🪖🩸 از تنگه هرمز تا ICU: چرا الگوریتم «ABCDE» زیر آتش کارایی ندارد؟

👩‍💻 همانطور که قبلا نوشته بودم با توجه به اینکه بیشتر اعضای کانال طب اطفال در ایران و افغانستان، زندگی و طبابت می‌کنند و جنگ و بمباران جزیی از واقعیت روزمره آن‌هاست، چند پست درباره مواجهه با این شرایط در کانال منتشر کرده‌ام؛ از سندرم له‌شدگی تا سندرم کمپارتمان حاد، و امروز هم درباره پروتکل MARCH می‌نویسم.

در دانشکده پزشکی، همه ما اصول ATLS را به‌خوبی یاد گرفته‌ایم: در برخورد با بیمار دچار تروما، ترتیب مقدس ارزیابی ABCDE است.

و A: راه هوایی (Airway)؛ همیشه اولین اولویت، درست است و اگر بیمار نفس نکشد، جان خود را از دست می‌دهد.

اما این صحنه را تصور کنید:
بیماری (یا یک سرباز) با قطع عضو تروماتیک یا زخم گلوله یا ترکش در شریان فمورال وارد اورژانس می‌شود.

اگر شما کنار سر بیمار بایستید، لارنگوسکوپ را آماده کنید، ترشحات را ساکشن کنید و برای لوله‌گذاری تراشه (مرحله A) اقدام کنید، بیمار در همان حدود ۶۰ ثانیه‌ای که صرف تثبیت راه هوایی می‌کنید، بر اثر خونریزی جان خود را از دست خواهد داد.

در نهایت، شما یک راه هوایی کاملاً ایده‌آل... در یک جسد خواهید داشت. 💀

🍆تغییر پارادایم: تولد پروتکل MARCH

پزشکی تاکتیکی نظامی (TCCC) با تجربه‌ای که از میدان‌های نبرد به دست آورد، نشان داد که در تروماهای شدید یا نافذ، شایع‌ترین علت قابل پیشگیری مرگ، خفگی نیست؛ بلکه خونریزی کنترل‌نشده و کشنده است.

به همین دلیل، الگوریتم کلاسیک تغییر کرد و پروتکل MARCH به وجود آمد.

🩸 🔤 خونریزی شدید (Massive Hemorrhage)
پیش از آنکه به تنفس بیمار فکر کنید، ابتدا خونریزی را متوقف کنید.
استفاده سریع و تهاجمی از تورنیکه (به‌صورت High and Tight؛ یعنی در قسمت پروگزیمال اندام و محکم بسته شود).
استفاده از پانسمان‌های هموستاتیک.
اگر خونی در گردش نباشد، وجود اکسیژن در ریه‌ها هیچ کمکی نخواهد کرد.

🫁 🔤 راه هوایی (Airway)
پس از کنترل خونریزی، راه هوایی را ایمن کنید؛ با وضعیت‌دهی مناسب، استفاده از راه‌های هوایی کمکی یا در صورت نیاز، لوله‌گذاری تراشه.

🌬️ 🔤 تنفس (Respiration)
زخم‌های مکنده قفسه سینه را با پانسمان مناسب ببندید.
پنوموتوراکس تحت فشار را بدون تأخیر تشخیص داده و دکمپرسیون انجام دهید.

💉 🔤 گردش خون (Circulation)
دسترسی وریدی یا داخل‌استخوانی برقرار کنید.
اسید ترانکسامیک (TXA) را در زمان مناسب آغاز کنید.
بیمار را برای دریافت خون کامل یا اجرای پروتکل انتقال خون انبوه (Massive Transfusion Protocol) آماده کنید.
(دیگر زمان تزریق چندین لیتر سرم نرمال سالین گذشته است؛ اما این موضوع را در مطلبی دیگر بررسی خواهیم کرد.)

🥶 🔤 هیپوترمی و آسیب مغزی (Hypothermia / Head Injury)
از سرد شدن بیمار به هر قیمتی جلوگیری کنید.

بیمار هیپوترمیک توانایی انعقاد مناسب خون را از دست می‌دهد و وارد سه‌گانه مرگبار (Lethal Triad) می‌شود.

💡 نکته مهم کشیک
الگوریتم ABCDE همچنان برای بیشتر تروماهای بلانت (غیرنافذ) مانند تصادفات رانندگی بسیار مناسب است.
اما اگر با ترومای نافذ شدید، زخم‌های گلوله یا آسیب‌های ناشی از انفجار روبه‌رو شدید، باید نوع نگاه خود را تغییر دهید.

در این شرایط، حرف «M» (کنترل خونریزی شدید) همیشه قبل از حرف «A» (راه هوایی) قرار می‌گیرد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

👩‍💻 ۴۳ توصیه‌ مهم در مراقبت‌های ویژه (ICU)

۱- اگر در ICU جراحی کار می‌کنی، برای هر بیماری که بستری می‌شود، شماره تلفن جراح مسئول، تلفن منزل و حتی شماره همسر او را داشته باش؛ چون ممکن است بعداً دیگر نتوانی به او دسترسی پیدا کنی

۲- بیمار نباید از برانکارد به تخت ICU منتقل شود، مگر اینکه جراح و متخصص بیهوشی را ببینی و بیمار را به‌طور کامل تحویل بگیری.
تا زمانی که بیمار روی برانکارد است، تو قدرت بیشتری داری و باید از این موقعیت استفاده کنی؛ اما به محض اینکه بیمار روی تخت ICU قرار گرفت، ممکن است دیگر کسی به حرفت توجه نکند.

