Функциональная анатомия микрососудистого русла

▪️Артериолы — основное место микрососудистого сопротивления. Внутренний диаметр 10–15 мкм, сужаясь до 5–9 мкм при ветвлении. Выстланы эндотелиальными клетками и гладкомышечными клетками. Прекапиллярные сфинктеры регулируют кровоток к отдельным капиллярам, главным образом под контролем локальной концентрации кислорода.

▪️Капилляры — основное место обмена растворённых веществ и жидкости. Внутренний диаметр 4–9 мкм. Стенка представлена однослойными эндотелиальными клетками толщиной 0,5 мкм и обладает высокой проницаемостью. Гидростатическое давление снижается с 35 мм рт. ст. (проксимально) до 10 мм рт. ст. (дистально). Среднее давление ~17 мм рт. ст.

▪️Посткапиллярные венулы. Диаметр 10-40 мкм. Стенка состоит из эндотелиальных клеток, базальной мембраны и перицитов. Проницаемость сильно варьирует — особенно при воспалении — и зависит от VEGF, гистамина, брадикинина, фактора активации тромбоцитов и белков комплемента.

▪️Ультраструктура сосудов брюшины — в отличие от фенестрированного эндотелия кишечных ворсинок или дисcontinuous эндотелия печеночных синусоид, эндотелий сосудов брюшины является непрерывным. Фенестрированные капилляры в париетальной брюшине человека встречаются редко (только 1,7% от общего числа капилляров). Две ключевые ультраструктурные особенности определяют транспорт:

👉Внутриклеточные щели. Тонкие каналы (шириной 6–7 нм) между соседними эндотелиальными клетками, удерживаемые белковыми гребнями. Составляют лишь 1/1 000 поверхности капиллярной стенки, но обеспечивают быстрый проход воды, водорастворимых ионов и малых молекул.

👉Плазмолеммальные везикулы. Присутствуют внутри эндотелиальных клеток; образуются путем поглощения небольших объемов плазмы. Экспериментальные данные показывают, что они не играют существенной количественной роли в трансэндотелиальном транспорте. В некоторых сальниковых капиллярах отмечается значительное число везикул, что отражает богатую везикулярную систему покрывающего их мезотелия.

Регуляция спланхнического кровообращения

Брюшина, как и большинство органов, осуществляет авторегуляцию своего кровотока в зависимости от собственных потребностей. Эта авторегуляция определяется рядом внешних и внутренних факторов. Множество перекрывающихся механизмов регуляции поддерживают микроциркуляцию в спланхнической области в пределах физиологического диапазона, предотвращая резкие отклонения тканевой перфузии.

✔️Внешние факторы — системное артериальное давление, частота сердечных сокращений, нагрузка наполнения сосудов, вегетативный тонус, гормоны и циркулирующие нейрогуморальные агенты, такие как ренин и ангиотензин.
✔️Внутренние факторы — мышечный тонус сосудистых стенок, pH, метаболиты, внутренние нервы и паракринные факторы, такие как VEGF.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Физические факторы: гипертермия и давление

✔️Влияние гипертермии (HIPEC) — интраперитонеальная гипертермия вызывает вазодилатацию микрососудов брюшины. Устранение симпатического тонуса приводит к пассивному расширению артериол и артериовенозных анастомозов, увеличивая кровоток к венозному сплетению. Этот принцип используется в гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (HIPEC).

✔️Влияние давления (лапароскопия) — интраперитонеальное гидростатическое давление нарушает спланхнический кровоток. Во время CO₂-лапароскопии повышение давления с 10 до 15 мм рт. ст. снижало кровоток в желудке на 40–54%, в тощей кишке на 32%, в ободочной кишке на 44%, в печени на 39% и в париетальной брюшине на 60%. В эксперименте при нефрэктомии лапароскопическое давление снижало портальный кровоток на 44% по сравнению с открытой операцией.

Аэрозольная внутрибрюшинная химиотерапия под давлением (PIPAC)

И гипертермия, и давление уже используются в терапевтических целях в HIPEC и PIPAC для усиления эффекта внутрибрюшинной химиотерапии на микрососудистое русло брюшины.

Химическая и нейронная регуляция

✔️Химические факторы — изотонический раствор лактата при pH ~8 не вызывает значимой вазоактивности. Однако повышение [H⁺] до уровня, соответствующего стандартному раствору для перитонеального диализа (pH ~5,5), вызывает значимое, но транзиторное расширение артериол.

✔️Нейронные факторы — симпатическая иннервация контролирует перитонеальное сосудистое сплетение. Повышенная симпатическая активность вызывает сужение мезентериальных артериол и емкостных сосудов через α-адренергические рецепторы. β-адренергические рецепторы также присутствуют. Ганглионарная блокада подавляет спонтанную вазомоторику.

Диализ и нефизиологические растворы

Большинство растворов для перитонеального диализа являются нефизиологическими (гипертоничность, высокий уровень глюкозы, кислый pH). Они расширяют микрососуды висцеральной брюшины посредством эндотелий-зависимых механизмов, главным образом через путь оксида азота (NO). Вазодилатация опосредуется высвобождением NO, активируемым рецепторами аденозина, и эндотелиальной гиперполяризацией, связанной с каналами K(ATP).

В исследованиях на животных растворы для диализа значительно увеличивали кровоток в брыжейке, сальнике и париетальной брюшине, но не в печени, желудке или кишечных органах — вероятно, из-за более короткого расстояния диффузии от брюшной полости до микрососудов.

Вазоконстрикторные агенты: катехоламины, вазопрессин и ангиотензин

✔️Катехоламины — большие интраперитонеальные дозы дофамина у собак снижали уровень мочевины в диализате, что указывает на вазоконстрикцию. Добавление α-адреноблокаторов в диализный раствор устраняло вазоконстрикцию. У кроликов перитонеальный клиренс увеличивался после интраперитонеального введения дофамина за счет дофамин-рецептор-опосредованной мезентериальной вазодилатации.

✔️Вазопрессин — мощный вазоконстриктор мезентериального кровообращения. Интраперитонеальный вазопрессин у наркотизированных собак снижал перитонеальный клиренс малых растворенных веществ, что соответствует гормонально-опосредованному уменьшению спланхнического кровотока.

✔️Ангиотензин II — у крыс ангиотензин II снижал скорость транскапиллярной ультрафильтрации в 3 раза и дозозависимо увеличивал лимфатическую абсорбцию. Блокада ренин-ангиотензиновой системы вызывала дилатацию перитонеальных сосудов через 3 дня в моделях на животных.

Химиотерапевтические препараты и перитонеальная сосудистая сеть

Литературы о влиянии внутрибрюшинной химиотерапии на мезотелий мало. Воздействие на брюшину цисплатина и доксорубицина вызывает выраженный системный воспалительный ответ, соответствующий химическому перитониту.

Поскольку гиперемия является признаком воспаления, внутрибрюшинная химиотерапия, вероятно, вызывает вазодилатацию.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Сосудистые изменения во время кишечного туморогенеза

Масштабные линейки: 200 мкм. Эти изображения демонстрируют прогрессирующую дезорганизацию сосудов, сопровождающую канцерогенез, с последствиями для доставки лекарств и терапевтического таргетирования.

Повышенная проницаемость и задержка (EPR)

Твердые опухоли — особенно на стадии метастазирования — обладают характерными сосудистыми особенностями, совокупно называемыми повышенной проницаемостью и задержкой (EPR):

✔️Уникальная архитектура — увеличенные промежутки между эндотелиальными клетками создают прерывистость сосудистой стенки, особенно на уровне капилляров. Сосуды могут быть сужены, растянуты или сдавлены.

✔️Сосудистая эмболия — во многих твердых опухолях наблюдаются сосудистая эмболия или закупорка, вызывающие локальные инфаркты опухоли и неоднородное кровоснабжение.

✔️Терапевтическая значимость — EPR играет важную роль в эффективности терапии малыми молекулами, белками и генами.

Узкополосная визуализация (NBI) во время лапароскопии более чувствительна, чем белый свет, для диагностики метастазов в брюшине, поскольку позволяет выявлять внутринодулярную дилатацию сосудов, извитость, гетерогенность и микрокровоизлияния.

Внутривитальная микроскопия и диагностические достижения

✔️Внутривитальная микроскопия (IVM) — все шире используется для оценки изменений сосудистой структуры и неоваскуляризации в местах действия лекарств, таких как перитонеальные метастазы. IVM позволяет определять ответ на терапевтическое вмешательство — например, измерять ответ на ингибиторы ангиогенеза, такие как антитела к α-VEGFR.

Благодаря поверхностному расположению микрососудов брюшины, высокодетализированная IVM может позволить глубже понять механизмы транспорта, включая экстравазацию, движение через межклеточные щели, трансэндотелиальные клеточные поры и трансцитоз.

✔️Узкополосная визуализация (NBI) — NBI во время лапароскопии оценивалась для диагностики перитонеальных метастазов.

Внутриузловые сосуды оценивали по дилатации, извитости, гетерогенности и микрогеморрагиям. NBI была более чувствительной , чем визуализация в белом свете, для диагностики перитонеальных метастазов.

✔️Перитонеальный диализ и микроангиопатия — непрерывное воздействие диализных растворов на основе глюкозы может вызывать микроангиопатию, подобную диабетической. При перитонеальном склерозе число сосудов в поле зрения было выше, чем в контроле, с утолщением стенки артериол и вазодилатацией капилляров.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Основные выводы

Брюшина не является плохо васкуляризованной

Кровоснабжение брюшины и подсерозного слоя сопоставимо с другими органами при нормализации по массе ткани. Эти значения отражают состояние покоя и могут значительно увеличиваться при перитоните или перитонеальном метастазировании.

Краткосрочные и долгосрочные регуляторные механизмы

Вазоконстрикция и вазодилатация реагируют на физические, химические, неврологические, гормональные факторы и лекарственные препараты. Долгосрочные механизмы, такие как неоангиогенез, могут увеличивать поверхность сосудистой сети подсубмезотелиального слоя.

Неоангиогенез не гарантирует адекватное снабжение

Ангиогенез не обязательно увеличивает поступление питательных веществ и кислорода, поскольку новые сосуды морфологически дефектны, а распределение крови неоднородно. Сосудистизация опухоли критически важна для патогенеза и терапии перитонеального метастазирования.

Основные возможности для дальнейших исследований

Поверхностное анатомическое расположение сосудов брюшины в сочетании с лапароскопией, in vivo конфокальной микроскопией и узкоспектральной визуализацией открывает широкие методологические возможности для дальнейших исследований перитонеальной сосудистой анатомии в норме и при патологии.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Окунемся в игру

Профиль пациента

Демографические данные:

✔️Возраст: 47 лет
✔️Пол: мужской
✔️Род занятий: строитель
✔️Обращение: отделение неотложной помощи

Основная жалоба: У меня уже три дня острая боль в правой части груди. Она усиливается при глубоком вдохе или кашле. Я едва могу спать из-за нее.

Пациент выглядит дискомфортно, наклонившись вперед и делая поверхностные вдохи.

Подробный анамнез настоящего заболевания

✔️Три дня назад — внезапное появление острой, колющей боли в правой половине грудной клетки, усиливающейся при глубоком вдохе, кашле и движении. Изначально связывал с растяжением мышц из-за тяжелой работы.

✔️Два дня назад — интенсивность боли постепенно нарастала. Появился непродуктивный кашель. Начал испытывать одышку при минимальной нагрузке. Принимал безрецептурный ибупрофен с минимальным облегчением.

✔️Один день назад — появилась субфебрильная температура (38.2°C). Сообщал о ночной потливости. Не мог лежать на спине из-за усиливающейся одышки. Возрастающая тревога по поводу симптомов.

✔️Сегодня — постоянная сильная плевритическая боль, несмотря на покой. Температура достигла пика 38.7°C. Жена настояла на обращении в отделение неотложной помощи из-за ухудшения состояния.

История болезни и социальный анамнез

Медицинский анамнез:

👉Сахарный диабет 2 типа (диагностирован 5 лет назад, контролируется метформином)
👉Гипертония (контролируется рамиприлом)
👉Предыдущих респираторных заболеваний не было
👉Известного контакта с туберкулезом не было
👉Аппендэктомия в 23 года

Социальный анамнез:

▪️Курящий: 20 сигарет в день в течение 25 лет (25 пачка-лет)
▪️Умеренное употребление алкоголя (10 единиц в неделю)
▪️Работает в строительстве, недавний контакт с пылью и холодом
▪️Недавних поездок за границу не было
▪️Проживает с женой и двумя детьми

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — боль усиливается при глубоком вдохе и кашле

Плевритическая боль в груди патогномонична для воспаления плевры и возникает из-за раздражения париетальной плевры, которая обильно иннервируется межреберными нервами. Висцеральная плевра, напротив, лишена болевых рецепторов.

Характерные особенности

✔️Острая, колющая боль: отличается от боли в сердце или скелетно-мышечной боли
✔️Дыхательная вариация: усиливается при вдохе, когда воспаленные поверхности плевры трутся друг о друга
✔️Позиционный элемент: часто облегчается при лежании на пораженной стороне (шинирование)
✔️Усиление при кашле: внезапное движение грудной стенки вызывает боль

Почему другие варианты неверны

▪️Вариант B: реакция на ГТН указывает на ишемию сердца, а не на плеврит.
▪️Вариант C: классическая картина инфаркта миокарда, требующая немедленной ЭКГ и тропонина.
▪️Вариант D: неплевритическая боль в грудной стенке, возможно, скелетно-мышечного или средостенного происхождения.

Результаты физикального обследования

👉Общий вид — в сознании, ориентирован, испытывает явный дискомфорт. Сидит, наклонившись вперед, поддерживая правую грудную стенку. Тахипноэ с поверхностным дыханием.

Жизненно важные показатели:

👉Температура: 38.5°C
👉Частота сердечных сокращений: 102 уд/мин
👉Артериальное давление: 138/84 мм рт. ст.
👉Частота дыхания: 24/мин
👉SpO₂: 94% на комнатном воздухе

Осмотр органов дыхания:

👉Осмотр: снижение подвижности правой грудной стенки
👉Пальпация: снижение голосового дрожания у основания правого легкого
👉Перкуссия: тупой звук в правой нижней доле
👉Аускультация: шум трения плевры по правой среднеподмышечной линии, ослабленное дыхание у основания правого легкого
👉Сердечно-сосудистая система. Тахикардия, но ритм регулярный. Тоны сердца нормальные, шумов нет. ВДВ не повышено. Периферические пульсы определяются, одинаковые.

Патофизиология

Шум трения плевры — это характерный аускультативный признак, возникающий из-за трения воспаленных, шероховатых плевральных поверхностей друг о друга во время дыхания.

Клинические характеристики

▪️Качество звука: скрипящий, скрежещущий или кожистый звук, часто описываемый как "ходьба по свежему снегу"
▪️Время: слышен как на вдохе, так и на выдохе (в отличие от хрипов)
▪️Локализация: обычно локализуется в области максимального воспаления
▪️Стойкость: может исчезнуть, если развивается плевральный выпот и разделяет плевральные поверхности
▪️Клиническое значение: высокоспецифичен для плеврита (чувствительность 25%, специфичность 98%)

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — рентгенография грудной клетки (прямая и боковая проекции)

Рентгенография грудной клетки остается первоначальным методом выбора визуализации при подозрении на плеврит благодаря ее широкой доступности, низкой стоимости, относительно низкому лучевому воздействию и способности выявлять плевральный выпот, консолидацию, пневмоторакс и другую торакальную патологию.

Первичная визуализация
Рентген грудной клетки обеспечивает немедленную оценку плеврального пространства, легочной паренхимы и сердечного силуэта, направляя дальнейшие исследования

Выявление выпота
Может выявить объемы плевральной жидкости от 175-200 мл на прямой рентгенограмме в вертикальном положении; боковые рентгенограммы в положении лежа на боку повышают чувствительность

Стратификация риска
Помогает определить, требуется ли расширенная визуализация (КТ) или вмешательство (торакоцентез) на основе полученных данных

Почему другие варианты менее подходящи изначально:

👉КТ-ангиография легочных артерий (КТПА) применяется при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
👉Торакоцентез требует предварительного подтверждения достаточного объема выпота с помощью визуализации.
👉Эхокардиография не является основным методом исследования плеврита, если не подозревается сердечная патология.

Лабораторные исследования

👉Количество лейкоцитов 15.2 × 10⁹/л (референс: 4.0-11.0) указывает на лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов 82%
СОЭ 48 мм/ч (референс: <20) указывает на значительный воспалительный процесс
👉С-реактивный белок 87 мг/л (референс: <10) подтверждает острое воспаление

Дополнительные анализы крови:

👉Гемоглобин: 13.8 г/дл (в норме)
👉Тромбоциты: 392 × 10⁹/л (незначительно повышены)
👉Мочевина: 6.2 ммоль/л, Креатинин: 98 мкмоль/л (функция почек в норме)
👉Случайный уровень глюкозы: 8.9 ммоль/л (приемлемо для диабетика)
👉Печеночные пробы: в норме
👉D-димер: 450 нг/мл (незначительно повышен, неспецифично)

Посевы крови

Два образца взяты до начала антибактериальной терапии. Результаты ожидаются (обычно 48-72 часа для роста бактерий).
Посевы крови положительны только в 5-15% случаев парапневмонических выпотов, но критически важны для выявления возбудителей и определения антибактериальной терапии

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Результаты визуализации: рентгенография грудной клетки

Прямая проекция:

✔️Сглаживание правого реберно-диафрагмального угла
✔️Признак мениска, указывающий на скопление жидкости в плевральной полости
✔️Предполагаемый умеренный выпот (приблизительно 500-800 мл)
✔️Отсутствие смещения средостения
✔️Трахея по средней линии
✔️Правый купол диафрагмы нечеткий

Боковая проекция:

✔️Подтверждено сглаживание заднего реберно-диафрагмального угла
✔️Жидкость распространяется по задней грудной стенке
✔️Консолидация не видна
✔️Пневмоторакс отсутствует
✔️Размер тени сердца в норме

Боковая проекция повышает чувствительность обнаружения небольших выпотов, особенно в заднем реберно-диафрагмальном синусе, где жидкость сначала накапливается у пациентов в вертикальном положении.

УЗИ плевральной полости

Ультразвуковое исследование плевральной полости стало незаменимым инструментом в оценке плевральных заболеваний, предлагая превосходную чувствительность по сравнению с рентгенографией грудной клетки для выявления выпота и обеспечивая руководство в реальном времени для безопасного торакоцентеза.

Результаты УЗИ:

✔️Плевральный выпот: умеренно большой анэхогенный выпот в правом гемитораксе
✔️Перегородки: видны множественные тонкие внутренние перегородки, что свидетельствует об экссудативном процессе
✔️Утолщение плевры: неровные края плевры с повышенной эхогенностью
✔️Гепатизация легкого: отсутствуют признаки консолидированного легкого
✔️Безопасное окно: определено оптимальное место для торакоцентеза в 8-м межреберье, по задней подмышечной линии

Клиническая полезность

Торакоцентез под контролем УЗИ снижает риск пневмоторакса с 15% до менее 5% по сравнению с методом по анатомическим ориентирам.

Может выявлять выпоты объемом от 5 до 50 мл, что значительно чувствительнее рентгенографии грудной клетки.
Позволяет охарактеризовать сложность выпота, прогнозируя необходимость установки дренажа грудной клетки.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — плевральная жидкость ЛДГ 280 Ед/л, сывороточная ЛДГ 200 Ед/л

Критерии Лайта, установленные в 1972 году и широко используемые до сих пор, классифицируют выпот как экссудативный, если он соответствует любому из трех критериев. Вариант B демонстрирует отношение ЛДГ плевральной жидкости к сывороточной ЛДГ более 0,6 (280/200 = 1,4), что однозначно указывает на экссудат.

✔️Критерий Лайта 1 — белок плевральной жидкости / Белок сыворотки >0,5
✔️Критерий Лайта 2 — ЛДГ плевральной жидкости / ЛДГ сыворотки >0,6
✔️Критерий Лайта 3 — ЛДГ плевральной жидкости > 2/3 верхней границы нормы сывороточной ЛДГ

Анализ вариантов:

👉Вариант A показывает отношение белка 0,4 (ниже порога 0,5).
👉Варианты C и D предоставляют полезную клиническую информацию (низкий уровень глюкозы предполагает осложненный выпот; низкий pH указывает на необходимость дренирования), но не являются частью критериев Лайта для классификации экссудата.

Критерии Лайта имеют чувствительность 98% для выявления экссудатов, но могут неправильно классифицировать до 25% транссудатов как экссудаты, особенно у пациентов, получающих диуретики.

Результаты анализа плевральной жидкости

✔️Макроскопический вид — мутная, с легким желтоватым оттенком жидкость. Отсутствие явного гноя. Объем аспирата: 60 мл для диагностического анализа.

Биохимия:

👉Белок: 4.2 г/дл (сыворотка 7.0 г/дл) – соотношение 0.6
👉ЛДГ: 520 Ед/л (сыворотка 200 Ед/л) – соотношение 2.6
👉Глюкоза: 2.1 ммоль/л (низкий)
мpH: 7.18 (ацидоз)
👉Альбумин: 2.8 г/дл

Цитология:

👉Количество лейкоцитов: 8,500 клеток/мкл
👉Дифференциальный подсчет: 85% нейтрофилов, 12% лимфоцитов, 3% другие
👉Количество эритроцитов: 2,100 клеток/мкл
👉Злокачественные клетки не обнаружены

Микробиология:

👉Окраска по Граму: видны грамположительные кокки в цепочках
👉Посев: В ожидании (48-72 часа)
👉Окраска на кислотоустойчивые бациллы: отрицательно
👉Посев на туберкулез: Отправлен (результаты через 6-8 недель)

Критически важное заключение: pH плевральной жидкости 7.18 и глюкоза 2.1 ммоль/л указывают на осложненный парапневмонический выпот, требующий дренирования грудной клетки в дополнение к антибиотикам.

Диагноз: осложненный парапневмонический выпот

✔️Основной диагноз — осложненный парапневмонический выпот, вторичный по отношению к внебольничной пневмонии, вероятно, вызванный Streptococcus pneumoniae на основании результатов окраски по Граму

✔️Подтверждающие доказательства — плевритическая боль в груди, лихорадка, лейкоцитоз, экссудативный выпот с pH 7.18, глюкоза 2.1 ммоль/л и грамположительные кокки при микроскопии в совокупности указывают на бактериальный плеврит, требующий дренирования

✔️Факторы риска — сахарный диабет, курение и недавнее переохлаждение повышают восприимчивость к пневмонии. Осложненный характер предполагает позднее обращение или особо вирулентный микроорганизм

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

А вы тоже раньше по 10 суток подряд дежурили?

Автор видео: med_15r, соцсеть с картинками

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях книга «Нулевой пациент. Случаи больных, благодаря которым гениальные врачи стали известными», автор Люк Перино.

История медицины помнит имена всех блестящих врачей и выдающихся ученых, двигавших науку вперед, но почти всегда забывает об обычных людях, терпеливо предоставлявших свои тела для экспериментального лечения. А ведь за каждым медицинским открытием скрывается реальная встреча талантливого врача с тем самым «нулевым пациентом», чей случай натолкнул его на гениальное решение.

В своей книге Люк Перино, французский врач-эпидемиолог и преподаватель медицины, рассказывает о важных медицинских открытиях с точки зрения таких пациентов.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Принять за грудь: первый высокореалистичный имитатор молочной железы поможет обучать хирургов

Российские ученые создали уникальный обучающий тренажер, который с максимальной точностью имитирует молочную железу.

Материал органа-фантома воспроизводит акустические и механические свойства жировой и железистой тканей с высокой степенью достоверности.

Разработка предназначена для подготовки будущих хирургов-онкологов и повышения квалификации практикующих врачей. Она позволит отрабатывать полный спектр диагностических и лечебных манипуляций — от пальпации до биопсии под контролем УЗИ.

Однако эксперты отмечают, что подобные фантомы не способны полностью воспроизвести сосудистые реакции, кровотечения, болевую реакцию пациента и сложные клинические сценарии. В связи с этим их рассматривают как вспомогательный инструмент при обучении врачей.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX