👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

✨گویا حسین(ع) مراقب او بود

مردی ۴۵ ساله با شکایت از درد اپی‌گاستر و احساس ناخوشی که از حدود ۳۰ دقیقه قبل شروع شده بود مراجعه کرد. او زیارتش را به پایان رسانده بود و از باب القبله در حال خروج بود تا به پارکینگ‌ها برود و به خانه برگردد.

در مقابل بیمارستان صحرایی، دردش شروع شد. همراهش او را تقریباً به زور نزد ما آورد. نوار قلب اولیه فقط PVCهای متعدد (انقباضات زودرس بطنی) همراه با وارونگی موج T در لیدهای V4، V5 و V6 را نشان می‌داد.

من او را به بخش مربوطه فرستادم و بعد از مدتی برگشتم و نوار قلب را تکرار کردم؛ همان ECG که در تصویر دیده می‌شود.

خوش‌شانسی او این بود که همان روز، بخش PCI بیمارستان سفیر فعال شده بود؛ بیمارستانی که فقط چند قدم با ما فاصله داشت. بیمار به آنجا منتقل شد.

برای او به‌صورت رایگان PCI انجام دادند و روز بعد مرخص شد. مشخص شد که دچار Critical arterial occlusion بوده است و این بیمار، نخستین موردی بود که در آن مرکز PCI برایش انجام شد.

اگر مراجعه‌اش کمی دیرتر شده بود، یا علائمش نادیده گرفته می‌شد، یا دردش زمانی در خودرو و در مسیر بازگشت به خانه شروع می‌شد، احتمالاً سرنوشت دیگری در انتظارش بود.


✍️ خانم دکتر فاطمه حسینی (پزشک عمومی)

🚩🚩@TebeAtfal

در سریال The Good Doctor (۲۰۱۷-۲۰۲۴)، سکانسی از انجام پروسیجر REBOA نشان داده شده است. با توجه به شواهد علمی جدید از جمله کارآزمایی UK-REBOA که نشان داد این روش نه‌تنها سودی ندارد، بلکه می‌تواند خطر مرگ را افزایش دهد.اگر این سریال در زمان حال ساخته می‌شد، به احتمال قریب به یقین چنین سکانسی حذف می شد.

آیا افزودن REBOA به مراقبت استاندارد می‌تواند مرگ‌ومیر بیماران دچار تروما و خونریزی شدید و تهدیدکننده حیات (Exsanguinating Hemorrhage) را کاهش دهد؟

نتایج:
در این کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی‌شده با طراحی بیزی که ۸۹ بیمار را شامل می‌شد، میزان مرگ‌ومیر ناشی از هر علت در ۹۰ روز پس از آسیب:
۵۴٪ در گروه دریافت‌کننده REBOA همراه با مراقبت استاندارد
۴۲٪ در گروه دریافت‌کننده مراقبت استاندارد به‌تنهایی
بود.
نسبت شانس (Odds Ratio) برای مرگ‌ومیر ۱٫۵۸ محاسبه شد و تحلیل بیزی نشان داد که احتمال افزایش خطر مرگ با استفاده از REBOA برابر با ۸۶٫۹٪ است.

نتیجه‌گیری و اهمیت بالینی:
در بیماران ترومایی مبتلا به خونریزی شدید و کشنده، استفاده از REBOA در کنار مراقبت استاندارد در بخش اورژانس نه‌تنها باعث کاهش مرگ‌ومیر نشد، بلکه ممکن است با افزایش مرگ‌ومیر نیز همراه باشد. بنابراین، نتایج این مطالعه از به‌کارگیری روتین REBOA در چنین بیمارانی حمایت نمی‌کند.

⭕️ نکته مهم: این مطالعه یکی از نخستین RCTهای باکیفیت درباره REBOA بود و باعث شد دیدگاه جامعه تروما نسبت به این روش محتاطانه‌تر شود. امروزه REBOA دیگر یک «راه‌حل معجزه‌آسا» تلقی نمی‌شود و بیشتر به‌عنوان یک ابزار بسیار تخصصی برای بیماران منتخب، در مراکز باتجربه و با امکان جراحی یا کنترل خونریزی قطعی در کوتاه‌ترین زمان ممکن در نظر گرفته می‌شود.

انسداد اندوواسکولار آئورت با بالون به‌منظور احیا (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta; REBOA)

این یک روش موقت برای کنترل خونریزی شدید داخلی است که در بیماران دچار شوک هموراژیک یا ایست قلبی تروماتیک استفاده می‌شود.

❓چگونه انجام می‌شود؟

شریان فمورال (معمولاً در کشاله ران) کانوله می‌شود.
یک کاتتر دارای بالون از داخل شریان وارد می‌شود.
کاتتر تحت هدایت آناتومیک یا تصویربرداری به داخل آئورت فرستاده می‌شود.
بالون در محل مناسب باد می‌شود.
با باد شدن بالون، جریان خون در آئورت به طور موقت مسدود می‌شود.

❓هدف چیست؟

وقتی بیمار خونریزی شدید در لگن، شکم یا رتروپریتوئن دارد، با بستن موقت آئورت:
خونریزی دیستال کاهش می‌یابد.
خون محدود باقی‌مانده به سمت قلب و مغز هدایت می‌شود.
فشار خون مرکزی افزایش می‌یابد.
زمان برای رسیدن به جراحی یا کنترل قطعی خونریزی خریداری می‌شود.

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺آسیب‌های اوروفارنژیال در کودکان؛ رویکرد بالینی بر اساس یک تجربه واقعی

⬅️روز گذشته دختر بچه‌ای ۲.۵ ساله به مطب مراجعه کرد با شرح حال فرو رفتن قاشق پلاستیکی بستنی هنگام بازی داخل دهان. در معاینه، پارگی مخاطی در ناحیه کام نرم خلفی سمت راست به ابعاد حدود ۲ در ۲ سانتی‌متر مشاهده شد. خونریزی فعال وجود نداشت و بیمار از نظر همودینامیک پایدار بود.

⬅️این کیس بهانه‌ای برای مرور یکی از موضوعات مهم و در عین حال چالش‌برانگیز در اورژانس کودکان است؛ یعنی آسیب‌های اوروفارنژیال، به‌خصوص در ناحیه کام نرم، لوزه و حلق خلفی (البته این موضوع قبلا در کانال طب اطفال هم کار شده بود)

اگرچه در اغلب موارد این آسیب‌ها خوش‌خیم هستند و خودبه‌خود ترمیم می‌شوند، اما اهمیت اصلی در احتمال نادر ولی مهم آسیب‌های عروقی و عفونت‌های عمقی گردن است.

اهمیت بالینی موضوع

بیشتر این زخم‌ها خودبه‌خود بهبود می‌یابند

اما در موارد نادر می‌توانند منجر شوند به
آسیب شریان کاروتید داخلی
دیسکشن یا ترومبوز عروقی
سکته مغزی در کودکان
عفونت‌های عمقی گردن

❓چرا کاروتید داخلی در معرض خطر است

شریان کاروتید داخلی در مجاورت فضای پارافارنژيال و دیواره خلفی حلق قرار دارد. در آسیب‌های نافذ ناحیه کام نرم یا حلق خلفی، به‌خصوص در زخم‌های لترال یا عمیق، ممکن است انتقال مستقیم نیرو یا نفوذ جسم باعث آسیب به دیواره عروقی شود.

این آسیب می‌تواند به شکل‌های زیر بروز کند
دیسکشن دیواره شریانی
تشکیل ترومبوز
انسداد عروقی با تأخیر

⭕️ نکته بسیار مهم این است که
علائم عروقی ممکن است با تأخیر ۲۴ تا ۷۲ ساعت یا بیشتر ظاهر شوند

⭕️ علائم هشدار سکته مغزی

در هر کودک با تروما اوروفارنژیال، بروز علائم زیر باید به عنوان اورژانس نورولوژیک تلقی شود

کاهش سطح هوشیاری یا خواب‌آلودگی غیرطبیعی
ضعف یا فلج یک طرف بدن
عدم تقارن صورت
اختلال تکلم یا گریه غیرطبیعی در کودک
اختلال تعادل یا ناتوانی در راه رفتن متناسب سن
تشنج جدید بدون علت واضح
تغییر ناگهانی رفتار یا کاهش پاسخ‌دهی

⬅️در صورت وجود هر یک از این علائم
باید احتمال درگیری کاروتید داخلی و سکته مغزی به صورت اورژانسی بررسی شود

ارزیابی اولیه بیمار

در برخورد با این بیماران ابتدا باید به اصول تروما توجه کرد

در صورت وجود تروماهای همراه
ارزیابی اولیه راه هوایی، تنفس و گردش خون در اولویت است

در تروماهای شدید صورت
بی‌حرکت‌سازی ستون فقرات گردنی تا زمان رد آسیب ضروری است

پس از پایدار شدن بیمار
بررسی موارد زیر انجام می‌شود
مکانیزم آسیب
محل زخم شامل خط وسط یا لترال بودن
عمق و وسعت زخم
وجود جسم خارجی
و وضعیت نورولوژیک

⭕️ اجسام فرو رفته در اوروفارنکس نباید خارج شوند

☠️ طبقه‌بندی خطر

✔️کم‌خطر
زخم سطحی در خط وسط
مکانیسم کم انرژی
معمولاً بدون نیاز به تصویربرداری

✔️خطر متوسط
زخم خلفی با عمق نامشخص
زخم لترال
وجود جسم خارجی
نیازمند تصویربرداری با سی تی آنژیوگرافی یا ام آر آی

✔️پرخطر
خونریزی شدید دهانی
علائم نورولوژیک
شک به آسیب عروقی
نیازمند تصویربرداری اورژانسی و مشاوره تخصصی

اندیکاسیون مشاوره تخصصی

مشاوره ENT و تیم چندتخصصی ضروری است در موارد زیر
زخم‌های بیش از ۲ سانتی‌متر
آسیب عمقی کام نرم یا لوزه
وجود جسم خارجی باقی‌مانده
علائم عفونت عمقی گردن
هرگونه شک به آسیب کاروتید داخلی

تصویربرداری

🟣در بیماران پرخطر
سی تی آنژیوگرافی اورژانسی توصیه می‌شود

🟡در بیماران متوسط
سی تی آنژیوگرافی یا ام آر آی عروقی

🔵در بیماران کم‌خطر
نیاز به تصویربرداری وجود ندارد

🩹 مدیریت زخم

اکثر زخم‌های کمتر از ۲ سانتی‌متر
نیاز به ترمیم جراحی ندارند و خودبه‌خود ترمیم می‌شوند

موارد نیازمند ترمیم در اتاق عمل شامل
فلپ‌های آویزان
پارگی لوزه
وجود جسم خارجی
آلودگی واضح
زخم‌های وسیع یا عمیق

تمام این زخم‌ها
زخم آلوده محسوب می‌شوند و باید وضعیت کزاز بررسی شود

آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی

در تمام مواردی که مخاط کام نرم، کام سخت، لوزه یا حلق خلفی دچار پارگی شده باشد

خط اول درمان
آموکسی‌سیلین به همراه کلاوولانیک اسید خوراکی

در بیماران بستری یا موارد شدید
آمپی‌سیلین به همراه سولباکتام  وریدی

در صورت حساسیت به پنی‌سیلین
کلیندامایسین

مدت درمان
پنج تا هفت روز

پیگیری و آموزش والدین

پیش از ترخیص باید به والدین آموزش داده شود که طی ۴۸ تا ۷۲ ساعت اول بیمار از نظر علائم هشدار تحت نظر باشد

این علائم شامل
تغییر سطح هوشیاری
علائم نورولوژیک
تب یا درد گردن
اختلال بلع
علائم عفونت عمقی گردن

در صورت بروز هر علامت
مراجعه فوری به مرکز درمانی ضروری است

منبع:
UpToDate 2026 – Evaluation and management of oropharyngeal trauma in children


✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

از آداب و رفتار حرفه ای پزشک این است که به ظاهر و نظافت شخصی خود نهایت توجه را داشته باشد؛ باید خوش‌ظاهر باشد، به‌گونه‌ای که از او جز بوی خوش ملایم استشمام نشود و جز با لباس مناسب و آراسته دیده نشود. زیرا همان‌طور که نفوس انسان‌ها به کسی که به آن‌ها نیکی می‌کند وابسته می‌شود، به زیبایی ظاهر و آراستگی نیز گرایش دارند. و بهترین لباس برای پزشک، لباس سفید است.

پزشک نباید به سخن برخی توجه کند که می‌گویند پزشک باید لباس ساده، نامرتب  بپوشد، یا این‌که پزشک موفق کسی است که ظاهری نامرتب داشته باشد و مثلاً شکم بزرگ یا طاسی یا عینک‌های قدیمی و بزرگ داشته باشد و این را نشانه تجربه و نبوغ بدانند؛ بلکه این‌ها از نشانه‌های زشتی و بی‌نظمی است که شأن پزشک را پایین می‌آورد.

پس اگر با ماینوکسیدیل یا فیناستراید می‌توانید ریزش موی خود را کنترل کنید، و با ورزش یا رژیم غذایی مناسب از اضافه‌وزن جلوگیری نمایید.

همچنین پزشک تا حد امکان باید به پوشش رسمی پایبند باشد (اسکراب، روپوش سفید، یا پیراهن و شلوار همراه کفش مناسب)، البته بسته به محل کار خود.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

قسمت اول نوار قلب سریع از سمینار یکروزه نوار قلب سریع


🗣آقای دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

چند سال پیش، زمانی که در نیویورک مشغول گذراندن راند بیماران بودیم، هنگام ورود به اتاق یکی از بیماران، صدای او را از بیرون می‌شنیدیم؛ با صدای بلند فریاد می‌زد و به‌شدت عصبانی بود. به محض اینکه وارد اتاق شدیم و چشمش به استاد افتاد، شروع کرد به ناسزا گفتن و توهین‌های بسیار زننده.

استاد با نهایت آرامش لبخندی زد و گفت: «به نظر می‌رسد در زمان مناسبی نیامده‌ایم.»
بعد رو به ما کرد و گفت: «بیایید برویم بیمار بعدی را ببینیم.»

در یادداشت پرونده هم نوشت که به دلیل احساس تهدید، بیمار معاینه نشد و قرار است بعداً، زمانی که بیمار آرام‌تر شد، دوباره ویزیت شود.

نکته جالب این بود که هنگام ادامه راند و ویزیت سایر بیماران، انگار اصلاً هیچ اتفاقی نیفتاده بود؛ استاد کاملاً آرام بود و بدون هیچ تغییری به کارش ادامه می‌داد. مردم اینجا نوعی خونسردی دارند که شاید در نگاه اول غیرعادی به نظر برسد، اما واقعیت این است که همین خونسردی در چنین موقعیت‌هایی بسیار مهم است.

بعداً از او پرسیدم: «فکر می‌کنم دیگر این بیمار را نخواهیم دید و احتمالاً پزشک دیگری او را ویزیت خواهد کرد.»

گفت: «اصلاً این‌طور نیست. بیمار به خاطر موضوع دیگری عصبانی بود و ما درست در همان لحظه وارد اتاق شدیم، پس هر کسی جلوی او بود مورد توهین قرار می‌گرفت. این موضوع شخصی نیست؛ don’t take it personal. اگر هم عذرخواهی کند، دوباره او را ویزیت خواهم کرد.»

و واقعاً هم همین اتفاق افتاد؛ بیمار بعداً عذرخواهی کرد و دوباره او را معاینه کردیم.
این اولین باری بود که از نزدیک با شیوه صحیح مدیریت و آرام‌سازی بیمار پرخاشگر (Management and De-escalation of Patient Agitation) آشنا شدم.

متأسفانه این مهارتی است که نه در ایران به ما آموزش داده شد و نه چندان در فرهنگ ما جا افتاده است. ما معمولاً احساساتی هستیم، زود عصبانی می‌شویم و مسائل را خیلی شخصی برداشت می‌کنیم؛ به‌ویژه در شرایط دشوار نظام درمانی و بیمارستان‌هایی که حتی امنیت کافی برای حمایت از کادر درمان ندارند.

تصور کنید همین صحنه برای پزشکی دیگر اتفاق بیفتد؛ بیمار شروع به توهین کند و پزشک هم پاسخ بدهد: «مگر ما برای تو کار می‌کنیم؟ تو بیماری و...»
بعد بیمار از شدت عصبانیت هر چیزی دم دستش باشد، مثل لیوان به سمت پزشک پرتاب کند. پزشک هم واکنش نشان دهد و درگیری فیزیکی آغاز شود؛ فرقی نمی‌کند چه کسی اول دست بلند کند، نتیجه یکی است.

اصل ماجرا این است که اولین قدم در برخورد با بیمار پرخاشگر، مهارت کاهش تنش (De-escalation) است؛ یعنی فضا را آرام کنی، تا جایی که ممکن است با صدای آرام صحبت کنی و سپس بدون پاسخ دادن به توهین، از موقعیت خارج شوی. بعد از آن، حق داری شکایت کنی یا حتی از ادامه درمان بیماری که به تو بی‌احترامی کرده خودداری کنی.

البته این روش برای همه افراد جواب نمی‌دهد، اما اگر به بیشتر درگیری‌های بیمارستانی نگاه کنید، معمولاً همه‌چیز با مشاجره لفظی شروع می‌شود و بعد به درگیری فیزیکی می‌رسد. روشن است که هیچ‌گونه خشونتی، تحت هیچ شرایطی، قابل توجیه نیست؛ اما اگر بتوانی با استفاده از مهارت کاهش تنش، بدون درگیری از موقعیت خارج شوی، در نهایت تو برنده‌ای.

این باید بخشی از آموزش هر پزشک باشد؛ اینکه بتواند احساسات خود را کنترل کند تا هم پزشک بهتری باشد و هم خود را وارد دعوایی نکند که در هر صورت بازنده آن است؛ حتی اگر مهاجمان بعداً زندانی شوند.

بحث بر سر این نیست که چه کسی مقصر است یا حق با چه کسی است. سؤال این است که اگر بیمار یا همراهش تو را بزند، دستت را بشکند یا با چاقو به تو آسیب بزند، چه چیزی نصیبت می‌شود؟ این آسیب ممکن است تمام آینده حرفه‌ای و حتی زندگی‌ات را تحت تأثیر قرار دهد.

چند ماه پیش ویدئویی در اینستاگرام منتشر شد که در آن فردی از یک اینترن یا رزیدنت فیلم می‌گرفت و اعتراض می‌کرد که چرا در بیمارستان پزشک کافی نیست؛ در حالی که ظاهراً پزشک در حال غذا خوردن یا استراحت کوتاهی بود. پزشک با نهایت ادب فقط لبخند زد و وارد بحث و مشاجره با فرد فیلم‌بردار نشد. همین باعث شد کسانی که از او فیلم می‌گرفتند، نتوانند کاری علیه او انجام دهند؛ دوربین را خاموش کردند و ماجرا همان‌جا تمام شد.

واقعاً از رفتار آن پزشک خوشم آمد؛ چون با خونسردی، خودش را از یک دردسر بزرگ نجات داد.

تا جایی که می‌توانی، سعی کن فرد عصبانی را آرام کنی و از موقعیت فاصله بگیری؛ چون یک درگیری ممکن است ظرف چند ثانیه شعله‌ور شود و ناگهان خودت را یا در سردخانه ببینی یا روی تخت اتاق عمل، در حال انجام یک جراحی سنگین روی خودت.


🔽🔽🔽

🔽🔽🔽
👩‍💻 درس بگیریم:

در دانشکده پزشکی هیچ‌وقت به ما یاد ندادند که چگونه به‌طور اصولی با بیمار خشمگین (Angry Patient) برخورد کنیم. از طرفی، بسیاری از ما نیز به دلیل شیوه تربیتی که داشته‌ایم، مهارت‌های ارتباطی مناسبی نداریم. بسیاری از ما در کودکی با تنبیه بدنی بزرگ شده‌ایم؛ به همین دلیل، وقتی بزرگ می‌شویم، گاهی اختلاف‌نظر خیلی راحت می‌تواند یک فرد محترم و مؤدب را هم به سمت خشونت سوق دهد.

حالا تصور کنید کسانی که در زندگی‌شان ظلم و فشار بیشتری تحمل کرده‌اند یا از آموزش و تربیت مناسب محروم بوده‌اند، در کنترل خشم و هیجان چه وضعیتی خواهند داشت.

می‌دانم که مقایسه شرایط اینجا و آنجا کاملاً منصفانه نیست و فشار کاری بیمارستان‌ها گاهی زمینه انفجار را فراهم می‌کند؛ اما بد نیست این شیوه را در ذهن داشته باشی، شاید روزی در موقعیتی به کارت بیاید. چون معمولاً حمایت کافی وجود ندارد که از تو محافظت کند. گاهی فقط یک جمله یا حتی یک حرکت بدن می‌تواند آتش درگیری را شعله‌ور کند، و در مقابل، تنها یک جمله درست هم می‌تواند پیش از آنکه درگیری فیزیکی آغاز شود، تو را به‌راحتی از آن موقعیت خارج کند.

مطلب مرتبط:
🔽
https://t.me/TebeAtfal/31516


🚩🚩@TebeAtfal

⏺ترجمه مقاله Stroke in children and younger adults (از اخرین شماره کانتینیوم)


✍️ آقای دکتر غلامرضا شمسایی (نورولوژیست)

🚩🚩@TebeAtfal

❓علل اپیستاکسی در کودکان؛ چه زمانی باید نگران باشیم؟

⬅️اپیستاکسی یکی از شایع‌ترین علل مراجعه کودکان به پزشک و اورژانس است. حدود ۳۰ درصد کودکان زیر ۵ سال و بیش از ۵۰ درصد کودکان بالای ۵ سال حداقل یک بار خونریزی بینی را تجربه می‌کنند.

⬅️خوشبختانه، اغلب این موارد خوش‌خیم بوده و از شبکه عروقی قدامی سپتوم بینی (ناحیه کیسل‌باخ) منشأ می‌گیرند.

⭕️ اپیستاکسی در کودکان زیر دو سال نادر است و در این گروه سنی باید همواره احتمال تروما، اختلالات انعقادی، بیماری‌های سیستمیک و حتی کودک‌آزاری را مدنظر قرار داد.

به طور کلی، علل اپیستاکسی به دو دسته موضعی و سیستمیک تقسیم می‌شوند.

🍆علل موضعی

شایع‌ترین علت خونریزی بینی در کودکان، دستکاری بینی است. سایر علل مهم عبارت‌اند از:

• خشکی مخاط بینی که در هوای سرد، محیط‌های خشک و فصل زمستان شایع‌تر است.

• رینیت آلرژیک یا عفونت‌های ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی که با التهاب و افزایش شکنندگی مخاط همراه هستند.

• جسم خارجی بینی که معمولاً با خونریزی یک‌طرفه همراه با ترشح بدبو تظاهر می‌کند و تا زمان اثبات خلاف آن باید به آن شک کرد.

• باتری دکمه‌ای داخل بینی که یک اورژانس واقعی است و تأخیر در خارج کردن آن می‌تواند باعث نکروز مخاط، سوراخ شدن سپتوم و دفورمیتی دائمی بینی شود.

• تروماهای بینی، جراحی‌های بینی، لوله‌گذاری بینی و استفاده از کانولای بینی با جریان بالا.

اپیستاکسی شدید یا مکرر پس از تروما به سر می‌تواند نشانه پسودوآنوریسم شریان کاروتید داخلی یا فیستول کاروتید ـ سینوس کاورنوس باشد و نیازمند بررسی فوری است.

🔵علل سیستمیک

اگرچه شیوع کمتری دارند، اما در موارد خونریزی‌های شدید، مکرر یا طولانی باید حتماً مدنظر قرار گیرند.

❓چه زمانی باید به یک علت سیستمیک شک کنیم؟

اگر اپیستاکسی با هر یک از یافته‌های زیر همراه باشد، باید فراتر از یک خونریزی ساده بینی فکر کرد:

🟣کبودی‌های خودبه‌خودی، پتشی یا پورپورا می‌توانند مطرح‌کننده ترومبوسیتوپنی، اختلال عملکرد پلاکت یا لوسمی باشند.

🟡رنگ‌پریدگی، ضعف، کاهش وزن، تب طول‌کشیده، درد استخوان یا درد اندام‌ها احتمال بدخیمی‌های خونی، به‌ویژه لوسمی، را مطرح می‌کنند.

🔵هپاتومگالی، اسپلنومگالی یا لنفادنوپاتی منتشر در معاینه، زنگ خطری برای لوسمی، لنفوم، بیماری‌های تکثیری مغز استخوان یا برخی عفونت‌های سیستمیک است و نباید به اپیستاکسی به عنوان یک شکایت ایزوله نگاه کرد.

🟢خونریزی لثه، منوراژی، خونریزی طولانی پس از ختنه، کشیدن دندان یا اعمال جراحی و سابقه خانوادگی خونریزی احتمال بیماری فون ویلبراند، هموفیلی یا سایر اختلالات انعقادی را افزایش می‌دهد.

🟣تلانژکتازی‌های مخاط دهان، زبان، لب‌ها یا نوک انگشتان همراه با سابقه خانوادگی اپیستاکسی، تشخیص تلانژکتازی هموراژیک ارثی (HHT) را مطرح می‌کند.

🟡ترشح خونی مزمن بینی، زخم‌های دهانی یا بینی، سینوزیت مقاوم، هماچوری یا درگیری ریوی می‌توانند به نفع واسکولیت‌هایی مانند گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژیت باشند.

🔵اپیستاکسی همراه با علائم نارسایی کبد، بیماری مزمن کبدی یا سوءجذب نیز می‌تواند ناشی از اختلال در سنتز فاکتورهای انعقادی یا کمبود ویتامین K باشد.

💊 مصرف داروها نیز باید فراموش نشود؛ مصرف آسپیرین، داروهای ضدانعقاد(وارفارین (Warfarin)
دابیگاتران(Dabigatran)،آپیکسابان(Apixaban)،ریواروکسابان(Rivaroxaban)،کلوپیدوگرل(Clopidogrel)) و حتی مسمومیت با جونده‌کش‌های حاوی سوپروارفارین می‌توانند با اپیستاکسی تظاهر کنند

تومورهای بینی؛ علتی نادر اما مهم

در کودکی که دچار اپیستاکسی یک‌طرفه، انسداد بینی یا ترشح بدبو و مداوم است، باید به توده‌های بینی و نازوفارنکس نیز فکر کرد.

آنژیوفیبروم نازوفارنژیال نوجوانان مهم‌ترین تومور خوش‌خیم ولی بسیار پرعروق در پسران نوجوان است که معمولاً با اپیستاکسی‌های مکرر و انسداد بینی تظاهر می‌کند. در صورت شک به این ضایعه، انجام بیوپسی ممنوع است؛ زیرا می‌تواند موجب خونریزی شدید و تهدیدکننده حیات شود

⭕️ نکته بالینی

در کودکی که با اپیستاکسی مکرر مراجعه می‌کند، معاینه نباید به بینی محدود شود. پوست، مخاط دهان، غدد لنفاوی، کبد، طحال و علائم حیاتی باید به‌صورت روتین ارزیابی شوند. بسیاری از بیماری‌های هماتولوژیک یا سیستمیک، نخستین تظاهر خود را با یک اپیستاکسی به ظاهر ساده نشان می‌دهند.

منبع :

UpToDate 2026. Causes of Epistaxis in Children.


✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

قسمت دوم نوار قلب سریع از سمینار یکروزه نوار قلب سریع


قسمت اول: 🔽
https://t.me/TebeAtfal/32296


🗣آقای دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

روزی در مطب، دختر ۸ ساله‌ای برای معاینه نزد من آمد. دختربچه‌ای بسیار زیبا، آرام و متین بود. با اطمینان روی صندلی معاینه نشست و پدرش، مردی محترم و حدوداً سی‌وچند ساله، همراهش بود.

من همیشه دوست دارم ابتدا خود کودک درباره مشکلش صحبت کند. از او پرسیدم چه اتفاقی افتاده است. خیلی کوتاه گفت: «روی یک مداد افتادم و چشم راستم به‌شدت آسیب دید.»

از او پرسیدم: «در حالی که مداد دستت بود می‌دویدی و روی آن افتادی؟» چون چنین حوادثی را زیاد دیده‌ایم.

دختر سکوت کرد و دیگر چیزی نگفت.

نگاه‌های او و پدرش حس عجیبی به من می‌داد؛ انگار چیزی در این داستان درست نبود. تصمیم گرفتم ابتدا معاینه کنم.
ظاهر چشم کاملاً طبیعی بود؛ نه قرمزی، نه زخم و نه خونریزی.

اما شگفتی اصلی هنگام بررسی بینایی آشکار شد؛ او با چشم راستش تقریباً چیزی نمی‌دید و به‌سختی فقط نور را تشخیص می‌داد. حتی نمی‌توانست انگشتان مرا از فاصله کمتر از نیم‌متری بشمارد.

معاینه ته چشم نشان داد که دچار التهاب شدید عصب بینایی شده است؛ آسیبی که در اثر یک ضربه بسیار شدید ایجاد شده بود.

وضعیت را برای پدر توضیح دادم و درمان با کورتون را برای کاهش التهاب عصب بینایی آغاز کردم. البته می‌دانستم که در چنین مواردی، به دلیل آسیب شدید عصب بینایی، احتمال بازگشت کامل بینایی بسیار کم است.

با این حال، وظیفه ما انجام بهترین درمان ممکن است و نتیجه نهایی در دست خداست.

وقتی پدر و دختر از اتاق بیرون رفتند، پدر دوباره تنها نزد من برگشت و گفت:
«دکتر، دخترم روی مداد نیفتاده... او در حال درس خواندن بود. مادرش از روی عصبانیت موهایش را کشید تا سرش را به میز بکوبد. دختر مداد را در دستش گرفته بود و مداد با شدت وارد چشمش شد.»

از شنیدن حقیقت شوکه شدم؛ هرچند از همان ابتدا احساس کرده بودم که دختر نمی‌خواهد واقعیت را بگوید.

پدر ادامه داد:
«دخترم نمی‌خواست کسی بفهمد مادرش او را زده است. او مادرش را دوست دارد و می‌ترسید شما فکر کنید مادرش زن بدی است.»

اکنون پنج سال از آن ماجرا گذشته است. آن دختر هنوز هم بیمار من است و امروز ۱۳ سال دارد.

متأسفانه چشم راستش دیگر بینایی ندارد، زیرا در اثر آن ضربه، عصب بینایی به‌طور کامل دچار آتروفی شده است.

جالب اینکه حدود دو سال بعد از حادثه، مادرش یک‌بار همراه دختر برای ویزیت آمد. تمام مدت سرش پایین بود و از اتفاقی که افتاده بود، احساس شرمندگی می‌کرد.

پیام روشن است:
هرچقدر هم از دست فرزندتان عصبانی باشید، هرگز به صورت یا سر او ضربه نزنید. یک لحظه خشم می‌تواند باعث آسیبی دائمی شود؛ آسیبی که شاید تا پایان عمر قابل جبران نباشد.

ما چشم‌پزشکان بارها با آسیب‌های چشمی ناشی از ضربه در کودکان روبه‌رو می‌شویم. برخی از این آسیب‌ها بدون عارضه بهبود می‌یابند، اما متأسفانه بسیاری از آن‌ها به از دست رفتن دائمی بینایی منجر می‌شوند.

✨خداوند همه کودکان را در پناه خود حفظ کند و به پدران و مادران صبر، آرامش و مهربانی عطا فرماید.


🚩🚩@TebeAtfal

⏺از قرص ضدبارداری تا نارسایی کبدی: بود–کیاری ثانویه به OCP در دختر ۱۸ ساله

👩‍💻 خلاصه نویسی از یک پرونده بالینی (۷۹ صفحه ی)

⬅️بیمار دختر (کودک همسر) ۱۸ ساله، پیش‌تر کاملاً سالم، بدون سابقه بیماری کبدی شناخته‌شده بود. از نظر سوابق مهم، بیمار مصرف‌کننده قرص‌های ضدبارداری ترکیبی به مدت ۲ سال بوده است. همچنین سابقه اپیزودهای سردرد از نوع میگرن را ذکر می‌کند. هیچ سابقه‌ای از مصرف الکل یا ابتلا به هپاتیت ویروسی شناخته‌شده وجود ندارد.

در ۱۰ روز قبل از بستری، بیمار دچار درد شکمی منتشر و پیشرونده با غلبه در ناحیه هیپوکندری راست، احساس اتساع شکم و تهوع‌های مداوم شده است. در ۷ روز قبل، ادم خفیف در اندام‌های تحتانی، افزایش واضح دور شکم و احساس کسالت عمومی اضافه می‌شود. در ۵ روز قبل، درد شکمی شدیدتر شده، آسیت واضح ایجاد می‌شود و خستگی بیمار به‌طور قابل توجهی افزایش می‌یابد. در این مرحله، مراجعه سرپایی انجام شده و علائم به‌اشتباه به‌عنوان گاستروانتریت یا دیس‌پپسی عملکردی تفسیر می‌شود.

در ۳ روز قبل از بستری، بیمار دچار یرقان خفیف، درد شدید کبدی، الیگوری و اپیزودهای استفراغ می‌شود. در ۲۴ ساعت قبل از بستری، گیجی خفیف، اتساع شدید شکم و دیسپنه پیشرونده ایجاد شده و نهایتاً خانواده بیمار را به مرکز درمانی سطح بالاتر منتقل می‌کنند.

🚨در بدو ورود به اورژانس، فشار خون 90/55 mmHg، ضربان قلب 128 lpm، تعداد تنفس 26 rpm، اشباع اکسیژن 94% در هوای اتاق، دمای بدن 37.9 °C و سطح هوشیاری با Glasgow 14/15 گزارش می‌شود.

در معاینه فیزیکی، در بررسی شکم آسیت تحت فشار، هپاتومگالی دردناک و شواهد اولیه از گردش‌های کولترال مشاهده می‌شود. در پوست و مخاط‌ها یرقان متوسط وجود دارد. در اندام‌ها ادم دوطرفه دیده می‌شود. در معاینه نورولوژیک نیز کندی خفیف روانی–حرکتی گزارش شده است.

🧪 در آزمایش‌های اولیه AST برابر 1450 U/L، ALT برابر 1320 U/L، بیلی‌روبین تام 7.2 mg/dL، INR برابر 2.1، پلاکت 95,000/mm³، لاکتات 3.6 mmol/L و کراتینین 1.8 mg/dL گزارش شده است.

در سونوگرافی داپلر کبدی، عدم وجود جریان در وریدهای کبدی، احتقان شدید کبدی و آسیت قابل توجه مشاهده می‌شود. در CT شکم با کنتراست، ترومبوز کامل هر سه ورید کبدی، احتقان شدید سنترولوبولار و هیپوپرفیوژن منتشر کبدی گزارش شده است.

⬅️تشخیص سندرومیک شامل سندرم Budd–Chiari حاد فولمینانت، نارسایی حاد کبدی، آسیت شدید، کوآگولوپاتی قابل توجه و نارسایی اولیه کلیه مطرح شده است. از نظر اتیولوژی، وضعیت پروترومبوتیک مرتبط با مصرف قرص‌های هورمونی ضدبارداری و احتمال وجود ترومبوفیلی زمینه‌ای (که بعداً به‌صورت جهش فاکتور V Leiden هتروزیگوت تأیید شده) مطرح است.

🧬 پاتوفیزیولوژی

تظاهرات بیماری ناشی از ترومبوز وسیع در وریدهای کبدی و ایجاد انسداد خروجی وریدی کبد است که منجر به احتقان شدید کبد، افزایش فشار سینوزوئیدی، اختلال پرفیوژن هپاتوسیت‌ها و در نهایت نارسایی حاد کبدی می‌شود. این وضعیت با پیشرفت به سمت اختلال همودینامیک سیستمیک و نارسایی چندعضوی همراه است.

💊 درمان

بر اساس گایدلاین‌های هپاتولوژیک و EASL 2024، بیمار بلافاصله در ICU بستری شده و آنتی‌کواگولاسیون سیستمیک با هپارین غیر‌فرکشنه IV با پایش دقیق آغاز می‌شود. برای مدیریت آسیت، پاراسنتز تخلیه‌ای به همراه آلبومین IV انجام می‌شود. در مدیریت همودینامیک از کریستالوئیدهای بالانس شده استفاده شده و در صورت کاهش MAP کمتر از 65 mmHg، نورآدرنالین تجویز می‌شود. همچنین ارزیابی فوری توسط تیم هپاتولوژی مداخله‌ای انجام شده و TIPS زودهنگام (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) مورد توجه قرار می‌گیرد.


🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

🗓️ سیر بالینی (روز به روز)

🗓️ در روز دوم، بیمار دچار بدتر شدن سریع عملکرد کبدی می‌شود به‌طوری که بیلی‌روبین 11 mg/dL، INR برابر 3.4 و لاکتات 4.9 mmol/L گزارش می‌شود. در این مرحله TIPS به‌صورت اورژانسی برای دکمپرشن پورتال انجام شده که از نظر تکنیکی موفق بوده است، اما احتقان شدید کبدی ادامه یافته و عملکرد کبد همچنان رو به بدتر شدن می‌رود.

🗓️ در روز سوم، سطح هوشیاری بیمار کاهش یافته و Glasgow به 11 می‌رسد و آستریکسیس واضح مشاهده می‌شود. درمان با لاکتولوز خوراکی و ریفاکسیمین آغاز می‌شود و بیمار برای پیوند فوری کبد ارزیابی می‌گردد.

🗓️ در روز چهارم، کراتینین به 3.2 mg/dL رسیده و الیگوری شدید ایجاد می‌شود. تشخیص سندرم هپاتورنال نوع AKI مطرح شده و درمان با آلبومین IV و وازوپرسور سیستمیک (نورآدرنالین در ICU) آغاز می‌شود.

🗓️ در روز پنجم، بیمار دچار هیپوتانسیون پایدار و لاکتات 6 mmol/L می‌شود و نیاز به افزایش دوز نورآدرنالین و افزودن وازوپرسین به‌عنوان وازوپرسور دوم پیدا می‌کند. در این مرحله درمان جایگزینی کلیه به‌صورت CRRT آغاز می‌شود.

🗓️ در روز ششم، بیمار دچار SDRA شده و نسبت PaO₂/FiO₂ برابر 170 گزارش می‌شود. تهویه مکانیکی با استراتژی محافظتی شامل tidal volume برابر 6 ml/kg و PEEP تنظیم‌شده آغاز می‌شود.
در روز هفتم، INR به 4.8 و پلاکت به 48,000 می‌رسد. برای اصلاح کوآگولوپاتی، کریوپرسیپیتیت و پلاسمای تازه منجمد تجویز می‌شود و نارسایی کامل سنتتیک کبد مشاهده می‌شود.

🗓️ در روز هشتم، لاکتات 8 mmol/L و بیلی‌روبین 22 mg/dL گزارش شده است. بیمار تحت تهویه مکانیکی، CRRT و دو وازوپرسور قرار دارد. بیمار در لیست پیوند فوق‌اورژانسی قرار می‌گیرد اما دهنده سازگار یافت نمی‌شود.

🗓️ در روز نهم، بیمار دچار شوک مقاوم می‌شود به‌طوری که نیاز به نورآدرنالین بیش از 0.5 mcg/kg/min و حداکثر دوز وازوپرسین دارد. هیدروکورتیزون IV نیز اضافه می‌شود اما شوک همچنان مقاوم باقی می‌ماند.

🗓️ در روز دهم، اسیدوز متابولیک شدید، لاکتات 12 mmol/L و برادی‌کاردی پیشرونده رخ می‌دهد و در نهایت ایست قلبی–تنفسی ایجاد می‌شود. احیای پیشرفته به مدت 35 دقیقه انجام می‌شود اما بازگشت گردش خون خودبه‌خودی حاصل نمی‌گردد.

🖤 پیامد نهایی
بیمار به دلیل نارسایی چندعضوی ثانویه به سندرم بود–کیاری فولمینانت فوت می‌کند.

🍆نکات آموزشی و مبتنی بر شواهد

درد شکمی همراه با هپاتومگالی دردناک و آسیت باید همواره شک بالینی به بود–کیاری ایجاد کند. داپلر کبدی ابزار کلیدی تشخیص زودهنگام است. آغاز فوری آنتی‌کواگولاسیون اهمیت حیاتی دارد. TIPS در صورت انجام زودهنگام می‌تواند نقش نجات‌بخش داشته باشد و پیوند کبد تنها درمان قطعی در فرم‌های فولمینانت محسوب می‌شود. این بیماری می‌تواند طی چند روز به نارسایی کامل کبد و ناپایداری شدید همودینامیک منجر شود و زمان در آن نقش تعیین‌کننده دارد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺کیس POUNCE
(Pediatric Opioid Use-Associated Neurotoxicity and Cerebellar Edema Syndrome)

⬅️پسر ۴ ساله با GCS = 3 و ایست تنفسی به اورژانس منتقل شد. در معاینه، به دلیل مردمک میوتیک، نالوکسان تجویز شد؛ اما بیمار به درمان پاسخ بالینی قابل‌توجهی نداد.

بر اساس شرح حال پدر، کودک یک شیشه کامل متادون متعلق به پدر را به‌صورت اتفاقی مصرف کرده بود. پس از مصرف، دچار خواب‌آلودگی و کاهش سطح هوشیاری شد، اما خانواده با وجود این علائم، وی را حدود یک ساعت به مرکز درمانی منتقل نکردند. در نهایت، هنگام رسیدن به اورژانس، بیمار دچار ایست تنفسی شده بود که بعد از یک روز علی رغم اقدامات حمایتی کودک فوت کرد.


💫با سپاس از آقای دکتر علی غیاثی (پزشک عمومی)

🚩🚩@TebeAtfal

⏺افیون سرم تراپی


✍️ آقای دکتر امیر عباس بشارتی (متخصص کودکان از ایران، فلوشیپ بیماری های تنفسی از فرانسه، رزیدنت پزشکی خانواده در دانشگاه مکگیل- کانادا)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

یکی از بیماران با نگرانی آمده بود برای معاینه؛ چون دستش را به بیمار مبتلا به ویتیلیگو زده بود و تمام شب از ترس نخوابیده بود که نکند این بیماری به او منتقل شود.

و یک نفر دیگر هم وحشت داشت که مبادا در مترو، چون کنار یک بیمار ویتیلیگو ایستاده بوده، به این بیماری مبتلا شود.

واقعیت این است که نمی‌توانم آن‌ها را سرزنش کنم، چون تقریباً هیچ آگاهی‌رسانی رسانه‌ای درباره این بیماری وجود ندارد. بیشتر برنامه‌های تلویزیونی درباره زیبایی صحبت می‌کنند و کمتر درباره بیماری‌های مهم و شایع پوستی مثل ویتیلیگو حرفی زده می‌شود.

در حالی که یکی از غمگین‌ترین بیماران در کلینیک‌های پوست، همین بیماران مبتلا به ویتیلیگو هستند.

پسر ۱۷ ساله‌ای که جلوی من گریه کرد و گفت: «این بیماری زندگیم را نابود کرده و خیلی جاها برای درمانش رفتم.»

زنی که شوهرش قصد طلاقش را دارد چون از ظاهرش بیزار شده.

زنی که فرزندان همسرش (از همسر اول) به پدرشان می‌گویند: «از دستش غذا نخور، شاید مسموم شوی!»

وکیلی که با اضطراب زیاد می‌گوید مردم از دست دادن با او یا حتی نگاه کردن به او با ترحم یا انزجار خودداری می‌کنند.

دختری در دوره راهنمایی که شوهر خاله‌اش به او گفته: «دست بچه‌ام را نگیر، ممکن است او را مبتلا کنی!»

❓آیا تا به حال فکر کرده‌ایم بیمار مبتلا به ویتیلیگو در جامعه ما چه احساسی دارد، وقتی مردم از دست دادن یا حتی تماس ساده با او می‌ترسند؟

بیشتر آن‌ها از نظر روانی وضعیت بسیار بدی دارند و از رفتارهای محتاطانه و ناآگاهانه اطرافیان رنج می‌برند.

ویتیلیگو به علت اختلال در سیستم ایمنی و عوامل ژنتیکی ایجاد می‌شود، اما بیماری واگیردار نیست. یعنی هیچ دلیلی برای ترس از تماس یا دست دادن با این بیماران وجود ندارد.

بیمار، این بیماری را انتخاب نکرده و هیچ تقصیری در آن ندارد. اما درد بزرگ‌تر برای او، طرد شدن از جامعه است.

اگر بیماری‌ای به سراغ فردی بیاید که هیچ نقشی در ایجاد آن نداشته، نباید به خاطر ناآگاهی از او دوری کنیم به‌خصوص وقتی بیماری اصلاً مسری نیست، حتی ۱٪ هم نیست.

وظیفه پزشکان و رسانه ها است که فرهنگ‌سازی کنند که ویتیلیگو، پسوریازیس و بسیاری از بیماری‌های پوستی مسری نیستند و بیماران باید مثل افراد عادی زندگی کنند.

حتی یک دست دادن ساده یا برخورد طبیعی می‌تواند برای این بیماران خیلی ارزشمند باشد و به آن‌ها احساس پذیرفته شدن بدهد.
ویتیلیگو مسری نیست

👩‍💻 پ ن ادمین: دوستی که در درمانگاه زندان مرکزی اراک مشغول به کار بود، خاطره جالبی از یکی از اقدامات انسانی و آگاهانه رئیس وقت زندان،بنام آقای ونکی، تعریف می‌کرد.

او می‌گفت یکی از زندانیان HIV مثبت بود و به دلیل ترس و ناآگاهی سایر زندانیان، مدام مورد آزار و طرد قرار می‌گرفت؛ به‌طوری که هیچ‌کس حاضر نبود او را در اتاق‌های بند بپذیرد.

وقتی رئیس زندان از این موضوع مطلع شد، همه زندانیان را در محوطه جمع کرد. سپس از آن زندانی مبتلا به ایدز خواست از یک بشقاب برنج غذا بخورد و بلافاصله خودش نیز از همان بشقاب غذا خورد تا عملاً به همه نشان دهد که ویروس HIV از طریق غذا، یا هوا منتقل نمی‌شود.
گاهی یک اقدام ساده و آگاهانه، تأثیری ماندگارتر از ده‌ها ساعت آموزش دارد.


🚩🚩@TebeAtfal