👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

امروز دو بیمار داشتم؛ یک دختر کوچولوی ۶ ساله و نوزادش... البته نوزاد اسباب‌بازی‌اش.

دختر کوچولو با ترس و گریه وارد شد. عروسکش را بغل کرده بود و پتوی کوچکش را هم همراه داشت، اما آرام نمی‌شد. چند دقیقه قبل به آزمایشگاه رفته بود و از او نمونه خون گرفته بودند.

وقتی وارد اتاق شد، ترسش را کاملاً حس می‌کردم. دیگر به هیچ قیمتی حاضر نبود دوباره سوزن بخورد. سعی کردم با او صحبت کنم، اما بی‌اعتمادی‌اش کاملاً طبیعی بود. حتی قولِ «انگشت کوچولو» هم این بار جواب نداد.

دو نفر انگشت کوچک دستشان را به هم قلاب می‌کنند و قول می‌دهند که به حرفشان عمل کنند

به او گفتم: «ببین، نظرت چیه اول با هم از نوزادت EEG بگیریم تا ببینی قراره چه کاری برات انجام بدیم؟»

عروسکش را روی تخت خواباندیم. خودش با چسب سه الکترود را روی عروسک چسباند و یکی دیگر را هم با کمی خمیر مخصوص گذاشت تا با روند انجام آزمایش آشنا شود.
بعد از او خواستم برای عروسکش قصه بگوید تا خوابش ببرد. واقعاً برایش قصه گفت؛ صحنه‌ای بسیار شیرین و دوست‌داشتنی بود.

وقتی عروسکش را با پتو پوشاند، از خودش خواستم کنار او دراز بکشد. کنار عروسکش خوابید و اجازه داد الکترودها را به او وصل کنم.

دیگر نیازی به گفتن نیست که خیلی زود، عمیق به خواب رفت.

امروز فقط یک آزمایش دیگر انجام ندادیم؛ بلکه توانستیم ذره‌ای اعتماد به دختربچه‌ای بدهیم که رنج می‌کشید؛ کودکی که همان صبح آمپول زده بود، بدون اینکه حتی به بیماری‌اش اشاره کنیم.

برای من هیچ بیماری فقط یک شماره یا یک پرونده نیست؛ هر بیمار یک انسان است که شایسته بهترین برخورد است، چون خودم هم دوست دارم با من با احترام و مهربانی رفتار شود.

اگر فقط دنبال اعداد و آمار هستید، بروید بجای پزشکی، اکسل یاد بگیرید.


🚩🚩@TebeAtfal

⏺ارتباط آلرژی به پروتئین شیر گاو با علائم گوارشی

🗣 آقای دکتر حسین علیمددی (فوق تخصص گوارش کودکان)

🚩🚩 @TebeAtfal

👩‍💻 تناقضات پزشکی... توجه داشته باش... باید تفاوت‌ها را بدانی:

۱) هر بیمار مبتلا به پانکراتیت حاد (Acute pancreatitis) الزاماً آمیلاز بالا (Increased amylase) ندارد؛ چون حالتی به نام پانکراتیت با آمیلاز نرمال (Normal amylase pancreatitis) وجود دارد. علل آن را جست‌وجو کنید.

۲) استفراغ می‌تواند باعث نارسایی حاد کلیه پره‌رنال (Prerenal acute renal failure) شود؛ و از طرف دیگر نارسایی کلیه (Renal failure) خودش می‌تواند باعث استفراغ شود.

در حالت اول، اگر مایعات بدهید و علت اصلی را درمان کنید، بیمار ممکن است بهبود یابد.
اما در حالت دوم، دادن مایعات بدون احتیاط یا بدون توجه به برون‌ده ادراری (Urine output)، CVP و معاینه قفسه سینه می‌تواند باعث اضافه‌بار مایعات (Fluid overload) و ادم ریه (Pulmonary edema) شود که ممکن است به مرگ بیمار منجر شود.

۳) بیماری که با ضربه به سر و کما مراجعه می‌کند:
ممکن است ابتدا به هر دلیلی زمین خورده و سرش ضربه دیده باشد و سپس دچار خونریزی داخل جمجمه پس از تروما (Post-traumatic intracranial hemorrhage) شده باشد؛ این بیمار مربوط به جراحی مغز و اعصاب است.

یا ممکن است ابتدا دچار خونریزی مغزی (Cerebral hemorrhage) شده، سپس وارد کما شده و بعد روی زمین افتاده و ضربه سر ایجاد شده باشد؛ این بیمار مربوط به نورولوژی است.

۴) بیماری که با کما و تشنج (Coma and convulsions) مراجعه می‌کند:
ممکن است یک علت واحد باعث هر دو شده باشد؛ مثل Encephalitis.
یا ابتدا تشنج رخ داده و سپس بیمار وارد کما شده باشد که به آن حالت پس از تشنج (Post-ictal state) می‌گویند و ممکن است تا ۲۴ ساعت ادامه پیدا کند.

۵) هر بیماری که با شوک مراجعه می‌کند را نباید بدون فکر مقدار زیادی مایع داد.

در شوک هیپوولمیک (Hypovolemic shock) یا شوک سپتیک (Septic shock) ممکن است به مایعات پاسخ دهد.
اما در شوک کاردیوژنیک ممکن است با دادن مایعات زیاد، بیمار دچار ادم ریه شود و جان خود را از دست بدهد.

۶) بیمار دیابتی، به‌خصوص دیابت نوع ۲، اگر با قند بالا و اسیدوز متابولیک مراجعه کند:
ممکن است کتواسیدوز دیابتی (DKA) باشد و با انسولین و مایعات بهبود یابد.
یا ممکن است اسیدوز اورمیک همراه با افزایش ساده قند خون باشد؛ در این حالت دادن مایعات زیاد می‌تواند باعث ادم ریه و مرگ شود.

نکته: اگر استون ادرار مثبت باشد، بیشتر به نفع DKA است. اگر منفی باشد، باید منتظر بررسی اوره و کراتینین بود.

۷) توجه کنید:
شوک باعث اسیدوز متابولیک (Metabolic acidosis)، به‌خصوص اسیدوز لاکتیک (Lactic acidosis) می‌شود؛ زیرا به علت کاهش خون‌رسانی و هیپوکسی بافتی (Tissue hypoxia)، تولید لاکتات افزایش می‌یابد.

اما از طرف دیگر، خود اسیدوز متابولیک نیز می‌تواند باعث افت فشار خون و شوک (Hypotension and shock) شود؛ زیرا باعث گشادشدن عروق سیستمیک (Systemic vasodilation) می‌گردد.
یعنی یک رابطه دوطرفه وجود دارد:

Shock → Tissue hypoxia → Lactic acidosis
و
Metabolic acidosis → Systemic vasodilation → Hypotension → Shock

۸) توجه کنید:
فیبریلاسیون دهلیزی سریع (Rapid atrial fibrillation) می‌تواند باعث شوک شود.
اما اگر بیمار از قبل AF مزمن (Chronic AF) داشته باشد و به هر علتی دچار شوک شود، ممکن است تاکی‌کاردی رفلکسی ایجاد شده و وارد Rapid AF شود.
درمان این دو حالت متفاوت است.

۹) توجه کنید:
هیپوکالمی خطر مسمومیت با دیگوکسین را افزایش می‌دهد.
اما مسمومیت با دیگوکسین باعث هایپرکالمی می‌شود.
علت این تناقض را بررسی کنید.

۱۰) دیورتیک‌های لوپ (Loop diuretics) باعث هیپوکلسمی می‌شوند؛ به همین دلیل می‌توانند همراه با مایعات در درمان اورژانسی هایپرکلسمی (Hypercalcemic emergency) استفاده شوند.

نکته مهم: مهم‌ترین بخش درمان اورژانسی هایپرکلسمی، درمان تهاجمی با مایعات، معمولاً نرمال سالین است.
اما:
دیورتیک‌های تیازیدی (Thiazide diuretics) باعث هایپرکلسمی می‌شوند.

۱۱) فراموش نکن:
هایپرکلسمی می‌تواند باعث پانکراتیت حاد شود.
اما پانکراتیت حاد باعث هیپوکلسمی می‌شود.

۱۲) از دست دادن خون:
خونریزی حاد (Acute blood loss) باعث کم‌خونی نورموسیتیک نورموکروم همراه با رتیکولوسیتوز (Normocytic normochromic anemia with reticulocytosis) می‌شود.
خونریزی مزمن (Chronic blood loss) باعث کم‌خونی فقر آهن (Iron deficiency anemia) یعنی میکروسیتیک هیپوکروم (Microcytic hypochromic anemia) می‌شود.

۱۳) فراموش نکن:
حالتی به نام رابدومیولیز وجود دارد که می‌تواند باعث:
نارسایی حاد کلیه (Acute renal failure)
و همراه آن هیپوکلسمی (Hypocalcemia) شود.
اما گفته می‌شود:
در هیپوکلسمی ناشی از رابدومیولیز، نباید آن را درمان کرد مگر اینکه:
هیپوکلسمی شدید باشد،
یا علائم تتانی وجود داشته باشد،
و پس از مشورت با متخصص.

زیرا در این شرایط، دادن کلسیم تزریقی (Parenteral calcium) ممکن است باعث رسوب کلسیم در عضله شود، آسیب عضلانی را بیشتر کند و رابدومیولیز را تشدید نماید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺اشتباهات و نکات گمراه‌کننده در برخورد با اختلالات راه رفتن در کودکان


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 وقتی تازه وارد بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) شده بودم... جونم در می‌آمد تا اسم‌ها، اعداد و عملکرد هر داروی وازواکتیو (vasoactive) را حفظ کنم. آن‌ها را حفظ کرده بودم، بدون اینکه «بفهممشان».

هر وقت یکی از اساتید در راند از من می‌پرسید: «این دارو چه کار می‌کند؟» یا «آن یکی چه کار می‌کند؟» من فقط جواب های بی سر و ته می‌دادم

اما بعد از چند ماه کار، کم‌کم آن‌ها را «با کارکتر و شخصیتشان ، نه با اعدادشان» فهمیدم. گفتم این مطلب را برایتان بنویسم، اول شاید به درد هر کسی که تازه وارد این گرداب شده، یا هنوز وسط این گرداب است، بخورد؛ چه پزشکی جوان باشد، چه پرستاری تازه کار و
و دوم اینکه نشان دهم گاهی با ساده‌سازی و ساختن خلاصه‌های جذاب، می‌توان فهم مطالب پزشکی را آسان‌تر و ماندگارتر کرد.

👮‍♂️ نوراپی‌نفرین (Norepinephrine) – نظامیِ سخت‌گیر

کارش این است که شریان‌ها را سفت کند، فشار خون را تنظیم کند و بدن بیمار را از فروپاشی نگه دارد.
رحم ندارد... اما خیلی سریع عمل می‌کند!
خط اول درمان در شوک (بخصوص سپتیک).

🤹‍♂️ اپی‌نفرین (Epinephrine) – همه فن حریف

قلب را به حرکت می‌اندازد، فشار خون را بالا می‌برد و ظرف ۳ ثانیه ضربان قلب را زیاد می‌کند.
وقتی قلب می‌ایستد، او «جوکر» ماست.

در ICU از داروهایی است که بیشترین سر و کار را با آن داریم؛ البته بعد از لوله تراشه و لارنگوسکوپ.

اما اگر در شوک از آن استفاده کنی، ممکن است فریبت بدهد؛ لاکتات را بالا می‌برد و تو نمی‌فهمی چرا!

🕺 دوپامین (Dopamine) – آدمِ دمدمی‌مزاج آفتاب پرست

هر دوز، یک شخصیت دارد:
۲–۵: روی کلیه ممکن است اثر بگذارد. 🧼
۵–۱۰: قلب را هل می‌دهد. 💓
۱۰–۲۰: تبدیل به یک «قلدر» می‌شود که به هر قیمتی فشار خون را بالا می‌برد. 💥
اما ممکن است در یک لحظه آریتمی ایجاد کند. ⚡

💖 دوبوتامین (Dobutamine) – بچه‌مثبت مؤدب

دوست ندارد به کسی فشار بیاورد؛ فقط روی قوی کردن قلب تمرکز می‌کند.
برای بیماری مناسب است که فشار خونش خوب است، اما قلبش ضعیف است.

🧠 میلرینون (Milrinone) – روشنفکرِ رمانتیک

با عقل کار می‌کند، نه با زور.
قدرت انقباض قلب را زیاد می‌کند و مقاومت عروقی را کم می‌کند.
اما ایرادش این است که اگر کلیه‌ها خوب کار نکنند، در بدن تجمع پیدا می‌کند.

👑 فنیل‌افرین (Phenylephrine) – آدمِ ساکت و خشک (غیر قابل انعطاف)

فقط شریان‌ها را منقبض می‌کند.
بلد نیست قلب را به کار بیشتر وادارد.
برای بیماری مناسب است که وازودیلاتاسیون دارد، اما عضله قلبش خوب کار می‌کند.

💦 نیتروگلیسیرین (Nitroglycerin) – داروی آنژین

من را یاد آهنگ کیلی مینوگ می‌اندازد که می‌گوید: «Get Outta My Way»

کارش گشاد کردن وریدها و آرام کردن قلب است.
بیشتر روی پیش‌بار (Preload) اثر می‌گذارد.
مهربان است... اما همیشه فشار خون را هم پایین می‌آورد.

🧪 نیتروپروساید (Nitroprusside) – شیمی‌دانِ دیوانه

همه‌چیز را گشاد می‌کند.
در بحران‌ها مفید است، اما اگر مدت زیادی از آن استفاده کنی، ممکن است باعث مسمومیت شود.

🧬 لووسی‌مندان (Levosimendan) – پزشکِ جهانی

روی تروپونین کار می‌کند و قدرت انقباض قلب را بدون افزایش مصرف اکسیژن بالا می‌برد.
گران و لوکس است... اما خیلی شیک عمل می‌کند.
در همه جا هم در دسترس نیست.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

این تصویر، شکل شیر مادر را قبل از ابتلای کودک به برونشیولیت و دو روز بعد از شروع بیماری نشان می‌دهد.

همان‌طور که دیده می‌شود، تفاوت واضحی در رنگ دو نمونه وجود دارد. با بررسی این دو نمونه مشخص شده که شیری که پس از شروع بیماری کودک تولید شده، حاوی مقدار بیشتری از آنتی‌بادی‌های مادری بوده است.

❓اما این اتفاق چگونه رخ می‌دهد؟
هنگام شیردهی، مقدار بسیار کمی از بزاق کودک می‌تواند به داخل مجاری پستان مادر برگردد؛ پدیده‌ای که به آن baby spit backwash گفته می‌شود.

در بافت پستان، گیرنده‌هایی وجود دارند که می‌توانند برخی از ترکیبات موجود در بزاق کودک را دریافت و وضعیت ایمنی او را ارزیابی کنند. اگر نشانه‌ای از وجود یک عامل عفونی (ویروسی یا باکتریایی) وجود داشته باشد، سیستم ایمنی مادر شروع به تولید آنتی‌بادی‌های اختصاصی علیه آن عامل می‌کند.

سپس این آنتی‌بادی‌ها از طریق شیر مادر به کودک منتقل می‌شوند تا به تقویت سیستم ایمنی او کمک کنند و در مقابله با همان میکروبی که باعث بیماری شده است، نقش محافظتی داشته باشند.

پ ن ادمین: علاوه بر ارزش‌های تغذیه‌ای، شیر مادر دارای عملکردهای مهم دیگری نیز هست که از مهم‌ترین آن‌ها دفاع و محافظت ایمنی است.

سلول‌های سیستم ایمنی موجود در شیر مادر، برای کودک هم پاسخ ایمنی غیرفعال (از طریق انتقال آنتی‌بادی‌ها) و هم پاسخ ایمنی فعال (از طریق فاگوسیتوز فعال عوامل بیماری‌زا) فراهم می‌کنند.

مزایای شیر مادر باعث شده است که این شیر یکی از مهم‌ترین عوامل محافظت از شیرخواران در برابر بیماری‌زایی و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های عفونی باشد. عوامل متعددی در شیر انسان وجود دارند که به‌صورت هماهنگ و مکمل یکدیگر، از کودک در برابر عفونت محافظت می‌کنند.

بیشتر مطالعات قبلی درباره سلول‌های ایمنی موجود در شیر مادر، روی کلستروم (آغوز) متمرکز بوده‌اند؛ در حالی که اطلاعات بسیار کمتری درباره سلول‌های ایمنی در شیر بالغ (mature milk) وجود دارد.

همچنین هنوز به‌طور کامل مشخص نیست که آیا عفونت در کودک شیرخوار، عاملی است که بر میزان سلول‌های موجود در شیر مادر تأثیر می‌گذارد یا خیر.

در این مطالعه، تأثیر عفونت دستگاه تنفسی در شیرخوار بر ترکیب سلولی شیر بالغ مادر بررسی شد. برای حذف اثر احتمالی عفونت مادر بر ترکیب ایمنی شیر، فقط مادران سالم وارد مطالعه شدند.

فرضیه این مطالعه این بود:
عفونت تنفسی در شیرخوار باعث افزایش تعداد سلول‌های سیستم ایمنی در شیر مادر می‌شود.
محققان مشاهده کردند که میزان موارد زیر در شیر مادران گروه مطالعه نسبت به گروه کنترل بیشتر بود:
لنفوسیت‌های T (با مارکر CD3)
سلول‌های T کمک‌کننده (Helper T cells) با مارکر CD4
سلول‌های T سیتوتوکسیک (Cytotoxic T cells) با مارکر CD8
می‌توان تصور کرد که افزایش تعداد سلول‌های ایمنی در شیر مادر ممکن است به کودک شیرخوار کمک کند تا با عفونت مقابله کند.
این موضوع با توانایی اثبات‌شده ماکروفاژها و لکوسیت‌های موجود در شیر انسان در کشتن عوامل بیماری‌زایی مانند:
Escherichia coli بیماری‌زای روده‌ای
Giardia lamblia
Staphylococcus aureus
Candida albicans
تأیید می‌شود.
مکانیسم دقیق این پدیده هنوز کاملاً مشخص نیست و نیاز به مطالعات بیشتری دارد.

⭕️ یک فرضیه مطرح‌شده این است که هنگام شیردهی، پدیده‌ای به نام Backwash (برگشت معکوس) رخ می‌دهد.

پس از انقباض مجاری شیر و خروج شیر، مقدار کمی از محتویات دهان کودک ممکن است به سمت غده پستانی برگردد.
مطالعات نشان داده‌اند که بزاق کودک با شیر مادر واکنش می‌دهد و ترکیبی از متابولیت‌های بیوشیمیایی ایجاد می‌کند که می‌تواند تغییرات اساسی در ترکیب شیر ایجاد کند.

همچنین ممکن است میکروارگانیسم‌های موجود در دهان کودک، به‌ویژه در زمان توقف کوتاه مکیدن، به داخل پستان منتقل شوند و باعث تحریک یک پاسخ ایمنی موضعی در پستان شوند.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10490220/

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

حرفه پزشکی خودش را بر هر شغل دیگری تحمیل می‌کند؛ چه در ایران و چه خارج از ایران...
اینکه تو وارد دانشکده پزشکی شدی فقط به خاطر رتبه کنکور، مانع این نمی‌شود که بعدها عاشق این رشته نشوی.
و اینکه عاشق این رشته نباشی هم مانع این نمی‌شود که در آن موفق و ماهر نشوی.
هیچ چیزی مطلقاً مانع نیست... مطلقاً.

فارغ از شیوه آموزش پزشکی در هر کشوری که ما هم جزئی از آن هستیم، با تمام دلایلی که وجود دارد و نمی‌خواهم واردشان شوم...
و با وجود شرایط فعلی که در آن معیارهای درست و غلط تغییر کرده‌اند...
با وجود اینکه تو بین آزمایشگاه، سالن تشریح، راند، روتیشن و الکتیوها بارها خسته و فرسوده شدی...
و امتحان‌های مختلف را پشت سر گذاشتی؛ از تئوری، شفاهی، عملی، OSCE، کلینیکال و غیره...
در حالی که تمام دوستانت نصف زمانی را که تو برای تحصیل و آموزش و خدمت گذراندی، فارغ‌التحصیل شدند، ازدواج کردند و بچه‌هایشان را دارند...
آن‌ها مراحل زندگی را سریع طی می‌کنند، اما تو هر مرحله را با دو برابر زمان پشت سر می‌گذاری؛ و آنگاه در ذهنت خودت را ملامت کنی و مداوم با خودت بگویی:
Shift و Change
(تغییر مسیر و تغییر شرایط)

اما پزشکی یک حرفه است؛ مانند هر حرفه دیگری.
فقط یک تفاوت وجود دارد...

تفاوتی بسیار مهم و بنیادی...
و همین تفاوت است که به پزشکی اهمیت می‌دهد و باعث می‌شود این حرفه جایگاه ویژه‌ای داشته باشد، و در عین حال همین موضوع سختی آن را هم بیشتر می‌کند.

تفاوت در «مشتری» است.
مشتری تو باارزش‌ترین چیزی است که وجود دارد.
مشتری تو روح انسان است... زندگی اوست.
نه یک کامپیوتر است و نه یک خودروی مازراتی.

می‌خواهی ارزش خودت را بدانی؟!
به چشم‌های بیماری نگاه کن که حاضر است تمام پول و دارایی‌اش را مقابل تو بگذارد، فقط برای یک جمله امیدوارکننده از طرف تو...

و چه چیزی ارزشمند تر از آنچه در قرآن آمده است:
«و هر کس انسانی را زنده کند، گویی همه مردم را زنده کرده است.»

ارزش خودت را بدان...
زندگی بالاخره تمام می‌شود؛
پس آن را در راهی به پایان برسان که قبل از مرگ و حتی بعد از آن به آن افتخار کنی؛
چیزی که برایت با دعای خیر دیگران باقی بماند...
و خودت از خودت راضی باشی.

این نوشته را نگه دار؛ در یک برگه، در دفترت، در پروفایلت، در صفحه‌ات...
یا حتی حفظش کن...
اما نگهش دار تا وقتی خسته و ناامید شدی، دوباره آن را بخوانی...
🔽
پزشکان متولد می شوند (يُولَدون)... مهربانی می کنند (يَرحمون)...و سپس می میرند (ثم يَرحلون)


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺تشخیص آلرژی غذایی در بالین (قسمت ۱)


🗣آقای دکتر وحید بکرانی ( فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی)

🚩🚩@TebeAtfal

یکی از عجیب‌ترین بیمارانی که دیده‌ام...

بیماری بود که فقط با شکایت گلودرد مراجعه کرده بود.
ابتدا در درمانگاه  ویزیت شده و برایش آموکسی‌سیلین/کلاوولانات تجویز کرده بودند، اما بهبودی حاصل نشده بود. سپس ژل میکونازول (Miconazole gel) و بعد هم داروی ضدقارچ سیستمیک دریافت کرده بود، ولی با وجود گذشت سه هفته، هیچ بهبودی نداشت.

اولین باری که من او را معاینه کردم، در سمع ریه‌ها هیچ یافته غیرطبیعی وجود نداشت و واقعاً به‌جز چند پلاک سفیدرنگ (Whitish patches) در حلق، چیز دیگری دیده نمی‌شد. بنابراین درمان‌های غیراختصاصی برایش تجویز کردم.

اما در ویزیت بعدی، با استفاده از سه آبسلانگ زبانش را با فشار بیشتری پایین آوردم و یک Ulcer بسیار بزرگ دیدم؛ زخمی که حتی از چیزی که در این تصویر دیده می‌شود هم خیلی بزرگ‌تر بود.

با خودم گفتم: «خدایا، امیدوارم ایسامبرت (Isambert syndrome) نباشد...»

در این بیمار، رادیوگرافی قفسه سینه، سل میلیاری (Miliary tuberculosis) را نشان داد و این تنها موردی بود که شخصاً موفق به تشخیص بیماری ایسامبر (Isambert disease) شدم.

✍️  آقای دکتر سلمان داود  (از کشور عراق)

پ ن ادمین: نکته جالبی که در کتاب‌ها وجود دارد این است که می‌گویند در بیماری با شک به سندرم ایسامبر (Isambert disease)، حتماً باید رادیوگرافی قفسه سینه درخواست کنید؛ در حالی که این بیماری در واقع همان:
سل میلیاری حاد حلق (Acute miliary TB of the pharynx)
است.

اما واقعیت این است که در اغلب موارد، اصلاً تا زمانی که عکس قفسه سینه را نبینید، متوجه میلیاری بودن سل نخواهید شد!

به هر حال، در مناطقی که سل با انواع تظاهرات بالینی دیده می‌شود، همیشه به خاطر داشته باشید که:
سل (Tuberculosis) نیز می‌تواند در تشخیص افتراقی پلاک‌های سفید دهان و حلق (Whitish oral patches) قرار بگیرد.

نکته مهم دیگر این است که در بیماران بستری در ICU که دچار پنومونی هستند، اگر ضایعات سفید دهانی مشاهده کردید، ممکن است ابتدا به عفونت قارچی فکر کنید و درمان ضدقارچ را شروع کنید. اما اگر بیمار به درمان پاسخ نداد، انجام فوندوسکوپی برای بررسی Choroidal vessels را مدنظر داشته باشید.

گاهی اوقات متخصص چشم با مشاهده Choroidal tubercles می‌تواند تشخیص سل منتشر را مطرح کند؛ به‌ویژه در بیمارانی که گرفتن نمونه خلط یا سایر نمونه‌های تشخیصی در ICU دشوار است.

نکته پایانی: در برخورد با چنین بیمارانی، ابتدا حتماً عفونت HIV و همچنین سیفلیس (Syphilis) را بررسی و رد کنید، زیرا هر دو می‌توانند تظاهرات دهانی مشابه ایجاد کنند.

🚩🚩@TebeAtfal

⭕️ دیروز سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) با یک داروی جدید برای کاهش کلسترول بد (LDL) موافقت کرد.

این دارو از دسته مهارکننده‌های PCSK9 است و نام تجاری آن Lipfendra (لیپفندرا) و نام علمی آن Enlicitide (انسلیتاید) است. این دارو توسط شرکت Merck تولید شده است.

از نظر علمی ثابت شده که افزایش LDL خطر بروز سکته قلبی، بیماری‌های قلبی-عروقی و مرگ ناشی از آن‌ها را افزایش می‌دهد.

نکته مهم این داروی جدید این است که به‌صورت خوراکی و روزی یک بار مصرف می‌شود؛ برخلاف تمام داروهای قبلی گروه PCSK9 که به شکل تزریق زیرجلدی هستند، مانند Repatha و Praluent. این داروها بسیار مؤثرند و معمولاً هر دو هفته یک‌بار به‌صورت تزریق زیرجلدی استفاده می‌شوند، اما بسیاری از بیماران تمایلی به تزریق ندارند و مصرف داروی خوراکی را ترجیح می‌دهند.

این داروی جدید می‌تواند سطح کلسترول LDL را حدود ۵۶ تا ۵۹ درصد کاهش دهد. مجوز FDA بر اساس نتایج یک کارآزمایی بالینی با عنوان CORALreef Lipids Trial صادر شده است که در فوریه ۲۰۲۶ در مجله معتبر New England Journal of Medicine منتشر شد.

به‌طور کلی، داروهای مهارکننده PCSK9 برای بیمارانی تجویز می‌شوند که یا به داروهای رایج کاهنده کلسترول مانند استاتین‌ها (Statins) پاسخ کافی نمی‌دهند یا دچار عوارض جانبی آن‌ها می‌شوند.

گفته می‌شود این داروی جدید با قیمتی در حدود ۳۰۰ دلار در ماه عرضه خواهد شد که با توجه به قیمت داروها در آمریکا، نسبتاً ارزان محسوب می‌شود و احتمالاً در کشورهای در حال توسعه نیز با قیمت پایین‌تری در دسترس خواهد بود.

هر روز شاهد یک دستاورد علمی جدید هستیم، اما باید به خاطر داشت که هر کشف تازه، حاصل سال‌ها پژوهش و تلاش علمی است. ممکن است با سیاست‌های یک کشور موافق یا مخالف باشید، اما نمی‌توان انکار کرد که راز اصلی پیشرفت آن، توانایی‌اش در تولید دانش و تبدیل آن به داروها، فناوری‌ها و نوآوری‌هایی است که زندگی انسان‌ها را دگرگون می‌کنند.

و در نهایت، یک واقعیت مهم در دنیای امروز همچنان پابرجاست:
«آن‌که دانش و توانمندی فنی (Know-how) را در اختیار دارد، جهان را هدایت می‌کند و قواعد بازی را تعیین می‌کند.»


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

اعضای عزیز اینترن و پزشکان طرح

احتمالاً شما از دوران دانشکده و بعد از آن، اطلاعات علمی زیادی دارید؛ یعنی مرحله آکادمیک تقریباً تمام شده است. اما مرحله بعدی، مهم‌ترین مرحله است: مرحله عملی. یعنی اینکه چگونه دانشی را که آموخته‌اید به عمل تبدیل کنید و آن را در دنیای واقعی به‌کار ببرید.

مثلاً بیماری با تورم هر دو پا جلوی شماست؛ روی تخت راحت دراز کشیده، حال عمومی‌اش خوب است، راه می‌رود، می‌خوابد و به‌جز ورم پاها مشکل دیگری ندارد. فوراً نگویید: «این نارسایی قلبی (Heart Failure) است!»
اول به علل موضعی فکر کنید؛ مثل واریس، ایستادن طولانی‌مدت، اضافه‌وزن و موارد مشابه، به‌ویژه اگر بیمار سابقه بیماری مهمی ندارد و معاینه اولیه‌اش طبیعی است. البته با شرح‌حال و معاینه، سایر علل را هم رد می‌کنید.

یا بیماری با استفراغ ساده ناشی از گاستروانتریت مراجعه کرده است. نگویید: «ممکن است نارسایی کلیه داشته باشید!» قرار نیست بی‌دلیل بیمار را نگران کنیم.

اصل ماجرا این است که هنگام استفاده از دانسته‌هایتان، مغزتان را هم به کار بیندازید. باید حس بالینی (Clinical Sense) داشته باشید؛ وقتی شرح‌حال می‌گیرید یا بیمار را معاینه می‌کنید، کل بیمار را ارزیابی کنید، نه فقط یک علامت را.

مثلاً بیماری با استفراغ مراجعه کرده است. طبیعی است که ابتدا به مشکلات معده یا گاستروانتریت فکر کنید؛ اما هم‌زمان باید درباره جراحی‌های اخیر شکم یا بیماری‌های مزمن روده مانند کرون (Crohn disease) هم سؤال کنید، چون ممکن است قبل از اینکه به گاستروانتریت فکر کنید، انسداد روده در اولویت تشخیص باشد؛ چراکه گاهی انسداد روده در روز اول فقط با استفراغ مداوم شروع می‌شود و اسهال هنوز ایجاد نشده است.

یا خارش منتشر بدن؛ قبل از اینکه به بیمار بگویید «ممکن است نارسایی کلیه (خارش اورمیک) داشته باشید»، به علل شایع‌تر فکر کنید؛ مثل آلرژی، کمبود ذخایر آهن، یا حتی دیابت کنترل‌نشده. بسیاری از بیماران دیابتی با قند خون نامناسب دچار همین شکایت می‌شوند، درحالی‌که عملکرد کلیه کاملاً طبیعی است و علت، خود دیابت و نوروپاتی محیطی ناشی از آن است.

مثال دیگر؛ بیماری که فشار خون دارد و دچار سرفه مزمن شده است. قبل از اینکه به سل، سرطان یا آسم فکر کنید، اول بپرسید چه داروی ضدفشاری مصرف می‌کند. ممکن است مهارکننده ACE (ACEI) مصرف کند که یکی از عوارض شناخته‌شده آن، سرفه خشک مزمن است. اگر هم ACEI مصرف نمی‌کند، ابتدا به علل شایع‌تری مثل ریفلاکس معده به مری (GERD) یا بیماری‌های سینوس‌ها فکر کنید و بعد سراغ تشخیص‌های کمتر شایع بروید.

و قبل از اینکه ذهنتان سراغ سندرم‌های نادر برود، این اصل مهم را به خاطر داشته باشید:

The common is common. And the uncommon symptoms of common diseases are commoner than the common symptoms of uncommon diseases.

یعنی: بیماری‌های شایع، شایع‌اند؛ و تظاهرات غیرمعمولِ بیماری‌های شایع، از تظاهرات معمولِ بیماری‌های نادر هم شایع‌تر هستند.

پس از همان ابتدا سراغ تشخیص‌های عجیب و غریب نروید؛ قدم‌به‌قدم و منطقی پیش بروید.

وظیفه شما این است که کنار افراد باتجربه‌تر بمانید تا یاد بگیرید چگونه از اطلاعاتتان استفاده کنید. هیچ‌کس قرار نیست کتاب را برایتان از اول تا آخر تدریس کند یا صفحه‌به‌صفحه توضیح بدهد؛ بلکه یک نکته کوچک (Clinical Pearl) به شما می‌گوید که گاهی خلاصه یک کتاب کامل است.

استادی داشتم، از اساتید برجسته نورولوژی، در سال چهارم دانشکده به ما گفت: اگر بیماری در اورژانس با شک به سکته مغزی مراجعه کرد چه واقعاً سکته کرده باشد و چه فقط چنین ادعایی داشته باشد ـ رفلکس پلانتار (Plantar Reflex) را بررسی کنید. اگر علامت بابنسکی مثبت باشد، یعنی احتمال درگیری راه هرمی (Pyramidal Tract) وجود دارد. اگر طبیعی باشد، احتمال درگیری این مسیر بسیار کمتر است، به‌خصوص در بیماری که ادعای ضعف یک سمت بدن را دارد.

پس در ابتدای دوران آموزشی، بیش از هر چیز یاد بگیرید چگونه اطلاعاتتان را در بالین بیمار به کار ببرید. منتظر نباشید کسی کتاب‌ها را برایتان تدریس کند؛ استادان معمولاً با یک نکته کوتاه، عصاره چندین فصل کتاب را به شما منتقل می‌کنند.

ان شا اله خداوند به همه‌ی شما توفیق خدمت به مردم را بدهد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

قسمت ششم نوار قلب سریع از سمینار یکروزه نوار قلب سریع


قسمت پنجم: 🔽
https://t.me/TebeAtfal/32451


🗣آقای دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

🇿🇼 مصائب طبابت در آفریقا (زیمباوه)

صبح دوشنبه است و من برای شروع ویزیت بخش‌ها راهی می‌شوم. همیشه برای خودم یک قانون گذاشته‌ام که اول از بخش اطفال شروع کنم. کودکان آسیب‌پذیر هستند، وضعیتشان می‌تواند در یک چشم برهم زدن تغییر کند، و من عمیقاً باور دارم که باید همیشه در اولین فرصت به آن‌ها رسیدگی شود.

در حالی که من و پرستار مسئول بخش مشغول راند بودیم، یک پسر ۵ ساله را با ویلچر وارد بخش کردند. او یک بیمار جدید بود که مستقیماً از بخش سرپایی آمده بود؛ جایی که برای او تشخیص مالاریای شدید گذاشته شده و اولین دوز آرتسونات (Artesunate) را دریافت کرده بود. اما درست در لحظه‌ای که می‌خواستیم او را روی تخت بگذاریم، وضعیت بالینی ناگهان تغییر کرد. کودک شروع به تشنج فعال کرد.

در آن لحظه حساس یک اورژانس اطفال، اولویت مطلق حتی دارو نیست؛ بلکه ایمنی بیمار و حفظ راه هوایی است. فوراً به کنار تخت او رفتم، راه هوایی‌اش را تأمین کردم و او را به آرامی در وضعیت ریکاوری قرار دادم تا از خفگی به علت استفراغ جلوگیری شود.
وقتی برای قرار دادن وضعیت مناسب، بدنش را لمس کردم، پوستش به شدت داغ بود. تب بسیار بالایی داشت. در همان لحظه، تشخیص اولیه من تشنج ناشی از تب (Febrile convulsion) در زمینه مالاریای شدید بود. سریع از پرستار مسئول خواستم دیازپام را بیاورد.

برنامه ما این بود که دیازپام وریدی را از طریق کانولایی که در OPD گذاشته شده بود تزریق کنیم. اما به محض اینکه خواستیم از آن استفاده کنیم، با یک مشکل بزرگ مواجه شدیم؛ مایع اصلاً عبور نمی‌کرد. کانولا کاملاً مسدود شده بود، احتمالاً در هنگام انتقال کودک از OPD به بخش آسیب دیده بود.
وقتی یک کودک در حال تشنج فعال است، نباید دقایق ارزشمند را برای پیدا کردن رگ جدید روی دست لرزان او تلف کرد. باید برنامه را تغییر داد. چون قبلاً وضعیت بدن کودک را ایمن کرده بودیم، بلافاصله تصمیم گرفتیم برای عبور از مشکل کانولای مسدود، از دیازپام رکتال استفاده کنیم. چند لحظه بعد، تشنج متوقف شد.

کودک دیگر تشنج نمی‌کرد، اما وقتی با دقت بیشتری به او نگاه کردم، غریزه بالینی‌ام فعال شد.

با اینکه فقط چند لحظه قبل بدنش کاملاً داغ بود، ناگهان پوستش سرد و مرطوب شده بود. به شدت عرق می‌کرد، بدنش کاملاً شل و بی‌حال شده بود، لب‌ها و سطح داخلی پلک‌هایش رنگ‌پریده به نظر می‌رسیدند و قلبش با سرعت زیادی می‌زد.
این‌ها علائم کلاسیک و واضح هیپوگلیسمی شدید بودند.

مالاریا علت زمینه‌ای مشکل بود، اما مغز این کودک در آن لحظه به‌طور فعال از کمبود قند رنج می‌برد. انگل مالاریا مقدار زیادی گلوکز مصرف می‌کند و کبد یک کودک بیمار گاهی نمی‌تواند به اندازه کافی جبران کند.

در حالی که هنوز دقیق کودک را بررسی می‌کردم، سریع به پرستار گفتم:
«لطفاً همین الان قند خون تصادفی (RBS) را چک کنید.»
وقتی نوار قند عدد ۱.۵ میلی‌مول در لیتر را نشان داد، قلبم فرو ریخت. این یک اورژانس حیاتی بود.

در پروتکل استاندارد، درمان فوری شامل تزریق دکستروز ۱۰ درصد (D10) به میزان ۵ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن کودک است.

اما ما با یک کانولای مسدود، رگ‌های در حال فروپاشی و مغزی که فوراً به گلوکز نیاز داشت، در یک مسابقه با زمان بودیم.

❓وقتی دسترسی وریدی ندارید، قند خون کودک به ۱.۵ رسیده و مغز همین الان سوخت می‌خواهد، چه کار می‌کنید؟

به اطراف نگاه می‌کنید و خودتان را با شرایط تطبیق می‌دهید.

روی تخت کناری، یک بطری کوکاکولا متعلق به همراه بیمار دیگری وجود داشت.

بدون تردید از پرستار خواستم یک لوله NGT بیاورد. به سرعت لوله را گذاشتیم، محل آن را در معده تأیید کردیم و مقدار معادل نوشیدنی شیرین را مستقیماً از طریق لوله وارد معده کردیم.
با دور زدن کامل راه هوایی، خطر خفگی را حذف کردیم و از معده به‌عنوان یک مسیر موقت برای رساندن قند استفاده کردیم.
معده عروق خونی فراوانی دارد و قندهای ساده به سرعت جذب می‌شوند.
چند لحظه بعد دوباره قند خون کودک را بررسی کردیم. به ۵.۰ میلی‌مول در لیتر رسیده بود؛ یک سطح ایمن و مناسب.
بحران متابولیک کنترل شد و کودک پایدار شد.

با برطرف شدن خطر فوری آسیب مغزی و پایدار شدن بیمار، تیم توانست نفس راحتی بکشد. با آرامش یک مسیر وریدی جدید و سالم گذاشتیم تا جایگزین کانولای مسدود قبلی شود.

پس از ایجاد دسترسی وریدی، برای حفظ قند خون، انفوزیون نگهدارنده D10 را شروع کردیم، دوز برنامه‌ریزی‌شده آرتسونات را ادامه دادیم و همچنین سفتریاکسون وریدی اضافه کردیم تا در صورت وجود عفونت باکتریایی هم پوشش داده شود؛ چرا که این حالت در کودکان مبتلا به مالاریای شدید شایع و خطرناک است.

🔽🔽🔽