Проблема психотерапии

Очередное наболевшее, классическая и уже привычная ситуация:
Приходит на первичный приём пациент. Обсуждаем жалобы, анамнез, диагноз, рекомендации по психофарме, обсуждаем все нюансы препарата, доходит дело до нефармакологических рекомендаций.
👨🏼‍⚕️В вашем случае также рекомендована психотерапия
👱А у меня уже есть психотерапия.
👨🏼‍⚕️Это же отлично! А в каком методе работаете?
👱Методе?
👨🏼‍⚕️Расскажите, пожалуйста, как выглядит психотерапия, чем занимаетесь, какой план?
👱...ну мы разговариваем, каждый раз что-то обсуждаем. Уже много месяцев хожу, психолог мне нравится, он молодец.
👨🏼‍⚕️А с той симптоматикой, которую мы обсуждали как-то работаете?
👱Ну я говорил про это все психологу, мы разбирали причины, как это связано с детством.
👨🏼‍⚕️Как оцените эффективность?
👱Сложно сказать. Я выговариваюсь, вроде после встречи на короткий период есть облегчение.
👨🏼‍⚕️Какие-то навыки самопомощи выработали за это время?
👱Ну он мне сказал отвлекаться или дышать по квадрату там.. но я пару раз пробовал так делать - не сработало особо. Больше не обсуждали.

И вот всякий раз, когда такое слышу на приёме - задумываюсь. А как мне сейчас на это отреагировать?
➡️С одной стороны - я вижу пациента впервые, критика подхода специалиста, с которым у него уже сформированы терапевтические отношения может поставить под угрозу комплайентность и, следовательно, дальнейшее лечение.
⬅️С другой стороны - я вижу как пациент несколько месяцев занимается по сути бесполезным делом, не приносящим никакого эффекта. Тратит на это время, деньги. Формирует представление о психотерапии на основе вот таких "интервенций" - вместо экспозиции, поведенческой активации, тренинга навыков, психообразования, когнитивной реструктуризации, рескриптинга и пр. - с пациентом просто общаются то про его детство, то про его работу, то про семью, не имея при этом ни концептуализации, ни плана терапии, ни даже целей. Не рассказать об этом значило бы подкрепить вот это вот всё.
И приходится проявлять чудеса мягких формулировок, психообразовывать, ссылаться на исследования (а часто к этому этапу консультации времени уже почти не остается).

👀Рынок психотерапии чем дальше, тем больше кажется болотом, в котором лишь изредка виднеются цветки лотоса в виде адекватных, компетентных, хорошо образованных и информированных специалистов.

Поэтому у каждого психиатра есть контакты психологов/психотерапевтов, в которых есть уверенность. И просто направить пациента на психотерапию скорее всего приведёт к обращению к некомпетентному, но уверенному в себе человеку, который простое общение будет обзывать психотерапией.

Так и живём 🤷🏼‍♂️

Симпсоны показывают как работает охранительное поведение👀

Подборка интересного за последнее время

⚠️Как лечить тревожное расстройство, чтобы помогло. Пост про классический путь пациента с тревогой, про то как делать нельзя и про то как нужно.

🧠Совесть или вариант ОКР? Пост про так называемый "моральный ОКР".

🔁Парадокс тревожного контроля. О том как мы попадаем в ловушку борьбы с тревожностью.

🗣Заикание. Виды, причины, роль тревоги, коморбидность, лечение. Подробный лонгрид про заикание.

🤚Резистентность к психофармакотерапии на примере депрессии. Большой текст о том почему не помогают антидепрессанты и о способах это преодолеть.

⚙️Транскраниальная магнитная стимуляция. Лонгрид про ТМС.
А вот тут видео презентация про ТМС, записанная для коллег из Клиники Фомина.

Всем респект ✌️

Друзья, вижу ваши сообщения с просьбами порекомендовать квалифицированных психологов. В ближайшее время буду в блоге постить такие рекомендации, готовлю большой пост, где постараюсь уместить ссылки на психологов и на центры, которым доверяю и куда сам направляю пациентов.

А сегодня хочу вам порекомендовать блог одного из таких психологов. Это Виталий Сидняев - клинический психолог, член АКБТ и человек, который своим примером показывает эффективность когнитивно-поведенческой терапии.

Я знаю Виталия уже давненько, ещё со времен учёбы в АКПП. Искренне считаю его одним из самых квалифицированных специалистов. Если б не был знаком - сам бы к нему на терапию сходил)

Только гляньте:
📍Виталий сделал очень крутой проект по терапии авиафобии совместно с пилотами и популяризаторами авиации, когда это ещё не стало мейнстримом. За это в 2021 году стал победителем премии в области КПТ "Собака Павлова".
📍В 40 лет поступил в медицинский, потому что захотел стал врачом. Сейчас уже успешно закончил 3й курс. И он очень интересно пишет об этом пути в блоге.
📍Обладает, ИМХО, одним из самых полезных качеств психотерапевта - классным чувством юмора! И использует это в своей работе, за что отдельный респект!
📍Очень доступно и ёмко пишет про КПТ, с примерами, рекомендациями, экспериментами. Из-за этого блог наполнен интерактивом, за ним очень увлекательно следить.
📍Сам справился с тревожным расстройством с помощью психотерапии, поэтому знает об этом процессе изнутри, что часто бывает очень важно!

В общем подписывайтесь на Неидеального психолога (даже название блога уже терапевтичное), давайте вместе читать Виталия 🙌

Метакогнитивная регуляция: алгоритм, который решает, во что вам верить

Представьте, что ваш разум — это лаборатория, где каждую секунду рождаются гипотезы. «Дверь не заперта», «Руки грязные», «Я ошибся» — десятки мыслей-кандидатов, претендующих на статус истины. Но почему одни уходят в спам, а другие превращаются в навязчивые идеи? Ответ — в работе метакогнитивной регуляции — системы, которая оценивает не содержание мыслей, а их значимость.

🧠Метакогниция — это процесс второго порядка: не то, о чём вы думаете, а то, как вы оцениваете само мышление. Её можно разложить на три ключевые функции:

📍Мониторинг — автоматическая оценка: насколько эта мысль соответствует реальности? Требует ли она немедленных действий? Стоит ли тратить на неё ресурсы внимания?

📍Контроль — решение: игнорировать, обдумать или «заархивировать» идею.

📍Калибровка — обновление «правил» на основе опыта («Если прошлый раз тревога оказалась ложной, в следующий раз можно реагировать слабее»).

У людей с ОКР эта система работает в режиме гиперчувствительности. Разум ошибочно маркирует нейтральные мысли как угрозы, запуская цикл: мысль → катастрофическая оценка → компульсия → временное облегчение → усиление страха перед мыслью.

Ключевая аномалия при нарушении метакогнитивной регуляции — сбой в оценке достоверности. Вот как это происходит:

📍Ошибка апдейта: разум не обновляет «статистику» («Из 1000 раз, когда я боялся пожара, он ни разу не случился»), фиксируясь на единичных случаях.

📍Иллюзия контроля: вера в то, что ритуалы влияют на вероятность событий («Если 10 раз проверю замок, опасность исчезнет»).

📍Смещение внимания: фокус только на подтверждающих доказательствах («Я дрожу — значит, точно болен»), игнорируя противоречащие данные.

Эти искажения заставляют разум воспринимать мысли не как гипотезы, а как прямые указания к действию. Возникает парадокс: чем больше вы пытаетесь «не думать», тем активнее разум сканирует угрозы, усиливая шум.

Первичные когниции — сами навязчивые мысли («А вдруг я сбил человека?»). Метакогнитивные убеждения — установки о мышлении: «Мысли материальны», «Неспособность контролировать мысли — признак слабости», «Если я это представил, значит, подсознательно хочу». Именно второй уровень создает порочный круг. Разум, уверенный, что мысли опасны, запускает «антивирусное сканирование» — постоянный мониторинг сознания. Но чем тщательнее проверка, тем больше «угроз» обнаруживается.

Революция произошла, когда исследователи сместили фокус с содержания мыслей на процесс их обработки. Оказалось, что:

💡Люди с ОКР тратят на оценку мыслей в 3 раза больше ресурсов

💡«Руминация» (навязчивое обдумывание) повышает субъективную значимость идеи, даже если она абсурдна.

💡Попытки подавления мыслей увеличивают их частоту (эффект белой обезьяны).

Это объясняет, почему традиционные методы «переубеждения» часто проваливаются: проблема не в логике, а в том, как разум присваивает вес разным ментальным событиям. Таким образом, понимание своих метакогнитивных процессов:

➕Снимает чувство вины («Это не я «сумасшедший» — это сбой в системе оценки»).

➕Объясняет устойчивость навязчивостей (мозг защищает то, что считает важным).

➕Даёт ключ к изменениям: не борьба с мыслями, а перепрограммирование алгоритмов их обработки.

Метакогнитивная регуляция — это не про «позитивное мышление». Это про то, как научиться отличать сигнал от шума, не впадая в панику от собственных нейронных импульсов. И хорошая новость в том, что этот навык можно тренировать — как мышцу, которая со временем учится отличать реальную нагрузку от мнимой.

Чрезмерное потоотделение, вызванное антидепрессантами

Антидепрессант-индуцированный гипергидроз (АИГ), — это распространенный, но часто недооцениваемый побочный эффект, который встречается примерно у 20–22% пациентов, принимающих АД. Это состояние может значительно снижать качество жизни и иногда приводит к отказу от терапии, несмотря на ее эффективность.

📊Частота гипергидроза варьируется в зависимости от класса АД и конкретного препарата. Метаанализ 76 исследований с участием 28 544 пациентов показал, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) достоверно повышают риск гипергидроза (отношение рисков 2,93 и 3,17 соответственно по сравнению с плацебо).

📍АИГ чаще всего проявляется в определенных зонах:
• Лицо (95% пациентов)
• Волосистая часть головы (62%)
• Грудь (57%)
• Шея (48%)

📍У 82% пациентов потоотделение возникает эпизодически или приступообразно. Симптомы часто сохраняются длительно (медиана продолжительности — 63 месяца).

⚙Патогенез АИГ сложен и включает несколько механизмов:
• Для СИОЗС: избыточное потоотделение связано с влиянием серотонина на терморегуляторные пути гипоталамуса, который действует как «термостат» организма. Изменения уровня серотонина могут активировать потовые железы.
• Для трициклических антидепрессантов (ТЦА): гипергидроз обусловлен не антихолинергическим действием (которое, наоборот, снижает потоотделение), а симпатомиметическим эффектом из-за блокады аминового насоса и стимуляции периферических адренорецепторов.

Препараты с высоким и низким риском гипергидроза

💊Наибольший риск:
• Дулоксетин (отношение риска 3,56)
• Венлафаксин (3,28)
• Пароксетин, флуоксетин, циталопрам, сертралин, эсциталопрам (средний уровень)

💊Наименьший риск:
• Флувоксамин (0,56, не отличается от плацебо)
• Бупропион (1,23)
• Вортиоксетин (1,35)
• Миртазапин (низкая частота возникновения)

🧾Тактика лечения
Подход должен быть индивидуальным и может включать:

1⃣Коррекция терапии

• Снижение дозы (возможно у некоторых пациентов)
• Замена антидепрессанта (на бупропион, миртазапин или вортиоксетин)
• Отмена препарата (только если это безопасно для психического здоровья пациента)

2⃣Медикаментозные методы

💊Антихолинергические средства:
• Бензтропин (0,5 мг через день – 1 мг/сут, эффект до 12 часов) *не зарегистрирован в РФ
• Оксибутинин (5 мг/сут, доказанная эффективность)
• Гликопирролат (местные или пероральные формы, минимальное проникновение в ЦНС)

💊Альфа-1-адреноблокаторы:
• Теразозин (начальная доза 1 мг на ночь, можно увеличивать до 6 мг/сут; у 68% пациентов снижение потоотделения за 14 дней)

💊Серотониновые антагонисты:
• Ципрогептадин (4 мг 1–2 раза/сут, блокирует 5-HT2A-рецепторы в гипоталамусе)
• Миртазапин (15–60 мг/сут как дополнение)

💊Другие варианты:
• Арипипразол (10–20 мг/сут, восстанавливает дофаминергический баланс)

💪Немедикаментозные методы
• Антиперспиранты (20% хлорид алюминия)
• Ботулотоксин (при локальном гипергидрозе)
• Ионофорез (для рук и ног)
• Изменение образа жизни (дышащая одежда, избегание острой пищи и кофеина)

⚠️Важно!
• Гипергидроз не зависит от дозы и обычно не проходит при продолжении терапии.
• Выбор лечения должен учитывать предпочтения пациента, противопоказания и тяжесть симптомов.
• Пациенты могут стесняться сообщать о проблеме.
• Состояние может нарушать социальную и профессиональную жизнь.
• В некоторых случаях потоотделение уменьшается со временем, но это ненадежно.

Антидепрессант-индуцированный гипергидроз — распространенный, но управляемый побочный эффект. Препараты с наименьшим риском (бупропион, миртазапин, вортиоксетин) могут быть альтернативой. Если замена невозможна, эффективны антихолинергики и альфа-1-блокаторы. Оптимальное лечение требует индивидуального подхода с учетом пользы терапии и влияния гипергидроза на качество жизни.

Источники в комментариях👇 

Лайк, коммент, репост приветствуются!🎩

Современные исследования убедительно демонстрируют, что большинство антидепрессантов совместимы с грудным вскармливанием при соблюдении принципов рационального назначения. Риски от воздействия препаратов через грудное молоко, как правило, значительно ниже потенциальных негативных последствий нелеченой материнской депрессии.

Нелеченая послеродовая депрессия представляет значительно больший риск для матери и ребенка, чем потенциальные эффекты от экспозиции антидепрессантов через грудное молоко.



https://telegra.ph/Antidepressanty-pri-grudnom-vskarmlivanii-08-24

Так, я тут с нестандартными новостями

Из аптек пропадает сероквель (сейчас пролонг, но скоро дойдет и до обычного)

В психиатрических кулуарах информация, что сероквеля не будет больше на российском аптечном рынке

Какой-то официальной информации у меня нет , а если у вас она есть - то делитесь) Или жалуйтесь в фармкомпанию и куда нибудь еще, чтобы возобновили поставки

Аналоги, которые сейчас есть на рынке:

1. Квентиакс СР (тоже пролонг, но тоже пропадает из аптек, скорее всего на фоне тревоги пропажи препаратов)

2. Кветиапин канон пролонг (российское производство)

Чтобы я порекомендовала:

Альтернативы Сероквелю, увы, не такие как хотелось бы

В связи с чем, если вдруг в аптеке рядом с вами есть Сероквель - покупайте

Если найдите квентиакс СР - покупайте

Если совсем ничего, то на безрыбье и Кветиапин канон пролонг рыба 😅

Если вы в Турции в отпуске, или ваши близкие там в отпуске, пусть привезут вам сероквель (вроде бы он там был)

И хочу напомнить, что пролонг делить нельзя
Так что при формировании запасов учтите это!

Источник - medach.pro

Парацетамол вызывает аутизм?

Такая новость разлетается по интернету со ссылкой на исследование, опубликованное месяц назад. Внимание к нему подогрел президент США Дональд Трамп, анонсировавший «меры по борьбе с аутизмом» и предостерегающий от приема парацетамола у беременных женщин.

Но к любому «шокирующему» утверждению стоит подходить с холодной головой. Научные статьи нужно уметь читать и перепроверять.

Что в исследовании?

Авторы проанализировали 46 других исследований и выявили связь между приёмом парацетамола матерью во время беременности и развитием аутизма у ребёнка. Разумеется, нашли корреляцию, иначе этого поста бы не было.

Проблема №1: Это не стандартный мета-анализ, а "navigation guide" - метод из токсикологии для оценки влияния окружающей среды, редко применяющийся для практической медицины (лично я вообще первый раз вижу такой формат). Авторы уверяют, что это объективнее, но на деле звучит как попытка измерить температуру линейкой.

Проблема №2: Они ставят в один ряд крошечное исследование с 118 участниками (где связь нашли) и гигантское с 2,5 млн людей (где связи нет). И выводы делают в пользу тех, что им нравятся. На науку это мало похоже.

Проблема №3: Авторы не стали разделять причину и следствие. Мать принимает парацетамол при лихорадке, рождается ребенок с РАС. Случилось ли это само по себе? Из-за парацетамола (следствие) или лихорадке (причине приема парацетамола). Учитывалась ли генетика? Чем больше вопросов задавать, тем неудобнее становится.

Проблема №4: Авторы отмечают, что рост диагностики РАС совпадает с ростом рекомендаций парацетамола для беременных. Снова возвращаемся к причинам и следствию. Если растет число людей с РАС и количество iPhone в мире – связано ли это?

Проблема №5: А каким образом парацетамол вообще влияет на развитие РАС? Какой механизм? Может, есть хоть какие-нибудь предположения? И вновь одни вопросы.

Реальный контекст

Женщины принимают парацетамол не вместо конфет, а при лихорадке или боли. Доказано: многократные лихорадки у беременных повышают риск аутизма у ребёнка. Что тогда принимать? Ибупрофен и другие НПВС - ещё хуже, с большим количеством других рисков.

Боль приводит к стрессу, стресс - к психическим расстройствам у матери, а это тоже повышает риски РАС у ребёнка.
Куда ни кинь - везде сплошные риски.

Что в итоге?

В конце статьи авторы предлагают не запрещать парацетамол, а подходить индивидуально - то, что врачи и так должны делать.

Но вот изюминка: в разделе "конфликт интересов" (мелким шрифтом) указано, что руководитель исследования Баккарелли участвовал в судах против производителей парацетамола. Выглядит так, будто исследование - это аргумент для суда. Конечно, он "сделал всё, чтобы это не повлияло". Верится с трудом. Конечно, ради этого стоило городить navigation guide для «большей объективности».

Что это значит для нас?

Да ничего. Парацетамол остаётся самым безопасным выбором у беременных, по крайней мере, до появления более качественных исследований. А вот какие ограничения введут в США (а затем и в других странах) из-за такой трактовки - большой вопрос. Но сенсации снова не случилось.