👩‍💻 یک همکار عضو کانال طب اطفال برایم تعریف می کرد:

یک جوان ورزشکار با تنگی نفس شدید وارد مطبم شد.فقط یک سرماخوردگی ساده در یک هفته گذشته کافی بود تا او را از یک فرد کاملاً سالم به انسانی تبدیل کند که بدنش هم‌زمان هم لخته می‌ساخت و هم مستعد خونریزی بود!! واقعاً چه اتفاقی داشت می‌افتاد؟!

چطور همه این‌ها فقط بعد از یک سرماخوردگی رخ بدهد؟!

از نظر منطقی در پزشکی، معمولاً یا بیمار مستعد خونریزی است یا مستعد لخته شدن خون. این دو کاملاً برعکس هم هستند.
اما این جوان داشت هم‌زمان از هر دو مشکل می‌مرد!
لخته شدن و استعداد خونریزی در یک زمان؟!

در دنیای بیماران بدحال، گاهی با مواردی روبه‌رو می‌شویم که ما را وارد نبرد مستقیم با زمان برای کشف رمز بیماری می‌کنند

ماجرا از زمانی شروع شد که این جوان اوایل دهه بیست زندگی‌اش وارد مطب شد؛ ورزشکار بود و تا فقط یک هفته قبل، سالم بود. اما حالا با رنگ‌پریدگی شدید و تنگی نفس شدید آمده بود؛ به‌طوری‌که حتی نمی‌توانست یک جمله را کامل بگوید.
اینجا برای من «چالش ذهنی» و تحلیل کارآگاهی شروع شد

فوراً آزمایش CBC درخواست کردم تا علت این رنگ‌پریدگی شدید را بفهمم. نتیجه اولین علامت سؤال را ایجاد کرد:

هموگلوبین بسیار پایین بود (۶) و پلاکت‌ها هم به‌شدت پایین بودند (فقط ۱۸ هزار)!

در ذهنم تحلیل کردم:
این اعداد یعنی بیمار یا دچار «تخریب خون» شده یا «خونریزی شدید ناگهانی» دارد.اما بیمار اصلاً از هیچ جایی خونریزی نداشت!
پس حتماً تخریب خون مطرح بود.اما چرا؟! و چرا پلاکت‌ها تا این حد پایین آمده بودند؟!
از طرف دیگر، بیمار به‌شدت نفس‌نفس می‌زد، در حالی که معاینه ریه کاملاً طبیعی بود؛ نه آسم داشت، نه پنومونی

پس این تنگی نفس شدید از کجا می‌آمد؟! ضربان قلبش هم بالا بود

در معاینه ببشتر، کبودی خفیفی در لب‌ها و نوک انگشتانش دیدم؛ احتمال کمبود اکسیژن دادم. اشباع اکسیژن را اندازه گرفتیم: ۸۷٪ بود

هم‌زمان بیمار درد شدیدی در ساق پا داشت. فوراً برایش سونوگرافی داپلر درخواست کردم و نتیجه نشان داد که دچار ترومبوز ورید عمقی (DVT) در پا شده است
اینجا حدس زدم که لخته از پا جدا شده و به شریان ریه رفته است. بنابراین CT آنژیوگرافی ریه درخواست کردم و دقیقاً همان چیزی را تأیید کرد که فکر می‌کردم.
هنگام معاینه، متوجه تغییرات پوستی هم شدم:
روی اندام‌ها تغییر رنگ شبکه‌ای و کبودی خفیف (Livedo reticularis) دیده می‌شد

اینجا ذهنم لحظه‌ای متوقف شد:
چطور ممکن است همه این اتفاق‌ها ناگهانی در جوانی که کاملاً سالم بوده رخ دهد؟!
و چطور بیماری که پلاکتش فقط ۱۸ هزار است (یعنی مستعد خونریزی) هم‌زمان در بدنش لخته‌های متعدد تشکیل می‌شود؟! این دو کاملاً متضاد هستند!

🔍 جست‌وجوی «جرقه آغازگر» (The Trigger)
لحظه تعیین‌کننده رسید:
حدس زدم بیمار دچار «سندرم اشرسون» شده است؛
تمام قطعات پازل در ذهنم کنار هم قرار گرفتند. ما با یک مورد بسیار خطرناک از:
Catastrophic AntiPhospholipid Syndrome (CAPS)
یا همان سندرم اشرسون مواجه بودیم

این بیماری نوع شدید سندرم آنتی‌فسفولیپید است که در آن سیستم ایمنی به‌شدت فعال می‌شود و باعث ایجاد لخته‌های میکروسکوپی گسترده در بیش از سه عضو بدن به‌طور هم‌زمان می‌شود

بلافاصله بررسی آنتی‌بادی‌های آنتی‌فسفولیپید و ارزیابی کامل ارگان‌ها را شروع کردیم و آزمایش‌ها دقیقاً همان چیزی را ثابت کردند که به آن شک داشتم

❓چرا پلاکت‌ها ۱۸ هزار شده بودند؟

چون بدن آن‌ها را برای ساخت هزاران لخته کوچک مصرف می‌کرد؛ لخته‌هایی که عروق را می‌بستند

❓چرا هموگلوبین ۶ بود؟

چون گلبول‌های قرمز هنگام عبور از رگ‌هایی که پر از لخته‌های ریز بودند، تخریب می‌شدند… مثل عبور از یک آسیاب واقعی!
گلبول‌ها تلاش می‌کردند عبور کنند، اما به شبکه لخته‌ها برخورد کرده و خرد می‌شدند.
بلافاصله بیمار را به ICU منتقل کردم

⚔️ نبرد در ICU (Triple Therapy)
چون این وضعیت نیاز به مداخله فوری و بسیار تهاجمی داشت، درمان را سریع آغاز کردیم:
هپارین با دوز بالا برای شکستن چرخه لخته‌سازی و باز کردن عروق بسته
کورتون با دوز بالا برای آرام کردن طوفان ایمنی
و تعویض پلاسما برای خارج کردن آنتی‌بادی‌های مسبب بیماری و جایگزینی با پلاسمای سالم

✨ بازگشت به زندگی در عرض چند روز، تنگی نفس کاملاً برطرف شد، رنگ چهره‌اش بعد از تزریق خون برگشت، و جالب‌تر اینکه پلاکت‌ها به‌سرعت خودبه‌خود بالا رفتند؛ فقط چون «کوره‌ای» که آن‌ها را مصرف می‌کرد متوقف شده بود

👩‍💻 درس بگیریم:

این جوان به لطف خدا، و سپس به لطف «تفکر درست» که دنبال ریشه بیماری می‌گردد نه فقط علائم، به خانه و خانواده‌اش برگشت

واقعاً پزشکی یعنی امانت‌داری در جست‌وجوی حقیقت

مخصوصاً در اورژانس، جزئیات کوچکی که بیمار فکر می‌کند بی‌اهمیت هستند، ممکن است وقتی به دست پزشکی برسند که با قلب و عقلش گوش می‌دهد، جان او را نجات دهد.


🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

❓اگر به سال‌های دانشگاه برمی‌گشتی و الان می‌دانستی، چه چیزهایی را تغییر می‌دادی؟

👩‍💻 این سؤال را یک دانشجوی خیلی باهوش از من پرسید. با اینکه موضوع خیلی مهمی است، اما تعداد کمی هستند که بدون خجالت درباره‌اش صحبت می‌کنند. متأسفانه مشکلات رایجی که همه ما تجربه کردیم، همچنان ادامه دارد و هر دانشجو فکر می‌کند فقط خودش در این گرداب افتاده… مخصوصاً وقتی می‌بیند خیلی‌ها اطرافش مشکلاتشان را پشت نقاب تظاهر یا اعتماد به نفس کاذب پنهان می‌کنند.

من دوست داشتم دیدگاهم را به عنوان کسی که سالیان زیادی دانشجو بوده، با شما به اشتراک بگذارم؛ شاید برای کسی مفید باشد:

من شخصاً اگر برگردم به دوران دانشگاه، سه چیز هست که اصلاً برایشان وقت نمی‌گذارم:

۱) وقت‌هایی که صرف ناامیدی کردم (مثل: «نرسیدم مرور کنم»، «ممتحن شفاهی‌ام سخت‌گیر بود»، «من احمقم و یاد نمی‌گیرم»، «حافظه‌ام خوب نیست» و …)

۲) وقت‌هایی که صرف درگیری‌های احساسی کردم (عشق، فکر کردن به ازدواج، «همه رل دارند و من تنها ماندم»، آن سؤال‌های وجودی مثل «دیگه هیچ‌وقت خوشحال نمی‌شیم؟» و …)

۳) وقت‌هایی که صرف شک کردن به آینده و اضطراب سرنوشت کردم («آیا مهاجرت می‌کنم؟»، «آیا دستیاری قبول می‌شوم؟»، «آیا موفق می‌شوم؟»، «آیا می‌توانم روی پای خودم بایستم؟» و …)

این‌ها چیزهایی هستند که «همه ما» زمان زیادی پایشان تلف کردیم، و آخرش فهمیدیم هیچ فایده‌ای نداشتند؛ کل این اضطراب‌ها فقط وسواس فکری بودند.

چون اضطراب، مثل یک فنجان است که از دست هر دانشجوی پزشکی عبور می‌کند و همه مجبورند از آن بنوشند؛ این اصلاً ضعف شخصی تو نیست. این نشانه طبیعی بودن توست. پس جای نگرانی نیست.

در مورد نمره‌ها: به نظر من از شاگرد اول تا آخر کلاس، همه تلاش کردند و هر کس سهم خودش را از زندگی گرفت. اما میزان شادی، ثروت و موفقیت اصلاً به رتبه یا اشک‌هایی که برای نمره‌ها ریختیم (مثلاً اینکه فلان اسلاید را ندیدیم و نمره از دست دادیم) ربطی ندارد.

تلاش کن، اما وقتت را صرف ناامیدی نکن؛ چون هیچ نمره‌ای از آن درنمی‌آید.

روابط دانشگاهی هم برای خیلی‌ها بیشتر از اینکه چیزی بدهد، زمان گرفت. بعضی‌ها در همان دوران موفق شدند و بعضی‌ها بعد از فارغ‌التحصیلی. موفقیت عاطفی هم به سرعت وارد رابطه شدن ربطی ندارد.

پس اگر می‌خواهی ازدواج کنی، خوب است؛ اما اگر فرد مناسبی پیدا نکردی، وقتت را صرف اضطراب نکن. این کار «عروس» نمی‌آورد.

و درباره آینده: چیزی که ما فکر می‌کردیم خیلی ترسناک است، بعداً دیدیم آن‌قدرها هم ترسناک نیست. بله فشار هست، اما توانایی‌های تو بعد از فارغ‌التحصیلی از دوران دانشجویی خیلی بیشتر می‌شود.

همچنین فهمیدیم امنیت شغلی و موفقیت (چه داخل کشور، چه خارج) به میزان وقت گذاشتن برای نگرانی و تحلیل‌های بی‌پایان ربطی ندارد.

پس تلاش کن و برنامه‌ریزی داشته باش، اما وقتت را صرف «چرا و اگر»های بی‌پایان نکن؛ چون پول و نتیجه‌ای نمی‌آورد.

و در نهایت، اگر به عقب برگردم، بیشتر به کارهایی که دوست داشتم ادامه می‌دادم: ورزش، تفریح، دید و بازدید خانواده و سرگرمی‌ها.

باور کن این میل به فداکاری‌های افراطی و اینکه خودت را تبدیل به یک «دانشجوی رنج‌کشیده و خاص» کنی، در نهایت به فرسودگی (Burnout) می‌رسد و هر چقدر هم تلاش کنی، باز هم ناامیدی همراهت خواهد بود.

پس پیشگیری کن و طبیعی زندگی کن؛ این بهترین انتخاب است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

🧠⚖️ «مداخله درمانی افراطی، تعدیل تلاش درمانی (AET) و اتانازی: آیا هنوز درمان کردن را با طولانی کردن رنج اشتباه می‌گیریم؟»

👩‍💻 امروز می‌خواهم به درخواست محترمانه و بسیار مهم یکی از همکاران و دنبال‌کنندگان کانال طب اطفال پاسخ بدهم. این موضوع ساده یا راحت نیست. شاید یکی از پیچیده‌ترین، خاموش‌ترین و فرساینده‌ترین چالش‌های پزشکی مدرن باشد: مداخله درمانی افراطی، تعدیل تلاش درمانی (AET) و در نهایت بحث اتانازی در بیماران مبتلا به بیماری‌های انتهایی.

این موضوع کمتر از شوک، سپسیس یا نارسایی چند ارگانی مطرح می‌شود، اما هر روز در بخش‌های بستری و به‌ویژه ICU حضور دارد. اغلب هم نه به‌موقع تشخیص داده می‌شود و نه به‌موقع درباره آن تصمیم گرفته می‌شود؛ بلکه به تعویق می‌افتد تا زمانی که بدن خود مسیر نهایی را تعیین کند.

سؤال اصلی دردناک است، چون ما برای نجات جان آموزش دیده‌ایم: آیا ما بیمار را درمان می‌کنیم… یا در حال جلوگیری از تصمیم‌گیری هستیم؟

مداخله درمانی افراطی با تعداد اقدامات تعریف نمی‌شود، بلکه با عدم تناسب و بی‌فایده بودن آن‌ها سنجیده می‌شود. یعنی استفاده از مداخلات تشخیصی یا درمانی غیرمؤثر در بیمارانی که شانس واقعی برای بهبود عملکردی یا بقا ندارند و تنها باعث طولانی شدن روند مرگ و افزایش رنج می‌شوند.

در مقابل، AET به معنای ترک درمان نیست؛ بلکه یک تصمیم فعال، اخلاقی، قانونی و انسانی است برای هماهنگ‌سازی درمان با وضعیت واقعی بیمار، پیش‌آگهی و ارزش‌های او.

اما در عمل، این مفاهیم هنوز به‌درستی درک نشده‌اند و گاهی با هم اشتباه گرفته می‌شوند.

پزشکی بر پایه اصل نجات جان بنا شده است. اما پیشرفت تکنولوژی این اصل را پیچیده کرده است: اگر می‌توانیم کاری انجام دهیم، آیا همیشه باید انجام دهیم حتی اگر نتیجه‌ای برای بیمار نداشته باشد؟

امروزه ونتیلاتور، وازوپرسور، دیالیز، ECMO و سایر روش‌های حمایتی می‌توانند عملکرد بدن را حفظ کنند، حتی زمانی که بیماری زمینه‌ای غیرقابل برگشت است.

❌ اینجا اشتباه رایج رخ می‌دهد: اشتباه گرفتن «حفظ عملکرد حیاتی» با «درمان مؤثر».

حفظ اعداد حیاتی، به معنای حفظ زندگی با کیفیت نیست.

راهنماهای جدید (SCCM، ESICM، WHO و اجماع‌های اخلاق پزشکی ۲۰۲۲ تا ۲۰۲۵) تأکید دارند: AET بخشی از پزشکی خوب است، نه استثنا.

مطالعات نشان داده‌اند عدم تعدیل درمان در شرایط غیرقابل بازگشت، نه تنها سودی ندارد بلکه باعث افزایش رنج بیمار و خانواده می‌شود.

مشکل اصلی ترس است: ترس از قانون، خانواده، اشتباه، یا قضاوت.

وقتی تیم درمان تصمیم نمی‌گیرد، بیماری تصمیم را به جای همه می‌گیردو معمولاً به بدترین شکل.

پس AET به معنی قطع ناگهانی درمان نیست؛ بلکه فرآیندی تدریجی شامل:

ارزیابی دقیق پیش‌آگهی
بررسی برگشت‌پذیری بیماری
گفت‌وگوی شفاف با خانواده
ثبت مستندات
تصمیم تیمی

هدف این نیست که بپرسیم «همه کار را انجام دهیم؟» بلکه این است که ببینیم چه کاری واقعاً فایده دارد.

تاخیر در تصمیم‌گیری، باعث افزایش درد، مداخلات غیرضروری و رنج بیشتر می‌شود.
و باید صریح گفت: AET اتانازی نیست. هدف آن تسریع مرگ نیست. هدف آن جلوگیری از درمان بی‌فایده و حفظ کرامت بیمار است.

در عین حال، بعضی از دیدگاه‌های اخلاقی مدرن، اتانازی را نیز در چارچوب‌های قانونی مشخص و با رضایت آگاهانه بیمار، قابل بحث می‌دانند نه به عنوان اجبار، بلکه به عنوان انتخابی استثنایی در شرایط رنج غیرقابل تحمل و غیرقابل درمان.

هر دو مفهوم از یک اصل می‌آیند: کرامت انسانی و جلوگیری از رنج غیرضروری.

سؤال اصلی این است: آیا ما درمان می‌کنیم یا فقط مرگ را به تعویق می‌اندازیم؟

پاسخ صادقانه این است: بله، هنوز هم زیاد اشتباه می‌کنیم.
نه از بی‌اخلاقی، بلکه از ترس، کمبود آموزش و فشار سیستم.

در نهایت:محدود کردن درمان شکست نیست و تصمیم‌گیری بخشی از درمان است و درمان بیش از حد همیشه کمک‌کننده نیست.

پزشکی مدرن از ما نمی‌خواهد مرگ را به هر قیمتی متوقف کنیم؛ بلکه می‌خواهد رنج را کاهش دهیم و تصمیم انسانی بگیریم.

و شاید سخت‌ترین وظیفه پزشک همین باشد: دانستن این‌که چه زمانی «تعدیل تلاش درمانی»، بهترین درمان است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺پریاپیسم ایسکمیک ناشی از مصرف بیش‌ازحد مهارکننده PDE5 (ویاگرا)

👩‍💻 مرد ۲۴ ساله، بدون بیماری زمینه‌ای شناخته‌شده، پس از مصرف تفننی چندین قرص ۱۰۰mg سیلدنافیل دچار نعوظ دردناک و پایدار شد. بیمار به دلیل خجالت، با وجود تداوم علائم، مراجعه فوری نداشت. طی ۱۲–۱۸ ساعت بعد، درد شدید آلت، ادم پیشرونده، تغییر رنگ ارغوانی و نعوظ ثابت و غیرقابل کاهش ایجاد شد.

⬅️حدود ۲۲ ساعت بعد، بیمار به اورژانس مراجعه کرد. در گاز خون کاورنوس مقادیر pH: 6.95 ،pO₂: <30 و pCO₂: >80 ثبت شد که با تشخیص پریاپیسم ایسکمیک (veno-occlusive) مطابقت داشت. از نظر پاتوفیزیولوژی، مهار PDE5 باعث تجمع cGMP و اتساع پایدار عروقی شده و در ادامه، اختلال تخلیه وریدی، هیپوکسی و اسیدوز داخل کورپورا ایجاد می‌کند؛ وضعیتی که پس از چند ساعت می‌تواند منجر به نکروز عضله صاف شود.

📌 بعد از >24 ساعت، آسیب بافتی در بسیاری موارد غیرقابل برگشت است.

⬅️درمان اولیه بر اساس گایدلاین‌ها شامل آسپیراسیون خون کاورنوس، شست‌وشو و تزریق فنیل‌افرین انجام شد، اما بیمار پاسخ مناسبی نداد. در روز اول بستری، شانت کاورنوس و شست‌وشوی وسیع انجام شد که حین جراحی، خون تیره و علائم نکروز اولیه مشاهده شد.

🗓️ در روز دوم، بیمار دچار تب، لکوسیتوز و درد پرینه شد و آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف آغاز گردید. با این حال، در روز سوم وجود گاز در بافت نرم، هیپوتانسیون و لاکتات 5.2 مطرح‌کننده Fournier gangrene یا فاشئیت نکروزان پرینه بود و بیمار تحت دبریدمان اورژانسی و وسیع قرار گرفت.

در روز چهارم، شوک سپتیک با نیاز به نوراپی‌نفرین دوز بالا، وازوپرسین، افزایش لاکتات تا 7.8 و AKI ایجاد شد. در روز پنجم، نارسایی چندعضوی شامل SDRA، نیاز به CRRT، DIC و نارسایی کبد بروز کرد. روز ششم با طوفان التهابی، شوک مقاوم، کشت پلی‌میکروبی و نیاز به حداکثر وازوپرسور همراه بود.

در روز هفتم، بیمار دچار فیبریلاسیون بطنی شد. CPR انجام و ROSC موقت حاصل شد، اما در ادامه بیمار وارد آسیتول شد و به علت شوک سپتیک ناشی از Fournier gangrene فوت کرد.

🧠 نکات آموزشی:
✔️ پریاپیسم ایسکمیک یک اورژانس واقعی پزشکی است، نه صرفاً یک وضعیت دردناک
✔️ پس از >4–6 ساعت، آسیب بافتی آغاز می‌شود

✔️ پس از >24 ساعت، خطر نکروز شدید به‌طور قابل‌توجهی افزایش می‌یابد
✔️ هر ساعت تأخیر، ریسک ناتوانی دائمی و عوارض کشنده را بیشتر می‌کند

⭕️ مهم:  Fournier gangrene یکی از کشنده‌ترین عفونت‌های بافت نرم است که می‌تواند طی چند ساعت پیشرفت کند و نیازمند دبریدمان تهاجمی فوری باشد. میزان مرگ‌ومیر، به‌ویژه در حضور شوک سپتیک، بسیار بالاست.

🔥 جمع‌بندی: در این کیس، مشکل صرفاً مصرف دارو نبود؛ بلکه ترکیب «زمان از دست‌رفته + نکروز بافتی + عفونت ثانویه» منجر به این پایان فاجعه‌بار شد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺فوت دختر از غم پدر

👩‍💻 خلاصه نویسی از یک پرونده بالینی: کاردیومیوپاتی استرسی (Takotsubo) پیچیده با شوک کاردیوژنیک، آریتمی‌های کشنده و نارسایی چندعضوی

دختر ۲۰ ساله بدون سابقه قلبی قبلی، با سابقه مهم مرگ ناگهانی پدرش ۵ روز قبل (استرس عاطفی شدید)، مراجعه می‌کند. پس از این فقدان، بیمار دچار بی‌خوابی، اضطراب شدید، بی‌اشتهایی و گریه مداوم شده است. در ۲۴ ساعت قبل از مراجعه نیز درد قفسه سینه فشاری، تنگی نفس پیشرونده، تهوع و حس مرگ قریب‌الوقوع را تجربه کرده است.

در بدو ورود به اورژانس، علائم حیاتی شامل TA: 90/55، HR: 118 و SpO₂: 94% بوده است. در معاینه، صداهای قلبی کم‌قدرت، رال ریوی دوطرفه و احتقان خفیف مشاهده شد. آزمایش‌ها نشان‌دهنده تروپونین متوسط، BNP بالا و لاکتات 3.2 بودند. در ECG، ST elevation خفیف قدامی همراه با QTc طولانی دیده شد.

در اکوکاردیوگرافی، آکینزی اپیکال همراه با هیپرکنتراکشن قاعده و EF ≈ 25% گزارش شد که با تشخیص Takotsubo cardiomyopathy (کاردیومیوپاتی استرسی) تطابق دارد.

از نظر پاتوفیزیولوژی، انفجار کاتکولامین‌ها در زمینه استرس شدید منجر به سمیت مستقیم میوکارد، اسپاسم میکروواسکولار و stunning قابل برگشت شده است. بیمار در ICU تحت درمان شامل دیورتیک‌ها، نوراپی‌نفرین با احتیاط، اینوتروپ جایگزین (لووزیمندان) و حمایت مکانیکی (IABP) قرار گرفت.

در روز دوم، وضعیت بیمار به شوک کاردیوژنیک پیشرفت کرد و EF تا 20% کاهش یافت و لاکتات به 6.5 رسید، به‌طوری که نیاز به انتوباسیون پیدا کرد. در روز سوم، آریتمی کشنده از نوع Torsades de pointes با QT طولانی رخ داد که با شوک الکتریکی و منیزیم درمان شد.

در روز چهارم، ترومبوز اپیکال تشکیل شد و آنتی‌کواگولاسیون آغاز گردید. سپس در روز پنجم نارسایی چندعضوی با AKI، احتقان کبدی و افزایش نیاز به وازوپرسورها ایجاد شد و در روز ششم شوک مقاوم با لاکتات 9.8 و وابستگی کامل به وازوپرسور و EF پایین پایدار ادامه یافت.

در روز هفتم، بیمار دچار فیبریلاسیون بطنی شد؛ پس از CPR طولانی، ROSC موقت حاصل شد اما نهایتاً به آسیتول و مرگ ناشی از شوک کاردیوژنیک مقاوم در Takotsubo پیچیده منتهی شد.

⭕️ نکات مهم آموزشی: Takotsubo ممکن است خوش‌خیم نباشد و می‌تواند شبیه MI ظاهر شود و به شوک واقعی تبدیل گردد.

پیش‌آگهی در موارد EF < 30%، QT طولانی، آریتمی‌های بطنی و شوک کاردیوژنیک بدتر است. اگرچه معمولاً برگشت‌پذیر است، اما در برخی موارد موج شدید کاتکولامین‌ها می‌تواند قلب را وارد فاز نارسایی غیرقابل برگشت کند و نیاز به حمایت مکانیکی پیشرفته مانند ECMO یا Impella دارد.


مطلب مرتبط:
https://t.me/TebeAtfal/31683


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

🌊 خلاصه ی از پرونده بالینی: غرق‌شدگی اولیه (بدون مرگ فوری)، سندرم غوطه‌وری در آب فاضلابی، پنومونی نکروزان دوطرفه ناشی از Aeromonas hydrophila و ARDS شدید، نارسایی چندعضوی و مرگ در پسر ۱۸ ساله


👩‍💻 بیمار پسر ۱۸ ساله، تکنسین برق، بدون سابقه بیماری قبلی، بدون داروی مزمن و بدون آلرژی شناخته‌شده بود. ورزشکار تفریحی، غیرسیگاری با مصرف حداقلی الکل و واکسیناسیون کامل طبق برنامه ملی. مجرد

روز حادثه در بعدازظهر، بیمار در حال انجام تعمیرات برق در منطقه روستایی کنار یک سد/مخزن آب فاضلاب صنعتی و کشاورزی بود که زمین زیر پای او فرو ریخت و از ارتفاع حدود ۳ متر به داخل مخزن سقوط کرد. غوطه‌وری کامل در آب کدر حاوی مواد آلی فراوان، مدفوع حیوانات، پساب‌های صنعتی-کشاورزی و زباله‌های جامد رخ داد.

مدت زمان غوطه‌وری همراه با آسپیریشن حدود ۳ تا ۴ دقیقه طبق شاهدان گزارش شد. بیمار توسط همکاران بدون آموزش کمک‌های اولیه نجات داده شد و پس از خروج دچار سرفه شدید، خروج آب کدر و استفراغ‌های مکرر شد. بیمار هوشیار اما گیج بود و دچار اختلال تکلم به علت سرفه شدید شد. همکاران او را نشاندند و بدون اقدام درمانی مناسب منتظر ماندند و طی ۲۰ دقیقه اول با اورژانس تماس نگرفتند. سپس بیمار با خودروی شخصی به مرکز درمانی نزدیک منتقل شد (حدود ۳۵ دقیقه). در مرکز اولیه، SpO₂ برابر ۸۸٪ در هوای آزاد بود و اکسیژن با ماسک داده شد، اما امکان لوله‌گذاری یا ICU وجود نداشت و ارجاع فوری انجام شد.

🚑 انتقال با آمبولانس بدون پزشک حدود ۵۰ دقیقه طول کشید و مجموع زمان تا رسیدن به ICU حدود ۲ ساعت بود؛ یعنی دو ساعت بدون مدیریت تخصصی پس از آسپیریشن شدید آب فاضلابی آلوده.

🚨 پذیرش اورژانس (روز اول)
در بدو ورود، فشار خون ۱۰۲/۶۴ میلی‌متر جیوه با افت خفیف، نبض ۱۲۸ در دقیقه (تاکی‌کاردی سینوسی)، تنفس ۳۶ در دقیقه (تاکی‌پنه شدید)، SpO₂ برابر ۸۲٪ با ماسک ۱۰۰٪ اکسیژن، دمای ۳۵٫۸ درجه سانتی‌گراد (هیپوترمی خفیف) و GCS برابر ۱۳ از ۱۵ (گیجی) ثبت شد.

در معاینه فیزیکی، سیانوز مرکزی و محیطی شدید، استفاده از عضلات فرعی تنفسی، کراکل‌های درشت دوطرفه همراه با ویز، خروج کف زرد-سبز حاوی مواد آلی، اتساع شکم با محتویات بدبو در NG، پوست مرمری و سرد مشاهده شد و آسیب خارجی واضحی وجود نداشت.

🧪 آزمایش‌ها: WBC برابر ۲۴٬۶۰۰ با نوتروفیلی شدید و باند بالا، CRP برابر ۱۸۸، پروکلسیتونین برابر ۲۸٫۴ (باکتریمی شدید)، کراتینین ۱٫۶ (AKI مرحله ۱)، لاکتات ۴٫۸ (هیپوپرفیوژن)، pH برابر ۷٫۲۴ و PaO₂ برابر ۴۸ با هیپوکسی شدید و نسبت PaO₂/FiO₂ برابر ۴۸ (ARDS شدید از ابتدا) گزارش شد. تروپونین نیز بالا بود که نشان‌دهنده آسیب قلبی هیپوکسیک بود.

تشخیص:

غرق‌شدگی در آب فاضلابی همراه با آسپیریشن گسترده، ARDS شدید و عفونت پلی‌میکروبیال از همان لحظه حادثه.

🗓️ سیر بیماری در ICU

در روز اول، لوله‌گذاری انجام شد و ونتیلاسیون محافظتی ARDS با PEEP بالا و FiO₂ برابر ۱۰۰٪ و وضعیت پرون آغاز شد. در برونکوسکوپی ترشحات چرکی بدبو در تراشه مشاهده شد.

در روز دوم، کشت خون مثبت برای Aeromonas hydrophila شد و BAL عفونت سنگین نشان داد. شروع کاویته شدن ریه و SOFA برابر ۱۱ ثبت شد.

در روز سوم، هموپتیزی شدید رخ داد و Hb برابر ۶٫۸ شد و بیمار نیاز به ترانسفیوژن پیدا کرد، همراه با نکروز گسترده ریوی و آمبولیزاسیون شریان برونش.

در روز چهارم، نارسایی کلیه مرحله ۳ ایجاد شد، دیالیز شروع شد، شوک سپتیک و لاکتات بالا همراه با SOFA برابر ۱۵ دیده شد.

در روز پنجم، پنوموتوراکس دوطرفه و فیکستول برونکوپلورال ایجاد شد و درن قفسه سینه گذاشته شد.

در روز ششم، Pseudomonas MDR و Candida krusei گزارش شد و درمان به Ceftolozane-tazobactam و Micafungin تغییر یافت.

در روز هفتم، آسیب مغزی هیپوکسیک در MRI تأیید شد و همچنین عدم پاسخ به N20 (SSEP) که نشان‌دهنده پیش‌آگهی بسیار بد بود.

در روز هشتم، DIC با خونریزی گسترده و اختلال شدید انعقادی رخ داد.

در روز نهم، نارسایی کبدی با افزایش شدید آنزیم‌ها و INR بالا ایجاد شد.

در روز دهم، نارسایی ۷ ارگان با SOFA برابر ۲۲ و مرگ قریب‌الوقوع رخ داد.

⚰️ روز یازدهم — مرگ
در ساعت ۰۶:۳۸، بیمار دچار ایست قلبی ناشی از شوک سپتیک شد و به درمان پاسخ نداد و فوت کرد.

📌 جمع‌بندی
علت مرگ شامل غرق‌شدگی در آب فاضلابی، پنومونی نکروزان، ARDS شدید، سپسیس مقاوم، نارسایی چندعضوی و آسیب مغزی هیپوکسیک بود.

⭕️ نکات آموزشی مهم

عفونت از همان لحظه اول ممکن است آغاز شود، Aeromonas hydrophila از عوامل کلیدی در آب‌های آلوده است، تأخیر در کمک اولیه حیاتی است، هر غرق‌شدگی نیاز به پایش حداقل ۶ تا ۸ ساعت دارد، ARDS ممکن است فوری و شدید باشد، آنتی‌بیوتیک باید زود و وسیع‌الطیف شروع شود و پیش‌آگهی به شدت وابسته به مدت هیپوکسی است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

«نبض خیلی ضعیفه…» استرس تقریباً از بین رفته بود… اما این دختر هنوز روی پاهایش ایستاده بود و آرام‌آرام در حال جان دادن بود! 🤔💔

دختر جوانی به کلینیک من وارد شد. همه بررسی‌های اولیه‌اش نرمال بود و تمام پزشکانی که قبلاً دیده بود، خانواده‌اش را با جملاتی مثل این قانع کرده بودند: «این فقط کمی اضطراب یا استرسه، خودت رو لوس نکن، مسئله‌ای نیست!»

مادرش با چشمانی پر از ترس و ناامیدی گفت:
«دکتر… دخترم دیگر حتی نمی‌تواند دست‌هایش را برای شانه کردن موهایش بالا بیاورد. مشکل خیلی جدی شده… ما بین تخصص‌های مغز و اعصاب، قلب و روان سرگردان شده‌ایم و هیچ‌کس نمی‌فهمد چه بلایی سر دخترم آمده. همه فکر می‌کنند توهم دارد!»

دختر روبه‌رویم ایستاده بود؛ خسته و با صدایی که در گریه خفه شده بود، شروع کرد ماه‌ها رنجش را توضیح دادن:
«دکتر… ماه‌هاست سردردی دارم که آرام نمی‌شود. سرگیجه‌های ناگهانی می‌گیرم. وقتی می‌ایستم، دیدم تار می‌شود و دنیا برای چند ثانیه می‌چرخد. قلبم خیلی تند می‌زند و انگار مرا می‌کشد! دست چپم خیلی درد می‌کند و دیگر نمی‌توانم کارهای خانه را انجام بدهم… با کوچک‌ترین حرکت خسته می‌شوم، انگار کوه جابه‌جا می‌کنم. همیشه درد و ضعف دارم و دیگر مثل قبل نیستم… عکس استخوان و MRI گردن هم دادم، همه چیز طبیعی بود، اما درد دارم.»

شروع داستانش از مدتی قبل بود؛ با تب خفیف نامشخص، بی‌حالی و خستگی عمومی بدن. هر بار هم که به پزشک مراجعه می‌کرد، علائم به‌صورت سطحی بررسی می‌شد و درمان ناقص انجام می‌گرفت… اما وقتی به حرف‌هایش گوش دادم، یک صدای درونی به من گفت این علائم نمی‌توانند از هم جدا باشند. در پزشکی… گاهی خطرناک‌ترین حالت این است که همه فقط یک گوشه کوچک از تصویر را می‌بینند و کل تصویر را از دست می‌دهند.

شروع به معاینه دقیق کردم. نبض رادیال در دست راست کاملاً قابل لمس و طبیعی بود.
اما وقتی به دست چپ رسیدم (همان سمتی که از آن شکایت داشت)… یک شوک عجیب رخ داد: نبض به‌طرز محسوسی ضعیف بود، انگار پشت یک دیوار ضخیم بتنی می‌تپید!

فشار خون را در دو دست اندازه گرفتم و نتیجه شوکه‌کننده بود:
دست راست: 130/80 mmHg طبیعی
دست چپ: فشار بسیار پایین و تقریباً غیرقابل اندازه‌گیری!

شک بالینی‌ام به اوج رسید. با گوشی پزشکی به هر دو سمت گردن گوش دادم، روی مسیر شریان‌های اصلی خون‌رسان به مغز… و آنجا صدای قطعی را شنیدم: سوفل (Bruit) واضح و شدید؛ صدای عبور خون از یک مسیر بسیار تنگ و ملتهب!

در همان لحظه همه قطعات پازل کنار هم قرار گرفتند: چرا این تفاوت شدید فشار بین دو دست؟ چرا سرگیجه و سردرد؟ چرا ضعف پیشرونده؟ تصمیم گرفتم سونوگرافی داپلر رنگی از عروق اصلی بدن انجام شود.

نتایج تصویربرداری نشان داد:
شریان‌های اندام تحتانی: کاملاً سالم، جریان خون طبیعی و ABI بین 1.19 تا 1.34
شریان‌های کلیوی: طبیعی، بدون درگیری قابل توجه
عروق مزانتریک: طبیعی

پس مشکل در بخش بالاتر بدن متمرکز بود.

گزارش نهایی داپلر مشخص کرد:
درگیری التهابی در یکی از شاخه‌های اصلی آئورت، به‌ویژه شریان کاروتید مشترک چپ، که به نفع یک فرآیند التهابی-ایمنی فعال است؛ احتمال قوی بیماری آرتریت تاکایاسو (Takayasu Arteritis).

این التهاب باعث تنگی همودینامیک مهم جریان خون شده بود.
در نهایت تشخیص روشن شد: بیمار دچار یک بیماری خودایمنی به نام تاکایاسو بود؛ بیماری‌ای که در آن سیستم ایمنی به‌اشتباه به شریان‌های بزرگ حمله می‌کند و باعث التهاب مزمن و تنگی تدریجی عروق می‌شود. به همین دلیل به آن «بیماری بدون نبض» (Pulseless Disease) هم می‌گویند.

وحشت این بیماری در شروع فریبنده آن است؛ با علائم مبهم مثل خستگی، سردرد و بی‌حالی شروع می‌شود و اغلب سال‌ها اشتباه تشخیص داده می‌شود، تا زمانی که عروق به‌طور جدی درگیر شوند.

وقتی داشتم بیماری و برنامه درمانی را برای مادر و دختر توضیح می‌دادم، مادر با چشمان اشک‌آلود گفت جمله‌ای که هرگز فراموش نمی‌کنم:
«پس دخترم اغراق نمی‌کرد؟! یعنی حق با او بود؟ خدا را شکر بالاخره کسی حرف ما را باور کرد…»

این جمله خیلی به من برخورد… چون بیمار فقط به یک پزشک ماهر نیاز ندارد؛ بلکه به کسی نیاز دارد که او را ببیند، بشنود و دردش را واقعی بداند.

در نهایت برنامه درمانی فوری برای کنترل بیماری و مهار حمله ایمنی شروع شد و حال بیمار با پیگیری دقیق رو به بهبود است.

هر وقت به این کیس فکر می‌کنم، یادم می‌افتد پزشکی واقعی فقط نسخه نوشتن نیست؛ بلکه دیدن انسان پشت علائم است، و کنار هم گذاشتن تکه‌های پراکنده‌ای که می‌توانند یک زندگی را نجات دهند.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

🕛 به طور موقت، گروه متصل به کانال «طب اطفال» برای ارسال پیام باز شده است و می‌توانید در پایین همین این پست در قسمت comment، پیشنهادها و انتقادهای خود را در راستای ارتقای مطالب کانال مطرح کنید.

با تجدید احترام 🌹

🔽🔽🔽

در ادامه نصائح

❓چطور می‌توانم مثل رتبه‌های برتر «معتاد درس» شوم؟

👩‍💻 امروز می‌خواهم به این سوال یکی از دنبال‌کنندگان کانال طب اطفال پاسخ بدهم. و از تجربه خودم مثال بزنم.

من در بیشتر مراحل تحصیلی‌ام غیر از رتبه اول یا دوم نبودم و با این حال، خودم را «معتاد درس خواندن» نمی‌دانم

راز اول و آخر از تجربه من، لطف خداست… اگر بخواهم در این باره کتاب هم بنویسم، حقش ادا نمی‌شود. بله، انسان باید توکل داشته باشد نه تنبلی، اما من در خیلی از چیزها کوتاهی می‌کردم و با این حال از نتایج شگفت‌زده می‌شدم!

یک مثال می‌زنم (و البته این اتفاق‌ها زیاد بوده و جای تأمل دارد):

در یکی از امتحانات نهایی، درس اصطلاحات پزشکی (ترمینولوژی). من معمولاً این درس را زیاد جدی نمی‌گرفتم و طبیعی هم هست که باید حفظ می‌شد تا نمره بگیری.

دو روز مانده به امتحان شروع کردم به حفظ کردن اصطلاحات و خواندن کتاب. شب امتحان هم هنوز بخش‌هایی از درس باقی مانده بود، به‌علاوه یک لیست طولانی از مخفف‌ها که باید حفظ می‌شد.

ساعت یک شب شد و هنوز تمام نکرده بودم (و این برای من چیز عجیبی نبود، پس استرس هم نداشتم). از شدت خستگی خوابم برد. بیدار شدم و دوباره سعی کردم جمع‌بندی کنم، اما به آن فهرست مخفف‌ها رسیدم…
هر حرف انگلیسی حدود ۱۵ تا ۲۰ مخفف داشت و وقت حفظ کردنش نبود. فقط سریع نگاهی انداختم و حروف A، B و C را مرور کردم. راستش به نمره بالا هم اهمیت می‌دادم و نگران شدم که بقیه را نخوانده‌ام، اما خدا مهربان است.

سر جلسه امتحان، وقتی به سؤال مخفف‌ها رسیدم، مدام می‌گفتم خدا رو شکر… چون از ۸ سؤال، ۶ تا با A یا B شروع می‌شد!

اما آن دو تا چی؟ بلد نبودم، حدس زدم. مثلاً PV را نوشتم Pulmonary Vein را خودم ساختم و نوشتم و گفتم مشکلی نیست، خدا را شکر فقط دو تاست.

بعد از امتحان از یکی از دانشجوهای خیلی درس‌خوان پرسیدم راجبه اون دو سوال، گفت: «نمی‌دانم این‌ها را از کجا آورده بود، من کل کتاب را خواندم و همچین چیزی نبود!»

رفتم کتاب را نگاه کردم… واقعاً نبودند!

آن‌جا فهمیدم که نتیجه همیشه فقط به تلاش کامل نیست، گاهی لطف خداست که مسیر را جور دیگری رقم می‌زند.

اما پیام اصلی این است: هر آدم اول بودن لزوماً «معتاد درس» نیست و همیشه هم کسی که بیشترین ساعت مطالعه را دارد موفق‌تر نیست.

گاهی فردی که جلوتر است، بیشتر از تو هم کوتاهی می‌کند، اما یک تفاوت دارد:
این‌که می‌داند چه چیزی را باید بخواند و چه چیزی را نه.

خیلی‌ها در جزئیاتی غرق می‌شوند که اصلاً لازم نیست، و در نهایت مطالب انباشته می‌شود. در حالی که باید اول کارها را تمام کرد، بعد عمیق شد.

پس برای اول شدن، فقط «زیاد خواندن» کافی نیست؛ مهم این است که بدانی چه بخوانی و چگونه بخوانی.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

🫁 پرونِ طولانی‌مدت: چرخش خاموشی که ریه‌ها را باز می‌کند

⬅️در یکی از صبح‌های شلوغ ICU، مانیتور بیماری ۲۲ ساله نگاه همه را به خود جلب کرده بود؛ بیماری که به علت سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) ناشی از پنومونی شدید، تحت تهویه مکانیکی قرار داشت و شاخص‌های اکسیژناسیونش به محدوده‌ای رسیده بود که عملاً با زندگی سازگار به نظر نمی‌رسید. نسبت PaO₂/FiO₂ حدود 70 بود. ونتیلاتور روی استراتژی محافظتی تنظیم شده بود، PEEP در محدوده بهینه قرار داشت و تمام تنظیمات استاندارد انجام شده بود، اما با وجود همه این اقدامات، اکسیژن همچنان به ریه‌ها نمی‌رسید. اشباع اکسیژن در محدوده ۸۰٪ نوسان می‌کرد؛ مثل فانوسی که آرام‌آرام در حال خاموش شدن است.

تمام مانورهای معمول انجام شده بود؛ از تنظیمات ونتیلاتور گرفته تا بهینه‌سازی سدیشن و PEEP. اما لحظه‌ای فرا رسید که باید تصمیمی گرفته می‌شد که نه‌تنها موقعیت بدن بیمار، بلکه گاهی مسیر بقای او را تغییر می‌دهد: قرار دادن بیمار در وضعیت پرون طولانی‌مدت (Prone positioning).

⬅️نخستین‌بار ARDS در سال ۱۹۶۷ توسط Ashbaugh توصیف شد. ایده استفاده از وضعیت پرون از دهه ۷۰ مطرح شد، اما سال‌ها تنها به‌عنوان یک اقدام نجات‌بخش موقت و تجربی شناخته می‌شد. تا اینکه مطالعه معروف PROSEVA در سال 2013 نقطه عطفی در مراقبت‌های ویژه شد؛ مطالعه‌ای که نشان داد قرار دادن بیماران مبتلا به ARDS شدید در وضعیت پرون به مدت بیش از ۱۶ ساعت، می‌تواند مرگ‌ومیر را به‌طور قابل‌توجهی کاهش دهد. از آن زمان، پرون دیگر یک «آخرین تلاش» نبود، بلکه به یکی از ارکان استاندارد درمان ARDS شدید تبدیل شد.

فیزیولوژی پشت این «چرخش نجات‌بخش» کاملاً قابل توضیح است. در وضعیت طاق‌باز (supine)، بخش‌های خلفی ریه که بیشترین خون‌رسانی را دارند، به‌دلیل وزن قلب، فشار احشاء شکمی و ادم ریوی دچار کلاپس می‌شوند. در نتیجه، تهویه به نواحی قدامی‌تر هدایت می‌شود؛ نواحی‌ای که پرفیوژن کمتری دارند و این مسئله عدم تطابق تهویه/پرفیوژن را تشدید می‌کند. اما زمانی که بیمار در وضعیت پرون قرار می‌گیرد، تهویه به شکل یکنواخت‌تری در ریه توزیع می‌شود، نواحی خلفی مجدداً recruit می‌شوند، شانت داخل‌ریوی کاهش می‌یابد و آسیب ناشی از ونتیلاسیون مکانیکی کمتر می‌شود. حاصل این تغییر ساده اما عمیق، بهبود چشمگیر اکسیژناسیون است.

⬅️البته پرون طولانی‌مدت یک مداخله ساده یا بی‌خطر نیست. اجرای آن نیازمند هماهنگی دقیق تیم ICU، سدیشن عمیق، گاهی استفاده از شل‌کننده‌های عضلانی و حضور تیمی آموزش‌دیده است. کوچک‌ترین اشتباه می‌تواند منجر به جابجایی لوله تراشه، کاتترها یا آسیب‌های فشاری شود. زخم‌های پوستی، آسیب اعصاب محیطی و دشواری در مراقبت از راه هوایی از عوارض شناخته‌شده آن هستند؛ با این حال، در صورت رعایت پروتکل‌های استاندارد، بسیاری از این خطرات قابل پیشگیری‌اند.

امروزه درمان ARDS شدید تنها به یک مداخله محدود نمی‌شود، بلکه مجموعه‌ای از استراتژی‌های هماهنگ را شامل می‌شود: تهویه محافظتی با حجم جاری ۶ ml/kg وزن پیش‌بینی‌شده و فشار پلاتو کمتر از 30 cmH₂O، تنظیم دقیق PEEP، استفاده محدود و هدفمند از شل‌کننده‌های عضلانی و در موارد مقاوم، ECMO. با این حال، در میان تمام این روش‌ها، پرون طولانی‌مدت (>16 ساعت) یکی از معدود مداخلاتی است که نه‌تنها باعث بهبود گازهای خون می‌شود، بلکه واقعاً توانسته مرگ‌ومیر را کاهش دهد.

در همان بیمار ICU، تنها چند ساعت پس از شروع پرون، اشباع اکسیژن به ۹۴٪ رسید و نسبت PaO₂/FiO₂ طی کمتر از ۲۴ ساعت تقریباً دو برابر شد. مسیر درمان همچنان طولانی و دشوار بود، اما بیمار در نهایت پس از ۱۴ روز اکستوبه شد. آن «چرخش ساده» تبدیل به مرزی شد میان خفگی تدریجی و فرصتی دوباره برای نفس کشیدن.

امروز می‌دانیم که پرون زودهنگام و طولانی در ARDS متوسط تا شدید، دیگر یک انتخاب اختیاری نیست؛ بلکه بخشی اساسی از استاندارد درمان است. هر تغییر وضعیت بیمار، هر تنظیم سدیشن، هر مراقبت پوستی و هر مانیتورینگ دقیق، بخشی از یک هماهنگی پیچیده برای باز نگه داشتن آلوئول‌هایی است که ARDS تلاش می‌کند آن‌ها را فروبپاشد.

🫁 گاهی در ICU، نجات جان بیمار نه با یک داروی جدید، بلکه با یک «چرخش ساده بدن» اتفاق می‌افتد؛ چرخشی که می‌تواند مسیر اکسیژن، ریه و حتی سرنوشت بیمار را تغییر دهد.

پ‌ن ادمین: سخنرانی «نقش وضعیت پرون در ARDS کودکان» ارائه‌شده توسط دکتر Martin Kneyber نیز جهت مطالعه بیشتر به پست ضمیمه شده است.

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺کیس Peutz–Jeghers Syndrome


⬅️دختر ۹ ساله با درد متناوب شکم و استفراغ های مکرر که اخیرا دچار کاهش وزن زیادی شده است

پ ن ادمین: سندرم Peutz–Jegher یک سندرم اتوزومال غالب است که شامل ماکول‌های ملانوتیک اطراف دهان و داخل دهان به همراه پولیپوز روده‌ای می‌باشد. از نظر بالینی، این سندرم به صورت کک‌ومک‌های متعدد در اطراف بینی و چشم‌ها و روی لب‌ها و مخاط دهان تظاهر می‌کند. پولیپ‌های روده‌ای می‌توانند در سراسر دستگاه گوارش وجود داشته باشند و ممکن است علائمی مانند درد شکم یا حتی انسداد روده‌ای ایجاد کنند.

The 5th Edition of Tyldesley's Oral Medicine

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

«آره دکتر! بوی کبریت سوخته حس می‌کنم… هیچ‌کس غیر از من این بو رو نمی فهمه!» 👃🔥⚡

انگار پسر یک طلسم از دنیای دیگری را بر زبان آورده بود… این جمله برای من فقط یک شکایت ساده نبود؛ کلیدی بود که قفل سختی را باز کرد.

ماجرا حدود یک ماه پیش در مطب من شروع شد. درِ مطب باز شد و یک خانواده وارد شدند؛ خستگیِ راه و رنج سفر از چهره‌شان پیداست. از «جنوب» آمده بودند؛ راهی طولانی، اما دردی که با خود حمل می‌کردند خیلی دورتر و سنگین‌تر از این فاصله بود.

پسری ۱۵ ساله، با چشمانی پر از شکست و سردرگمی، انگار باری سنگین‌تر از توانش روی شانه‌هایش بود.

مادر با تلخی گفت: «دو ساله دکتر… پسرم داره از بین میره… از درد شکم داره می‌میره!»
روی میز من انبوهی از برگه‌ها بود: سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن با کنتراست، آندوسکوپی‌ها و آزمایش‌های مراکز بزرگ… و همه یک جمله تکراری داشتند: «از نظر ارگانیک سالم است… احتمالاً روانی است یا استرس درس… به روان‌پزشک مراجعه کنید.» 💔

اما پسر جمله‌ای گفت که من را تکان داد: «دکتر… درد مثل اینه که یکی یه اتوی داغ دستش گرفته و داخل روده‌هام می‌کشه… دارم می‌میرم و کسی باورم نمی‌کنه!» 🔥

لحظه شک و سردرگمی تشخیصی
در آن لحظه با خودم صادقانه فکر کردم: «آیا واقعاً همه این گزارش‌ها اشتباه‌اند؟ آیا ممکن است همه پزشکان قبلی درست گفته باشند و من بیش از حد فکر می‌کنم؟ شاید مشکل روانی باشد… شاید من دارم اغراق می‌کنم؟» 🤔

شروع کردم در احتمالات معمول گم شدن: حساسیت غذایی نادر؟ سندرم روده تحریک‌پذیر شدید؟ زمان می‌گذشت و خانواده منتظر “جواب نهایی” بودند.

اما ناگهان تصمیم گرفتم همه برگه‌ها را کنار بگذارم و فقط به خودِ کودک گوش بدهم.
کنار او نشستم و گفتم: «دقیق بگو، قبل از شروع درد چه اتفاقی می‌افته؟»

و او “بمب” را رها کرد: «بوی گوگرد سوخته حس می‌کنم… بوی خیلی شدید، فقط خودم می‌فهمم!» 👃🔥

در اینجا ذهنم شروع کرد مثل کارآگاه، سرنخ‌ها را به هم وصل کردن.
پرسیدم: «وقتی درد شروع میشه، اطرافت رو می‌فهمی؟»

گفت: «انگار تو دنیای دیگه‌ام… صداها خیلی دورن… انگار از ته چاه صدام می‌کنن.»
«بعد از حمله چی؟» «هیچی یادم نمیاد… بدنم کوفته‌ست و سرم درد می‌کنه.»

اینجا درخواست کردم EEG انجام شود.
پدر با عصبانیت گفت: «EEG؟ ما از جنوب برای مشکل شکم اومدیم!»

گفتم: «مشکل شکم نیست… مشکل مغزه.»

تشخیص
مغز مثل keyboard است؛ دکمه درد شکم کنار دکمه بویایی است.
در یک electrical discharge در لوب تمپورال، این اتصال‌ها همزمان فعال می‌شوند.

این حالت همان Abdominal Epilepsy است.

⬅️نتیجه EEG نشان داد: کانون شدید صرعی در لوب تمپورال همراه با Aura (بوی گوگرد قبل از حمله).

درمان
داروهای ضدتشنج برای کنترل فعالیت الکتریکی مغز
تنظیم فعالیت عصبی و کاهش پیام‌های اشتباه به بدن
حمایت روانی برای کاهش ترس و اضطراب بیمار

بعد از ۳ هفته، تماس پدر: «درد تموم شد… پسرم دوباره می‌خنده… برگشته زندگی.»

✨ گاهی درد در جایی که فریاد می‌زند نیست… بلکه در جایی است که برقِ اشتباه در مغز آن را شعله‌ور می‌کند.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal