Правильный ответ — достаточно как минимум 2 из 4 критериев

Руководство ESC 2015 по заболеваниям перикарда (Adler et al., European Heart Journal, 2015) определяет острый перикардит как состояние, для диагностики которого требуется как минимум 2 из следующих 4 критериев:

▪️Перикардитическая боль в груди. Острая, плевритическая, позиционная — усиливается в положении лежа, облегчается при наклоне вперед

▪️Шум трения перикарда. Перикардиальный шум трения при аускультации

▪️Изменения ЭКГ. Новая распространённая элевация ST или депрессия PR

▪️Перикардиальный выпот. Новый или усиливающийся выпот по данным эхокардиографии или визуализации
Джеймс соответствует критериям 1, 2 и 3 — поэтому диагноз острого перикардита весьма вероятен даже до получения результатов обследований.

ЭКГ-находки: четыре стадии

На ЭКГ Джеймса выявляется диффузный седловидный подъём ST в отведениях I, II, aVL, aVF, V2–V6, с депрессией сегмента PR в тех же отведениях и подъёмом PR в aVR — паттерн, практически патогномоничный для острого перикардита.

👉Стадия I — диффузный подъём ST, депрессия PR (1–2-й дни)
👉Стадия II — ST нормализуется, уплощение T-волны (1–2-я недели)
👉Стадия III — появляются инверсии T-волны
👉Стадия IV — ЭКГ нормализуется (недели–месяцы)

Лабораторные исследования

▪️Клиническое значение. Повышенный тропонин (наблюдается в 15–35% случаев) указывает на миоперикардит — воспаление, распространяющееся на миокард. Это не обязательно ухудшает прогноз, но требует дополнительного наблюдения и ограничения физической активности.

▪️Повышение высокочувствительного тропонина предсказывает более высокий риск осложнений. Imazio et al. (JACC, 2013) показали, что у пациентов с миоперикардитом и повышением тропонина долгосрочные исходы были сопоставимы с таковыми у пациентов без него при условии достаточного отдыха.

Эхокардиография и кардиальная МРТ

Эхокардиограмма:

▪️Небольшой перикардиальный выпот: 8 мм сзади — лёгкий по критериям ESC (<10 мм)
▪️Нормальная систолическая функция ЛЖ (ФВ 62%)
▪️Нет коллапса ПЖ — нет признаков тампонады
▪️Нет регионарных нарушений локальной сократимости

Кардиальная МРТ (CMR):

КМР с контрастом гадолиния — золотой стандарт подтверждения миоперикардита. Позднее накопление гадолиния (LGE) в субэпикардиальном/перикардиальном слое подтверждает активное воспаление перикарда. Imazio и соавт. рекомендуют КМР в случаях с повышением тропонина, неясным диагнозом или слабым ответом на терапию (Circulation, 2015).

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — НПВП + колхицин + ограничение активности

▪️НПВП — Ибупрофен 600 мг три раза в день в течение 1–2 недель (аспирин 750–1000 мг 3 раза в день у пациентов после ИМ). Постепенно снижайте дозу после нормализации CRP. Рекомендуется гастропротекция с ИПП.

▪️Колхицин — 0,5 мг два раза в день в течение 3 месяцев. Ключевое исследование COPE (Imazio et al., Annals of Internal Medicine, 2005) показало, что колхицин вдвое снижает частоту рецидивов. Подтверждено исследованием ICAP (Imazio et al., NEJM, 2013).

Ограничение активности

▪️Для неспортсменов: ограничение до исчезновения симптомов и нормализации CRP.
▪️Для спортсменов: ограничение минимум на 3 месяца из-за риска индуцированных физической нагрузкой аритмий при миоперикардите (Класс I, ESC 2015).

Кортикостероиды НЕ являются первой линией при вирусном перикардите — они связаны с повышенным риском рецидива (Artom et al., Heart, 2005). Их следует резервировать для рефрактерных случаев, заболеваний соединительной ткани или противопоказаний к НПВП.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

1 Мая — День труда хирургов

Сегодня мы чествуем тех, чья работа спасает жизни каждый день. Труд, который не знает выходных. Пока страна отдыхает, хирурги продолжают дежурить. Праздники, выходные, ночи — операционная всегда готова принять тех, кому нужна помощь.

