангиоэмболизация увеличивает процент успеха нехирургического лечения с примерно 65% до 85-95% у пациентов с экстравазацией контраста.

Данные метаанализа показывают, что проксимальная эмболизация селезеночной артерии, с дистальной эмболизацией или без нее, значительно снижает частоту неудач, сохраняя при этом функцию селезенки (Requarth et al., Ann Surg 2011).

Процедура ангиоэмболизации

Наш пациент был направлен в отделение интервенционной радиологии. Процедура включает селективную катетеризацию селезеночной артерии с введением эмболизирующего материала для остановки кровотечения при максимально возможном сохранении селезеночной ткани.

✔️Сосудистый доступ — пункция общей бедренной артерии и введение катетера под местной анестезией
✔️Ангиография — введение контрастного вещества для выявления кровоточащих сосудов и картирования артериальной анатомии селезенки
✔️Селективная эмболизация — введение спиралей или гелевой пены в кровоточащие сосуды или проксимальную часть селезеночной артерии
✔️Подтверждение — повторная ангиография для подтверждения достижения гемостаза

Процедура заняла 45 минут. Постэмболизационная ангиография подтвердила прекращение экстравазации контрастного вещества с сохранением кровотока по коллатеральным сосудам.

🔪 Профессия – хирург

Когда операция становится необходимой

Несмотря на достижения в консервативном лечении, примерно 10-15% пациентов с тупой травмой селезенки требуют оперативного вмешательства. Понимание показаний, методов и результатов операций на селезенке имеет решающее значение для комплексной травматологической помощи.

Абсолютные показания к операции:

✔️Гемодинамическая нестабильность, несмотря на адекватную реанимацию
✔️Перитонит при обследовании
✔️Сопутствующие повреждения, требующие лапаротомии
✔️Неэффективность консервативного лечения или ангиоэмболизации

Относительные показания:

✔️Повреждения IV-V степени в центрах без ангиоэмболизации
✔️Большой объем гемоперитонеума с продолжающейся потребностью в трансфузиях
✔️Невозможность адекватного мониторинга пациента

Хирургические методики: спленоррафия

👉Органосохраняющая операция на селезенке — спленоррафия направлена на восстановление селезенки, а не на ее удаление. Существует несколько методик в зависимости от характера повреждения и опыта хирурга.
👉Прямое ушивание — глубокие матрацные швы с прокладками для простых разрывов
👉Обертывание сеткой — рассасывающаяся сетка, обернутая вокруг селезенки для тампонады диффузного кровотечения
👉Сегментарная резекция — удаление деваскуляризированного полюса с сохранением оставшейся части
👉Местные гемостатические средства — фибриновый клей, коллагеновые пластыри для усиления других методик

Спленэктомия: техника и особенности

Тотальная спленэктомия остается необходимой примерно в 5-10% случаев травмы селезенки, когда ее сохранение невозможно или небезопасно. Процедура должна быть выполнена эффективно в условиях травмы.

▪️Мобилизация — рассечение селезеночно-ободочной и селезеночно-почечной связок для выведения селезенки в операционную рану
▪️Сосудистый контроль — перевязка коротких желудочных сосудов по большой кривизне желудка
▪️Диссекция ворот — поочередная перевязка селезеночной артерии и вены в области ворот
▪️Гемостаз — тщательный осмотр ложа селезенки и хвоста поджелудочной железы
▪️Дренирование — рассмотреть вопрос установки дренажа при подозрении на повреждение поджелудочной железы

Важный момент: в ситуациях контроля повреждений с выраженным шоком и гипотермией может потребоваться быстрая спленэктомия с тампонадой, при этом окончательное лечение откладывается до улучшения физиологических показателей.

🔪 Профессия – хирург

Иммунологические последствия после спленэктомии

Селезенка играет решающую роль в иммунной функции, особенно в защите от инкапсулированных бактерий. Понимание и снижение риска послеоперационных инфекций после спленэктомии крайне важно.

▪️Молниеносная постспленэктомическая инфекция (OPSI) — редкая, но угрожающая жизни инфекция со смертностью 50%. Риск составляет 0,5% в год, максимален в первые 2 года. Вызывается Streptococcus pneumoniae (50%), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis.

▪️Протокол вакцинации — пневмококковая (PCV13 и PPSV23), менингококковая (MenACWY и MenB) и вакцина против Haemophilus influenzae типа B. В идеале вводится за 14 дней до операции или через 14 дней после операции при экстренной спленэктомии.

▪️Долгосрочное лечение — обучение пациентов риску инфекций, ношение медицинского браслета, профилактика антибиотиками (пенициллин V или амоксициллин) минимум в течение 2 лет, немедленное лечение любого лихорадочного состояния.

Клиническое течение нашего пациента

👉Дни 0-1: ангиоэмболизация — успешная процедура, переведен в отделение интенсивной терапии (ОИТ), серийный гемоглобин стабилен на уровне 95 г/л, потребовалось всего 2 единицы эритроцитарной массы.

👉Дни 2-3: стабилизация — хорошо переносит диету, боль под адекватным контролем, гемоглобин стабилен, активизируется с физиотерапевтом.

👉Дни 4-5: восстановление — осложнений нет, повторное УЗИ показало развивающуюся гематому, но без нового кровотечения.

👉День 7: выписка — выписан с анальгетиками, инструкциями о мерах предосторожности, последующее наблюдение назначено на 6 недель с повторной визуализацией.

При 3-месячном наблюдении пациент полностью вернулся к обычной активности. Повторная КТ продемонстрировала полное разрешение травмы селезенки с сохраненным объемом и перфузией селезенки, подтверждая успешное сохранение органа.

🔪 Профессия – хирург

У вас также, коллеги?

Автор видео: victor.matveichuk, соцсеть с картинками.

🔪 Профессия – хирург

Коллеги, кто в этом году идет на аккредитацию?

Автор видео: med_ecpk, соцсеть с картинками.

🔪 Профессия – хирург

«Профессия - хирург» теперь и в MAX.

▶️Коллеги, мы параллельно запустили наш официальный аккаунт в мессенджере MAX. Это сделано для тех регионов, где есть трудности с чтением канала в Telegram.

Все публикации будут автоматически дублироваться, так что вы ничего не пропустите.

Мы остаёмся в Telegram и продолжаем активно его развивать – запуск MAX нужен, чтобы быть на связи с теми, кто не может читать нас здесь. Надеемся, это временно.

✍️ Подписывайтесь на нас в MAX

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях — фильм «Черная смерть» (2010).

В средневековой Европе свирепствует бубонная чума, которую прозвали «черной смертью». Молодой монах Осмунд находится на распутье — люди верят в то, что смертельная болезнь — это божья кара, посланная им за грехи.

В это самое время церковь пытается утвердиться, охотясь на ведьм и устраивая над ними жестокие расправы. Сердце Осмунда полно сострадания, и он каждый день молится о том, чтобы страшные времена прошли. Но девушка, в которую влюблен монах, предлагает ему бежать из города, и герой колеблется.

🔪 Профессия – хирург

Дорогие коллеги и читатели!

Редакция «Медмедиа» поздравляет вас с 23 февраля!

Желаем спокойствия в душе и уверенности в каждом дне! Пусть здоровье остаётся надёжной опорой, а работа приносит удовольствие, новые идеи и позитивные эмоции.

Пусть рядом будут люди, которые поддерживают, вдохновляют и помогают двигаться вперёд.

С праздником!

🔪 Профессия – хирург

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

✔️Врач-хирург (Балашиха)
Зарплата от 100 до 200 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: более 6 лет
Полная занятость
Оформление: трудовой договор
График: 5/2 и другие варианты

✔️Врач-хирург (Москва)
Зарплата от 150 до 300 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятость
Оформление: трудовой договор
График: 5/2
Рабочие часы: 8

✔️Общий хирург/амбулаторный хирург (Сосновый Бор)
Зарплата от 385 до 640 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Опыт работы: более 6 лет
Частичная занятость
График: 5/2 или свободный
Рабочие часы: 8

✔️Врач-хирург (Санкт-Петербург)
Зарплата до 150 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Частичная занятость
Оформление: трудовой договор
Рабочие часы: 6

Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!

🔪 Профессия – хирург

Давно хотели разобраться в теме, от которой страдают многие хирурги, а именно — себорейный дерматит. Честно говоря, нашему автору-хирургу эта хворь сильно мешает в работе

Поэтому сегодня — клинические рекомендации кратко

Определение и классификация:

✔️Себорейный дерматит (МКБ-10: L21) — хроническое рецидивирующее заболевание кожи, связанное с повышенной секрецией кожного сала и изменением его качественного состава. Характеризуется локализацией в областях скопления сальных желез.

Себорейный дерматит взрослых:

✔️СД волосистой части головы
✔️СД лица
✔️СД туловища
✔️Генерализованная форма СД

Себорейный дерматит детей:

✔️СД волосистой части головы («чепчик новорожденного»)
✔️СД туловища
✔️Болезнь Лейнера

Этиология и эпидемиология

👉Факторы развития — причина возникновения СД неясна. Развитию способствуют активизация липофильного дрожжевого гриба Malassezia furfur, повышенная секреция кожного сала и изменение качественного состава себума.

👉Провоцирующие факторы: психоэмоциональное перенапряжение, стрессовые ситуации, гормональные, иммунные и нейроэндокринные нарушения. Часто наблюдается у ВИЧ-инфицированных лиц и при поражениях нервной системы.

👉Распространенность — 1-3% Среди взрослого населения в мире

👉Заболеваемость — 70% Среди новорожденных первых 3 месяцев жизни

👉Отмечаются два возрастных пика заболеваемости: первые месяцы жизни и 40-70 лет.

Клиническая картина у взрослых

▪️Волосистая часть головы. Ранний признак — перхоть, затем покраснение и усиление шелушения. Формируются четко отграниченные бляшки, часто сливающиеся и распространяющиеся на кожу лба. Возможны серозно-гнойные корки с мокнущей поверхностью.
▪️Лицо — высыпания в области скул, крыльев носа, лба, носогубных складок, надпереносья, бровей. Очаги эритемы округлой или кольцевидной формы с инфильтрацией, шелушением и корками. Кожа приобретает серовато-белый или желтовато-красный оттенок.
▪️Туловище и конечности — овальные, округлые или неправильной формы желтовато-розовые пятна, бляшки с шелушением и четкими границами. В складках — эритема, отек, мокнутие, болезненные трещины. Возможно вторичное инфицирование.

🔪 Профессия – хирург

Клиническая картина у детей

👉Особенности течения — появляется на 1-2 неделе жизни, иногда в конце 1 месяца. При рациональной терапии разрешается не позднее 3 месяцев жизни.

👉Локализация и проявления — процесс локализуется на волосистой части головы, лба, заушных областях и в кожных складках. Представлен эритемой, бляшками, жирными чешуйками и корками. Выпадения волос не отмечается.

👉Краснота и шелушение распространяются на туловище и конечности с отсевами пятнисто-папулезных элементов по периферии основных очагов.

Болезнь Лейнера-Муссу

Слияние очагов, приводящее к эритродермии. Характеризуется тремя симптомами: генерализованная сыпь в виде универсальной эритродермии с шелушением, диарея, гипохромная анемия. Развивается в период новорожденности, возможно присоединение вторичной инфекции.

Диагностика и дифференциальный диагноз:

✔️Клиническая диагностика — диагноз основывается на характерной клинической картине. При необходимости проводится гистологическое исследование биоптата кожи с выявлением периваскулярного инфильтрата, спонгиоза, фолликулярных пробок.

✔️Дополнительные обследования — клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ сыворотки крови, исследование уровня глюкозы, бактериологическое исследование микрофлоры кишечника.

✔️Консультации специалистов — по показаниям назначаются консультации гастроэнтеролога, эндокринолога и других специалистов.

✔️Дифференциальная диагностика — СД необходимо дифференцировать с псориазом, дерматофитиями, аллергическим дерматитом, атопическим дерматитом, бляшечным парапсориазом, розацеа, а также исключить демодекоз. При псориазе высыпания ярко-розовые с выраженным шелушением и положительными феноменами. При атопическом дерматите у детей иная локализация очагов и повышен уровень IgE.

🔪 Профессия – хирург

Заболевание требует регулярного лечения с использованием системной и топической терапии на протяжении длительного времени. Для наружного лечения применяются средства с противовоспалительным, противогрибковым, а при вторичном инфицировании — антибактериальным и антисептическим действием.

Показания к стационарному лечению:

✔️Неэффективность амбулаторной терапии
✔️Распространенность процесса
✔️Острая стадия
✔️При выраженном зуде и нарушениях сна целесообразно применение антигистаминных препаратов 2-го и 3-го поколений и седативных средств.

Наружная терапия:

✔️Топические глюкокортикостероиды — при выраженном воспалении применяют средние и сильные препараты: бетаметазона валерат/дипропионат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацетонат, мометазона фуроат. Курс 7–14 дней, 1-2 раза в сутки.
✔️Альтернативные средства — пиритион цинка 0,2% (аэрозоль, крем, шампунь) или топические ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) для длительного применения без риска побочных эффектов кортикостероидов.
✔️Противовоспалительные примочки — резорцинол 1%, серебра нитрат 0,25%, борная кислота 2%, калия перманганат 0,01–0,1%. Применяются 1-2 раза в сутки в течение 4-7 дней при мокнутии.
✔️Противогрибковые препараты — кетоконазол, бифоназол, циклопироксоламин в форме крема и шампуня. Шампунь 3 раза в неделю с экспозицией 5–10 минут. Профилактическое применение поддерживает ремиссию.

При присоединении вторичной инфекции используют комбинированные препараты, содержащие антибактериальные компоненты: окситетрациклин/гидрокортизон, гидрокортизон/неомицин/натамицин, триамцинолон/тетрациклин, гидрокортизон/фузидиевая кислота.

Системная терапия и особые ситуации

Системное лечение взрослых:

▪️При выраженном зуде: антигистаминные препараты (акривастин, лоратадин, фексофенадин, терфенадин, цетиризин) курсом 10-20 дней.
▪️При экссудации: кальция глюконат 10% внутримышечно или кальция пантотенат перорально курсом 10-20 дней.
▪️Немедикаментозная терапия: селективная фототерапия 20-25 процедур 4-5 раз в неделю (уровень доказательности B).
▪️При резистентности: пероральные антимикотики — итраконазол, тербинафин, флуконазол или кетоконазол курсами от 2 недель до 3 месяцев.

Тактика лечения детей:

▪️Включает удаление корок, устранение мокнутия, профилактику грибковой инфекции и надлежащий уход.
▪️Легкая форма: наружное лечение дезинфицирующими средствами (нафталановая, ихтиоловая, дерматоловая мази), шампуни с кетоконазолом, цинком, дегтем. Витамины внутрь.
▪️Тяжелая форма: комплексное лечение с антибактериальными препаратами, солевыми растворами, иммуноглобулином, витаминами, ферментами ЖКТ. Коррекция питания при грудном или искусственном вскармливании.

Критерии эффективности лечения:

👉Улучшение общего состояния больного
👉Уменьшение выраженности воспаления
👉Прекращение экссудации и зуда

🔪 Профессия – хирург

Реконструкция двустороннего эктропиона век после химического ожога

Случай тяжелого повреждения лица жидким средством для прочистки труб и многоэтапное хирургическое восстановление.

Опасность бытовых химикатов:

✔️Критическая проблема — средства для прочистки труб предназначены для профессионального использования с защитным оборудованием, но часто применяются в быту без мер предосторожности
✔️Химические ожоги вызывают непропорционально высокую заболеваемость из-за продолжающегося воздействия химического агента.
✔️Лицо часто поражается в 53-58% случаев при случайных или преднамеренных химических ожогах.

Особенности химических ожогов:

👉Длительное воздействие — повреждение тканей продолжается, пока присутствуют следы химического агента
👉Факторы повреждения — концентрация, количество, продолжительность контакта, проникновение и механизм действия
👉Первая помощь — немедленное удаление одежды и промывание водой 30 минут-2 часа

Средства для прочистки труб вызывают 56-75% бытовых химических травм. В данном случае пациентка использовала средство с концентрацией серной кислоты более 90%.

🔪 Профессия – хирург

Клинический случай: первичная травма

✔️Пациентка и инцидент — 45-летняя здоровая женщина случайно пролила на лицо средство для прочистки труб (90% серная кислота). Сразу почувствовала мучительную боль и промывала лицо холодной водой 15 минут.

✔️Первичная помощь — первоначально обратилась в офтальмологическую неотложную помощь из-за очевидного поражения глаз, особенно левого. Кожный компонент был недооценен.

На третий день после ожога пациентка по собственной инициативе обратилась в нашу ожоговую клинику. Помутнение роговицы левого глаза было очевидным, острота зрения оценивалась как 2/10.

Первичная оценка и недооценка тяжести

✔️День 3: первый осмотр — мягкая консистенция и пятнистый рисунок ожога с нормальной тканью между линейно обожженной кожей. Назначены местные мази, повторный визит через неделю.

✔️Критическая ошибка — пациентка вернулась только через два месяца с тяжелым рубцовым эктропионом всех четырех век с выворотом хряща

✔️Факторы задержки — офтальмолог не направил на операцию на веках. Начало пандемии COVID-19 затруднило передвижение между городами и доступ к больницам.

Тяжелые последствия: двусторонний эктропион

Критическое состояние — через два месяца после ожога развился тяжелый рубцовый эктропион всех четырех век с выворотом хряща:

✔️Высокий риск истирания роговицы
✔️Опасность высыхания глаз
✔️Угроза дальнейшего повреждения левого глаза
✔️Ресницы левого верхнего века касались брови

Веки с их важнейшей ролью защиты глазного яблока имеют самую тонкую кожу (менее 1 мм) и характеризуются подвижностью. Любой глубокий ожог склонен к сокращению с малым сопротивлением.

🔪 Профессия – хирург