۳- در ICU جراحی مغز و اعصاب متوجه می‌شوی که جراحان همیشه معتقدند Chest infection علت کماست، نه آسیب خود مغز بیمار.
سعی نکن آن‌ها را قانع کنی که چیز دیگری است؛ امیدی نیست.

۴- در ICU نوروسرجری، معمولاً جراح معتقد است لوله تراشه (Endotracheal tube) باعث بدتر شدن بیمار شده و خارج کردن آن باعث بهبود می‌شود.
سعی نکن او را قانع کنی که لوله تراشه برای محافظت از بیمار است؛ باز هم احتمالاً فایده‌ای ندارد.

۵- اگر در بیمارستان خصوصی کار می‌کنی، به برگه پذیرش بیمار نگاه کن؛ چیزهای زیادی متوجه می‌شوی.
اگر بیمار خصوصی باشد، ممکن است جراح روزی ۱۰ بار بالای سر بیمار بیاید.
اما اگر بیمار بیمارستان دولتی باشد، اغلب ممکن است اصلاً جراح را نبینی و حتی بیمار نداند چه کسی او را عمل کرده است

۶- اگر در بیمارستان دولتی کار می‌کنی، باز هم باید بدانی بیمار از کجا آمده است.
اگر بیمار الکتیو از لیست جراحی باشد، جراحان مرتب بالای سر بیمار هستند و نگران اویند؛ اگر حتی شیر مرغ بخواهی برایش تهیه می‌کنند!
اما اگر بیمار ترومایی باشد، خدا به دادت برسد؛ ممکن است خودت مسئول پانسمان روزانه، ارزیابی وضعیت بیمار و حتی پیگیری عمل او شوی

۷- در جراحی عمومی یک ارثیه ی موروثی هست: هر عارضه جراحی بیمار را به کمبود آلبومین نسبت می‌دهند.
سعی نکن آن‌ها را متقاعد کنی که گاهی برعکس است.
اما دنباله‌رو این باور نشو و بی‌دلیل آلبومین تجویز نکن، چون مشکلات زیادی ایجاد می‌کند

۸- آلبومین را در دو مورد تجویز کن:
تخلیه آسیت (Tapping ascites)
سندرم هپاتورنال (Hepatorenal syndrome)
در سایر موارد معمولاً تجویزش نکن.

۹- زخم بستر (Pressure ulcer) را خودت معاینه کن

۱۰- دو چیز بسیار مهم در ICU:
لارنگوسکوپ
باتری لارنگوسکوپ

۱۱- اگر در هر ICU کار می‌کنی و موفق شده‌ای دو کار انجام دهی:
بیمار عفونت نگیرد.
هیچ عارضه بزرگ قابل پیشگیری (Major adverse event) رخ ندهد
مثلاً:
خارج شدن ناخواسته لوله تراشه
خراب بودن لارنگوسکوپ
ایست قلبی بدون اینکه کسی متوجه شود
دریافت داروی اشتباه و...
مطمئن باش در یک ICU در سطح جهانی کار می‌کنی.

۱۲- نگه داشتن بیماری در ICU وقتی واقعاً نیاز به ICU ندارد، از نظر من گناه بزرگی است؛ تقریباً شبیه قتل غیرعمد، چون تخت ICU اشغال‌شده ممکن است برای بیماری باشد که در حال مرگ است و جایی برای بستری ندارد

۱۳- اگر در فراخواندن متخصص قلب مشکل داری، اکوکاردیوگرافی یاد بگیر و خودت را راحت کن
اگر با فراخوان متخصص ریه مشکل داری، برونکوسکوپی یاد بگیر
اگر با متخصص رادیولوژی مشکل داری، سونوگرافی یاد بگیر
اگر با متخصص ENT مشکل داری، تراکئوستومی پرکوتانئوس (Percutaneous tracheostomy) یاد بگیر

بعد از مدتی متوجه می‌شوی که تقریباً همه تخصص‌ها را یاد گرفته‌ای؛ این کاملاً طبیعی است.

۱۴- هر چیزی را که می‌توانی از بیمار خارج کنی، خارج کن:
لوله تراشه
لوله معده (Ryle tube)
کاتتر
درن
حواست باشد که لوله معده (Ryle) برای هر انسانی بسیار آزاردهنده است، بنابراین سعی کن هرچه سریع‌تر آن را خارج کنی.

۱۵- باید پرستار بتواند به‌راحتی تو را پیدا کند و اگر وضعیت اورژانسی پیش آمد، بتوانی در کمتر از یک دقیقه به بیمار برسی.
اگر محل کارت دورتر از این است یا پرستار نداند کجا هستی، یعنی عملاً در ICU حضور نداری

۱۶- اگر از همان ابتدا برای خانواده بیمار وقت بگذاری و شدت بیماری و جزئیات وضعیت را برایشان توضیح دهی، بعداً از مشکلات زیادی راحت می‌شوی
اگر بیمار وضعیت خوبی ندارد، تصویر بیش از حد امیدوارکننده به خانواده نده

۱۷- تجربه پرستار قدیمی را دست‌کم نگیر

۱۸- هیچ اسیدوز متابولیکی را دست کم نگیر، حتی اگر ظاهر بیمار خوب و آرام به نظر برسد

۱۹- در اوایل کار حرفه‌ای، مدتی در بخش بیهوشی کار کن.
تأثیر زیادی روی مهارت‌های تو خواهد داشت.
مطمئن باش پزشک ICU که حتی یک ماه تجربه بیهوشی دارد، در بسیاری از موارد با دیگران تفاوت دارد.

۲۰- آنتی‌بیوتیک مهم‌ترین بخش برگه درمان است
نباید بدون منطق یا بدون پیروی از پروتکل نوشته شود

۲۱- لازم نیست در تمام مودهای دستگاه ونتیلاتور کاملاً متخصص باشی، اما لطفاً آلارم‌های دستگاه را جدی بگیر

🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

۲۲- تعریف رزیدنت ICU:
کسی است که بتواند بیمار را با تمام جزئیات، شامل:
شرح حال
آزمایش‌ها
تصویربرداری‌ها
روند بیماری
تحویل بگیرد و تحویل دهد

همچنین باید بتواند ABC بیمار را بدون کمک انجام دهد. ABC شامل:
لوله‌گذاری تراشه
تهویه مکانیکی
گذاشتن لاین‌ها
احیای قلبی ریوی
داروهای اینوتروپ (Inotropes)
و CPR بدون کمک دیگران

کسی که این توانایی‌ها را ندارد، ممکن است پزشک عمومی/اینترن خوبی باشد، اما رزیدنت ICU محسوب نمی‌شود

۲۳- اگر اشباع اکسیژن بیمار کاهش پیدا کرد (Desaturation)، اولین اقدام:
گوش دادن به صدای ریه بیمار با گوشی پزشکی است

۲۴- هر روز شخصاً لارنگوسکوپ را بررسی کن.
لطفاً مطمئن شو:
روشن می‌شود.
چراغ آن کار می‌کند.
وقتی روشن است آن را محکم تکان بده تا مطمئن شوی لامپ و اتصال آن مشکل ندارد

۲۵- تعویض کاتتر ورید مرکزی (CVL) روی گاید وایر ممنوع است.
حتی اگر میلیون‌ها سال تلاش کنی، نمی‌توانی بدون خراب کردن استریل بودن کاتتر جدید، این کار را همیشه با اطمینان انجام دهی

۲۶- چیزی به نام «بیمار ناگهان بدحال شد» وجود ندارد؛ بلکه تو ناگهان متوجه شدی.
همچنین چیزی به نام «بیمار بدون دلیل ایست کرد» وجود ندارد؛ تو علائم هشدار را ندیدی
قبل از توقف قلب، معمولاً مرحله‌ای وجود دارد مثل:
برادی‌کاردی
افت فشار خون
که می‌توان در آن مداخله کرد.
به‌جز مواردی مثل:
ترومبوآمبولی وسیع
سندرم کرونری حاد وسیع
معمولاً بیماری که پایدار بوده نباید در یک لحظه فوت کند

۲۷- بیمار نورولوژی که سن کمی دارد و بعد از Trauma مراجعه کرده، هرگز امیدت را از دست نده.
ممکن است حتی با وضعیت بسیار بد اولیه، بهبود پیدا کند و به زندگی برگردد.

۲۸- وقتی کشت می‌فرستی، لطفاً نتیجه آن را پیگیری کن، به جای اینکه هر دو روز یک کشت جدید بفرستی
هر کشت خلط معمولاً بزاقی (Salivary) درمی‌آید، مگر اینکه اتفاق خاصی رخ دهد؛ بنابراین بهتر است نمونه را خودت تهیه کنی

۲۹- اگر سوکسینیل‌کولین (Succinylcholine) در ICU نداری، بدان که بعضی بیماران ممکن است هنگام گذاشتن لوله تراشه فوت کنند

۳۰- آزمایش‌های روتین و بی‌دلیل درخواست نکن
فکر کن و فقط موارد ضروری را درخواست کن
آزمایش کامل روزانه:
در بیمارستان دولتی = هدر دادن منابع عمومی
در بیمارستان خصوصی = هزینه اضافی برای بیمار

۳۱- مایعات:
محلول‌های کلوئیدی نشاسته‌ای (Starch colloids) دیگر در ICU جایگاهی ندارند.
برای هر بیماری فقط به دلیل بالا بودن INR یا اختلال انعقادی، پلاسما یا پلاکت نده.
ما فقط عدد آزمایش را اصلاح نمی‌کنیم؛ درمان باید برای بیمار باشد.
پلاسما یا پلاکت را زمانی بده که:
بیمار خونریزی دارد
یا قرار است تحت عمل جراحی قرار گیرد

۳۲- چیزی به نام مرطوب‌کننده هوا (Humidifier) وجود دارد که باید فعال باشد و آب مقطر داشته باشد.
در غیر این صورت، هوای خشک واردشونده به بیمار باعث می‌شود ترشحات داخل لوله تراشه خشک شده و مرتب لوله مسدود شود.
جایگزین آن: HME filter (Heat Moisture Exchange filter)

این موضوع بسیار مهم است و خیلی‌ها به آن توجه نمی‌کنند

۳۳- مرتب دست‌هایت را بشوی.
به یاد داشته باش که مبارزه اصلی با عفونت، جلوگیری از آن است، نه نوشتن آنتی‌بیوتیک‌های گران‌

۳۴- اگر خواب سنگینی داری و برای بیدار شدن از خواب نیاز به آژیر آمبولانس داری، شیفت شب ICU نگیر؛ چون فایده‌ای ندارد

۳۵- پتاسیم را بدون پمپ سرنگی (Syringe pump) اصلاح نکن.
اگر پمپ سرنگی نداری، پایین بودن پتاسیم را رها کردن، گاهی از اصلاح غیرایمن آن بهتر است

۳۶- داروهای وازواکتیو مثل آدرنالین و مشابه آن باید در مسیر جداگانه (Separate line) داده شوند
نباید با مایعات دیگر مشترک باشند و CVP از همان مسیر گرفته نشود
خودت بررسی کن
همچنین فراموش نکن که گاهی لاین مرکزی ممکن است زیر پوست قرار گرفته باشد و کسی متوجه نشده باشد

۳۷- وسط بخش غذا نخور و ننوش.
ظاهرت شبیه کارمندانی می‌شود که وسط اداره بساط صبحانه پهن کرده‌اند یا دارند سبزی خرد می‌کنند!

۳۸- اگر بیمار چندتخصصی داری (مثلاً: ارتوپدی + عروق + نوروسرجری)
هنگام انتقال از ICU، هر رزیدنت ممکن است بگوید: «دیگر به من نیاز ندارد.»
و تو بین آن‌ها گرفتار می‌شوی.
راه ساده: هرکس گفت بیمار را نمی‌خواهد، بگو: «پس برگه ترخیص بنویس.»
اگر همه برگه ترخیص نوشتند، بیمار را به خانه بفرست!

۳۹- حداقل ۵۰٪ موارد کاهش حجم ادرار (Oliguria) به دلیل بسته بودن یا مشکل کاتتر ادراری است

۴۰- اگر می‌توانی بیمار را روی صندلی بنشان، حتی روزی دو ساعت
اگر توانایی دارد، کمک کن راه برود

۴۱- اگر توانستی بیماران را با تعادل مایع منفی (Negative balance) از ICU خارج کن.
و اگر توانستی قبل از جدا کردن بیمار از ونتیلاتور یک دوز لازیکس بدهی، انجام بده

۴۲- زخم جراحی بیمار را خودت بررسی کن

۴۳- آخرین توصیه:
لارنگوسکوپ را فراموش نکن.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

امروز دو بیمار داشتم؛ یک دختر کوچولوی ۶ ساله و نوزادش... البته نوزاد اسباب‌بازی‌اش.

دختر کوچولو با ترس و گریه وارد شد. عروسکش را بغل کرده بود و پتوی کوچکش را هم همراه داشت، اما آرام نمی‌شد. چند دقیقه قبل به آزمایشگاه رفته بود و از او نمونه خون گرفته بودند.

وقتی وارد اتاق شد، ترسش را کاملاً حس می‌کردم. دیگر به هیچ قیمتی حاضر نبود دوباره سوزن بخورد. سعی کردم با او صحبت کنم، اما بی‌اعتمادی‌اش کاملاً طبیعی بود. حتی قولِ «انگشت کوچولو» هم این بار جواب نداد.

دو نفر انگشت کوچک دستشان را به هم قلاب می‌کنند و قول می‌دهند که به حرفشان عمل کنند

به او گفتم: «ببین، نظرت چیه اول با هم از نوزادت EEG بگیریم تا ببینی قراره چه کاری برات انجام بدیم؟»

عروسکش را روی تخت خواباندیم. خودش با چسب سه الکترود را روی عروسک چسباند و یکی دیگر را هم با کمی خمیر مخصوص گذاشت تا با روند انجام آزمایش آشنا شود.
بعد از او خواستم برای عروسکش قصه بگوید تا خوابش ببرد. واقعاً برایش قصه گفت؛ صحنه‌ای بسیار شیرین و دوست‌داشتنی بود.

وقتی عروسکش را با پتو پوشاند، از خودش خواستم کنار او دراز بکشد. کنار عروسکش خوابید و اجازه داد الکترودها را به او وصل کنم.

دیگر نیازی به گفتن نیست که خیلی زود، عمیق به خواب رفت.

امروز فقط یک آزمایش دیگر انجام ندادیم؛ بلکه توانستیم ذره‌ای اعتماد به دختربچه‌ای بدهیم که رنج می‌کشید؛ کودکی که همان صبح آمپول زده بود، بدون اینکه حتی به بیماری‌اش اشاره کنیم.

برای من هیچ بیماری فقط یک شماره یا یک پرونده نیست؛ هر بیمار یک انسان است که شایسته بهترین برخورد است، چون خودم هم دوست دارم با من با احترام و مهربانی رفتار شود.

اگر فقط دنبال اعداد و آمار هستید، بروید بجای پزشکی، اکسل یاد بگیرید.


🚩🚩@TebeAtfal

⏺ارتباط آلرژی به پروتئین شیر گاو با علائم گوارشی

🗣 آقای دکتر حسین علیمددی (فوق تخصص گوارش کودکان)

🚩🚩 @TebeAtfal

👩‍💻 تناقضات پزشکی... توجه داشته باش... باید تفاوت‌ها را بدانی:

۱) هر بیمار مبتلا به پانکراتیت حاد (Acute pancreatitis) الزاماً آمیلاز بالا (Increased amylase) ندارد؛ چون حالتی به نام پانکراتیت با آمیلاز نرمال (Normal amylase pancreatitis) وجود دارد. علل آن را جست‌وجو کنید.

۲) استفراغ می‌تواند باعث نارسایی حاد کلیه پره‌رنال (Prerenal acute renal failure) شود؛ و از طرف دیگر نارسایی کلیه (Renal failure) خودش می‌تواند باعث استفراغ شود.

در حالت اول، اگر مایعات بدهید و علت اصلی را درمان کنید، بیمار ممکن است بهبود یابد.
اما در حالت دوم، دادن مایعات بدون احتیاط یا بدون توجه به برون‌ده ادراری (Urine output)، CVP و معاینه قفسه سینه می‌تواند باعث اضافه‌بار مایعات (Fluid overload) و ادم ریه (Pulmonary edema) شود که ممکن است به مرگ بیمار منجر شود.

۳) بیماری که با ضربه به سر و کما مراجعه می‌کند:
ممکن است ابتدا به هر دلیلی زمین خورده و سرش ضربه دیده باشد و سپس دچار خونریزی داخل جمجمه پس از تروما (Post-traumatic intracranial hemorrhage) شده باشد؛ این بیمار مربوط به جراحی مغز و اعصاب است.

یا ممکن است ابتدا دچار خونریزی مغزی (Cerebral hemorrhage) شده، سپس وارد کما شده و بعد روی زمین افتاده و ضربه سر ایجاد شده باشد؛ این بیمار مربوط به نورولوژی است.

۴) بیماری که با کما و تشنج (Coma and convulsions) مراجعه می‌کند:
ممکن است یک علت واحد باعث هر دو شده باشد؛ مثل Encephalitis.
یا ابتدا تشنج رخ داده و سپس بیمار وارد کما شده باشد که به آن حالت پس از تشنج (Post-ictal state) می‌گویند و ممکن است تا ۲۴ ساعت ادامه پیدا کند.

۵) هر بیماری که با شوک مراجعه می‌کند را نباید بدون فکر مقدار زیادی مایع داد.

در شوک هیپوولمیک (Hypovolemic shock) یا شوک سپتیک (Septic shock) ممکن است به مایعات پاسخ دهد.
اما در شوک کاردیوژنیک ممکن است با دادن مایعات زیاد، بیمار دچار ادم ریه شود و جان خود را از دست بدهد.

۶) بیمار دیابتی، به‌خصوص دیابت نوع ۲، اگر با قند بالا و اسیدوز متابولیک مراجعه کند:
ممکن است کتواسیدوز دیابتی (DKA) باشد و با انسولین و مایعات بهبود یابد.
یا ممکن است اسیدوز اورمیک همراه با افزایش ساده قند خون باشد؛ در این حالت دادن مایعات زیاد می‌تواند باعث ادم ریه و مرگ شود.

نکته: اگر استون ادرار مثبت باشد، بیشتر به نفع DKA است. اگر منفی باشد، باید منتظر بررسی اوره و کراتینین بود.

۷) توجه کنید:
شوک باعث اسیدوز متابولیک (Metabolic acidosis)، به‌خصوص اسیدوز لاکتیک (Lactic acidosis) می‌شود؛ زیرا به علت کاهش خون‌رسانی و هیپوکسی بافتی (Tissue hypoxia)، تولید لاکتات افزایش می‌یابد.

اما از طرف دیگر، خود اسیدوز متابولیک نیز می‌تواند باعث افت فشار خون و شوک (Hypotension and shock) شود؛ زیرا باعث گشادشدن عروق سیستمیک (Systemic vasodilation) می‌گردد.
یعنی یک رابطه دوطرفه وجود دارد:

Shock → Tissue hypoxia → Lactic acidosis
و
Metabolic acidosis → Systemic vasodilation → Hypotension → Shock

۸) توجه کنید:
فیبریلاسیون دهلیزی سریع (Rapid atrial fibrillation) می‌تواند باعث شوک شود.
اما اگر بیمار از قبل AF مزمن (Chronic AF) داشته باشد و به هر علتی دچار شوک شود، ممکن است تاکی‌کاردی رفلکسی ایجاد شده و وارد Rapid AF شود.
درمان این دو حالت متفاوت است.

۹) توجه کنید:
هیپوکالمی خطر مسمومیت با دیگوکسین را افزایش می‌دهد.
اما مسمومیت با دیگوکسین باعث هایپرکالمی می‌شود.
علت این تناقض را بررسی کنید.

۱۰) دیورتیک‌های لوپ (Loop diuretics) باعث هیپوکلسمی می‌شوند؛ به همین دلیل می‌توانند همراه با مایعات در درمان اورژانسی هایپرکلسمی (Hypercalcemic emergency) استفاده شوند.

نکته مهم: مهم‌ترین بخش درمان اورژانسی هایپرکلسمی، درمان تهاجمی با مایعات، معمولاً نرمال سالین است.
اما:
دیورتیک‌های تیازیدی (Thiazide diuretics) باعث هایپرکلسمی می‌شوند.

۱۱) فراموش نکن:
هایپرکلسمی می‌تواند باعث پانکراتیت حاد شود.
اما پانکراتیت حاد باعث هیپوکلسمی می‌شود.

۱۲) از دست دادن خون:
خونریزی حاد (Acute blood loss) باعث کم‌خونی نورموسیتیک نورموکروم همراه با رتیکولوسیتوز (Normocytic normochromic anemia with reticulocytosis) می‌شود.
خونریزی مزمن (Chronic blood loss) باعث کم‌خونی فقر آهن (Iron deficiency anemia) یعنی میکروسیتیک هیپوکروم (Microcytic hypochromic anemia) می‌شود.

۱۳) فراموش نکن:
حالتی به نام رابدومیولیز وجود دارد که می‌تواند باعث:
نارسایی حاد کلیه (Acute renal failure)
و همراه آن هیپوکلسمی (Hypocalcemia) شود.
اما گفته می‌شود:
در هیپوکلسمی ناشی از رابدومیولیز، نباید آن را درمان کرد مگر اینکه:
هیپوکلسمی شدید باشد،
یا علائم تتانی وجود داشته باشد،
و پس از مشورت با متخصص.

زیرا در این شرایط، دادن کلسیم تزریقی (Parenteral calcium) ممکن است باعث رسوب کلسیم در عضله شود، آسیب عضلانی را بیشتر کند و رابدومیولیز را تشدید نماید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺اشتباهات و نکات گمراه‌کننده در برخورد با اختلالات راه رفتن در کودکان


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 وقتی تازه وارد بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) شده بودم... جونم در می‌آمد تا اسم‌ها، اعداد و عملکرد هر داروی وازواکتیو (vasoactive) را حفظ کنم. آن‌ها را حفظ کرده بودم، بدون اینکه «بفهممشان».

هر وقت یکی از اساتید در راند از من می‌پرسید: «این دارو چه کار می‌کند؟» یا «آن یکی چه کار می‌کند؟» من فقط جواب های بی سر و ته می‌دادم

اما بعد از چند ماه کار، کم‌کم آن‌ها را «با کارکتر و شخصیتشان ، نه با اعدادشان» فهمیدم. گفتم این مطلب را برایتان بنویسم، اول شاید به درد هر کسی که تازه وارد این گرداب شده، یا هنوز وسط این گرداب است، بخورد؛ چه پزشکی جوان باشد، چه پرستاری تازه کار و
و دوم اینکه نشان دهم گاهی با ساده‌سازی و ساختن خلاصه‌های جذاب، می‌توان فهم مطالب پزشکی را آسان‌تر و ماندگارتر کرد.

👮‍♂️ نوراپی‌نفرین (Norepinephrine) – نظامیِ سخت‌گیر

کارش این است که شریان‌ها را سفت کند، فشار خون را تنظیم کند و بدن بیمار را از فروپاشی نگه دارد.
رحم ندارد... اما خیلی سریع عمل می‌کند!
خط اول درمان در شوک (بخصوص سپتیک).

🤹‍♂️ اپی‌نفرین (Epinephrine) – همه فن حریف

قلب را به حرکت می‌اندازد، فشار خون را بالا می‌برد و ظرف ۳ ثانیه ضربان قلب را زیاد می‌کند.
وقتی قلب می‌ایستد، او «جوکر» ماست.

در ICU از داروهایی است که بیشترین سر و کار را با آن داریم؛ البته بعد از لوله تراشه و لارنگوسکوپ.

اما اگر در شوک از آن استفاده کنی، ممکن است فریبت بدهد؛ لاکتات را بالا می‌برد و تو نمی‌فهمی چرا!

🕺 دوپامین (Dopamine) – آدمِ دمدمی‌مزاج آفتاب پرست

هر دوز، یک شخصیت دارد:
۲–۵: روی کلیه ممکن است اثر بگذارد. 🧼
۵–۱۰: قلب را هل می‌دهد. 💓
۱۰–۲۰: تبدیل به یک «قلدر» می‌شود که به هر قیمتی فشار خون را بالا می‌برد. 💥
اما ممکن است در یک لحظه آریتمی ایجاد کند. ⚡

💖 دوبوتامین (Dobutamine) – بچه‌مثبت مؤدب

دوست ندارد به کسی فشار بیاورد؛ فقط روی قوی کردن قلب تمرکز می‌کند.
برای بیماری مناسب است که فشار خونش خوب است، اما قلبش ضعیف است.

🧠 میلرینون (Milrinone) – روشنفکرِ رمانتیک

با عقل کار می‌کند، نه با زور.
قدرت انقباض قلب را زیاد می‌کند و مقاومت عروقی را کم می‌کند.
اما ایرادش این است که اگر کلیه‌ها خوب کار نکنند، در بدن تجمع پیدا می‌کند.

👑 فنیل‌افرین (Phenylephrine) – آدمِ ساکت و خشک (غیر قابل انعطاف)

فقط شریان‌ها را منقبض می‌کند.
بلد نیست قلب را به کار بیشتر وادارد.
برای بیماری مناسب است که وازودیلاتاسیون دارد، اما عضله قلبش خوب کار می‌کند.

💦 نیتروگلیسیرین (Nitroglycerin) – داروی آنژین

من را یاد آهنگ کیلی مینوگ می‌اندازد که می‌گوید: «Get Outta My Way»

کارش گشاد کردن وریدها و آرام کردن قلب است.
بیشتر روی پیش‌بار (Preload) اثر می‌گذارد.
مهربان است... اما همیشه فشار خون را هم پایین می‌آورد.

🧪 نیتروپروساید (Nitroprusside) – شیمی‌دانِ دیوانه

همه‌چیز را گشاد می‌کند.
در بحران‌ها مفید است، اما اگر مدت زیادی از آن استفاده کنی، ممکن است باعث مسمومیت شود.

🧬 لووسی‌مندان (Levosimendan) – پزشکِ جهانی

روی تروپونین کار می‌کند و قدرت انقباض قلب را بدون افزایش مصرف اکسیژن بالا می‌برد.
گران و لوکس است... اما خیلی شیک عمل می‌کند.
در همه جا هم در دسترس نیست.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

این تصویر، شکل شیر مادر را قبل از ابتلای کودک به برونشیولیت و دو روز بعد از شروع بیماری نشان می‌دهد.

همان‌طور که دیده می‌شود، تفاوت واضحی در رنگ دو نمونه وجود دارد. با بررسی این دو نمونه مشخص شده که شیری که پس از شروع بیماری کودک تولید شده، حاوی مقدار بیشتری از آنتی‌بادی‌های مادری بوده است.

❓اما این اتفاق چگونه رخ می‌دهد؟
هنگام شیردهی، مقدار بسیار کمی از بزاق کودک می‌تواند به داخل مجاری پستان مادر برگردد؛ پدیده‌ای که به آن baby spit backwash گفته می‌شود.

در بافت پستان، گیرنده‌هایی وجود دارند که می‌توانند برخی از ترکیبات موجود در بزاق کودک را دریافت و وضعیت ایمنی او را ارزیابی کنند. اگر نشانه‌ای از وجود یک عامل عفونی (ویروسی یا باکتریایی) وجود داشته باشد، سیستم ایمنی مادر شروع به تولید آنتی‌بادی‌های اختصاصی علیه آن عامل می‌کند.

سپس این آنتی‌بادی‌ها از طریق شیر مادر به کودک منتقل می‌شوند تا به تقویت سیستم ایمنی او کمک کنند و در مقابله با همان میکروبی که باعث بیماری شده است، نقش محافظتی داشته باشند.

پ ن ادمین: علاوه بر ارزش‌های تغذیه‌ای، شیر مادر دارای عملکردهای مهم دیگری نیز هست که از مهم‌ترین آن‌ها دفاع و محافظت ایمنی است.

سلول‌های سیستم ایمنی موجود در شیر مادر، برای کودک هم پاسخ ایمنی غیرفعال (از طریق انتقال آنتی‌بادی‌ها) و هم پاسخ ایمنی فعال (از طریق فاگوسیتوز فعال عوامل بیماری‌زا) فراهم می‌کنند.

مزایای شیر مادر باعث شده است که این شیر یکی از مهم‌ترین عوامل محافظت از شیرخواران در برابر بیماری‌زایی و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های عفونی باشد. عوامل متعددی در شیر انسان وجود دارند که به‌صورت هماهنگ و مکمل یکدیگر، از کودک در برابر عفونت محافظت می‌کنند.

بیشتر مطالعات قبلی درباره سلول‌های ایمنی موجود در شیر مادر، روی کلستروم (آغوز) متمرکز بوده‌اند؛ در حالی که اطلاعات بسیار کمتری درباره سلول‌های ایمنی در شیر بالغ (mature milk) وجود دارد.

همچنین هنوز به‌طور کامل مشخص نیست که آیا عفونت در کودک شیرخوار، عاملی است که بر میزان سلول‌های موجود در شیر مادر تأثیر می‌گذارد یا خیر.

در این مطالعه، تأثیر عفونت دستگاه تنفسی در شیرخوار بر ترکیب سلولی شیر بالغ مادر بررسی شد. برای حذف اثر احتمالی عفونت مادر بر ترکیب ایمنی شیر، فقط مادران سالم وارد مطالعه شدند.

فرضیه این مطالعه این بود:
عفونت تنفسی در شیرخوار باعث افزایش تعداد سلول‌های سیستم ایمنی در شیر مادر می‌شود.
محققان مشاهده کردند که میزان موارد زیر در شیر مادران گروه مطالعه نسبت به گروه کنترل بیشتر بود:
لنفوسیت‌های T (با مارکر CD3)
سلول‌های T کمک‌کننده (Helper T cells) با مارکر CD4
سلول‌های T سیتوتوکسیک (Cytotoxic T cells) با مارکر CD8
می‌توان تصور کرد که افزایش تعداد سلول‌های ایمنی در شیر مادر ممکن است به کودک شیرخوار کمک کند تا با عفونت مقابله کند.
این موضوع با توانایی اثبات‌شده ماکروفاژها و لکوسیت‌های موجود در شیر انسان در کشتن عوامل بیماری‌زایی مانند:
Escherichia coli بیماری‌زای روده‌ای
Giardia lamblia
Staphylococcus aureus
Candida albicans
تأیید می‌شود.
مکانیسم دقیق این پدیده هنوز کاملاً مشخص نیست و نیاز به مطالعات بیشتری دارد.

⭕️ یک فرضیه مطرح‌شده این است که هنگام شیردهی، پدیده‌ای به نام Backwash (برگشت معکوس) رخ می‌دهد.

پس از انقباض مجاری شیر و خروج شیر، مقدار کمی از محتویات دهان کودک ممکن است به سمت غده پستانی برگردد.
مطالعات نشان داده‌اند که بزاق کودک با شیر مادر واکنش می‌دهد و ترکیبی از متابولیت‌های بیوشیمیایی ایجاد می‌کند که می‌تواند تغییرات اساسی در ترکیب شیر ایجاد کند.

همچنین ممکن است میکروارگانیسم‌های موجود در دهان کودک، به‌ویژه در زمان توقف کوتاه مکیدن، به داخل پستان منتقل شوند و باعث تحریک یک پاسخ ایمنی موضعی در پستان شوند.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10490220/

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

حرفه پزشکی خودش را بر هر شغل دیگری تحمیل می‌کند؛ چه در ایران و چه خارج از ایران...
اینکه تو وارد دانشکده پزشکی شدی فقط به خاطر رتبه کنکور، مانع این نمی‌شود که بعدها عاشق این رشته نشوی.
و اینکه عاشق این رشته نباشی هم مانع این نمی‌شود که در آن موفق و ماهر نشوی.
هیچ چیزی مطلقاً مانع نیست... مطلقاً.

فارغ از شیوه آموزش پزشکی در هر کشوری که ما هم جزئی از آن هستیم، با تمام دلایلی که وجود دارد و نمی‌خواهم واردشان شوم...
و با وجود شرایط فعلی که در آن معیارهای درست و غلط تغییر کرده‌اند...
با وجود اینکه تو بین آزمایشگاه، سالن تشریح، راند، روتیشن و الکتیوها بارها خسته و فرسوده شدی...
و امتحان‌های مختلف را پشت سر گذاشتی؛ از تئوری، شفاهی، عملی، OSCE، کلینیکال و غیره...
در حالی که تمام دوستانت نصف زمانی را که تو برای تحصیل و آموزش و خدمت گذراندی، فارغ‌التحصیل شدند، ازدواج کردند و بچه‌هایشان را دارند...
آن‌ها مراحل زندگی را سریع طی می‌کنند، اما تو هر مرحله را با دو برابر زمان پشت سر می‌گذاری؛ و آنگاه در ذهنت خودت را ملامت کنی و مداوم با خودت بگویی:
Shift و Change
(تغییر مسیر و تغییر شرایط)

اما پزشکی یک حرفه است؛ مانند هر حرفه دیگری.
فقط یک تفاوت وجود دارد...

تفاوتی بسیار مهم و بنیادی...
و همین تفاوت است که به پزشکی اهمیت می‌دهد و باعث می‌شود این حرفه جایگاه ویژه‌ای داشته باشد، و در عین حال همین موضوع سختی آن را هم بیشتر می‌کند.

تفاوت در «مشتری» است.
مشتری تو باارزش‌ترین چیزی است که وجود دارد.
مشتری تو روح انسان است... زندگی اوست.
نه یک کامپیوتر است و نه یک خودروی مازراتی.

می‌خواهی ارزش خودت را بدانی؟!
به چشم‌های بیماری نگاه کن که حاضر است تمام پول و دارایی‌اش را مقابل تو بگذارد، فقط برای یک جمله امیدوارکننده از طرف تو...

و چه چیزی ارزشمند تر از آنچه در قرآن آمده است:
«و هر کس انسانی را زنده کند، گویی همه مردم را زنده کرده است.»

ارزش خودت را بدان...
زندگی بالاخره تمام می‌شود؛
پس آن را در راهی به پایان برسان که قبل از مرگ و حتی بعد از آن به آن افتخار کنی؛
چیزی که برایت با دعای خیر دیگران باقی بماند...
و خودت از خودت راضی باشی.

این نوشته را نگه دار؛ در یک برگه، در دفترت، در پروفایلت، در صفحه‌ات...
یا حتی حفظش کن...
اما نگهش دار تا وقتی خسته و ناامید شدی، دوباره آن را بخوانی...
🔽
پزشکان متولد می شوند (يُولَدون)... مهربانی می کنند (يَرحمون)...و سپس می میرند (ثم يَرحلون)


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal