✅Журнал «Ланцет» опубликовал статью о том, как нарушения сна влияют на людей с аутоиммунными заболеваниями.
❗️Авторы сделали выводы:
«У людей с ревматическими заболеваниями отсутствие сна и/или неполноценный сон могут усугублять системное воспаление и увеличивать чувствительность к боли, усиливая активность без того гиперактивной иммунной системы».
❓Почему нарушения сна имеют важное значение для людей с ревматическими заболеваниями.
✅Сон - это фундаментальная потребность человека. Сон позволяет организму восстанавливаться и крайне необходим для функционирования иммунной функции.
✅Была установлена четкая связь между плохим сном и заболеваемостью аутоиммунными болезнями. И, наоборот, люди с этими заболеваниями чаще жалуются на нарушения сна.
❓Типы нарушений сна, обнаруживаемые у пациентов с ревматологическими заболеваниями⬇️
✅Бессонница.
✅Нарушение дыхания во сне, включая обструктивное апноэ сна, центральное апноэ во сна и синдром гиповентиляции-ожирения.
✅Центральные расстройства сна: гиперсомния, нарколепсия.
✅Нарушения циркадного ритма сна и пробуждения (например, посменная и ночная работа, частые ночные перелеты и тд) и изменения сна из-за внешних факторов окружающей среды (шум на улице, ремонт и тд).
✅Парасомнии, включая снохождение (лунатизм, сомнамбулизм), сноговорение, ночные кошмары, а также расстройства поведения во сне, связанные с быстрым движением глаз (REM).
✅Двигательные нарушения во сне, синдром беспокойных ног.
❓Как часто?
😱Согласно данным исследований 53% пациентов с анкилозирующим спондилитом имеют расстройства сна. Одна из ведущий причин связана с ночной болью, которая в свою очередь, влияет на качество и продолжительность сна.
😱Более 60% пациентов с ревматоидным артритом жалуются на бессонницу, до 30% испытывают дневную сонливость, а более половины опрошенных жалуются на сочетание 2х и более расстройств сна.
😱80% пациентом с остеоартритом жалуются на бессонницу, связанную с болью и невозможностью полноценно отдохнуть ночью.
❓Замкнутый порочный круг
✅Существует порочный круг между нарушениями сна и ревматическими заболеваниями. С одной стороны пациенты часто сообщают о нарушениях сна, а с другой - нарушения сна повышают риск развития аутоиммунных заболеваний.
‼️Активное воспаление вмешивается в процессы, которые в том числе регулируют процессы сна. Провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-альфа и интерлейкин-1бета, способны активно влиять на регуляцию сна. Потеря же сна, в свою очередь, увеличивает активность провоспалительных цитокинов, что усугубляет и без того плохой сон.
❗️Плохой сон повышает уровень воспалительных биомаркеров, включая уровень C-реактивного белка, интерлейкина-6 и фибриногена, особенно у женщин. Хронические нарушения сна четко связывают с увеличением риска развития ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, системной красной волчанки и синдрома Шегрена.
❓Как нарушения сна влияют на качество сна?
✅Нарушения сна влияют на его качество, уменьшая время, проведенное во сне, снижая эффективность сна и увеличивая время засыпания. Боль, вызванная воспалительными процессами, мешает людям заснуть и полноценно выспаться.
❓Влияние нарушений сна на повседневную жизнь и эффективность лечения.
✅Нарушения сна прямо влияют на общее состояние, настроение и качество жизни. Люди, испытывающие чрезмерную дневную сонливость и усталость, могут хуже сосредоточиться, чаще получают травмы на работе и попадают в ситуации опасные для здоровья и жизни (аварии).
✅Нарушения сна приводят к худшим результатам терапии, в связи с несоответствием ожиданий и реальности пациента, нежеланием предпринимать какие-либо усилия для улучшения самочувствия.
✅Нарушения сна также могут повлиять на исходы оперативного лечения. Например, в исследованиях бессонница перед операцией значительно коррелировала с исходами эндопротезирования у пациентов с остеоартритом. Пациенты предъявляли жалобы на более сильную послеоперационную боль и сложности в реабилитации.
‼️Улучшение качества сна является критическим аспектом, необходимым для оптимального ведения ревматических заболеваний.
❗️Авторы сделали выводы:
«У людей с ревматическими заболеваниями отсутствие сна и/или неполноценный сон могут усугублять системное воспаление и увеличивать чувствительность к боли, усиливая активность без того гиперактивной иммунной системы».
❓Почему нарушения сна имеют важное значение для людей с ревматическими заболеваниями.
✅Сон - это фундаментальная потребность человека. Сон позволяет организму восстанавливаться и крайне необходим для функционирования иммунной функции.
✅Была установлена четкая связь между плохим сном и заболеваемостью аутоиммунными болезнями. И, наоборот, люди с этими заболеваниями чаще жалуются на нарушения сна.
❓Типы нарушений сна, обнаруживаемые у пациентов с ревматологическими заболеваниями⬇️
✅Бессонница.
✅Нарушение дыхания во сне, включая обструктивное апноэ сна, центральное апноэ во сна и синдром гиповентиляции-ожирения.
✅Центральные расстройства сна: гиперсомния, нарколепсия.
✅Нарушения циркадного ритма сна и пробуждения (например, посменная и ночная работа, частые ночные перелеты и тд) и изменения сна из-за внешних факторов окружающей среды (шум на улице, ремонт и тд).
✅Парасомнии, включая снохождение (лунатизм, сомнамбулизм), сноговорение, ночные кошмары, а также расстройства поведения во сне, связанные с быстрым движением глаз (REM).
✅Двигательные нарушения во сне, синдром беспокойных ног.
❓Как часто?
😱Согласно данным исследований 53% пациентов с анкилозирующим спондилитом имеют расстройства сна. Одна из ведущий причин связана с ночной болью, которая в свою очередь, влияет на качество и продолжительность сна.
😱Более 60% пациентов с ревматоидным артритом жалуются на бессонницу, до 30% испытывают дневную сонливость, а более половины опрошенных жалуются на сочетание 2х и более расстройств сна.
😱80% пациентом с остеоартритом жалуются на бессонницу, связанную с болью и невозможностью полноценно отдохнуть ночью.
❓Замкнутый порочный круг
✅Существует порочный круг между нарушениями сна и ревматическими заболеваниями. С одной стороны пациенты часто сообщают о нарушениях сна, а с другой - нарушения сна повышают риск развития аутоиммунных заболеваний.
‼️Активное воспаление вмешивается в процессы, которые в том числе регулируют процессы сна. Провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-альфа и интерлейкин-1бета, способны активно влиять на регуляцию сна. Потеря же сна, в свою очередь, увеличивает активность провоспалительных цитокинов, что усугубляет и без того плохой сон.
❗️Плохой сон повышает уровень воспалительных биомаркеров, включая уровень C-реактивного белка, интерлейкина-6 и фибриногена, особенно у женщин. Хронические нарушения сна четко связывают с увеличением риска развития ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, системной красной волчанки и синдрома Шегрена.
❓Как нарушения сна влияют на качество сна?
✅Нарушения сна влияют на его качество, уменьшая время, проведенное во сне, снижая эффективность сна и увеличивая время засыпания. Боль, вызванная воспалительными процессами, мешает людям заснуть и полноценно выспаться.
❓Влияние нарушений сна на повседневную жизнь и эффективность лечения.
✅Нарушения сна прямо влияют на общее состояние, настроение и качество жизни. Люди, испытывающие чрезмерную дневную сонливость и усталость, могут хуже сосредоточиться, чаще получают травмы на работе и попадают в ситуации опасные для здоровья и жизни (аварии).
✅Нарушения сна приводят к худшим результатам терапии, в связи с несоответствием ожиданий и реальности пациента, нежеланием предпринимать какие-либо усилия для улучшения самочувствия.
✅Нарушения сна также могут повлиять на исходы оперативного лечения. Например, в исследованиях бессонница перед операцией значительно коррелировала с исходами эндопротезирования у пациентов с остеоартритом. Пациенты предъявляли жалобы на более сильную послеоперационную боль и сложности в реабилитации.
‼️Улучшение качества сна является критическим аспектом, необходимым для оптимального ведения ревматических заболеваний.
❤19👍15🔥3
✅Активный опрос и выявление жалоб, связанных с нарушениями сна, и своевременная коррекция этих нарушений, могут повлиять на общие результаты лечения пациентов, качество жизни и уровень прогрессирования/активности заболевания. Хотя сон и должен являться приоритетом для всех, улучшение качества сна оказывает особенно значимое влияние на людей, живущих с аутоиммунными заболеваниями.
❓А у вас есть/были нарушения сна? Как пытаетесь с ними справляться?
❓А у вас есть/были нарушения сна? Как пытаетесь с ними справляться?
❤32👍9
‼️Друзья! Перевела новые рекомендации EULAR по лечению системной красной волчанки. Получился большой объем информации. Кратко рекомендации представлены в сводных таблицах ⬆️
Ниже будет большой текст с пояснениями ⬇️
Ниже будет большой текст с пояснениями ⬇️
👍41❤4
Друзья, ну что ж, поехали :)
Давайте начнем разбирать новые рекомендации по лечению системной красной волчанки - EULAR 2023.
✅С момента обновления рекомендаций 2019 года темпы новых разработок в лечении СКВ ускорились. Так, был одобрен второй биологический препарат - анифролумаб, получили одобрение белимумаб и воклопорин для пациентов с активным волчаночным нефритом. Это вызвало дискуссии о «смене парадигмы» в лечении нефрита: от традиционного режима «индукция-консолидация» ремиссии (то есть достижение ремиссии и потом ее поддержание) к раннему использованию комбинированной терапии. Эти достижения дали толчок для обновления рекомендаций. Были сформулированы общие и индивидуализированные принципы ведения таких пациентов.
‼️Общие принципы
✅СКВ требует междисциплинарного контроля с привлечением смежных специалистов и обучением пациентов.
Несмотря на то, что ревматологи являются ведущими врачами для таких пациентов, мультисистемный характер заболевания часто требует привлечения других специалистов (нефрологов, дерматологов и т. д.).
✅Активность заболевания должна оцениваться при каждом посещении клиники (в зависимости от мнения врача), с оценкой повреждения органов (минимум ежегодно).
Необходимость оценки состояния пациента варьирует от нескольких раз в неделю (например, при активном волчаночном нефрите) до 1 раза в 6 месяцев для пациентов со стабильным течением заболевания, и, таким образом, мнение лечащего врача не может быть заменено фиксированным диапазоном интервалов.
Наиболее часто используемыми инструментами для измерения активности заболевания являются различные версии индекса активности заболевания (например, SELENA-SLEDAI, SLEDAI-2K, BILAG).
3.Нефармакологические вмешательства включают защиту от солнца, отказ от курения, сбалансированное питание, регулярные физические упражнения.
Эти рекомендации конечно же распространяются на всех, хотя пациенты с волчанкой особенно должны избегать инсоляции из-за характерной фоточувствительности. Следует подчеркнуть важность отказа от курения, так как курение помимо прочего может повлиять на эффективность противомалярийных препаратов и белимумаба.
✅Лечение зависит от симптомов и тяжести поражения органов, сопутствующих заболеваний, потенциальных побочных эффектов используемых препаратов и предпочтений пациента.
Лечение волчанки может варьировать от монотерапии гидроксихлорохином до высокодозных схем с использованием иммуносупрессантов у пациентов с жизнеугрожающими поражениями.
✅Ранняя диагностика СКВ, своевременное выявление угрожающих жизни состояний (особенно нефрита), вовремя назначенная и/или скорректированная терапия, направленная на достижение ремиссии (или низкой активности заболевания) имеют ключевое значение для предотвращения обострений и повреждения органов, улучшения прогноза и повышения качества жизни.
Последний принцип включает 4 основных пункта:
➡️необходимость ранней диагностики, потому что, несмотря на повышение осведомленности в сочетании с новыми, более чувствительными классификационными критериями, пациенты по-прежнему сталкиваются с задержкой постановки диагноза (в среднем 2 года с момента появления симптомов).
➡️мониторинг вовлечения все новых органов, в особенности почек и особенно в первые годы заболевания.
➡️достижение цели лечения, которая в идеале должна быть ремиссией или в качестве альтернативы низкой активностью заболевания. Как ремиссия, так и низкая активность доказано снижают риск повреждения органов и других неблагоприятных последствий, прямо влияя на прогноз.
➡️приверженность пациента к лечению.
‼️Теперь рекомендации по медикаментозной терапии.
✅Гидроксихлорохин рекомендуется ВСЕМ пациентам с СКВ (если он не противопоказан и хорошо переносится), в целевой дозе 5 мг/кг реальной массы тела/день.
Пациенты с более высоким риском развития офтальмологической токсичности (болезнь почек, существующее заболевание сетчатки, использование тамоксифена) нуждаются в более частом офтальмологическом контроле.
Давайте начнем разбирать новые рекомендации по лечению системной красной волчанки - EULAR 2023.
✅С момента обновления рекомендаций 2019 года темпы новых разработок в лечении СКВ ускорились. Так, был одобрен второй биологический препарат - анифролумаб, получили одобрение белимумаб и воклопорин для пациентов с активным волчаночным нефритом. Это вызвало дискуссии о «смене парадигмы» в лечении нефрита: от традиционного режима «индукция-консолидация» ремиссии (то есть достижение ремиссии и потом ее поддержание) к раннему использованию комбинированной терапии. Эти достижения дали толчок для обновления рекомендаций. Были сформулированы общие и индивидуализированные принципы ведения таких пациентов.
‼️Общие принципы
✅СКВ требует междисциплинарного контроля с привлечением смежных специалистов и обучением пациентов.
Несмотря на то, что ревматологи являются ведущими врачами для таких пациентов, мультисистемный характер заболевания часто требует привлечения других специалистов (нефрологов, дерматологов и т. д.).
✅Активность заболевания должна оцениваться при каждом посещении клиники (в зависимости от мнения врача), с оценкой повреждения органов (минимум ежегодно).
Необходимость оценки состояния пациента варьирует от нескольких раз в неделю (например, при активном волчаночном нефрите) до 1 раза в 6 месяцев для пациентов со стабильным течением заболевания, и, таким образом, мнение лечащего врача не может быть заменено фиксированным диапазоном интервалов.
Наиболее часто используемыми инструментами для измерения активности заболевания являются различные версии индекса активности заболевания (например, SELENA-SLEDAI, SLEDAI-2K, BILAG).
3.Нефармакологические вмешательства включают защиту от солнца, отказ от курения, сбалансированное питание, регулярные физические упражнения.
Эти рекомендации конечно же распространяются на всех, хотя пациенты с волчанкой особенно должны избегать инсоляции из-за характерной фоточувствительности. Следует подчеркнуть важность отказа от курения, так как курение помимо прочего может повлиять на эффективность противомалярийных препаратов и белимумаба.
✅Лечение зависит от симптомов и тяжести поражения органов, сопутствующих заболеваний, потенциальных побочных эффектов используемых препаратов и предпочтений пациента.
Лечение волчанки может варьировать от монотерапии гидроксихлорохином до высокодозных схем с использованием иммуносупрессантов у пациентов с жизнеугрожающими поражениями.
✅Ранняя диагностика СКВ, своевременное выявление угрожающих жизни состояний (особенно нефрита), вовремя назначенная и/или скорректированная терапия, направленная на достижение ремиссии (или низкой активности заболевания) имеют ключевое значение для предотвращения обострений и повреждения органов, улучшения прогноза и повышения качества жизни.
Последний принцип включает 4 основных пункта:
➡️необходимость ранней диагностики, потому что, несмотря на повышение осведомленности в сочетании с новыми, более чувствительными классификационными критериями, пациенты по-прежнему сталкиваются с задержкой постановки диагноза (в среднем 2 года с момента появления симптомов).
➡️мониторинг вовлечения все новых органов, в особенности почек и особенно в первые годы заболевания.
➡️достижение цели лечения, которая в идеале должна быть ремиссией или в качестве альтернативы низкой активностью заболевания. Как ремиссия, так и низкая активность доказано снижают риск повреждения органов и других неблагоприятных последствий, прямо влияя на прогноз.
➡️приверженность пациента к лечению.
‼️Теперь рекомендации по медикаментозной терапии.
✅Гидроксихлорохин рекомендуется ВСЕМ пациентам с СКВ (если он не противопоказан и хорошо переносится), в целевой дозе 5 мг/кг реальной массы тела/день.
Пациенты с более высоким риском развития офтальмологической токсичности (болезнь почек, существующее заболевание сетчатки, использование тамоксифена) нуждаются в более частом офтальмологическом контроле.
👍35❤7
У отдельных пациентах и при особых обстоятельствах (например, умеренное или тяжелое течение заболевания) доза может быта выше 5 мг/кг/сутки (‼️но не более 400 мг/сутки‼️), с последующим снижением дозы до «идеальной», как только состояние позволит это сделать.
✅Глюкокортикоиды подбираются в зависимости от варианта течения и тяжести поражения органов и должны быть снижены до поддерживающей дозы ≤5 мг/день (преднизолон или его эквиваленты) и, по возможности, отменены (‼️‼️‼️).
По показаниям может быть предложена пульс-терапия метилпреднизолоном (125–1000 мг в день в течение 1-3 дней).
‼️Минимизация использования стероидов была основной темой обсуждения. Принято решение снизить «порог» поддерживающей суточной дозы преднизолона до 5 мг/сут по сравнению с 7,5 мг/сут в рекомендациях 2019 года. В идеале можно было бы представить использование стероидов только в качестве «bridge терапии» аналогично ревматоидному артриту (самая низкая возможная доза в течение кратчайшего периода), и полная отмена впоследствии.
Высокодозная пульс-терапия стероидами ассоциируется с меньшими рисками развития асептического некроза костей по сравнению с длительной терапией в малых дозах.
✅Пациентам, не реагирующим на гидроксихлорохин (в монотерапии или в сочетании со стероидами) или пациентам, которым не удается снизить стероиды до приемлемой дозы (высокая потребность в гормонах), следует рекомендовать добавления иммуномодулирующих/иммуносупрессивных препаратов (метотрексата, азатиоприна, микофенолатов и/или биологических препаратов - белимумаба или анифролумала.
В рекомендации нет указаний, что предпочтительнее - анифролумаб или белимумаб, так как эти 2 препарата не сравнивались в прямых исследованиях. Несмотря на их высокую стоимость, одобренные биологические препараты доказали свою эффективность в высококачественных исследованиях, в то время как для обычных иммуносупрессивных препаратов таких данных не хватает, и они продолжают использоваться преимущественно на основе долгосрочного опыта их применения.
✅У пациентов с угрожающим жизни состоянием следует рассмотреть вопрос внутривенного применения циклофосфамида; в рефрактерных случаях может быть предложен Ритуксимаб.
Прежде всего, из-за своей гонадотоксичности (способность пагубно влиять на репродуктивные органы) высокие дозы циклофосфамида сейчас рекомендуются в основном только для тяжелых случаев СКВ.
Ритуксимаб используется при СКВ офф-лейбл (вне инструкции) и рекомендуется в тех случаях, когда предыдущая терапия претерпела неудачу.
‼️Рефрактерная СКВ описывается как заболевание, не реагирующее на различные классы иммуносупрессивных препаратов.
❌Комбинация Ритуксимаба с Циклофосфамидам изучалась, но дополнительная польза такой комбинации не была продемонстрирована, а риски побочных эффектов крайне высоки.
Пациентам, не реагирующим ни на одну из предложенных схем лечения, могут быть предложены альтернативные варианты, такие как плазменный обмен, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и CAR-Т терапия.
❗️В 2022 году были опубликованы результаты применения этого метода у 5 пациентов с тяжелой рефрактерной СКВ с обнадеживающими результатами, однако необходимы новые исследования.
✅Лечение активного кожного поражения включает местные препараты (топические (местные) стероиды, топические ингибиторы кальциневрина), гидроксихлорохин/хлорохин и/или системные глюкокортикоиды при выраженной необходимости. Анифролумаб, белимумаб, метотрексат и микофенолаты рассматриваются в качестве препаратов 2 линии.
В отличии от предыдущих рекомендаций в качестве терапии 2 линии были выбраны препараты более знакомые ревматологам (метотрексат и микофенолаты вместо дапсона и ретиноидов). Список препаратов является ориентировочным, и другие методы лечения также могут рассматриваться как варианты следующих линий терапии, включая дапсон, ретиноиды, азатиоприн, ритуксимаб и др. В рекомендациях также значатся талидомид и леналидомид.
✅При активных нейропсихиатрических проявлениях применимы стероиды и иммуносупрессанты при наличии воспаления и антиагреганты/антикоагулянты при тромбозах.
✅Глюкокортикоиды подбираются в зависимости от варианта течения и тяжести поражения органов и должны быть снижены до поддерживающей дозы ≤5 мг/день (преднизолон или его эквиваленты) и, по возможности, отменены (‼️‼️‼️).
По показаниям может быть предложена пульс-терапия метилпреднизолоном (125–1000 мг в день в течение 1-3 дней).
‼️Минимизация использования стероидов была основной темой обсуждения. Принято решение снизить «порог» поддерживающей суточной дозы преднизолона до 5 мг/сут по сравнению с 7,5 мг/сут в рекомендациях 2019 года. В идеале можно было бы представить использование стероидов только в качестве «bridge терапии» аналогично ревматоидному артриту (самая низкая возможная доза в течение кратчайшего периода), и полная отмена впоследствии.
Высокодозная пульс-терапия стероидами ассоциируется с меньшими рисками развития асептического некроза костей по сравнению с длительной терапией в малых дозах.
✅Пациентам, не реагирующим на гидроксихлорохин (в монотерапии или в сочетании со стероидами) или пациентам, которым не удается снизить стероиды до приемлемой дозы (высокая потребность в гормонах), следует рекомендовать добавления иммуномодулирующих/иммуносупрессивных препаратов (метотрексата, азатиоприна, микофенолатов и/или биологических препаратов - белимумаба или анифролумала.
В рекомендации нет указаний, что предпочтительнее - анифролумаб или белимумаб, так как эти 2 препарата не сравнивались в прямых исследованиях. Несмотря на их высокую стоимость, одобренные биологические препараты доказали свою эффективность в высококачественных исследованиях, в то время как для обычных иммуносупрессивных препаратов таких данных не хватает, и они продолжают использоваться преимущественно на основе долгосрочного опыта их применения.
✅У пациентов с угрожающим жизни состоянием следует рассмотреть вопрос внутривенного применения циклофосфамида; в рефрактерных случаях может быть предложен Ритуксимаб.
Прежде всего, из-за своей гонадотоксичности (способность пагубно влиять на репродуктивные органы) высокие дозы циклофосфамида сейчас рекомендуются в основном только для тяжелых случаев СКВ.
Ритуксимаб используется при СКВ офф-лейбл (вне инструкции) и рекомендуется в тех случаях, когда предыдущая терапия претерпела неудачу.
‼️Рефрактерная СКВ описывается как заболевание, не реагирующее на различные классы иммуносупрессивных препаратов.
❌Комбинация Ритуксимаба с Циклофосфамидам изучалась, но дополнительная польза такой комбинации не была продемонстрирована, а риски побочных эффектов крайне высоки.
Пациентам, не реагирующим ни на одну из предложенных схем лечения, могут быть предложены альтернативные варианты, такие как плазменный обмен, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и CAR-Т терапия.
❗️В 2022 году были опубликованы результаты применения этого метода у 5 пациентов с тяжелой рефрактерной СКВ с обнадеживающими результатами, однако необходимы новые исследования.
✅Лечение активного кожного поражения включает местные препараты (топические (местные) стероиды, топические ингибиторы кальциневрина), гидроксихлорохин/хлорохин и/или системные глюкокортикоиды при выраженной необходимости. Анифролумаб, белимумаб, метотрексат и микофенолаты рассматриваются в качестве препаратов 2 линии.
В отличии от предыдущих рекомендаций в качестве терапии 2 линии были выбраны препараты более знакомые ревматологам (метотрексат и микофенолаты вместо дапсона и ретиноидов). Список препаратов является ориентировочным, и другие методы лечения также могут рассматриваться как варианты следующих линий терапии, включая дапсон, ретиноиды, азатиоприн, ритуксимаб и др. В рекомендациях также значатся талидомид и леналидомид.
✅При активных нейропсихиатрических проявлениях применимы стероиды и иммуносупрессанты при наличии воспаления и антиагреганты/антикоагулянты при тромбозах.
👍26❤4
Для тяжелых проявлений (например, миелопатия) следует сразу использовать мощные иммуносупрессанты, такие как Циклофосфамид или Ритуксимаб.
✅Для лечения тяжелой иммунной тромбоцитопении на этапе достижения ремиссии применяют высокие дозы глюкокортикоидов (включая пульс-терапию), внутривенный иммуноглобулин или ритуксимаб и/или высокие дозы циклофосфамида, а далее поддерживающая терапия ритуксимабом, азатиоприном, микофенолатами или циклоспорином.
‼️Тромбоцитопения менее 20-30 тыс - это та условная граница, ниже которой показана активная терапия.
❗️В случаях, рефрактерных к указанным выше препаратам, рекомендованы агонисты тромбопоэтиновых рецепторов и спленэктомия (удаление селезенки). Кажется разумным использовать агонисты тромбопоэтиновых рецепторов ДО спленэктомии, учитывая возможные осложнения и долгосрочные последствия хирургического вмешательства. Однако агонисты связаны с более высоким риском тромбозов, поэтому их использование следует избегать у пациентов с АФС или позитивностью по антифосфолипидным антителам.
Фостаматиниб одобрен для лечения иммунной тромбоцитопении, но не был протестирован у пациентов с СКВ.
❗️Аналогичные варианты лечения (за исключением агонистов тромбопоэтиновых рецепторов) относятся и к аутоиммунной гемолитической анемии при СКВ.
✅У пациентов, достигших устойчивой ремиссии, следует всегда рассматривать возможность коррекции терапии, в том числе снижение доз/отказ от стероидов (в первую очередь) и снижении доз иммуносупессантов.
Есть обнадеживающие данные, которые НЕ демонстрируют повышенного риска серьезных обострений у пациентов, которые перестали пить стероиды при достижении стойкой ремиссии. Некоторые наблюдательные исследования сообщают и об успешном отказе от иммуносупрессивной терапии.
‼️В отличие от стероидов и иммуносупресссантов, гидроксихлорохин НЕ следует прекращать при хорошей переносимости и отсутствии побочных эффектов. Прекращение приема гидроксихлорохина связано с повышенным риском обострений. Также терапия гидроксихлорохином является «защитой» от рецидивов заболевания у пациентов, прекращающих прием стероидов и иммуносупрессантов. Решение о снижении дозы гидроксихлорохина у пациентов в ремиссии должно приниматься индивидуально.
✅СКВ, связанный с тромботическим антифосфолипидным синдромом (АФС).
‼️Назначаются антагонисты витамина К (варфарин) после первого артериального или венозного тромбоза.
Низкие дозы аспирина (75–100 мг/день) назначаются пациентам без АФС, но с профилем антифосфолипидных антител высокого риска.
‼️Высокий риск это стойко позитивный волчаночный антикоагулянт, двойная (волчаночный антикоагулянт ➕ антитела к кардиолипину или б2-гликопротеину-1) или тройная позитивность (когда повышены все 3 показателя)‼️
В таких ситуация гидроксихлорохин обладает дополнительным преимуществом в виде потенциального антитромбогенного эффекта и возможного влияния на уровень антител.
❓Что нового по прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК)?
Рекомендации EULAR 2019 года по лечению АФС рекомендовали не использовать их у пациентов с АФС, особенно с тройной позитивностью по антифосфолипидным антителам или с предшествующим артериальным тромбозом. Недавний мета-анализ еще раз продемонстрировал, что использование ПОАК было связано с повышенным риском артериальных тромбозов, особенно инсульта.
‼️Катастрофический АФС (КАФС) является редким осложнением АФС с развитием множественных тромбозов в ≥ 3 органах.
Терапия строится на мощной антикоагулянтной терапии с высокими дозами стероидов, плазменным обменом и/или внутривенными иммуноглобулинами.
В качестве альтернативы рассматривается экулизумаб и ритуксимаб.
✅Вакцинация.
Учитывая пандемию COVID-19 и бремя герпетических инфекций у пациентов с СКВ, рекомендации рассматривали вопросы об эффективности и безопасности вакцин против коронавируса и вируса герпеса. Как живая ослабленная, так и более эффективная рекомбинантная вакцина против герпеса изучались у пациентов с СКВ, и, хотя исследования ограничены, вакцины считаются безопасными.
✅Для лечения тяжелой иммунной тромбоцитопении на этапе достижения ремиссии применяют высокие дозы глюкокортикоидов (включая пульс-терапию), внутривенный иммуноглобулин или ритуксимаб и/или высокие дозы циклофосфамида, а далее поддерживающая терапия ритуксимабом, азатиоприном, микофенолатами или циклоспорином.
‼️Тромбоцитопения менее 20-30 тыс - это та условная граница, ниже которой показана активная терапия.
❗️В случаях, рефрактерных к указанным выше препаратам, рекомендованы агонисты тромбопоэтиновых рецепторов и спленэктомия (удаление селезенки). Кажется разумным использовать агонисты тромбопоэтиновых рецепторов ДО спленэктомии, учитывая возможные осложнения и долгосрочные последствия хирургического вмешательства. Однако агонисты связаны с более высоким риском тромбозов, поэтому их использование следует избегать у пациентов с АФС или позитивностью по антифосфолипидным антителам.
Фостаматиниб одобрен для лечения иммунной тромбоцитопении, но не был протестирован у пациентов с СКВ.
❗️Аналогичные варианты лечения (за исключением агонистов тромбопоэтиновых рецепторов) относятся и к аутоиммунной гемолитической анемии при СКВ.
✅У пациентов, достигших устойчивой ремиссии, следует всегда рассматривать возможность коррекции терапии, в том числе снижение доз/отказ от стероидов (в первую очередь) и снижении доз иммуносупессантов.
Есть обнадеживающие данные, которые НЕ демонстрируют повышенного риска серьезных обострений у пациентов, которые перестали пить стероиды при достижении стойкой ремиссии. Некоторые наблюдательные исследования сообщают и об успешном отказе от иммуносупрессивной терапии.
‼️В отличие от стероидов и иммуносупресссантов, гидроксихлорохин НЕ следует прекращать при хорошей переносимости и отсутствии побочных эффектов. Прекращение приема гидроксихлорохина связано с повышенным риском обострений. Также терапия гидроксихлорохином является «защитой» от рецидивов заболевания у пациентов, прекращающих прием стероидов и иммуносупрессантов. Решение о снижении дозы гидроксихлорохина у пациентов в ремиссии должно приниматься индивидуально.
✅СКВ, связанный с тромботическим антифосфолипидным синдромом (АФС).
‼️Назначаются антагонисты витамина К (варфарин) после первого артериального или венозного тромбоза.
Низкие дозы аспирина (75–100 мг/день) назначаются пациентам без АФС, но с профилем антифосфолипидных антител высокого риска.
‼️Высокий риск это стойко позитивный волчаночный антикоагулянт, двойная (волчаночный антикоагулянт ➕ антитела к кардиолипину или б2-гликопротеину-1) или тройная позитивность (когда повышены все 3 показателя)‼️
В таких ситуация гидроксихлорохин обладает дополнительным преимуществом в виде потенциального антитромбогенного эффекта и возможного влияния на уровень антител.
❓Что нового по прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК)?
Рекомендации EULAR 2019 года по лечению АФС рекомендовали не использовать их у пациентов с АФС, особенно с тройной позитивностью по антифосфолипидным антителам или с предшествующим артериальным тромбозом. Недавний мета-анализ еще раз продемонстрировал, что использование ПОАК было связано с повышенным риском артериальных тромбозов, особенно инсульта.
‼️Катастрофический АФС (КАФС) является редким осложнением АФС с развитием множественных тромбозов в ≥ 3 органах.
Терапия строится на мощной антикоагулянтной терапии с высокими дозами стероидов, плазменным обменом и/или внутривенными иммуноглобулинами.
В качестве альтернативы рассматривается экулизумаб и ритуксимаб.
✅Вакцинация.
Учитывая пандемию COVID-19 и бремя герпетических инфекций у пациентов с СКВ, рекомендации рассматривали вопросы об эффективности и безопасности вакцин против коронавируса и вируса герпеса. Как живая ослабленная, так и более эффективная рекомбинантная вакцина против герпеса изучались у пациентов с СКВ, и, хотя исследования ограничены, вакцины считаются безопасными.
👍33❤3
Аналогичным образом, несколько наблюдательных исследований доказали и безопасность вакцин SARS-CoV-2.
‼️ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ‼️
✅Пациенты с активным волчаночным нефритом должны получать низкие дозы внутривенного циклофосфамида ИЛИ микофенолаты (режим EuroLupus) и глюкокортикоиды (пульс-терапия с последующим переходом
на более низкие пероральные дозы).
‼️ Ранняя комбинированная терапия должна рассматриваться у всех взрослых пациентов с активным волчаночным нефритом.
❓Что такое комбинированная терапия? Терапия с использованием белимумаба (в дополнении к циклофосфамиду или микофенолатам) или ингибиторов кальциневрина (особенно воклоспорина или такролимуса в дополнении к микофенолатам).
➡️Воклоспорин обеспечивает быстрое снижение протеинурии, что может быть предпочтительнее у пациентов с высоким содержанием белка в моче.
✅Если комбинированная терапия не была предложена пациентам на начальном этапе, лечение белимумабом или воклоспорином следует рассматривать у пациентов с неадекватным ответом на лечение в течении 3-6 месяцев или при очередном обострении.
✅Рекомендуемый рубеж протеинурии для иммуносупрессивного лечения волчаночного нефрита V класса остается 1 г/сутки в соответствии с рекомендациями EULAR/ERA-EDTA 2019 года.
✅СТЕРОИДЫ. Пульс-терапия стероидами (250-1000 мг в течение 1-3 дней) рекомендуется на начальном этапе для индукции ремиссии. Рекомендации EULAR/ERA-EDTA 2019 года обозначили более низкую дозу стероидов на начальном этапе (0,3-0,5 мг/кг/сут и 20 мг/сут для пролиферативных классов нефритов и класса V, соответственно).
Важно!!! Белимумаб продемонстрировал превосходный потенциал в качестве стероидсберегающего агента, то есть препарата, применение которого способно снизить потребность в гормонах.
✅Тромботическая микроангиопатия может быть обнаружена примерно в 20% биопсий почек при нефритах, особенно в присутствии антифосфолипидных антител, и связана с неблагоприятным прогнозом. В дополнении к антикоагулянтной терапии в таких случаях может использоваться экулизумаб.
❓Длительность терапии и стратегии поддержания ремиссии.
✅Общая продолжительность терапии: должно пройти не менее 3-5 лет активной терапии и пациент должен находиться в ремиссии не менее 2 лет, прежде чем можно будет попытаться отказаться от иммуносупрессивной терапии. Коррекцию терапии стоит проводить очень медленно, постепенно.
➡️Пациенты, первоначально получавшие микофенолат без/в сочетании с белимумабом или ингибитором кальциневрина, должны оставаться на этих препаратах.
➡️Те, кто лечится циклофосфамидом (с/без белимумаба) должны быть переведены на микофенолат или азатиоприн.
❌В случае начальной терапии комбинацией микофенолата/ингибиторов кальциневрина существует обеспокоенность по поводу продолжительности терапии, поскольку длительное использование «устаревших» препаратов (такролимус, циклоспорин А) связано с нефротоксичностью.
‼️ВАЖНО! У пациентов с высоким риском почечной недостаточности (значительное снижение скорости клубочковой фильтрации, быстропрогрессирующий нефрит, фибриноидный некроз, тяжелое интерстициальное поражение) до сих пор можно рассматривать высокие дозы внутривенного циклофосфамида (0,5-0,75 г/м2 в месяц в течение 6 месяцев - классическая схема NIH) в сочетании с внутривенным метилпреднизолоном.
Это хорошо изученный терапевтический режим при тяжелом волчаночном нефрите.
✅Пациентам с волчаночным нефритом дополнительно предлагают нефропротективные препараты в сочетании с иммуносупрессивной терапией. В первую очередь, это блокаторы РААС при хорошей переносимости (целевой уровень АД ниже 130/80 мм рт. ст.). Также в последнее время рассматриваются новые классы препаратов, в частности ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа («флозины»). До тех пор пока не появятся дополнительные данные, они могут быть рассмотрены у пациентов с волчаночным нефритом со снижением СКФ или протеинурией более 0,5-1 г/день, в дополнение к блокаторам РААС на этапе поддержания ремиссии.
‼️ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ‼️
✅Пациенты с активным волчаночным нефритом должны получать низкие дозы внутривенного циклофосфамида ИЛИ микофенолаты (режим EuroLupus) и глюкокортикоиды (пульс-терапия с последующим переходом
на более низкие пероральные дозы).
‼️ Ранняя комбинированная терапия должна рассматриваться у всех взрослых пациентов с активным волчаночным нефритом.
❓Что такое комбинированная терапия? Терапия с использованием белимумаба (в дополнении к циклофосфамиду или микофенолатам) или ингибиторов кальциневрина (особенно воклоспорина или такролимуса в дополнении к микофенолатам).
➡️Воклоспорин обеспечивает быстрое снижение протеинурии, что может быть предпочтительнее у пациентов с высоким содержанием белка в моче.
✅Если комбинированная терапия не была предложена пациентам на начальном этапе, лечение белимумабом или воклоспорином следует рассматривать у пациентов с неадекватным ответом на лечение в течении 3-6 месяцев или при очередном обострении.
✅Рекомендуемый рубеж протеинурии для иммуносупрессивного лечения волчаночного нефрита V класса остается 1 г/сутки в соответствии с рекомендациями EULAR/ERA-EDTA 2019 года.
✅СТЕРОИДЫ. Пульс-терапия стероидами (250-1000 мг в течение 1-3 дней) рекомендуется на начальном этапе для индукции ремиссии. Рекомендации EULAR/ERA-EDTA 2019 года обозначили более низкую дозу стероидов на начальном этапе (0,3-0,5 мг/кг/сут и 20 мг/сут для пролиферативных классов нефритов и класса V, соответственно).
Важно!!! Белимумаб продемонстрировал превосходный потенциал в качестве стероидсберегающего агента, то есть препарата, применение которого способно снизить потребность в гормонах.
✅Тромботическая микроангиопатия может быть обнаружена примерно в 20% биопсий почек при нефритах, особенно в присутствии антифосфолипидных антител, и связана с неблагоприятным прогнозом. В дополнении к антикоагулянтной терапии в таких случаях может использоваться экулизумаб.
❓Длительность терапии и стратегии поддержания ремиссии.
✅Общая продолжительность терапии: должно пройти не менее 3-5 лет активной терапии и пациент должен находиться в ремиссии не менее 2 лет, прежде чем можно будет попытаться отказаться от иммуносупрессивной терапии. Коррекцию терапии стоит проводить очень медленно, постепенно.
➡️Пациенты, первоначально получавшие микофенолат без/в сочетании с белимумабом или ингибитором кальциневрина, должны оставаться на этих препаратах.
➡️Те, кто лечится циклофосфамидом (с/без белимумаба) должны быть переведены на микофенолат или азатиоприн.
❌В случае начальной терапии комбинацией микофенолата/ингибиторов кальциневрина существует обеспокоенность по поводу продолжительности терапии, поскольку длительное использование «устаревших» препаратов (такролимус, циклоспорин А) связано с нефротоксичностью.
‼️ВАЖНО! У пациентов с высоким риском почечной недостаточности (значительное снижение скорости клубочковой фильтрации, быстропрогрессирующий нефрит, фибриноидный некроз, тяжелое интерстициальное поражение) до сих пор можно рассматривать высокие дозы внутривенного циклофосфамида (0,5-0,75 г/м2 в месяц в течение 6 месяцев - классическая схема NIH) в сочетании с внутривенным метилпреднизолоном.
Это хорошо изученный терапевтический режим при тяжелом волчаночном нефрите.
✅Пациентам с волчаночным нефритом дополнительно предлагают нефропротективные препараты в сочетании с иммуносупрессивной терапией. В первую очередь, это блокаторы РААС при хорошей переносимости (целевой уровень АД ниже 130/80 мм рт. ст.). Также в последнее время рассматриваются новые классы препаратов, в частности ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа («флозины»). До тех пор пока не появятся дополнительные данные, они могут быть рассмотрены у пациентов с волчаночным нефритом со снижением СКФ или протеинурией более 0,5-1 г/день, в дополнение к блокаторам РААС на этапе поддержания ремиссии.
👍42❤8
✅Друзья, хочу вас познакомить с двумя важными понятиями при ведении пациента с СКВ - низкая активность и ремиссия :)
✅Когда начали обсуждать стратегию лечения СКВ до достижения цели (Т2Т - treat to target - наряду с другими ревматическими заболеваниями), первым шагом была необходимость понять, что такое «ремиссия волчанки», то есть к чему надо стремиться. И хотя само состояние ремиссии может казаться интуитивно понятным для врачей, не существовало согласованного определения ремиссия для СКВ. И сегодня мы с вами как раз об этом и поговорим :) Точнее об эволюции знаний, которые привели к пониманию и определению этой концепции :)
✅Низкая активности СКВ (LLDAS, lupus low disease activity state, 2015 год).
❓Что это?
1️⃣Отсутствие новых проявлений волчанки
2️⃣Индекс SLEDAI-2k менее/равно 4
3️⃣PGA менее/равно 1 (об этом ниже)
4️⃣Стероиды в дозе менее/равно 7,5 мг в день (в пересчете на преднизолон)
5️⃣Назначенная терапия хорошо переносится.
✅А вот в 2021 году уже «замахнулись» на ремиссию :)
❓Что такое ремиссия? Одна из принятый концепций - это Definition of remission in SLE (DORIS).
1️⃣Клинический индекс SLEDAI равен 0
2️⃣PGA < 0,5
‼️Независимо от лабораторных изменений (антитела к ДНК, АНФ и др.)
‼️Пациент может принимать антималярийные препараты (гидроксихлорохин), низкие дозы стероидов (менее/равные 5 мг в день в пересчете на преднизолон) и/или стабильные дозы иммуносупрессантов, генно-инженерные биологические препараты.
‼️‼️‼️Друзья, в критериях вы видите значение PGA.
❓Что такое PGA?
✅PGA - physician’s global assessment - комплексная оценка состояния.
✅Это шкала, что-то типа знакомой вам шкалы ВАШ (визуальная аналоговая шкала) для оценки боли.
✅Фактически это комплексная оценка врачом вашего состояния.
✅Значения на шкале варьируют от 0 - нет активности, до 3 - наивысшая активность.
➡️0,5 до 1 - низкая активность,
➡️1-2 - умеренная активность,
➡️2 - 3 - высокая активность.
‼️PGA оценивает один и тот же врач при каждом последующем посещении.
Далее ⬇️⬇️⬇️ все инструменты для оценки низкой активности/ремиссии СКВ (по критериям LLDAS, DORIS):
✅Инструмент SLEDAI-2K на русском
✅DORIS
✅LLDAS
✅PGA
На английском, но в тексте поста (⬆️) все пояснения даны :)
✅Когда начали обсуждать стратегию лечения СКВ до достижения цели (Т2Т - treat to target - наряду с другими ревматическими заболеваниями), первым шагом была необходимость понять, что такое «ремиссия волчанки», то есть к чему надо стремиться. И хотя само состояние ремиссии может казаться интуитивно понятным для врачей, не существовало согласованного определения ремиссия для СКВ. И сегодня мы с вами как раз об этом и поговорим :) Точнее об эволюции знаний, которые привели к пониманию и определению этой концепции :)
✅Низкая активности СКВ (LLDAS, lupus low disease activity state, 2015 год).
❓Что это?
1️⃣Отсутствие новых проявлений волчанки
2️⃣Индекс SLEDAI-2k менее/равно 4
3️⃣PGA менее/равно 1 (об этом ниже)
4️⃣Стероиды в дозе менее/равно 7,5 мг в день (в пересчете на преднизолон)
5️⃣Назначенная терапия хорошо переносится.
✅А вот в 2021 году уже «замахнулись» на ремиссию :)
❓Что такое ремиссия? Одна из принятый концепций - это Definition of remission in SLE (DORIS).
1️⃣Клинический индекс SLEDAI равен 0
2️⃣PGA < 0,5
‼️Независимо от лабораторных изменений (антитела к ДНК, АНФ и др.)
‼️Пациент может принимать антималярийные препараты (гидроксихлорохин), низкие дозы стероидов (менее/равные 5 мг в день в пересчете на преднизолон) и/или стабильные дозы иммуносупрессантов, генно-инженерные биологические препараты.
‼️‼️‼️Друзья, в критериях вы видите значение PGA.
❓Что такое PGA?
✅PGA - physician’s global assessment - комплексная оценка состояния.
✅Это шкала, что-то типа знакомой вам шкалы ВАШ (визуальная аналоговая шкала) для оценки боли.
✅Фактически это комплексная оценка врачом вашего состояния.
✅Значения на шкале варьируют от 0 - нет активности, до 3 - наивысшая активность.
➡️0,5 до 1 - низкая активность,
➡️1-2 - умеренная активность,
➡️2 - 3 - высокая активность.
‼️PGA оценивает один и тот же врач при каждом последующем посещении.
Далее ⬇️⬇️⬇️ все инструменты для оценки низкой активности/ремиссии СКВ (по критериям LLDAS, DORIS):
✅Инструмент SLEDAI-2K на русском
✅DORIS
✅LLDAS
✅PGA
На английском, но в тексте поста (⬆️) все пояснения даны :)
🔥24👍10❤1👎1
-Доктор, я ужааааасно переношу метотрексат!!!
-Что значит ужасно? Как конкретно?
-Я только подумаю о нем/увижу его, как сразу тошнить начинает….зелье какое-то этот ваш метотрексат 🤮
Несколько десятков подобных сообщений я получила в ответ на недавние сторис о новой форме метотрексата. И уж сколько бы ни писали, сколько бы ни говорили о метотрексате, эта тема никогда не иссякнет. А, значит, просто переделаем название знаменитого фильма Кубрика про доктора Стрейнджлава (который перестал бояться и полюбил атомную бомбу) и начнем беседовать :)
🆘Безусловно, бывают ситуации истинной плохой переносимости препарата: человека сильно тошнит, рвет, у него повышается температура, возникает состояние как при гриппе (ломота, слабость и тд) и др. Мы не изверги, и можем рассмотреть вариант коррекции терапии. Но часто бывают ситуации, когда в целом человек неплохо переносит метотрексат и, более того, он ему хорошо помогает. НО!!! … препарат просто надоел 🫣 перспективы колоть его пожизненно неопределенно долго тоже, мягко говоря, радости не приносят. Является ли это объективным показанием отменить/поменять препарат?! Нууууу, скорее нет, чем да :)
🤝В современной ревматологии и правда есть много вариантов (доступных и не очень), которые мы можем предложить вам, но все-таки это не 100500 препаратов, которые мы можем менять как перчатки. И обычно концепция такова: «выжать» все из одного препарата и тогда переходить к другому.
❓Но если мы не можем поменять препарат, что можно тогда предложить?
✅Верно, постараться подружиться. Нет, вечной любви от вас никто не требует, но хотя бы немного понравиться друг другу - можно.
💯Итак, собираем вместе очевидные приемы и лайфхаки:
✅Поменять таблетированную форму на инъекционную и наоборот. Считается, что дозы более 15 мг в неделю лучше колоть, поэтому один из самых логичных методов улучшить переносимость (хотя бы попробовать) - поменять одну форму на другую.
✅Поменять производителя. Да, иногда это работает.
✅Повысить дозу фолиевой кислоты. Стандартной считается доза 5 мг в неделю, при объективно не очень хорошей переносимости можно пробовать увеличить дозу фолиевой кислоты до 10 мг.
✅Принимать препарат вечером, иногда это позволяет справиться с возникающей тошнотой.
✅Если прям прилично так подташнивает, можно попробовать принимать противорвотные препараты. Но!!! Это максимум 1-2 раза в неделю (в день приема). Если тошнит 4 дня после приема, для меня это все-таки повод скорректировать терапию.
✅Оптимизировать терапию. Каждый раз, когда мы начинаем с пациентом терапию метотрексатом, вижу эти круглые от ужаса глаза. Метотрексат в один день, фолиевую в другие, да еще и с определенным интервалом 🙈 Только по прошествии какого-то времени человек понимает что к чему.
❓А если пациенту рассказать, что лечение артрита будет занимать всего 2 дня?!
Например, в понедельник метотрексат, во вторник 1-2 таб ангиовита (или фолацина), которые уже содержат недельную дозу фолиевой, а остальные 5 дней отдыхаем 🤝
Вообще-то сложно психологически чувствовать себя здоровым, если приходится принимать горсть таблеток в день. Оптимизация терапия может помочь лучше воспринимать терапию.
✅Не пренебрегать обезболиванием, использовать бридж-стратегии. Все мы знаем, что метотрексат препарат НЕ обезболивающий и накопительный. Для того, чтобы он начал хорошо работать потребуется время. Человеку надо помочь пережить этот период, в том числе рассмотреть грамотные обезболивающие стратегии (короткая терапия стероидами, НПВП, грамотная реабилитационная программа, ортезирование и тд). Почему? Ну потому что это в том числе вклад в приверженность к лечению в будущем. Человек, которому не объяснили, не рассказали суть работы препарата, который испытывает боль на фоне терапии, вряд ли сформирует хороший образ о препарате в своем сознании, а может и вообще связать эти ощущения с лечением («лечусь, а толку ноль»). Поэтому я всегда рассказываю о дополнительных стратегиях обезболивания.
✅Поговорить, спросить, обсудить. Буквально пример с прошлого приема: инициировали терапию пациентке с ревматоидным артритом.
-Что значит ужасно? Как конкретно?
-Я только подумаю о нем/увижу его, как сразу тошнить начинает….зелье какое-то этот ваш метотрексат 🤮
Несколько десятков подобных сообщений я получила в ответ на недавние сторис о новой форме метотрексата. И уж сколько бы ни писали, сколько бы ни говорили о метотрексате, эта тема никогда не иссякнет. А, значит, просто переделаем название знаменитого фильма Кубрика про доктора Стрейнджлава (который перестал бояться и полюбил атомную бомбу) и начнем беседовать :)
🆘Безусловно, бывают ситуации истинной плохой переносимости препарата: человека сильно тошнит, рвет, у него повышается температура, возникает состояние как при гриппе (ломота, слабость и тд) и др. Мы не изверги, и можем рассмотреть вариант коррекции терапии. Но часто бывают ситуации, когда в целом человек неплохо переносит метотрексат и, более того, он ему хорошо помогает. НО!!! … препарат просто надоел 🫣 перспективы колоть его
🤝В современной ревматологии и правда есть много вариантов (доступных и не очень), которые мы можем предложить вам, но все-таки это не 100500 препаратов, которые мы можем менять как перчатки. И обычно концепция такова: «выжать» все из одного препарата и тогда переходить к другому.
❓Но если мы не можем поменять препарат, что можно тогда предложить?
✅Верно, постараться подружиться. Нет, вечной любви от вас никто не требует, но хотя бы немного понравиться друг другу - можно.
💯Итак, собираем вместе очевидные приемы и лайфхаки:
✅Поменять таблетированную форму на инъекционную и наоборот. Считается, что дозы более 15 мг в неделю лучше колоть, поэтому один из самых логичных методов улучшить переносимость (хотя бы попробовать) - поменять одну форму на другую.
✅Поменять производителя. Да, иногда это работает.
✅Повысить дозу фолиевой кислоты. Стандартной считается доза 5 мг в неделю, при объективно не очень хорошей переносимости можно пробовать увеличить дозу фолиевой кислоты до 10 мг.
✅Принимать препарат вечером, иногда это позволяет справиться с возникающей тошнотой.
✅Если прям прилично так подташнивает, можно попробовать принимать противорвотные препараты. Но!!! Это максимум 1-2 раза в неделю (в день приема). Если тошнит 4 дня после приема, для меня это все-таки повод скорректировать терапию.
✅Оптимизировать терапию. Каждый раз, когда мы начинаем с пациентом терапию метотрексатом, вижу эти круглые от ужаса глаза. Метотрексат в один день, фолиевую в другие, да еще и с определенным интервалом 🙈 Только по прошествии какого-то времени человек понимает что к чему.
❓А если пациенту рассказать, что лечение артрита будет занимать всего 2 дня?!
Например, в понедельник метотрексат, во вторник 1-2 таб ангиовита (или фолацина), которые уже содержат недельную дозу фолиевой, а остальные 5 дней отдыхаем 🤝
Вообще-то сложно психологически чувствовать себя здоровым, если приходится принимать горсть таблеток в день. Оптимизация терапия может помочь лучше воспринимать терапию.
✅Не пренебрегать обезболиванием, использовать бридж-стратегии. Все мы знаем, что метотрексат препарат НЕ обезболивающий и накопительный. Для того, чтобы он начал хорошо работать потребуется время. Человеку надо помочь пережить этот период, в том числе рассмотреть грамотные обезболивающие стратегии (короткая терапия стероидами, НПВП, грамотная реабилитационная программа, ортезирование и тд). Почему? Ну потому что это в том числе вклад в приверженность к лечению в будущем. Человек, которому не объяснили, не рассказали суть работы препарата, который испытывает боль на фоне терапии, вряд ли сформирует хороший образ о препарате в своем сознании, а может и вообще связать эти ощущения с лечением («лечусь, а толку ноль»). Поэтому я всегда рассказываю о дополнительных стратегиях обезболивания.
✅Поговорить, спросить, обсудить. Буквально пример с прошлого приема: инициировали терапию пациентке с ревматоидным артритом.
❤38👍19
Консультация длилась 1,5 часа. Вообще это моя стандартная онлайн-консультация и почти всегда стандартная очная (1 час 15 минут). Друзья, коллеги, я вообще не понимаю как можно за 15-20 мин приема рассказать обо всех нюансах терапии 🙄 Это при том, что пациента еще надо осмотреть. Просто не представляю. Хотя, может, это просто я такая болтливая 😀
И еще по поводу онлайн: иногда ко мне обращаются с совершенно прекрасной и грамотно назначенной терапией. Не придраться. Но тем не менее у пациента есть вопросы, сомнения, волнения и даже страхи. Поэтому не стесняйтесь спрашивать, уточнять, брать 2 мнение и тд. И может оказаться, что метотрексат и не такой уж страшный и вполне можно с ним подружиться. С человеком ведь иногда нужно просто поговорить 🫶🏻
✅Не демонизировать. «Я посажу себе иммунитет, я буду болеть от каждой пролетающей мимо бациллы, у меня будет рак и тд.».
🫣Друзья, иммунитет это куда более сложная штука, чем нам говорят в рекламах средств по «поднятию» иммунитета.
И, к сожалению, часто это не препарат такой плохой, а кто-то не умеет с ним грамотно работать. Мне до сих пор приходится тратить уйму времени на объяснения пациенту, которому врач назначил 5-7,5 мг (!!!) метотрексата в неделю со словами о том, что препарат очень вредный и опасный. И не полечил толком, и напугал до жути. Коллеги, зачем вы так??! Если вы сами такое транслируете, то что мы должны ждать от пациентов? Вы уже повесили на препарат все возможные ярлыки и ждете какой-то любви и принятия от пациента??? И кофе-то пить нельзя, и спортом заниматься не нужно - прям хоть ложись и умирай. И как тут не относиться к препарату как к воплощению зла?!
✅Пересмотреть ВСЮ терапию, все принимаемые препараты. Я конечно предполагаю, что, закрывая за собой дверь кабинета, пациент волен принимать всё, что он пожелает - очевидное и совсем уж невероятное 😀 Обычно ревматологи, пожав плечами, говорят на это «ну только не в ущерб основной терапии». Мы тут особо иллюзий не питаем. Но тем не менее логично пересмотреть, что же еще прячется в закромах ваших шкафчиков 😀 И, может, это не злой метотрексат напортачил в анализах, а вполне себе «безобидные» БАДы или травка, посоветованная сердобольной соседкой?!
‼️Помните, чем меньше препаратов мы принимаем, тем проще нам оценить ЧТО и КАК работает в итоге, и, наоборот, что может вызывать побочные явления.
✅Откажитесь от курения, минимизируйте употребление алкоголя, налаживайте физическую активность, следите за психологическим здоровьем и сном. Не справляетесь - не стесняйтесь прибегать к помощи соответствующих специалистов. Иногда факт непринятия болезни куда серьезнее, чем кажется, и это же прямой путь к отказу от лечения в будущем.
✅Не игнорируйте данные врачом рекомендации по наблюдению на фоне терапии. Да, метотрексат появился в вашей жизни, это теперь данность. Да, он не самый безопасный в мире препарат, это тоже факт. Но доктор постарается сделать всё, чтобы он вам помог и не навредил. Поэтому соблюдайте предложенный вам график обследования.
Метотрексат - это пресловутый «золотой стандарт» не только потому, что больше ничего нет и ревматологи лечить не умеют. Стандарт в том числе и потому, что он в хорошем смысле этого слова предсказуемый. Мы его знаем уже как облупленного со всех сторон: все его позитивные черты и «косяки». Для этого за ним просто нужно грамотно следить :)
✅Учитесь слышать себя и свой организм. Ведите дневник боли, отмечайте количество выпитых обезболивающих таблеток, выбирайте для себя параметры, позволяющие объективно оценивать динамику вашего самочувствия. Это поможет доктору скорректировать вам терапию при необходимости. Подбор терапии - это динамика, не будет так, что вам назначат препарат один раз и навсегда. Ваша задача стараться четко отслеживать динамику своего состояния.
✅ Всё попробовали, но ничего не помогает? Ну если уж совсем край, идите сдаваться к врачу 😀 Пожалуйста, не нужно авторских схем по увеличению интервала между приемами, по самостоятельному снижению дозы или вообще отказ от терапии. Просто приходите и честно все рассказывайте.
И еще по поводу онлайн: иногда ко мне обращаются с совершенно прекрасной и грамотно назначенной терапией. Не придраться. Но тем не менее у пациента есть вопросы, сомнения, волнения и даже страхи. Поэтому не стесняйтесь спрашивать, уточнять, брать 2 мнение и тд. И может оказаться, что метотрексат и не такой уж страшный и вполне можно с ним подружиться. С человеком ведь иногда нужно просто поговорить 🫶🏻
✅Не демонизировать. «Я посажу себе иммунитет, я буду болеть от каждой пролетающей мимо бациллы, у меня будет рак и тд.».
🫣Друзья, иммунитет это куда более сложная штука, чем нам говорят в рекламах средств по «поднятию» иммунитета.
И, к сожалению, часто это не препарат такой плохой, а кто-то не умеет с ним грамотно работать. Мне до сих пор приходится тратить уйму времени на объяснения пациенту, которому врач назначил 5-7,5 мг (!!!) метотрексата в неделю со словами о том, что препарат очень вредный и опасный. И не полечил толком, и напугал до жути. Коллеги, зачем вы так??! Если вы сами такое транслируете, то что мы должны ждать от пациентов? Вы уже повесили на препарат все возможные ярлыки и ждете какой-то любви и принятия от пациента??? И кофе-то пить нельзя, и спортом заниматься не нужно - прям хоть ложись и умирай. И как тут не относиться к препарату как к воплощению зла?!
✅Пересмотреть ВСЮ терапию, все принимаемые препараты. Я конечно предполагаю, что, закрывая за собой дверь кабинета, пациент волен принимать всё, что он пожелает - очевидное и совсем уж невероятное 😀 Обычно ревматологи, пожав плечами, говорят на это «ну только не в ущерб основной терапии». Мы тут особо иллюзий не питаем. Но тем не менее логично пересмотреть, что же еще прячется в закромах ваших шкафчиков 😀 И, может, это не злой метотрексат напортачил в анализах, а вполне себе «безобидные» БАДы или травка, посоветованная сердобольной соседкой?!
‼️Помните, чем меньше препаратов мы принимаем, тем проще нам оценить ЧТО и КАК работает в итоге, и, наоборот, что может вызывать побочные явления.
✅Откажитесь от курения, минимизируйте употребление алкоголя, налаживайте физическую активность, следите за психологическим здоровьем и сном. Не справляетесь - не стесняйтесь прибегать к помощи соответствующих специалистов. Иногда факт непринятия болезни куда серьезнее, чем кажется, и это же прямой путь к отказу от лечения в будущем.
✅Не игнорируйте данные врачом рекомендации по наблюдению на фоне терапии. Да, метотрексат появился в вашей жизни, это теперь данность. Да, он не самый безопасный в мире препарат, это тоже факт. Но доктор постарается сделать всё, чтобы он вам помог и не навредил. Поэтому соблюдайте предложенный вам график обследования.
Метотрексат - это пресловутый «золотой стандарт» не только потому, что больше ничего нет и ревматологи лечить не умеют. Стандарт в том числе и потому, что он в хорошем смысле этого слова предсказуемый. Мы его знаем уже как облупленного со всех сторон: все его позитивные черты и «косяки». Для этого за ним просто нужно грамотно следить :)
✅Учитесь слышать себя и свой организм. Ведите дневник боли, отмечайте количество выпитых обезболивающих таблеток, выбирайте для себя параметры, позволяющие объективно оценивать динамику вашего самочувствия. Это поможет доктору скорректировать вам терапию при необходимости. Подбор терапии - это динамика, не будет так, что вам назначат препарат один раз и навсегда. Ваша задача стараться четко отслеживать динамику своего состояния.
✅ Всё попробовали, но ничего не помогает? Ну если уж совсем край, идите сдаваться к врачу 😀 Пожалуйста, не нужно авторских схем по увеличению интервала между приемами, по самостоятельному снижению дозы или вообще отказ от терапии. Просто приходите и честно все рассказывайте.
❤43👍15🔥2
Говорят, что ничего больше нет и не придумали? Ок, см пункт выше - спрашивайте 2, 3, 5 мнения :)
❤️И напоследок. Дорогие пациенты, вы все большие молодцы, вы невероятно смелые и выносливые. Я всем искренне желаю ремиссии, и пусть путь к ней иногда через страшные тернии. Ищите «своего» врача: неравнодушного, грамотного, сопереживающего, и все у вас получится. Хвалите себя, балуйте, пусть это будет совсем небольшие приятности типа стаканчика капучино или , о боги, фужера шампанского 😀 Вы точно этого достойны :)
А ваши комментарии как всегда приветствуются ⬇️⬇️⬇️
❤️И напоследок. Дорогие пациенты, вы все большие молодцы, вы невероятно смелые и выносливые. Я всем искренне желаю ремиссии, и пусть путь к ней иногда через страшные тернии. Ищите «своего» врача: неравнодушного, грамотного, сопереживающего, и все у вас получится. Хвалите себя, балуйте, пусть это будет совсем небольшие приятности типа стаканчика капучино или , о боги, фужера шампанского 😀 Вы точно этого достойны :)
А ваши комментарии как всегда приветствуются ⬇️⬇️⬇️
❤67👍29