Ваш труд — это не просто профессия, это призвание и ежедневный подвиг

Что стоит за каждой операцией

▪️Годы обучения. Бесконечное совершенствование навыков, изучение новых методик, стремление к мастерству

▪️Командная работа. Слаженность бригады, доверие коллег, взаимная поддержка в критические моменты

▪️Человечность. Сострадание, эмпатия, умение поддержать пациента и его близких в трудную минуту

▪️Ваш рабочий день в цифрах. 12+ Часов на ногах

Длительные операции требуют невероятной выносливости и концентрации

👉24 часа дежурства (а кто то и все 36)
👉Готовность прийти на помощь в любую минуту суток
👉365 Дней в году
👉Болезни не уходят на каникулы, и вы всегда на страже здоровья

Спасибо вам за то, что вы делаете! За спасенные жизни! Каждая успешная операция — это чья-то вторая жизнь. За бессонные ночи: когда пациент в опасности, вы забываете об усталости. За ваше мастерство — точность движений, глубина знаний, мудрость решений.

Пусть этот праздник напомнит о ценности отдыха. Даже самым стойким нужны силы. Берегите себя, чтобы продолжать спасать других.

Общество ценит ваш вклад, даже если не всегда находит слова благодарности. Быть хирургом — значит нести ответственность за самое ценное. И вы справляетесь!

С праздником весны и труда! Желаем вам уверенных рук, точных диагнозов и благодарных пациентов. Пусть каждая операция будет успешной, а каждый день приносит удовлетворение от спасённых жизней. Здоровья вам, сил и вдохновения в вашем благородном деле!

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Признавайтесь: было?

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях книга «Это у меня в крови. Улыбаться болезни», автор Маша Попова.

Тема этой книги стала в наше время особенно актуальной. Наверное, мало что так пугает современных людей, как слово «рак». Большинство воспринимают его как смертный приговор. Но автор этой книги, совсем юная девушка, столкнувшись с раком, нашла в себе силы не только преодолеть его, но и поделиться своим опытом переживания недуга.

Эта книга — о надежде, которая так необходима всем нам, и, конечно, о победе: «Сейчас, оглядываясь назад, я ни о чем не жалею. Вот скажите, как бы я могла приобрести этот ценнейший жизненный опыт, если бы не заболела лейкемией? Есть одно очень важное осознание: не так страшен рак, как его малюют!».

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

✔️Флеболог/сердечно-сосудистый хирург/хирург (Тула)
Зарплата от 200 до 300 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость, стажировка
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2 и другие варианты
Рабочие часы: 6 или 8

✔️Врач-проктолог (хирург) Новосибирск
Зарплата от 170 до 250 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 1-3 года
Частичная занятость
Оформление: Трудовой договор, Договор ГПХ с самозанятым, с ИП, с физлицом
График: 5/2 или свободный
Рабочие часы: 4, 6, 8 или по договоренности

✔️Врач-хирург (сердечно-сосудистый хирург/флеболог) Новосибирск
Зарплата от 170 до 220 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2 или свободный

✔️Врач-хирург (ассистент профессора Пучкова К.В.) Москва
Зарплата от 120 до 180 тыс. руб. за месяц, на руки
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
График: 5/2
Рабочие часы: 8

✔️Врач-хирург (Москва)
Зарплата от 165 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2
Рабочие часы: 6

Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️7 мая, четверг

Конференция Ассоциации врачей хирургического профиля и 799-е заседание научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах. Заседание регионального Общества. Участие бесплатное. Адрес проведения: конференц-зал ГБУЗ СК «Ессентукская городская клиническая больница»

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Классификация грыж передней брюшной стенки

✔️Паховая грыжа — самая распространенная (75% всех грыж). Прямая (треугольник Гессельбаха) или косая (через глубокое паховое кольцо). Преимущественно встречается у мужчин. Пожизненный риск: 27% у мужчин против 3% у женщин.

✔️Пупочная и парапупочная — дефект в области пупочного кольца или рядом с ним. Часто встречается у многорожавших женщин, пациентов с ожирением и асцитом. Риск ущемления пропорционально выше, чем при паховых грыжах.

✔️Послеоперационная грыжа — возникает в области послеоперационной раны. Поражает 10–15% пациентов после лапаротомии. Связана с инфекцией раны, ожирением и недостаточным питанием. Самая высокая частота рецидивов среди всех типов грыж.

✔️Эпигастральная и спигелиева — эпигастральные грыжи возникают через дефекты белой линии живота выше пупка. Спигелиевы грыжи встречаются редко — через полулунную линию — и часто трудно диагностируются клинически из-за латерального расположения под интактным апоневрозом.

Пластика паховой грыжи — одна из самых часто выполняемых хирургических операций в мире. Понимание масштаба помогает осмыслить клиническую значимость.

✔️Ежегодные операции 20 миллионов. Количество пластик паховой грыжи, выполняемых в мире каждый год (Kingsnorth AN, LeBlanc KA, Lancet 2003)
✔️Пожизненный риск у мужчин 27%. Пожизненный риск паховой грыжи у мужчин по сравнению всего с 3% у женщин
✔️Частота послеоперационных грыж 10-15%. Доля пациентов после лапаротомии, у которых в течение 5 лет развивается послеоперационная грыжа
✔️Риск ущемления 3%. Годовой риск ущемления нелеченых паховых грыж (Fitzgibbons RJ, JAMA 2006)

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — прямые грыжи являются приобретенными дефектами через треугольник Гессельбаха из-за недостаточности поперечной фасции

✔️Патофизиология — прямые паховые грыжи возникают вследствие прогрессирующего ослабления поперечной фасции — ключевого структурного барьера задней стенки пахового канала. Это ослабление обусловлено старением, деградацией коллагена (дисбаланс соотношения типа I/III), хроническим повышением внутрибрюшного давления, курением (снижает активность лизилоксидазы) и тяжёлым физическим трудом. Это приобретённые процессы — не врождённые.

✔️Сравнение с косой грыжей — косые грыжи возникают из-за незаращения влагалищного отростка брюшины — врождённого остатка, позволяющего кишечнику или жировой ткани попадать в глубокое паховое кольцо латеральнее нижних эпигастральных сосудов. Это преобладающий тип у молодых мужчин и детей. Незаращение влагалищного отростка выявляется примерно у 20% взрослых при аутопсии, но симптоматически проявляется лишь у части из них.

✔️Хирургическое лечение. Операционные стратегии, основанные на доказательствах, — от открытой методики Лихтенштейна до лапароскопической TEP — и как выбрать правильный подход для вашего пациента.

Показания к операции: когда оперировать?

Оперировать:

👉Симптомная грыжа (боль, дискомфорт, ограничение функции)
👉Любые признаки ущемления или невправимости

Странгуляция (экстренная ситуация):

👉Предпочтение пациента при вправимой грыже
👉Двусторонние грыжи (особенно для лапароскопического подхода)

Выжидательная тактика (отобранные случаи):

👉Исследование INCA (2018) и ключевое РКИ Fitzgibbons в JAMA 2006 показали, что выжидательная тактика безопасна при минимально симптомных вправимых паховых грыжах у мужчин. Переход к операции потребовался примерно в 70% случаев к 7 годам из-за прогрессирования симптомов. Риск странгуляции при выжидательной тактике был низким (0,27% в год), но не нулевым.
👉Бедренные грыжи: всегда оперировать без промедления — высокий риск странгуляции независимо от симптомов.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Открытая операция: метод Лихтенштейна

Техника Лихтенштейна без натяжения с использованием сетки по-прежнему остаётся золотым стандартом открытой пластики паховой грыжи, при этом частота рецидивов в специализированных центрах стабильно составляет менее 1%.

Лихтенштейн: технические нюансы и доказательная база

✔️Перекрытие сетки — минимальное перекрытие 3 см за пределы краёв дефекта требуется во всех направлениях. Сетка должна распространяться медиально до лонного бугорка и латерально за пределы внутреннего кольца, чтобы предотвратить латеральный рецидив.

✔️Стратегия фиксации — нерассасывающиеся швы (полипропилен) к паховой связке и общему сухожильному соединению. Избегайте фиксации рядом с подвздошно-паховым нервом. Самофиксирующиеся сетки (ProGrip™) могут уменьшать хроническую боль без ухудшения показателей рецидива (Chastan P, Hernia 2009).
/
✔️Идентификация нервов — определите и сохраните подвздошно-паховый, подвздошно-подчревный и бедренно-половой нервы. Непреднамеренное ущемление нерва является основной причиной хронической постгерниопластической ингвинодинии, затрагивая 10–12% пациентов (Kehlet H, Pain 2009).

✔️Антибиотикопрофилактика — одна доза цефазолина 1 г внутривенно в течение 60 минут до разреза. Метаанализ Cochrane подтверждает снижение частоты инфекций области хирургического вмешательства с 4,6% до 2,4% при профилактике в плановой открытой пластике.

✔️Лапароскопические подходы: TEP vs TAPP — И TEP, и TAPP помещают крупную сетку (≥15 × 10 см) в предбрюшинное пространство, перекрывая все потенциальные паховые грыжевые зоны — это биологическое обоснование более низкой частоты рецидивов.

Руководства EuraHS (2019) и HerniaSurge Group (2018) рекомендуют лапароскопическую пластику как метод первого выбора при двусторонних грыжах и рецидивах после переднего доступа.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Выбор сетки: что говорит доказательная база?

✔️Свойства сетки. Современные сетки характеризуются пористостью, весом и составом. Крупнопористые, легкие полипропиленовые сетки (размер пор >1 мм, масса <50 г/м²) сейчас предпочтительнее тяжелых сеток при паховой герниопластике, демонстрируя сопоставимую частоту рецидивов при меньшем ощущении инородного тела и снижении хронической боли.

✔️Ключевые данные. Исследование PRIMA (Bittner R, 2015): легкая сетка сопоставима с тяжелой по частоте рецидивов при TEP
Кокрановский обзор (Sajid MS, 2012): легкая сетка ассоциируется с меньшей болью в паху через 1 год
Биологические сетки — применяются только в загрязненных ранах (раны III/IV степени), не для рутинного планового ремонта

✔️Реконструкция после инцизионной и сложной грыжи. Инцизионные грыжи создают особые сложности — большие дефекты, искажённая анатомия и более высокий риск рецидива требуют передовых техник.

✔️Первичное закрытие. Только при дефектах <2 см. Непрерывный шов PDS. Высокий риск рецидива, если использовать этот метод отдельно при больших дефектах.

✔️Наложение сетки поверх ткани. Сетка располагается поверх реконструкции. Более высокий риск инфекции области хирургического вмешательства из-за подкожного положения. Сейчас применяется реже.

✔️Ретромышечная пластика (Rives-Stoppa). Сетка в ретромышечном слое. Золотой стандарт для открытой реконструкции сложных грыж. Большой нахлест сетки, отличные результаты.

✔️Разделение компонентов. Переднее или заднее высвобождение компонентов брюшной стенки. Для гигантских грыж, когда первичное закрытие фасции невозможно без чрезмерного натяжения.

✔️Роботизированная/лапароскопическая IPOM. Внутрибрюшинное наложение сетки. Малоинвазивный метод. Требуется композитная сетка с противоадгезионным покрытием. База доказательств продолжает расти.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Хроническая постгерниоррафическая ингвинодиния

Хроническая послеоперационная боль в паху (>3 месяцев) — наиболее клинически значимое долгосрочное осложнение после пластики паховой грыжи, часто сильнее влияющее на качество жизни, чем рецидив, у многих пациентов.

👉Частота 10-12%. Частота хронической боли после открытой пластики (Kehlet H, Pain 2009)
👉Тяжелые случаи 2-4%. Доля пациентов, у которых боль значительно влияет на повседневную активность
👉Снижение при лапароскопии 50%. Примерное снижение риска хронической боли при лапароскопической по сравнению с открытой пластикой (EU Hernia Trialists, 2002)

Ускоренное восстановление после операции (ERAS) при пластике грыжи

▪️Отказ от курения, снижение веса, коррекция анемии
▪️Короткодействующие препараты и регионарные блокады
▪️Малоинвазивный подход и поддержание нормотермии
▪️Ранний приём пищи, мобилизация в течение 4 часов
▪️Критерии выписки в тот же день и наблюдение в течение 6 недель

Протоколы ERAS при плановой пластике паховой грыжи продемонстрировали показатели выписки в тот же день, превышающие 95%, со значительным сокращением длительности госпитализации, потребления анальгетиков и числа повторных госпитализаций в течение 30 дней. Большинство пациентов возвращаются к сидячей работе через 3-5 дней, а к физическому труду — через 4-6 недель.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Рецидив: причины и профилактика

✔️Технические причины (связанные с хирургом) — недостаточное перекрытие сетки (<3 см), плохая фиксация, неправильное положение сетки, невыявление всех дефектов (пропущенный косой компонент при прямой пластике). Кривая обучения для лапароскопической пластики требует 50-100 операций под наблюдением перед самостоятельной практикой.

✔️Факторы риска, связанные с пациентом — продолжение курения (деградация коллагена), ожирение (повышенное внутрибрюшное давление), хронический запор или LUTS (натуживание), ХОБЛ (хронический кашель), иммуносупрессия и дефицит питания — всё это нарушает заживление фасции и повышает риск рецидива.

✔️Доказанные показатели рецидивов — открытая пластика Лихтенштейна: <1–2% через 5 лет в специализированных центрах. TEP/TAPP: сопоставимо, 0,5–2%. Shouldice (тканевая пластика): 1–5% в руках экспертов — неприемлемо высоко для менее опытных хирургов. Повторная пластика грыжи несёт в 3–5 раз более высокий риск рецидива, чем первичная операция.

Особые ситуации: грыжа при беременности

Клинические соображения

Пупочные и парапупочные грыжи наиболее часто встречаются во время беременности и усугубляются повышением внутрибрюшного давления. Паховые грыжи встречаются редко. Рекомендации Королевского колледжа хирургов (RCS) советуют:

👉Консервативное ведение (бандаж, наблюдение) при бессимптомных вправимых грыжах во время беременности
👉Хирургическое лечение откладывают до второго триместра только если риск ущемления высок и консервативные меры неэффективны
👉Экстренная операция проводится при ущемлении или инкарцерации независимо от срока беременности
👉Лапароскопический доступ считается безопасным до 26 недель при соблюдении соответствующих мер предосторожности

Послеродовой подход:

👉Плановую операцию обычно откладывают до 6 недель после родов (12 недель, если пациентка кормит грудью и планируется пластика с сеткой). Внутрибрюшное давление нормализуется, что снижает риск раннего рецидива. Обсудите планирование семьи — будущие беременности значительно повышают риск рецидива после пластики брюшной стенки.
👉Всегда привлекайте акушерскую команду и коллег-анестезиологов к мультидисциплинарному планированию у беременных пациенток, которым требуется операция по поводу грыжи.

Детские грыжи: ключевые отличия

Паховые грыжи у детей почти исключительно косые — они возникают вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины. Подход к лечению принципиально отличается от взрослого.

✔️Частота. 1-5% доношенных младенцев; до 30% у недоношенных новорождённых
✔️Всегда оперировать. У детей нет выжидательной тактики — риск ущемления у младенцев достигает 30%. Операция сразу после постановки диагноза.
✔️Герниотомия — не герниопластика. Высокая перевязка мешка только на уровне глубокого кольца. Сетка не требуется. Открытый или лапароскопический доступ.
✔️Противоположная сторона. Рекомендуется лапароскопическая оценка противоположного глубокого кольца — двусторонняя патентность выявляется в 30-40% случаев

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Окунемся в игру

Пациент г-н А.В., 52 года

Демографические данные и основная жалоба:

✔️Мужчина 52 лет, строитель, обращается с 6-месячным анамнезом постепенно увеличивающегося образования в правой паховой области, сопровождающегося периодической тупой ноющей болью, усиливающейся при физической нагрузке и уменьшающейся в положении лежа.
✔️ИМТ: 28,4 кг/м²
✔️Курение: 15 пачка-лет

Основные жалобы

Видимое выпячивание в правой паховой области, вправляемое вручную
👉Тянущий дискомфорт, усиливающийся при кашле, подъёме тяжестей и длительном стоянии
👉Нет тошноты, рвоты или признаков кишечной непроходимости
👉Нет лихорадки или системных симптомов
👉Периодическое затруднение мочеиспускания (фоновая ДГПЖ, принимает тамсулозин)

История настоящего заболевания

👉Шишку впервые заметили 6 месяцев назад после подъёма тяжестей на работе. Сначала она была небольшой и легко вправлялась; затем постепенно увеличивалась в размерах. Один эпизод затруднения вправления шишки 3 недели назад, который самопроизвольно разрешился после 20 минут в положении лёжа на спине — красный флаг риска ущемления.

Анамнез жизни и хирургический анамнез

👉Аппендэктомия в 24 года (открытым доступом, разрез Ланца). Артериальная гипертензия, контролируется амлодипином. Ранее операций на брюшной стенке не было. В анамнезе нет абдоминальных злокачественных новообразований или асцита.

Семейный и социальный анамнез

👉У отца были двусторонние паховые грыжи, прооперированные в 50 лет, — что повышает подозрение на предрасположенность, связанную с соединительной тканью. Пациент ежедневно выполняет тяжёлую физическую работу. Курит 10 сигарет в день (нарушает синтез коллагена и повышает внутрибрюшное давление за счёт хронического кашля).

Данные физикального осмотра

👉Осмотр. При осмотре пациента стоя и при кашле определяется видимое выпячивание кнутри от нижних надчревных сосудов, чуть выше паховой связки справа. Выпячивание частично спускается в мошонку.

👉Пальпация. Кашлевой толчок чётко пальпируется кончиком пальца, помещённого в область наружного пахового кольца. Образование мягкое, безболезненное и вправимое в положении лёжа на спине. Признаков перитонизма нет. Противоположная сторона: в покое грыжа не пальпируется, однако кашлевой толчок положительный — подозрение на двустороннее поражение.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX