Хирургическое лечение: четыре операции

В течение шести месяцев проведены три операции, четвертая - через 15 месяцев после травмы. Использовались полнослойные кожные трансплантаты (FTSG), Z-пластика и V-Y пластика для освобождения рубцовых век.

Стратегическое решение: Не реконструировали все четыре века одновременно, чтобы избежать закрытия обоих глаз на неделю до проверки трансплантата - неприемлемая ситуация для пациентки.

Хирургическая техника и осложнения

👉Источники трансплантатов — полнослойные трансплантаты забирались из внутренней поверхности руки и надключичных областей
👉Фиксация — трансплантаты закреплялись давящими повязками и швами Фроста
👉Рецидив — несмотря на тщательное освобождение рубцов и гиперкоррекцию, не удалось избежать рецидива

Между процедурами пациентка использовала компрессионную маску для лица с силиконовыми пластинами. Однако рубцы продолжали сокращаться даже через много месяцев.

Дополнительное лечение и результаты

👉Комплексный подход
👉Компрессионная маска с силиконовыми пластинами
👉Внутриочаговые инъекции триамцинолона ацетонида
👉Четвертая операция через 15 месяцев
👉Освобождение латерального угла левого глаза
👉Z-пластика и V-Y техники

🔪 Профессия – хирург

Обновлены клинические рекомендации по полиартрозу. Что важно знать врачу

11 декабря 2025 года опубликованы клинические рекомендации по полиартрозу – генерализованному остеоартриту. Документ систематизирует современные представления о патогенезе, диагностике и терапии заболевания, с которым в реальной практике сталкиваются врачи разных специальностей – от терапевтов до ревматологов и ортопедов.

🩺 В основе заболевания – остеоартрит как гетерогенная группа состояний различной этиологии, но со сходными биологическими и клиническими проявлениями. Поражается не только суставной хрящ. В патологический процесс вовлекаются все структуры сустава – субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула, периартикулярные мышцы.

🩺 Современное понимание ОА выходит за рамки «изнашивания хряща». Речь идёт о клеточном стрессе и деградации внеклеточного матрикса, запускаемых макро- и микроповреждениями. Активируются провоспалительные пути иммунной системы, нарушаются адаптивные восстановительные механизмы. Это системный дегенеративный процесс с многоочаговым поражением.

В следующих постах разберём клинические проявления, критерии диагностики и подходы к терапии полиартроза согласно новым рекомендациям.

Клинические формы и проявления полиартроза. Ориентиры для практики

В рекомендациях подчёркивается разделение остеоартрита на первичный и вторичный.

🩺 Первичный ОА может быть локальным или генерализованным – при вовлечении трёх и более суставных групп речь идёт о полиартрозе. Вторичный ОА формируется на фоне травм, операций на суставах, врождённых дисплазий, метаболических и эндокринных нарушений, кристалл-ассоциированных артропатий, воспалительных заболеваний суставов. Тактика ведения и прогноз различаются в зависимости от причины.

🩺 Для оценки структурных изменений используется рентгенологическая классификация Келлгрена–Лоуренса – от сомнительных признаков до выраженного сужения суставной щели, множественных остеофитов и деформации эпифизов. При этом выраженность боли не всегда коррелирует со стадией по рентгену – клиническая оценка остаётся определяющей.

🩺 Ведущий симптом ОА – боль в суставе в большинстве дней последнего месяца. Она имеет много источников – синовия, связки, субхондральная кость, периартикулярные ткани. Хрящ не иннервирован, однако сосудистая инвазия и изменения субхондральной кости способствуют формированию болевого синдрома. Важно помнить, что боль при ОА может быть не только ноцицептивной, но и невропатической или ноципластической – это влияет на выбор терапии.

🩺 Клиническая картина зависит от локализации. При гонартрозе характерны «стартовые» боли, усиление к вечеру, атрофия четырёхглавой мышцы и нередко деформация по типу genu varum. При коксартрозе боль часто локализуется в паху с иррадиацией в колено или бедро, возможны изменения походки. Поражение кистей проявляется интермиттирующей болью и кратковременной утренней скованностью, фасеточные суставы – частая причина хронической боли в пояснице.

Обзор клинических рекомендаций. Диагностика остеоартрита

При подозрении на остеоартрит (ОА) ключевым является тщательный сбор анамнеза: возраст дебюта, локализация, характер, интенсивность и связь боли с нагрузкой, время появления и эффективность предыдущей терапии. Типичные признаки суставного синдрома при ОА указаны на инфографике.

🩺 Физикальное обследование направлено на выявление боли при пальпации, крепитации, ограничения движений, увеличения объёма сустава и костных разрастаний. При коленных суставах важно оценить нарушение оси, нестабильность, периартикулярную болезненность; при тазобедренных – ограничение внутренней ротации <15°, сгибание >115°, болезненность паховой области; при кистях – узелки, латеральную девиацию межфаланговых суставов и деформацию основания I пальца. Полиартроз требует общетерапевтического обследования для выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на исходы и ограничения терапии.

🩺 Лабораторные исследования не специфичны для ОА, но рекомендуются для дифференциальной диагностики и оценки противопоказаний к терапии. Включают общий и биохимический анализ крови, оценку липидного обмена, общий анализ мочи; при синовите – СРБ, ревматоидный фактор, анти-CCP и анализ синовиальной жидкости (обычно стерильная, прозрачная, лейкоциты <2000/мм³). Высокий цитоз, РФ или АЦЦП указывают на воспалительные или аутоиммунные артриты.

🩺 Рентгенография остаётся «золотым стандартом» диагностики. Типичные рентгенологические признаки – сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз и кисты. Дополнительно при подозрении на остеонекроз, остеит, синовит, повреждение сухожилий или менисков применяются МРТ, УЗИ; КТ и ОФЭКТ – при «красных флажках» для исключения опасной патологии позвоночника.

Современный подход к базисной терапии остеоартрита

Лечение остеоартрита сегодня – это не только купирование боли. ОА рассматривается как гетерогенное заболевание с воспалительным и иммунным компонентами, поэтому терапия должна быть персонализированной – с учётом фенотипа, коморбидности, характера боли и функционального статуса пациента.

Базисные препараты при ОА назначаются сразу после установления диагноза – их задача не только уменьшить симптомы, но и повлиять на прогрессирование структурных изменений. Подробные алгоритмы базисной, симптоматической и внутрисуставной терапии – см. инфографики.

🩺 Один из современных подходов – воздействие на иммунное звено через формирование толерантности к коллагену II типа, основному компоненту суставного хряща. Пероральный приём неденатурированного коллагена II типа сохраняет нативную структуру белка и снижает продукцию провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-1β и TNF-α. В анализе 8 РКИ показано снижение боли по ВАШ, улучшение WOMAC и функциональных тестов при сопоставимом с плацебо профиле безопасности.

🩺 Артнео содержит неденатурированный коллаген II типа и реализует этот механизм иммунной модуляции. Препарат работает в низкой дозе – 40 мг/сут – за счёт формирования специфической толерантности, устойчив к действию желудочного сока и, по опубликованным данным, демонстрирует более выраженный клинический эффект по сравнению с комбинацией глюкозамина и хондроитина.

Когда мы воздействуем не только на симптом, а на патогенетическое звено, терапия перестаёт быть исключительно обезболивающей. При рациональном выборе базисных средств, включая препараты с иммуномодулирующим механизмом, возможно снижение выраженности боли, улучшение функции и замедление прогрессирования ОА при сохранении благоприятного профиля безопасности.

Правильный ответ — Синдром Данбара

Триада из постпрандиальной боли в животе, снижения веса и эпигастрального шума у молодого в остальном здорового пациента является классической презентацией синдрома срединной дугообразной связки (СДЛС), также известного как синдром Данбара или синдром компрессии чревного ствола.

Впервые описанный Харьолой в 1963 году и популяризированный Данбаром и соавт. в 1965 году, СДЛС является результатом внешней компрессии чревного ствола срединной дугообразной связкой диафрагмы. Заболевание преимущественно поражает женщин в возрасте 20-40 лет, соотношение женщин и мужчин составляет приблизительно 4:1.

Источники: Ferrara et al., 2025, Int J Surg Case Rep; Goodall et al., 2020, J Vasc Surg

Почему не другие варианты?

А) Хронический панкреатит — ожидается повышение амилазы/липазы, кальцификаты на снимках
Б) Синдром верхней брыжеечной артерии — как правило, сопровождается рвотой, диагностируется при рентгеноскопии с барием
Г) Функциональная диспепсия — диагноз исключения; эпигастральный шум необъяснён

Анатомия компрессии чревного ствола

Срединная дугообразная связка (СДС) представляет собой фиброзную дугу, соединяющую правую и левую ножки диафрагмы и пересекающую аорту кпереди на уровне приблизительно позвонков T12–L1. У большинства людей СДС проходит значительно выше места отхождения чревного ствола. Однако примерно у 10-24% населениясвязка располагается патологически низко или чревный ствол отходит выше обычного, что приводит к экстринсической компрессии — особенно во время выдоха, когда диафрагма поднимается вверх.

Патофизиологические механизмы

✔️Механическая компрессия — СДС сдавливает чревный ствол, снижая кровоток во время выдоха и вызывая мезентериальную ишемию
✔️Нейропатический компонент — компрессия чревного узла и периаортального нервного сплетения способствует возникновению боли независимо от ишемии
✔️Феномен «обкрадывания» — хронический стеноз может приводить к коллатеральному перераспределению через ВБА, дополнительно нарушая перфузию переднего отдела кишечника

Двойная этиология — сосудистая и нейропатическая — объясняет, почему некоторые пациенты с подтверждённой компрессией остаются симптоматическими даже после успешной реваскуляризации. Теория чревного узла подтверждается улучшением результатов при выполнении ганглионэктомии совместно с рассечением СДС (Weber et al., 2016, J Vasc Surg).

Эпидемиология и естественное течение

✔️Распространенность — анатомическая компрессия чревного ствола; лишь у меньшинства развивается симптоматика
✔️Женщины : Мужчины — преимущественно поражает молодых худощавых женщин в возрасте 20-40 лет
✔️Порог стеноза — гемодинамически значимая компрессия определяется как сужение более 50% на выдохе

Рентгенологическая компрессия чревного ствола является случайной находкой у 10–24% пациентов при КТ-ангиографии, однако лишь у небольшой части развивается симптоматический MALS. Состояние остаётся недостаточно распознанным — пациенты сообщают о средней диагностической задержке 2–3 года и нередко проходят множество ненужных обследований до установления правильного диагноза (Goodall et al., 2020).

КТ-ангиография: золотой стандарт

Ключевые признаки на изображениях:

✔️Крючкообразная морфология — чревный ствол демонстрирует нижний «крючок» или «J-образную форму» в месте отхождения вследствие внешнего сдавления сверху
✔️Стеноз >50% — сужение максимально выражено на выдохе и может частично уменьшаться при глубоком вдохе
✔️Постстенотическое расширение — турбулентный кровоток дистальнее зоны компрессии приводит к локальному расширению артерии
✔️Коллатеральные сосуды — расширенные панкреатодуоденальные и гастродуоденальные артерии свидетельствуют о хроническом ограничении кровотока

🔪 Профессия – хирург