⏺نسخه نویسی و درمان منطقی در بیماریهای شایع کودکان

⭕️ ویرایش تابستان ۱۴۰۵


✍️آقای دکتر مجتبی کمالی اقدم (فوق تخصص بیماریهای عفونی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 از چیزهایی که زیاد با آن روبه‌رو می‌شویم، شرح حال گمراه‌کننده (misleading history) است که به دلایل مختلف اجتماعی و فرهنگی رخ می‌دهد.

یک دختر ۱۵ ساله با سوزش شدید معده (heartburn) و درد شکمی خنجری‌شکل و شدید مراجعه کرد. وقتی داشتم شرح حال می‌گرفتم، متوجه شدم هر بار که می‌خواهد جواب بدهد اول به مادرش نگاه می‌کند. از آن‌ها پرسیدم آیا چیزی خورده که خراب بوده یا نه؟ گفتند که این دختر ماده‌ای شبیه «پودر دکلره» (فکر می‌کنم اسمش همین باشد؛ ماده‌ای که برای بلوند کردن مو استفاده می‌شود) را داخل خوراک آبکی ریخته، چون فکر کرده نمک است، و بعد از خوردنش این علائم ایجاد شده‌اند.

چنین شرح حالی به دلایل مختلف چندان منطقی به نظر نمی‌رسید. برای اینکه بتوانی شرح حال درستی بگیری، باید برای بیمار محیط امنی فراهم کنی. برادرش را فرستادم دنبال کارهای اداری، مادرش را هم برای انجام آزمایش فرستادم و دختر تنها ماند.

مستقیم از او پرسیدم:

❓ «این ماده را به‌تنهایی خوردی یا با چیز دیگری مخلوطش کردی؟»

اول انکار کرد. بعد که از عوارض و خطراتش ترساندم، شروع به صحبت کرد. مشخص شد آن را با آب رقیق کرده و نوشیده است. گفت فقط می‌خواسته مزه‌اش را امتحان کند!

به او گفتم: «یعنی قصد خودکشی داشتی؟»
کمی مکث کرد و سرش را به علامت تأیید تکان داد.

مقدار کمی را نوشیده بود.

در اینجا باید بدانیم ترکیبات آن ماده چه هستند. راستش خودم هم وقتی مواد تشکیل‌دهنده‌اش را خواندم، خیلی از آن‌ها را نمی‌شناختم. بنابراین در اینترنت و UpToDate جستجو کردم. مشخص شد که بیشتر آن‌ها مواد قلیایی (alkaline agents) هستند و این موضوع خطرناک است، چون می‌توانند باعث آسیب خورنده (corrosive injury) به دستگاه گوارش شوند.

در چنین مواردی، پیش از انجام آندوسکوپی فوقانی (OGD)، چهار نکته مهم وجود دارد:

1️⃣ تا حد امکان از استفراغ جلوگیری کنید
2️⃣ از شستشوی معده (gastric lavage) پرهیز کنید.
3️⃣ برای کنترل درد، مسکن مناسب بدهید.
4️⃣ شدت و درجه آسیب را ارزیابی کنید.

اولین کاری که انجام دادیم این بود که Ondansetron، آمپرازول و مایعات وریدی را شروع کردیم.

⭕️ گذاشتن NG tube در این بیمار ممنوع (contraindicated) بود، چون هنوز شدت سوختگی و آسیب را نمی‌دانستیم.

در نهایت، ارزیابی اصلی شدت آسیب با آندوسکوپی فوقانی (OGD/EGD) انجام می‌شود که باید طی ۱۲ تا ۲۴ ساعت اول صورت بگیرد. البته قبل از آن می‌توان یک برآورد تقریبی از شدت آسیب داشت؛ مثلاً حفره دهان و دیواره خلفی حلق (posterior pharyngeal wall) را معاینه می‌کنیم و به دنبال علائمی مانند:
پرخونی یا قرمزی مخاط (Hyperemia)
نشانه‌های سوختگی
تاول (Blisters)
و سایر آسیب‌های مخاطی
می‌گردیم.

⬅️در این بیمار، معاینه تقریباً طبیعی بود و تنها یافته، پرخونی خفیف دیواره خلفی حلق بود.

بیمار به علت درد، به‌سختی می‌توانست چیزی را ببلعد؛ علامتی که بیشتر به نفع درگیری دستگاه گوارش فوقانی بود.

در آندوسکوپی، یک سیستم درجه‌بندی (grading system) برای آسیب‌های خورنده وجود دارد:
درجات I و II معمولاً کم‌خطرتر (Low risk) محسوب می‌شوند.
درجات III و IV آسیب‌های پرخطر (High risk) به شمار می‌روند.

ادامه درمان و تصمیم‌گیری‌های بعدی بر اساس همین درجه‌بندی انجام می‌شود.

البته با توجه به اینکه در این مورد، مصرف ماده عمدی بوده و مقدار آن نیز کم بوده است، برخی ملاحظات دیگر مطرح نبودند. اما اگر ماده به‌صورت اتفاقی روی بیمار ریخته باشد یا بیمار ناخواسته آن را مصرف کرده باشد و آن ماده قابلیت ایجاد سوختگی پوستی داشته باشد، در آن صورت باید رفع آلودگی (decontamination) انجام شود؛ یعنی:
لباس‌های بیمار تعویض شوند.
ملحفه و وسایل آلوده کنار گذاشته شوند.
از دستکش دولایه (Double gloves) استفاده شود.
اقدامات احتیاطی کامل رعایت گردد.

⬅️این رویکرد مشابه اصولی است که در مواجهه با مسمومیت‌های ارگانوفسفره (Organophosphorus poisoning) برای رفع آلودگی به کار می‌رود. البته در مواد خورنده، هدف اصلی جلوگیری از تماس بیشتر ماده با پوست و کارکنان درمانی است.

البته بعداً خانواده هم اعتراف کردند که این اقدام به خودکشی بوده است؛ آن هم بعد از اینکه به آن‌ها گفتم در معاینه به یافته‌هایی رسیده‌ام که چنین احتمالی را مطرح می‌کند.

⭕️ یادتان باشد که نباید به خانواده بگویید که «خود بیمار این موضوع را گفته است»، چون ممکن است بیمار به خاطر این افشا شدن تنبیه شود و همین مسئله او را در آینده به تلاش مجدد برای خودکشی سوق دهد.

به آن‌ها گفتم:
«من قصد ندارم برای شما مشکلی ایجاد کنم، اما معاینه و ارزیابی من چنین احتمالی را نشان می‌دهد. اگر این یک اقدام به خودکشی بوده باشد، روند درمان و پیگیری کاملاً متفاوت خواهد بود.»

در نهایت گفتند:
«بله، بعد از یک دعوا به اتاقش رفته بود و قصد داشت خودکشی کند.»

🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

چنین کیس های بسیار مهم هستند و باید تمام مشاهدات، یافته‌ها و جزئیات به‌دقت ثبت و مستندسازی (documentation) شوند؛ حتی هنگام ارجاع بیمار نیز باید این موارد به‌طور کامل ذکر شوند.

⬅️بیمار برای انجام آندوسکوپی فوقانی اورژانسی (Urgent OGD/EGD) و ارزیابی میزان درگیری و شدت آسیب به مرکز تخصصی ارجاع داده شد.

گاهی اوقات آندوسکوپی (OGD) در دسترس نیست یا امکان انجام آن وجود ندارد؛ در چنین شرایطی می‌توان تا حدی از سی‌تی‌اسکن (CT scan) برای ارزیابی آسیب‌های ناشی از مواد خورنده استفاده کرد، هرچند آندوسکوپی همچنان روش اصلی و استاندارد برای تعیین شدت آسیب مخاطی محسوب می‌شود.

پ ن ادمین: بد نیست بدانید که بر اساس رفرنس‌های گوارش، خطر ابتلا به سرطان مری در افرادی که سابقه بلع مواد سوزاننده و آسیب خورنده مری دارند، می‌تواند تا ۱۰۰۰ تا ۳۰۰۰ برابر بیشتر از جمعیت عادی باشد.

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

🏊‍♀ آبسه مغزی لوب تمپورال راست با منشأ اوتیت مدیای پیچیده همراه با ترومبوز سپتیک سینوس‌های وریدی

👩‍💻 خلاصه نویسی از یک پرونده بالینی (۹۵ صفحه ی)

⬅️بیمار یک دختر خانم ۱۸ ساله بدون سابقه قابل توجه پزشکی به ICU منتقل شد. بیمار سالم، فعال و شناگر تفریحی بود. شروع بیماری از ده روز قبل از پذیرش با یک مواجهه ظاهراً جزئی در استخر عمومی آغاز شده بود. دو روز پس از شنا، بیمار دچار درد شدید، ضربان‌دار و مداوم در گوش راست شد که مانع خواب می‌شد. این درد همراه با تب خفیف و احساس کیپی گوش بود.

در ابتدا برای بیمار تشخیص اوتیت مدیای حاد مطرح شد و درمان با آموکسی‌سیلین به مدت هفت روز و قطره گوش آغاز گردید. بیمار در ابتدا بهبود نسبی پیدا کرد، اما مجدداً علائم بازگشت و بیمار به فعالیت روزمره خود ادامه داد.

پنج روز بعد، تغییر کامل در ماهیت علائم رخ داد. درد از گوش فراتر رفته و به سردرد منتشر و شدید تبدیل شد که بیمار آن را «بدترین سردرد عمر» توصیف می‌کرد. تب به ۳۹°C رسید، تهوع و استفراغ جهنده ایجاد شد و سپس علائم نورولوژیک شامل گیجی، اختلال شناختی و عدم تشخیص مکان ظاهر گردید. بیمار به صورت اورژانسی به بیمارستان منتقل شد.

🚨 علائم حیاتی و معاینه

در بدو ورود به بیمارستان، دمای بدن ۳۹.۴°C، ضربان قلب ۱۱۸ در دقیقه و فشار خون ۱۰۴/۶۸ mmHg بود. GCS بیمار 11 ثبت شد.

در معاینه نورولوژیک، سفتی گردن، علامت کرنیگ مثبت و پاپیل‌ادم دوطرفه در فوندوسکوپی مشاهده شد.

در معاینه گوش راست، پرده صماخی برجسته، اریتماتوز و همراه با ترشح چرکی واضح دیده شد که نشان‌دهنده اوتیت مدیای فعال و درمان‌نشده بود.

🧪 آزمایش‌ها: WBC برابر 22,400 با شیفت به چپ واضح گزارش شد. CRP برابر 218 mg/L و پروکلسیتونین 8.4 ng/mL بود.

کشت خون قبل از شروع آنتی‌بیوتیک ارسال شد. پونکسیون کمری به دلیل وجود اثر فشاری و خطر هرنیاسیون ممنوع بود.

📷 تصویربرداری

در سی‌تی‌اسکن اورژانسی، ضایعه هیپودنس با enhancement حلقه‌ای در لوب تمپورال راست به اندازه 2.8 سانتی‌متر همراه با ادم اطراف، اثر mass effect و انحراف خط وسط به میزان 4 میلی‌متر مشاهده شد که مطرح‌کننده آبسه مغزی بود.

در MRI مغز با ونوگرافی، ترومبوز سینوس لترال راست، ترومبوز سینوس سیگموئید همان سمت و گسترش به ورید ژوگولار داخلی راست دیده شد. درگیری سه ساختار وریدی با انسداد مسیرهای اصلی تخلیه وریدی مغز وجود داشت.

تشخیص
اوتیت مدیای حاد پیچیده همراه با آبسه مغزی لوب تمپورال راست و ترومبوز سپتیک سینوس‌های وریدی (لترال و سیگموئید) و ورید ژوگولار داخلی راست.

🧬 پاتوفیزیولوژی
عفونت از گوش میانی منشأ گرفته و از طریق ساختارهای استخوانی تمپورال به داخل جمجمه گسترش یافته و منجر به تشکیل آبسه داخل پارانشیم مغز شده است. هم‌زمان، انتشار سپتیک باعث ترومبوز در سینوس‌های وریدی دورال و ورید ژوگولار داخلی شده که منجر به اختلال در تخلیه وریدی مغز، افزایش فشار داخل جمجمه و ادم پیشرونده شده است.

💊 درمان
بیمار به ICU منتقل شد و پایش فشار داخل جمجمه با سنسور داخل پارانشیم آغاز گردید. ICP اولیه 24 mmHg بود.
اقدامات کنترل ICP شامل بالا بردن سر تخت به 30 درجه، تجویز مانیتول 20% به صورت بولوس و انفوزیون مداوم سالین هیپرتونیک 3% انجام شد. هدف درمانی حفظ ICP کمتر از 20 mmHg و CPP بالاتر از 60 mmHg تعیین شد.

درمان آنتی‌بیوتیکی بدون تأخیر آغاز شد: سفتریاکسون 2 گرم وریدی هر 12 ساعت، مترونیدازول 500 mg هر 8 ساعت، و وانکومایسین 25 mg/kg به عنوان دوز بارگیری و سپس تنظیم بر اساس سطح دارو.
دگزامتازون 0.15 mg/kg هر 6 ساعت جهت کاهش ادم مغزی تجویز شد.

⭕️ سپس مهم‌ترین تصمیم:
در ترومبوز سپتیک سینوس‌های وریدی، گایدلاین‌های ESO و IDSA آنتی‌کوآگولاسیون با هپارین را توصیه می‌کنند، حتی در حضور خونریزی، چون فایده بیشتر از ریسک است.

هپارین وریدی مداوم با پایش aPTT هر 6 ساعت جهت درمان ترومبوز سینوس‌های وریدی آغاز شد.

در روز دوم، علی‌رغم درمان طبی، ICP به 28 mmHg افزایش یافت و به مانیتول و سالین هیپرتونیک مقاوم شد. بیمار تحت انتوباسیون و تهویه مکانیکی قرار گرفت و PCO2 بین 35 تا 40 mmHg کنترل شد. سدیشن با پروپوفول و فنتانیل انجام شد.

در MRI کنترل، افزایش اندازه آبسه به 3.4 سانتی‌متر مشاهده شد، بنابراین اندیکاسیون جراحی مطرح گردید.

نوروسرجری اقدام به آسپیراسیون استریوتاکتیک آبسه کرد. چرک غلیظ سبز رنگ تخلیه شد و حفره شست‌وشو داده شد. پس از جراحی، اثر mass کاهش یافت و ICP به 16 mmHg رسید.

🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

سیر بالینی (روز به روز)

🗓️ در روز سوم، کشت‌ها مثبت شد و Streptococcus anginosus (گروه milleri) شناسایی شد که به سفتریاکسون و مترونیدازول حساس بود. وانکومایسین قطع شد و درمان هدفمند ادامه یافت.

🗓️ در روز چهارم، تب 38.6°C ادامه داشت. MRI کاهش نسبی سایز آبسه را نشان داد اما ترومبوز تغییر قابل توجهی نداشت. هپارین ادامه یافت.

🗓️ در روز پنجم، افت ناگهانی سطح هوشیاری رخ داد و GCS از 12 به 8 طی دو ساعت کاهش یافت. EEG نشان‌دهنده تشنج فوکال با generalization secondary و فعالیت اپی‌لپتیفورم در لوب تمپورال راست بود. درمان با لووتیراستام 60 mg/kg و سپس 1500 mg هر 12 ساعت آغاز شد.

🗓️ در روز هفتم، بیمار بدون تشنج جدید بود و ICP بین 14 تا 18 mmHg پایدار شد. تب نیز رو به کاهش داشت (38.1°C سپس 37.6°C).

🗓️ در روز دهم، MRI کنترل کاهش آبسه از 3.4 به 1.8 سانتی‌متر را نشان داد. شروع recanalization نسبی در سینوس‌ها مشاهده شد و هپارین مؤثر بود.

🗓️ در روز دوازدهم، بیمار extubate شد و تنفس خودبه‌خودی موفق داشت.

🗓️ در روز چهاردهم، بیمار برای اولین بار صحبت کرد، مادر خود را شناخت و سطح هوشیاری بهبود یافت.

🗓️ در روز شانزدهم، توانبخشی در تخت آغاز شد و ضعف خفیف در سمت چپ بدن مشاهده گردید.

🗓️ در روز نوزدهم، بیمار به بخش نورولوژی منتقل شد و با کمک راه می‌رفت.

🗓️ در روز بیست‌وسوم، کاهش آبسه به 0.8 سانتی‌متر مشاهده شد. ترومبوز سینوس سیگموئید در حال بهبود بود و recanalization نسبی سینوس لترال دیده شد.

🗓️ در روز بیست‌وهفتم، بیمار ترخیص شد.

⬅️درمان شامل آنتی‌بیوتیک وریدی در منزل برای تکمیل 8 هفته، rivaroxaban خوراکی برای 3 تا 6 ماه و لووتیراستام حداقل 12 ماه بود. پیگیری MRI در 1، 3 ماه و پس از پایان درمان برنامه‌ریزی شد. همچنین توانبخشی و پیگیری ENT برای بررسی ماستوئید و احتمال mastoidectomy انجام شد.

بیمار در سن ۱۸ سالگی پس از یک سیر پیچیده شامل آبسه مغزی، ترومبوز وریدی و تشنج‌های ثانویه از ICU ترخیص شد و وضعیت نورولوژیک او به طور قابل توجهی بهبود یافت.

نکات آموزشی و مبتنی بر شواهد

اوتیت مدیای ساده در صورت عدم پاسخ به درمان یا همراهی با علائم سیستمیک و نورولوژیک می‌تواند نشان‌دهنده گسترش داخل جمجمه‌ای باشد. گسترش عفونت از گوش میانی به ساختارهای عمقی از طریق ماستوئید، مننژ و پارانشیم مغز می‌تواند در مدت کوتاه رخ دهد و نیازمند تصویربرداری پیشرفته مانند MRI و مداخله سریع است.

👩‍💻 همه چیز از یک استخر شروع شد.
با یک اوتیت مدیای ساده.
اما گاهی همین عفونت‌های ساده می‌توانند مسیر اشتباه را بروند و از گوش تا مغز پیش بروند.
هر ساختار فقط چند میلی‌متر با بعدی فاصله دارد.
و یک باکتری می‌تواند در چند روز این مسیر را طی کند.
اگر اوتیت با درمان اولیه بهتر نشود یا با سردرد شدید، تب مداوم یا علائم عصبی همراه باشد، دیگر «ساده» نیست.
نیاز به MRI دارد، نه فقط آنتی‌بیوتیک بیشتر.
او زنده ماند.
و چند ماه بعد شاید دوباره شنا کند.
البته در یک استخر دیگر.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

✨گویا حسین(ع) مراقب او بود

مردی ۴۵ ساله با شکایت از درد اپی‌گاستر و احساس ناخوشی که از حدود ۳۰ دقیقه قبل شروع شده بود مراجعه کرد. او زیارتش را به پایان رسانده بود و از باب القبله در حال خروج بود تا به پارکینگ‌ها برود و به خانه برگردد.

در مقابل بیمارستان صحرایی، دردش شروع شد. همراهش او را تقریباً به زور نزد ما آورد. نوار قلب اولیه فقط PVCهای متعدد (انقباضات زودرس بطنی) همراه با وارونگی موج T در لیدهای V4، V5 و V6 را نشان می‌داد.

من او را به بخش مربوطه فرستادم و بعد از مدتی برگشتم و نوار قلب را تکرار کردم؛ همان ECG که در تصویر دیده می‌شود.

خوش‌شانسی او این بود که همان روز، بخش PCI بیمارستان سفیر فعال شده بود؛ بیمارستانی که فقط چند قدم با ما فاصله داشت. بیمار به آنجا منتقل شد.

برای او به‌صورت رایگان PCI انجام دادند و روز بعد مرخص شد. مشخص شد که دچار Critical arterial occlusion بوده است و این بیمار، نخستین موردی بود که در آن مرکز PCI برایش انجام شد.

اگر مراجعه‌اش کمی دیرتر شده بود، یا علائمش نادیده گرفته می‌شد، یا دردش زمانی در خودرو و در مسیر بازگشت به خانه شروع می‌شد، احتمالاً سرنوشت دیگری در انتظارش بود.


✍️ خانم دکتر فاطمه حسینی (پزشک عمومی)

🚩🚩@TebeAtfal

در سریال The Good Doctor (۲۰۱۷-۲۰۲۴)، سکانسی از انجام پروسیجر REBOA نشان داده شده است. با توجه به شواهد علمی جدید از جمله کارآزمایی UK-REBOA که نشان داد این روش نه‌تنها سودی ندارد، بلکه می‌تواند خطر مرگ را افزایش دهد.اگر این سریال در زمان حال ساخته می‌شد، به احتمال قریب به یقین چنین سکانسی حذف می شد.

آیا افزودن REBOA به مراقبت استاندارد می‌تواند مرگ‌ومیر بیماران دچار تروما و خونریزی شدید و تهدیدکننده حیات (Exsanguinating Hemorrhage) را کاهش دهد؟

نتایج:
در این کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی‌شده با طراحی بیزی که ۸۹ بیمار را شامل می‌شد، میزان مرگ‌ومیر ناشی از هر علت در ۹۰ روز پس از آسیب:
۵۴٪ در گروه دریافت‌کننده REBOA همراه با مراقبت استاندارد
۴۲٪ در گروه دریافت‌کننده مراقبت استاندارد به‌تنهایی
بود.
نسبت شانس (Odds Ratio) برای مرگ‌ومیر ۱٫۵۸ محاسبه شد و تحلیل بیزی نشان داد که احتمال افزایش خطر مرگ با استفاده از REBOA برابر با ۸۶٫۹٪ است.

نتیجه‌گیری و اهمیت بالینی:
در بیماران ترومایی مبتلا به خونریزی شدید و کشنده، استفاده از REBOA در کنار مراقبت استاندارد در بخش اورژانس نه‌تنها باعث کاهش مرگ‌ومیر نشد، بلکه ممکن است با افزایش مرگ‌ومیر نیز همراه باشد. بنابراین، نتایج این مطالعه از به‌کارگیری روتین REBOA در چنین بیمارانی حمایت نمی‌کند.

⭕️ نکته مهم: این مطالعه یکی از نخستین RCTهای باکیفیت درباره REBOA بود و باعث شد دیدگاه جامعه تروما نسبت به این روش محتاطانه‌تر شود. امروزه REBOA دیگر یک «راه‌حل معجزه‌آسا» تلقی نمی‌شود و بیشتر به‌عنوان یک ابزار بسیار تخصصی برای بیماران منتخب، در مراکز باتجربه و با امکان جراحی یا کنترل خونریزی قطعی در کوتاه‌ترین زمان ممکن در نظر گرفته می‌شود.

انسداد اندوواسکولار آئورت با بالون به‌منظور احیا (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta; REBOA)

این یک روش موقت برای کنترل خونریزی شدید داخلی است که در بیماران دچار شوک هموراژیک یا ایست قلبی تروماتیک استفاده می‌شود.

❓چگونه انجام می‌شود؟

شریان فمورال (معمولاً در کشاله ران) کانوله می‌شود.
یک کاتتر دارای بالون از داخل شریان وارد می‌شود.
کاتتر تحت هدایت آناتومیک یا تصویربرداری به داخل آئورت فرستاده می‌شود.
بالون در محل مناسب باد می‌شود.
با باد شدن بالون، جریان خون در آئورت به طور موقت مسدود می‌شود.

❓هدف چیست؟

وقتی بیمار خونریزی شدید در لگن، شکم یا رتروپریتوئن دارد، با بستن موقت آئورت:
خونریزی دیستال کاهش می‌یابد.
خون محدود باقی‌مانده به سمت قلب و مغز هدایت می‌شود.
فشار خون مرکزی افزایش می‌یابد.
زمان برای رسیدن به جراحی یا کنترل قطعی خونریزی خریداری می‌شود.

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺آسیب‌های اوروفارنژیال در کودکان؛ رویکرد بالینی بر اساس یک تجربه واقعی

⬅️روز گذشته دختر بچه‌ای ۲.۵ ساله به مطب مراجعه کرد با شرح حال فرو رفتن قاشق پلاستیکی بستنی هنگام بازی داخل دهان. در معاینه، پارگی مخاطی در ناحیه کام نرم خلفی سمت راست به ابعاد حدود ۲ در ۲ سانتی‌متر مشاهده شد. خونریزی فعال وجود نداشت و بیمار از نظر همودینامیک پایدار بود.

⬅️این کیس بهانه‌ای برای مرور یکی از موضوعات مهم و در عین حال چالش‌برانگیز در اورژانس کودکان است؛ یعنی آسیب‌های اوروفارنژیال، به‌خصوص در ناحیه کام نرم، لوزه و حلق خلفی (البته این موضوع قبلا در کانال طب اطفال هم کار شده بود)

اگرچه در اغلب موارد این آسیب‌ها خوش‌خیم هستند و خودبه‌خود ترمیم می‌شوند، اما اهمیت اصلی در احتمال نادر ولی مهم آسیب‌های عروقی و عفونت‌های عمقی گردن است.

اهمیت بالینی موضوع

بیشتر این زخم‌ها خودبه‌خود بهبود می‌یابند

اما در موارد نادر می‌توانند منجر شوند به
آسیب شریان کاروتید داخلی
دیسکشن یا ترومبوز عروقی
سکته مغزی در کودکان
عفونت‌های عمقی گردن

❓چرا کاروتید داخلی در معرض خطر است

شریان کاروتید داخلی در مجاورت فضای پارافارنژيال و دیواره خلفی حلق قرار دارد. در آسیب‌های نافذ ناحیه کام نرم یا حلق خلفی، به‌خصوص در زخم‌های لترال یا عمیق، ممکن است انتقال مستقیم نیرو یا نفوذ جسم باعث آسیب به دیواره عروقی شود.

این آسیب می‌تواند به شکل‌های زیر بروز کند
دیسکشن دیواره شریانی
تشکیل ترومبوز
انسداد عروقی با تأخیر

⭕️ نکته بسیار مهم این است که
علائم عروقی ممکن است با تأخیر ۲۴ تا ۷۲ ساعت یا بیشتر ظاهر شوند

⭕️ علائم هشدار سکته مغزی

در هر کودک با تروما اوروفارنژیال، بروز علائم زیر باید به عنوان اورژانس نورولوژیک تلقی شود

کاهش سطح هوشیاری یا خواب‌آلودگی غیرطبیعی
ضعف یا فلج یک طرف بدن
عدم تقارن صورت
اختلال تکلم یا گریه غیرطبیعی در کودک
اختلال تعادل یا ناتوانی در راه رفتن متناسب سن
تشنج جدید بدون علت واضح
تغییر ناگهانی رفتار یا کاهش پاسخ‌دهی

⬅️در صورت وجود هر یک از این علائم
باید احتمال درگیری کاروتید داخلی و سکته مغزی به صورت اورژانسی بررسی شود

ارزیابی اولیه بیمار

در برخورد با این بیماران ابتدا باید به اصول تروما توجه کرد

در صورت وجود تروماهای همراه
ارزیابی اولیه راه هوایی، تنفس و گردش خون در اولویت است

در تروماهای شدید صورت
بی‌حرکت‌سازی ستون فقرات گردنی تا زمان رد آسیب ضروری است

پس از پایدار شدن بیمار
بررسی موارد زیر انجام می‌شود
مکانیزم آسیب
محل زخم شامل خط وسط یا لترال بودن
عمق و وسعت زخم
وجود جسم خارجی
و وضعیت نورولوژیک

⭕️ اجسام فرو رفته در اوروفارنکس نباید خارج شوند

☠️ طبقه‌بندی خطر

✔️کم‌خطر
زخم سطحی در خط وسط
مکانیسم کم انرژی
معمولاً بدون نیاز به تصویربرداری

✔️خطر متوسط
زخم خلفی با عمق نامشخص
زخم لترال
وجود جسم خارجی
نیازمند تصویربرداری با سی تی آنژیوگرافی یا ام آر آی

✔️پرخطر
خونریزی شدید دهانی
علائم نورولوژیک
شک به آسیب عروقی
نیازمند تصویربرداری اورژانسی و مشاوره تخصصی

اندیکاسیون مشاوره تخصصی

مشاوره ENT و تیم چندتخصصی ضروری است در موارد زیر
زخم‌های بیش از ۲ سانتی‌متر
آسیب عمقی کام نرم یا لوزه
وجود جسم خارجی باقی‌مانده
علائم عفونت عمقی گردن
هرگونه شک به آسیب کاروتید داخلی

تصویربرداری

🟣در بیماران پرخطر
سی تی آنژیوگرافی اورژانسی توصیه می‌شود

🟡در بیماران متوسط
سی تی آنژیوگرافی یا ام آر آی عروقی

🔵در بیماران کم‌خطر
نیاز به تصویربرداری وجود ندارد

🩹 مدیریت زخم

اکثر زخم‌های کمتر از ۲ سانتی‌متر
نیاز به ترمیم جراحی ندارند و خودبه‌خود ترمیم می‌شوند

موارد نیازمند ترمیم در اتاق عمل شامل
فلپ‌های آویزان
پارگی لوزه
وجود جسم خارجی
آلودگی واضح
زخم‌های وسیع یا عمیق

تمام این زخم‌ها
زخم آلوده محسوب می‌شوند و باید وضعیت کزاز بررسی شود

آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی

در تمام مواردی که مخاط کام نرم، کام سخت، لوزه یا حلق خلفی دچار پارگی شده باشد

خط اول درمان
آموکسی‌سیلین به همراه کلاوولانیک اسید خوراکی

در بیماران بستری یا موارد شدید
آمپی‌سیلین به همراه سولباکتام  وریدی

در صورت حساسیت به پنی‌سیلین
کلیندامایسین

مدت درمان
پنج تا هفت روز

پیگیری و آموزش والدین

پیش از ترخیص باید به والدین آموزش داده شود که طی ۴۸ تا ۷۲ ساعت اول بیمار از نظر علائم هشدار تحت نظر باشد

این علائم شامل
تغییر سطح هوشیاری
علائم نورولوژیک
تب یا درد گردن
اختلال بلع
علائم عفونت عمقی گردن

در صورت بروز هر علامت
مراجعه فوری به مرکز درمانی ضروری است

منبع:
UpToDate 2026 – Evaluation and management of oropharyngeal trauma in children


✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

از آداب و رفتار حرفه ای پزشک این است که به ظاهر و نظافت شخصی خود نهایت توجه را داشته باشد؛ باید خوش‌ظاهر باشد، به‌گونه‌ای که از او جز بوی خوش ملایم استشمام نشود و جز با لباس مناسب و آراسته دیده نشود. زیرا همان‌طور که نفوس انسان‌ها به کسی که به آن‌ها نیکی می‌کند وابسته می‌شود، به زیبایی ظاهر و آراستگی نیز گرایش دارند. و بهترین لباس برای پزشک، لباس سفید است.

پزشک نباید به سخن برخی توجه کند که می‌گویند پزشک باید لباس ساده، نامرتب  بپوشد، یا این‌که پزشک موفق کسی است که ظاهری نامرتب داشته باشد و مثلاً شکم بزرگ یا طاسی یا عینک‌های قدیمی و بزرگ داشته باشد و این را نشانه تجربه و نبوغ بدانند؛ بلکه این‌ها از نشانه‌های زشتی و بی‌نظمی است که شأن پزشک را پایین می‌آورد.

پس اگر با ماینوکسیدیل یا فیناستراید می‌توانید ریزش موی خود را کنترل کنید، و با ورزش یا رژیم غذایی مناسب از اضافه‌وزن جلوگیری نمایید.

همچنین پزشک تا حد امکان باید به پوشش رسمی پایبند باشد (اسکراب، روپوش سفید، یا پیراهن و شلوار همراه کفش مناسب)، البته بسته به محل کار خود.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

قسمت اول نوار قلب سریع از سمینار یکروزه نوار قلب سریع


🗣آقای دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

چند سال پیش، زمانی که در نیویورک مشغول گذراندن راند بیماران بودیم، هنگام ورود به اتاق یکی از بیماران، صدای او را از بیرون می‌شنیدیم؛ با صدای بلند فریاد می‌زد و به‌شدت عصبانی بود. به محض اینکه وارد اتاق شدیم و چشمش به استاد افتاد، شروع کرد به ناسزا گفتن و توهین‌های بسیار زننده.

استاد با نهایت آرامش لبخندی زد و گفت: «به نظر می‌رسد در زمان مناسبی نیامده‌ایم.»
بعد رو به ما کرد و گفت: «بیایید برویم بیمار بعدی را ببینیم.»

در یادداشت پرونده هم نوشت که به دلیل احساس تهدید، بیمار معاینه نشد و قرار است بعداً، زمانی که بیمار آرام‌تر شد، دوباره ویزیت شود.

نکته جالب این بود که هنگام ادامه راند و ویزیت سایر بیماران، انگار اصلاً هیچ اتفاقی نیفتاده بود؛ استاد کاملاً آرام بود و بدون هیچ تغییری به کارش ادامه می‌داد. مردم اینجا نوعی خونسردی دارند که شاید در نگاه اول غیرعادی به نظر برسد، اما واقعیت این است که همین خونسردی در چنین موقعیت‌هایی بسیار مهم است.

بعداً از او پرسیدم: «فکر می‌کنم دیگر این بیمار را نخواهیم دید و احتمالاً پزشک دیگری او را ویزیت خواهد کرد.»

گفت: «اصلاً این‌طور نیست. بیمار به خاطر موضوع دیگری عصبانی بود و ما درست در همان لحظه وارد اتاق شدیم، پس هر کسی جلوی او بود مورد توهین قرار می‌گرفت. این موضوع شخصی نیست؛ don’t take it personal. اگر هم عذرخواهی کند، دوباره او را ویزیت خواهم کرد.»

و واقعاً هم همین اتفاق افتاد؛ بیمار بعداً عذرخواهی کرد و دوباره او را معاینه کردیم.
این اولین باری بود که از نزدیک با شیوه صحیح مدیریت و آرام‌سازی بیمار پرخاشگر (Management and De-escalation of Patient Agitation) آشنا شدم.

متأسفانه این مهارتی است که نه در ایران به ما آموزش داده شد و نه چندان در فرهنگ ما جا افتاده است. ما معمولاً احساساتی هستیم، زود عصبانی می‌شویم و مسائل را خیلی شخصی برداشت می‌کنیم؛ به‌ویژه در شرایط دشوار نظام درمانی و بیمارستان‌هایی که حتی امنیت کافی برای حمایت از کادر درمان ندارند.

تصور کنید همین صحنه برای پزشکی دیگر اتفاق بیفتد؛ بیمار شروع به توهین کند و پزشک هم پاسخ بدهد: «مگر ما برای تو کار می‌کنیم؟ تو بیماری و...»
بعد بیمار از شدت عصبانیت هر چیزی دم دستش باشد، مثل لیوان به سمت پزشک پرتاب کند. پزشک هم واکنش نشان دهد و درگیری فیزیکی آغاز شود؛ فرقی نمی‌کند چه کسی اول دست بلند کند، نتیجه یکی است.

اصل ماجرا این است که اولین قدم در برخورد با بیمار پرخاشگر، مهارت کاهش تنش (De-escalation) است؛ یعنی فضا را آرام کنی، تا جایی که ممکن است با صدای آرام صحبت کنی و سپس بدون پاسخ دادن به توهین، از موقعیت خارج شوی. بعد از آن، حق داری شکایت کنی یا حتی از ادامه درمان بیماری که به تو بی‌احترامی کرده خودداری کنی.

البته این روش برای همه افراد جواب نمی‌دهد، اما اگر به بیشتر درگیری‌های بیمارستانی نگاه کنید، معمولاً همه‌چیز با مشاجره لفظی شروع می‌شود و بعد به درگیری فیزیکی می‌رسد. روشن است که هیچ‌گونه خشونتی، تحت هیچ شرایطی، قابل توجیه نیست؛ اما اگر بتوانی با استفاده از مهارت کاهش تنش، بدون درگیری از موقعیت خارج شوی، در نهایت تو برنده‌ای.

این باید بخشی از آموزش هر پزشک باشد؛ اینکه بتواند احساسات خود را کنترل کند تا هم پزشک بهتری باشد و هم خود را وارد دعوایی نکند که در هر صورت بازنده آن است؛ حتی اگر مهاجمان بعداً زندانی شوند.

بحث بر سر این نیست که چه کسی مقصر است یا حق با چه کسی است. سؤال این است که اگر بیمار یا همراهش تو را بزند، دستت را بشکند یا با چاقو به تو آسیب بزند، چه چیزی نصیبت می‌شود؟ این آسیب ممکن است تمام آینده حرفه‌ای و حتی زندگی‌ات را تحت تأثیر قرار دهد.

چند ماه پیش ویدئویی در اینستاگرام منتشر شد که در آن فردی از یک اینترن یا رزیدنت فیلم می‌گرفت و اعتراض می‌کرد که چرا در بیمارستان پزشک کافی نیست؛ در حالی که ظاهراً پزشک در حال غذا خوردن یا استراحت کوتاهی بود. پزشک با نهایت ادب فقط لبخند زد و وارد بحث و مشاجره با فرد فیلم‌بردار نشد. همین باعث شد کسانی که از او فیلم می‌گرفتند، نتوانند کاری علیه او انجام دهند؛ دوربین را خاموش کردند و ماجرا همان‌جا تمام شد.

واقعاً از رفتار آن پزشک خوشم آمد؛ چون با خونسردی، خودش را از یک دردسر بزرگ نجات داد.

تا جایی که می‌توانی، سعی کن فرد عصبانی را آرام کنی و از موقعیت فاصله بگیری؛ چون یک درگیری ممکن است ظرف چند ثانیه شعله‌ور شود و ناگهان خودت را یا در سردخانه ببینی یا روی تخت اتاق عمل، در حال انجام یک جراحی سنگین روی خودت.


🔽🔽🔽

🔽🔽🔽
👩‍💻 درس بگیریم:

در دانشکده پزشکی هیچ‌وقت به ما یاد ندادند که چگونه به‌طور اصولی با بیمار خشمگین (Angry Patient) برخورد کنیم. از طرفی، بسیاری از ما نیز به دلیل شیوه تربیتی که داشته‌ایم، مهارت‌های ارتباطی مناسبی نداریم. بسیاری از ما در کودکی با تنبیه بدنی بزرگ شده‌ایم؛ به همین دلیل، وقتی بزرگ می‌شویم، گاهی اختلاف‌نظر خیلی راحت می‌تواند یک فرد محترم و مؤدب را هم به سمت خشونت سوق دهد.

حالا تصور کنید کسانی که در زندگی‌شان ظلم و فشار بیشتری تحمل کرده‌اند یا از آموزش و تربیت مناسب محروم بوده‌اند، در کنترل خشم و هیجان چه وضعیتی خواهند داشت.

می‌دانم که مقایسه شرایط اینجا و آنجا کاملاً منصفانه نیست و فشار کاری بیمارستان‌ها گاهی زمینه انفجار را فراهم می‌کند؛ اما بد نیست این شیوه را در ذهن داشته باشی، شاید روزی در موقعیتی به کارت بیاید. چون معمولاً حمایت کافی وجود ندارد که از تو محافظت کند. گاهی فقط یک جمله یا حتی یک حرکت بدن می‌تواند آتش درگیری را شعله‌ور کند، و در مقابل، تنها یک جمله درست هم می‌تواند پیش از آنکه درگیری فیزیکی آغاز شود، تو را به‌راحتی از آن موقعیت خارج کند.

مطلب مرتبط:
🔽
https://t.me/TebeAtfal/31516


🚩🚩@TebeAtfal

⏺ترجمه مقاله Stroke in children and younger adults (از اخرین شماره کانتینیوم)


✍️ آقای دکتر غلامرضا شمسایی (نورولوژیست)

🚩🚩@TebeAtfal

❓علل اپیستاکسی در کودکان؛ چه زمانی باید نگران باشیم؟

⬅️اپیستاکسی یکی از شایع‌ترین علل مراجعه کودکان به پزشک و اورژانس است. حدود ۳۰ درصد کودکان زیر ۵ سال و بیش از ۵۰ درصد کودکان بالای ۵ سال حداقل یک بار خونریزی بینی را تجربه می‌کنند.

⬅️خوشبختانه، اغلب این موارد خوش‌خیم بوده و از شبکه عروقی قدامی سپتوم بینی (ناحیه کیسل‌باخ) منشأ می‌گیرند.

⭕️ اپیستاکسی در کودکان زیر دو سال نادر است و در این گروه سنی باید همواره احتمال تروما، اختلالات انعقادی، بیماری‌های سیستمیک و حتی کودک‌آزاری را مدنظر قرار داد.

به طور کلی، علل اپیستاکسی به دو دسته موضعی و سیستمیک تقسیم می‌شوند.

🍆علل موضعی

شایع‌ترین علت خونریزی بینی در کودکان، دستکاری بینی است. سایر علل مهم عبارت‌اند از:

• خشکی مخاط بینی که در هوای سرد، محیط‌های خشک و فصل زمستان شایع‌تر است.

• رینیت آلرژیک یا عفونت‌های ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی که با التهاب و افزایش شکنندگی مخاط همراه هستند.

• جسم خارجی بینی که معمولاً با خونریزی یک‌طرفه همراه با ترشح بدبو تظاهر می‌کند و تا زمان اثبات خلاف آن باید به آن شک کرد.

• باتری دکمه‌ای داخل بینی که یک اورژانس واقعی است و تأخیر در خارج کردن آن می‌تواند باعث نکروز مخاط، سوراخ شدن سپتوم و دفورمیتی دائمی بینی شود.

• تروماهای بینی، جراحی‌های بینی، لوله‌گذاری بینی و استفاده از کانولای بینی با جریان بالا.

اپیستاکسی شدید یا مکرر پس از تروما به سر می‌تواند نشانه پسودوآنوریسم شریان کاروتید داخلی یا فیستول کاروتید ـ سینوس کاورنوس باشد و نیازمند بررسی فوری است.

🔵علل سیستمیک

اگرچه شیوع کمتری دارند، اما در موارد خونریزی‌های شدید، مکرر یا طولانی باید حتماً مدنظر قرار گیرند.

❓چه زمانی باید به یک علت سیستمیک شک کنیم؟

اگر اپیستاکسی با هر یک از یافته‌های زیر همراه باشد، باید فراتر از یک خونریزی ساده بینی فکر کرد:

🟣کبودی‌های خودبه‌خودی، پتشی یا پورپورا می‌توانند مطرح‌کننده ترومبوسیتوپنی، اختلال عملکرد پلاکت یا لوسمی باشند.

🟡رنگ‌پریدگی، ضعف، کاهش وزن، تب طول‌کشیده، درد استخوان یا درد اندام‌ها احتمال بدخیمی‌های خونی، به‌ویژه لوسمی، را مطرح می‌کنند.

🔵هپاتومگالی، اسپلنومگالی یا لنفادنوپاتی منتشر در معاینه، زنگ خطری برای لوسمی، لنفوم، بیماری‌های تکثیری مغز استخوان یا برخی عفونت‌های سیستمیک است و نباید به اپیستاکسی به عنوان یک شکایت ایزوله نگاه کرد.

🟢خونریزی لثه، منوراژی، خونریزی طولانی پس از ختنه، کشیدن دندان یا اعمال جراحی و سابقه خانوادگی خونریزی احتمال بیماری فون ویلبراند، هموفیلی یا سایر اختلالات انعقادی را افزایش می‌دهد.

🟣تلانژکتازی‌های مخاط دهان، زبان، لب‌ها یا نوک انگشتان همراه با سابقه خانوادگی اپیستاکسی، تشخیص تلانژکتازی هموراژیک ارثی (HHT) را مطرح می‌کند.

🟡ترشح خونی مزمن بینی، زخم‌های دهانی یا بینی، سینوزیت مقاوم، هماچوری یا درگیری ریوی می‌توانند به نفع واسکولیت‌هایی مانند گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژیت باشند.

🔵اپیستاکسی همراه با علائم نارسایی کبد، بیماری مزمن کبدی یا سوءجذب نیز می‌تواند ناشی از اختلال در سنتز فاکتورهای انعقادی یا کمبود ویتامین K باشد.

💊 مصرف داروها نیز باید فراموش نشود؛ مصرف آسپیرین، داروهای ضدانعقاد(وارفارین (Warfarin)
دابیگاتران(Dabigatran)،آپیکسابان(Apixaban)،ریواروکسابان(Rivaroxaban)،کلوپیدوگرل(Clopidogrel)) و حتی مسمومیت با جونده‌کش‌های حاوی سوپروارفارین می‌توانند با اپیستاکسی تظاهر کنند

تومورهای بینی؛ علتی نادر اما مهم

در کودکی که دچار اپیستاکسی یک‌طرفه، انسداد بینی یا ترشح بدبو و مداوم است، باید به توده‌های بینی و نازوفارنکس نیز فکر کرد.

آنژیوفیبروم نازوفارنژیال نوجوانان مهم‌ترین تومور خوش‌خیم ولی بسیار پرعروق در پسران نوجوان است که معمولاً با اپیستاکسی‌های مکرر و انسداد بینی تظاهر می‌کند. در صورت شک به این ضایعه، انجام بیوپسی ممنوع است؛ زیرا می‌تواند موجب خونریزی شدید و تهدیدکننده حیات شود

⭕️ نکته بالینی

در کودکی که با اپیستاکسی مکرر مراجعه می‌کند، معاینه نباید به بینی محدود شود. پوست، مخاط دهان، غدد لنفاوی، کبد، طحال و علائم حیاتی باید به‌صورت روتین ارزیابی شوند. بسیاری از بیماری‌های هماتولوژیک یا سیستمیک، نخستین تظاهر خود را با یک اپیستاکسی به ظاهر ساده نشان می‌دهند.

منبع :

UpToDate 2026. Causes of Epistaxis in Children.


✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

قسمت دوم نوار قلب سریع از سمینار یکروزه نوار قلب سریع


قسمت اول: 🔽
https://t.me/TebeAtfal/32296


🗣آقای دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

روزی در مطب، دختر ۸ ساله‌ای برای معاینه نزد من آمد. دختربچه‌ای بسیار زیبا، آرام و متین بود. با اطمینان روی صندلی معاینه نشست و پدرش، مردی محترم و حدوداً سی‌وچند ساله، همراهش بود.

من همیشه دوست دارم ابتدا خود کودک درباره مشکلش صحبت کند. از او پرسیدم چه اتفاقی افتاده است. خیلی کوتاه گفت: «روی یک مداد افتادم و چشم راستم به‌شدت آسیب دید.»

از او پرسیدم: «در حالی که مداد دستت بود می‌دویدی و روی آن افتادی؟» چون چنین حوادثی را زیاد دیده‌ایم.

دختر سکوت کرد و دیگر چیزی نگفت.

نگاه‌های او و پدرش حس عجیبی به من می‌داد؛ انگار چیزی در این داستان درست نبود. تصمیم گرفتم ابتدا معاینه کنم.
ظاهر چشم کاملاً طبیعی بود؛ نه قرمزی، نه زخم و نه خونریزی.

اما شگفتی اصلی هنگام بررسی بینایی آشکار شد؛ او با چشم راستش تقریباً چیزی نمی‌دید و به‌سختی فقط نور را تشخیص می‌داد. حتی نمی‌توانست انگشتان مرا از فاصله کمتر از نیم‌متری بشمارد.

معاینه ته چشم نشان داد که دچار التهاب شدید عصب بینایی شده است؛ آسیبی که در اثر یک ضربه بسیار شدید ایجاد شده بود.

وضعیت را برای پدر توضیح دادم و درمان با کورتون را برای کاهش التهاب عصب بینایی آغاز کردم. البته می‌دانستم که در چنین مواردی، به دلیل آسیب شدید عصب بینایی، احتمال بازگشت کامل بینایی بسیار کم است.

با این حال، وظیفه ما انجام بهترین درمان ممکن است و نتیجه نهایی در دست خداست.

وقتی پدر و دختر از اتاق بیرون رفتند، پدر دوباره تنها نزد من برگشت و گفت:
«دکتر، دخترم روی مداد نیفتاده... او در حال درس خواندن بود. مادرش از روی عصبانیت موهایش را کشید تا سرش را به میز بکوبد. دختر مداد را در دستش گرفته بود و مداد با شدت وارد چشمش شد.»

از شنیدن حقیقت شوکه شدم؛ هرچند از همان ابتدا احساس کرده بودم که دختر نمی‌خواهد واقعیت را بگوید.

پدر ادامه داد:
«دخترم نمی‌خواست کسی بفهمد مادرش او را زده است. او مادرش را دوست دارد و می‌ترسید شما فکر کنید مادرش زن بدی است.»

اکنون پنج سال از آن ماجرا گذشته است. آن دختر هنوز هم بیمار من است و امروز ۱۳ سال دارد.

متأسفانه چشم راستش دیگر بینایی ندارد، زیرا در اثر آن ضربه، عصب بینایی به‌طور کامل دچار آتروفی شده است.

جالب اینکه حدود دو سال بعد از حادثه، مادرش یک‌بار همراه دختر برای ویزیت آمد. تمام مدت سرش پایین بود و از اتفاقی که افتاده بود، احساس شرمندگی می‌کرد.

پیام روشن است:
هرچقدر هم از دست فرزندتان عصبانی باشید، هرگز به صورت یا سر او ضربه نزنید. یک لحظه خشم می‌تواند باعث آسیبی دائمی شود؛ آسیبی که شاید تا پایان عمر قابل جبران نباشد.

ما چشم‌پزشکان بارها با آسیب‌های چشمی ناشی از ضربه در کودکان روبه‌رو می‌شویم. برخی از این آسیب‌ها بدون عارضه بهبود می‌یابند، اما متأسفانه بسیاری از آن‌ها به از دست رفتن دائمی بینایی منجر می‌شوند.

✨خداوند همه کودکان را در پناه خود حفظ کند و به پدران و مادران صبر، آرامش و مهربانی عطا فرماید.


🚩🚩@TebeAtfal

⏺از قرص ضدبارداری تا نارسایی کبدی: بود–کیاری ثانویه به OCP در دختر ۱۸ ساله

👩‍💻 خلاصه نویسی از یک پرونده بالینی (۷۹ صفحه ی)

⬅️بیمار دختر (کودک همسر) ۱۸ ساله، پیش‌تر کاملاً سالم، بدون سابقه بیماری کبدی شناخته‌شده بود. از نظر سوابق مهم، بیمار مصرف‌کننده قرص‌های ضدبارداری ترکیبی به مدت ۲ سال بوده است. همچنین سابقه اپیزودهای سردرد از نوع میگرن را ذکر می‌کند. هیچ سابقه‌ای از مصرف الکل یا ابتلا به هپاتیت ویروسی شناخته‌شده وجود ندارد.

در ۱۰ روز قبل از بستری، بیمار دچار درد شکمی منتشر و پیشرونده با غلبه در ناحیه هیپوکندری راست، احساس اتساع شکم و تهوع‌های مداوم شده است. در ۷ روز قبل، ادم خفیف در اندام‌های تحتانی، افزایش واضح دور شکم و احساس کسالت عمومی اضافه می‌شود. در ۵ روز قبل، درد شکمی شدیدتر شده، آسیت واضح ایجاد می‌شود و خستگی بیمار به‌طور قابل توجهی افزایش می‌یابد. در این مرحله، مراجعه سرپایی انجام شده و علائم به‌اشتباه به‌عنوان گاستروانتریت یا دیس‌پپسی عملکردی تفسیر می‌شود.

در ۳ روز قبل از بستری، بیمار دچار یرقان خفیف، درد شدید کبدی، الیگوری و اپیزودهای استفراغ می‌شود. در ۲۴ ساعت قبل از بستری، گیجی خفیف، اتساع شدید شکم و دیسپنه پیشرونده ایجاد شده و نهایتاً خانواده بیمار را به مرکز درمانی سطح بالاتر منتقل می‌کنند.

🚨در بدو ورود به اورژانس، فشار خون 90/55 mmHg، ضربان قلب 128 lpm، تعداد تنفس 26 rpm، اشباع اکسیژن 94% در هوای اتاق، دمای بدن 37.9 °C و سطح هوشیاری با Glasgow 14/15 گزارش می‌شود.

در معاینه فیزیکی، در بررسی شکم آسیت تحت فشار، هپاتومگالی دردناک و شواهد اولیه از گردش‌های کولترال مشاهده می‌شود. در پوست و مخاط‌ها یرقان متوسط وجود دارد. در اندام‌ها ادم دوطرفه دیده می‌شود. در معاینه نورولوژیک نیز کندی خفیف روانی–حرکتی گزارش شده است.

🧪 در آزمایش‌های اولیه AST برابر 1450 U/L، ALT برابر 1320 U/L، بیلی‌روبین تام 7.2 mg/dL، INR برابر 2.1، پلاکت 95,000/mm³، لاکتات 3.6 mmol/L و کراتینین 1.8 mg/dL گزارش شده است.

در سونوگرافی داپلر کبدی، عدم وجود جریان در وریدهای کبدی، احتقان شدید کبدی و آسیت قابل توجه مشاهده می‌شود. در CT شکم با کنتراست، ترومبوز کامل هر سه ورید کبدی، احتقان شدید سنترولوبولار و هیپوپرفیوژن منتشر کبدی گزارش شده است.

⬅️تشخیص سندرومیک شامل سندرم Budd–Chiari حاد فولمینانت، نارسایی حاد کبدی، آسیت شدید، کوآگولوپاتی قابل توجه و نارسایی اولیه کلیه مطرح شده است. از نظر اتیولوژی، وضعیت پروترومبوتیک مرتبط با مصرف قرص‌های هورمونی ضدبارداری و احتمال وجود ترومبوفیلی زمینه‌ای (که بعداً به‌صورت جهش فاکتور V Leiden هتروزیگوت تأیید شده) مطرح است.

🧬 پاتوفیزیولوژی

تظاهرات بیماری ناشی از ترومبوز وسیع در وریدهای کبدی و ایجاد انسداد خروجی وریدی کبد است که منجر به احتقان شدید کبد، افزایش فشار سینوزوئیدی، اختلال پرفیوژن هپاتوسیت‌ها و در نهایت نارسایی حاد کبدی می‌شود. این وضعیت با پیشرفت به سمت اختلال همودینامیک سیستمیک و نارسایی چندعضوی همراه است.

💊 درمان

بر اساس گایدلاین‌های هپاتولوژیک و EASL 2024، بیمار بلافاصله در ICU بستری شده و آنتی‌کواگولاسیون سیستمیک با هپارین غیر‌فرکشنه IV با پایش دقیق آغاز می‌شود. برای مدیریت آسیت، پاراسنتز تخلیه‌ای به همراه آلبومین IV انجام می‌شود. در مدیریت همودینامیک از کریستالوئیدهای بالانس شده استفاده شده و در صورت کاهش MAP کمتر از 65 mmHg، نورآدرنالین تجویز می‌شود. همچنین ارزیابی فوری توسط تیم هپاتولوژی مداخله‌ای انجام شده و TIPS زودهنگام (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) مورد توجه قرار می‌گیرد.


🔽🔽🔽