⏺تشخیص آلرژی غذایی در بالین (قسمت ۱)


🗣آقای دکتر وحید بکرانی ( فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی)

🚩🚩@TebeAtfal

یکی از عجیب‌ترین بیمارانی که دیده‌ام...

بیماری بود که فقط با شکایت گلودرد مراجعه کرده بود.
ابتدا در درمانگاه  ویزیت شده و برایش آموکسی‌سیلین/کلاوولانات تجویز کرده بودند، اما بهبودی حاصل نشده بود. سپس ژل میکونازول (Miconazole gel) و بعد هم داروی ضدقارچ سیستمیک دریافت کرده بود، ولی با وجود گذشت سه هفته، هیچ بهبودی نداشت.

اولین باری که من او را معاینه کردم، در سمع ریه‌ها هیچ یافته غیرطبیعی وجود نداشت و واقعاً به‌جز چند پلاک سفیدرنگ (Whitish patches) در حلق، چیز دیگری دیده نمی‌شد. بنابراین درمان‌های غیراختصاصی برایش تجویز کردم.

اما در ویزیت بعدی، با استفاده از سه آبسلانگ زبانش را با فشار بیشتری پایین آوردم و یک Ulcer بسیار بزرگ دیدم؛ زخمی که حتی از چیزی که در این تصویر دیده می‌شود هم خیلی بزرگ‌تر بود.

با خودم گفتم: «خدایا، امیدوارم ایسامبرت (Isambert syndrome) نباشد...»

در این بیمار، رادیوگرافی قفسه سینه، سل میلیاری (Miliary tuberculosis) را نشان داد و این تنها موردی بود که شخصاً موفق به تشخیص بیماری ایسامبر (Isambert disease) شدم.

✍️  آقای دکتر سلمان داود  (از کشور عراق)

پ ن ادمین: نکته جالبی که در کتاب‌ها وجود دارد این است که می‌گویند در بیماری با شک به سندرم ایسامبر (Isambert disease)، حتماً باید رادیوگرافی قفسه سینه درخواست کنید؛ در حالی که این بیماری در واقع همان:
سل میلیاری حاد حلق (Acute miliary TB of the pharynx)
است.

اما واقعیت این است که در اغلب موارد، اصلاً تا زمانی که عکس قفسه سینه را نبینید، متوجه میلیاری بودن سل نخواهید شد!

به هر حال، در مناطقی که سل با انواع تظاهرات بالینی دیده می‌شود، همیشه به خاطر داشته باشید که:
سل (Tuberculosis) نیز می‌تواند در تشخیص افتراقی پلاک‌های سفید دهان و حلق (Whitish oral patches) قرار بگیرد.

نکته مهم دیگر این است که در بیماران بستری در ICU که دچار پنومونی هستند، اگر ضایعات سفید دهانی مشاهده کردید، ممکن است ابتدا به عفونت قارچی فکر کنید و درمان ضدقارچ را شروع کنید. اما اگر بیمار به درمان پاسخ نداد، انجام فوندوسکوپی برای بررسی Choroidal vessels را مدنظر داشته باشید.

گاهی اوقات متخصص چشم با مشاهده Choroidal tubercles می‌تواند تشخیص سل منتشر را مطرح کند؛ به‌ویژه در بیمارانی که گرفتن نمونه خلط یا سایر نمونه‌های تشخیصی در ICU دشوار است.

نکته پایانی: در برخورد با چنین بیمارانی، ابتدا حتماً عفونت HIV و همچنین سیفلیس (Syphilis) را بررسی و رد کنید، زیرا هر دو می‌توانند تظاهرات دهانی مشابه ایجاد کنند.

🚩🚩@TebeAtfal

⭕️ دیروز سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) با یک داروی جدید برای کاهش کلسترول بد (LDL) موافقت کرد.

این دارو از دسته مهارکننده‌های PCSK9 است و نام تجاری آن Lipfendra (لیپفندرا) و نام علمی آن Enlicitide (انسلیتاید) است. این دارو توسط شرکت Merck تولید شده است.

از نظر علمی ثابت شده که افزایش LDL خطر بروز سکته قلبی، بیماری‌های قلبی-عروقی و مرگ ناشی از آن‌ها را افزایش می‌دهد.

نکته مهم این داروی جدید این است که به‌صورت خوراکی و روزی یک بار مصرف می‌شود؛ برخلاف تمام داروهای قبلی گروه PCSK9 که به شکل تزریق زیرجلدی هستند، مانند Repatha و Praluent. این داروها بسیار مؤثرند و معمولاً هر دو هفته یک‌بار به‌صورت تزریق زیرجلدی استفاده می‌شوند، اما بسیاری از بیماران تمایلی به تزریق ندارند و مصرف داروی خوراکی را ترجیح می‌دهند.

این داروی جدید می‌تواند سطح کلسترول LDL را حدود ۵۶ تا ۵۹ درصد کاهش دهد. مجوز FDA بر اساس نتایج یک کارآزمایی بالینی با عنوان CORALreef Lipids Trial صادر شده است که در فوریه ۲۰۲۶ در مجله معتبر New England Journal of Medicine منتشر شد.

به‌طور کلی، داروهای مهارکننده PCSK9 برای بیمارانی تجویز می‌شوند که یا به داروهای رایج کاهنده کلسترول مانند استاتین‌ها (Statins) پاسخ کافی نمی‌دهند یا دچار عوارض جانبی آن‌ها می‌شوند.

گفته می‌شود این داروی جدید با قیمتی در حدود ۳۰۰ دلار در ماه عرضه خواهد شد که با توجه به قیمت داروها در آمریکا، نسبتاً ارزان محسوب می‌شود و احتمالاً در کشورهای در حال توسعه نیز با قیمت پایین‌تری در دسترس خواهد بود.

هر روز شاهد یک دستاورد علمی جدید هستیم، اما باید به خاطر داشت که هر کشف تازه، حاصل سال‌ها پژوهش و تلاش علمی است. ممکن است با سیاست‌های یک کشور موافق یا مخالف باشید، اما نمی‌توان انکار کرد که راز اصلی پیشرفت آن، توانایی‌اش در تولید دانش و تبدیل آن به داروها، فناوری‌ها و نوآوری‌هایی است که زندگی انسان‌ها را دگرگون می‌کنند.

و در نهایت، یک واقعیت مهم در دنیای امروز همچنان پابرجاست:
«آن‌که دانش و توانمندی فنی (Know-how) را در اختیار دارد، جهان را هدایت می‌کند و قواعد بازی را تعیین می‌کند.»


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

اعضای عزیز اینترن و پزشکان طرح

احتمالاً شما از دوران دانشکده و بعد از آن، اطلاعات علمی زیادی دارید؛ یعنی مرحله آکادمیک تقریباً تمام شده است. اما مرحله بعدی، مهم‌ترین مرحله است: مرحله عملی. یعنی اینکه چگونه دانشی را که آموخته‌اید به عمل تبدیل کنید و آن را در دنیای واقعی به‌کار ببرید.

مثلاً بیماری با تورم هر دو پا جلوی شماست؛ روی تخت راحت دراز کشیده، حال عمومی‌اش خوب است، راه می‌رود، می‌خوابد و به‌جز ورم پاها مشکل دیگری ندارد. فوراً نگویید: «این نارسایی قلبی (Heart Failure) است!»
اول به علل موضعی فکر کنید؛ مثل واریس، ایستادن طولانی‌مدت، اضافه‌وزن و موارد مشابه، به‌ویژه اگر بیمار سابقه بیماری مهمی ندارد و معاینه اولیه‌اش طبیعی است. البته با شرح‌حال و معاینه، سایر علل را هم رد می‌کنید.

یا بیماری با استفراغ ساده ناشی از گاستروانتریت مراجعه کرده است. نگویید: «ممکن است نارسایی کلیه داشته باشید!» قرار نیست بی‌دلیل بیمار را نگران کنیم.

اصل ماجرا این است که هنگام استفاده از دانسته‌هایتان، مغزتان را هم به کار بیندازید. باید حس بالینی (Clinical Sense) داشته باشید؛ وقتی شرح‌حال می‌گیرید یا بیمار را معاینه می‌کنید، کل بیمار را ارزیابی کنید، نه فقط یک علامت را.

مثلاً بیماری با استفراغ مراجعه کرده است. طبیعی است که ابتدا به مشکلات معده یا گاستروانتریت فکر کنید؛ اما هم‌زمان باید درباره جراحی‌های اخیر شکم یا بیماری‌های مزمن روده مانند کرون (Crohn disease) هم سؤال کنید، چون ممکن است قبل از اینکه به گاستروانتریت فکر کنید، انسداد روده در اولویت تشخیص باشد؛ چراکه گاهی انسداد روده در روز اول فقط با استفراغ مداوم شروع می‌شود و اسهال هنوز ایجاد نشده است.

یا خارش منتشر بدن؛ قبل از اینکه به بیمار بگویید «ممکن است نارسایی کلیه (خارش اورمیک) داشته باشید»، به علل شایع‌تر فکر کنید؛ مثل آلرژی، کمبود ذخایر آهن، یا حتی دیابت کنترل‌نشده. بسیاری از بیماران دیابتی با قند خون نامناسب دچار همین شکایت می‌شوند، درحالی‌که عملکرد کلیه کاملاً طبیعی است و علت، خود دیابت و نوروپاتی محیطی ناشی از آن است.

مثال دیگر؛ بیماری که فشار خون دارد و دچار سرفه مزمن شده است. قبل از اینکه به سل، سرطان یا آسم فکر کنید، اول بپرسید چه داروی ضدفشاری مصرف می‌کند. ممکن است مهارکننده ACE (ACEI) مصرف کند که یکی از عوارض شناخته‌شده آن، سرفه خشک مزمن است. اگر هم ACEI مصرف نمی‌کند، ابتدا به علل شایع‌تری مثل ریفلاکس معده به مری (GERD) یا بیماری‌های سینوس‌ها فکر کنید و بعد سراغ تشخیص‌های کمتر شایع بروید.

و قبل از اینکه ذهنتان سراغ سندرم‌های نادر برود، این اصل مهم را به خاطر داشته باشید:

The common is common. And the uncommon symptoms of common diseases are commoner than the common symptoms of uncommon diseases.

یعنی: بیماری‌های شایع، شایع‌اند؛ و تظاهرات غیرمعمولِ بیماری‌های شایع، از تظاهرات معمولِ بیماری‌های نادر هم شایع‌تر هستند.

پس از همان ابتدا سراغ تشخیص‌های عجیب و غریب نروید؛ قدم‌به‌قدم و منطقی پیش بروید.

وظیفه شما این است که کنار افراد باتجربه‌تر بمانید تا یاد بگیرید چگونه از اطلاعاتتان استفاده کنید. هیچ‌کس قرار نیست کتاب را برایتان از اول تا آخر تدریس کند یا صفحه‌به‌صفحه توضیح بدهد؛ بلکه یک نکته کوچک (Clinical Pearl) به شما می‌گوید که گاهی خلاصه یک کتاب کامل است.

استادی داشتم، از اساتید برجسته نورولوژی، در سال چهارم دانشکده به ما گفت: اگر بیماری در اورژانس با شک به سکته مغزی مراجعه کرد چه واقعاً سکته کرده باشد و چه فقط چنین ادعایی داشته باشد ـ رفلکس پلانتار (Plantar Reflex) را بررسی کنید. اگر علامت بابنسکی مثبت باشد، یعنی احتمال درگیری راه هرمی (Pyramidal Tract) وجود دارد. اگر طبیعی باشد، احتمال درگیری این مسیر بسیار کمتر است، به‌خصوص در بیماری که ادعای ضعف یک سمت بدن را دارد.

پس در ابتدای دوران آموزشی، بیش از هر چیز یاد بگیرید چگونه اطلاعاتتان را در بالین بیمار به کار ببرید. منتظر نباشید کسی کتاب‌ها را برایتان تدریس کند؛ استادان معمولاً با یک نکته کوتاه، عصاره چندین فصل کتاب را به شما منتقل می‌کنند.

ان شا اله خداوند به همه‌ی شما توفیق خدمت به مردم را بدهد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

قسمت ششم نوار قلب سریع از سمینار یکروزه نوار قلب سریع


قسمت پنجم: 🔽
https://t.me/TebeAtfal/32451


🗣آقای دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

🇿🇼 مصائب طبابت در آفریقا (زیمباوه)

صبح دوشنبه است و من برای شروع ویزیت بخش‌ها راهی می‌شوم. همیشه برای خودم یک قانون گذاشته‌ام که اول از بخش اطفال شروع کنم. کودکان آسیب‌پذیر هستند، وضعیتشان می‌تواند در یک چشم برهم زدن تغییر کند، و من عمیقاً باور دارم که باید همیشه در اولین فرصت به آن‌ها رسیدگی شود.

در حالی که من و پرستار مسئول بخش مشغول راند بودیم، یک پسر ۵ ساله را با ویلچر وارد بخش کردند. او یک بیمار جدید بود که مستقیماً از بخش سرپایی آمده بود؛ جایی که برای او تشخیص مالاریای شدید گذاشته شده و اولین دوز آرتسونات (Artesunate) را دریافت کرده بود. اما درست در لحظه‌ای که می‌خواستیم او را روی تخت بگذاریم، وضعیت بالینی ناگهان تغییر کرد. کودک شروع به تشنج فعال کرد.

در آن لحظه حساس یک اورژانس اطفال، اولویت مطلق حتی دارو نیست؛ بلکه ایمنی بیمار و حفظ راه هوایی است. فوراً به کنار تخت او رفتم، راه هوایی‌اش را تأمین کردم و او را به آرامی در وضعیت ریکاوری قرار دادم تا از خفگی به علت استفراغ جلوگیری شود.
وقتی برای قرار دادن وضعیت مناسب، بدنش را لمس کردم، پوستش به شدت داغ بود. تب بسیار بالایی داشت. در همان لحظه، تشخیص اولیه من تشنج ناشی از تب (Febrile convulsion) در زمینه مالاریای شدید بود. سریع از پرستار مسئول خواستم دیازپام را بیاورد.

برنامه ما این بود که دیازپام وریدی را از طریق کانولایی که در OPD گذاشته شده بود تزریق کنیم. اما به محض اینکه خواستیم از آن استفاده کنیم، با یک مشکل بزرگ مواجه شدیم؛ مایع اصلاً عبور نمی‌کرد. کانولا کاملاً مسدود شده بود، احتمالاً در هنگام انتقال کودک از OPD به بخش آسیب دیده بود.
وقتی یک کودک در حال تشنج فعال است، نباید دقایق ارزشمند را برای پیدا کردن رگ جدید روی دست لرزان او تلف کرد. باید برنامه را تغییر داد. چون قبلاً وضعیت بدن کودک را ایمن کرده بودیم، بلافاصله تصمیم گرفتیم برای عبور از مشکل کانولای مسدود، از دیازپام رکتال استفاده کنیم. چند لحظه بعد، تشنج متوقف شد.

کودک دیگر تشنج نمی‌کرد، اما وقتی با دقت بیشتری به او نگاه کردم، غریزه بالینی‌ام فعال شد.

با اینکه فقط چند لحظه قبل بدنش کاملاً داغ بود، ناگهان پوستش سرد و مرطوب شده بود. به شدت عرق می‌کرد، بدنش کاملاً شل و بی‌حال شده بود، لب‌ها و سطح داخلی پلک‌هایش رنگ‌پریده به نظر می‌رسیدند و قلبش با سرعت زیادی می‌زد.
این‌ها علائم کلاسیک و واضح هیپوگلیسمی شدید بودند.

مالاریا علت زمینه‌ای مشکل بود، اما مغز این کودک در آن لحظه به‌طور فعال از کمبود قند رنج می‌برد. انگل مالاریا مقدار زیادی گلوکز مصرف می‌کند و کبد یک کودک بیمار گاهی نمی‌تواند به اندازه کافی جبران کند.

در حالی که هنوز دقیق کودک را بررسی می‌کردم، سریع به پرستار گفتم:
«لطفاً همین الان قند خون تصادفی (RBS) را چک کنید.»
وقتی نوار قند عدد ۱.۵ میلی‌مول در لیتر را نشان داد، قلبم فرو ریخت. این یک اورژانس حیاتی بود.

در پروتکل استاندارد، درمان فوری شامل تزریق دکستروز ۱۰ درصد (D10) به میزان ۵ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن کودک است.

اما ما با یک کانولای مسدود، رگ‌های در حال فروپاشی و مغزی که فوراً به گلوکز نیاز داشت، در یک مسابقه با زمان بودیم.

❓وقتی دسترسی وریدی ندارید، قند خون کودک به ۱.۵ رسیده و مغز همین الان سوخت می‌خواهد، چه کار می‌کنید؟

به اطراف نگاه می‌کنید و خودتان را با شرایط تطبیق می‌دهید.

روی تخت کناری، یک بطری کوکاکولا متعلق به همراه بیمار دیگری وجود داشت.

بدون تردید از پرستار خواستم یک لوله NGT بیاورد. به سرعت لوله را گذاشتیم، محل آن را در معده تأیید کردیم و مقدار معادل نوشیدنی شیرین را مستقیماً از طریق لوله وارد معده کردیم.
با دور زدن کامل راه هوایی، خطر خفگی را حذف کردیم و از معده به‌عنوان یک مسیر موقت برای رساندن قند استفاده کردیم.
معده عروق خونی فراوانی دارد و قندهای ساده به سرعت جذب می‌شوند.
چند لحظه بعد دوباره قند خون کودک را بررسی کردیم. به ۵.۰ میلی‌مول در لیتر رسیده بود؛ یک سطح ایمن و مناسب.
بحران متابولیک کنترل شد و کودک پایدار شد.

با برطرف شدن خطر فوری آسیب مغزی و پایدار شدن بیمار، تیم توانست نفس راحتی بکشد. با آرامش یک مسیر وریدی جدید و سالم گذاشتیم تا جایگزین کانولای مسدود قبلی شود.

پس از ایجاد دسترسی وریدی، برای حفظ قند خون، انفوزیون نگهدارنده D10 را شروع کردیم، دوز برنامه‌ریزی‌شده آرتسونات را ادامه دادیم و همچنین سفتریاکسون وریدی اضافه کردیم تا در صورت وجود عفونت باکتریایی هم پوشش داده شود؛ چرا که این حالت در کودکان مبتلا به مالاریای شدید شایع و خطرناک است.

🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

اما هنوز با تب بالای او مواجه بودیم.
در یک شرایط ایده‌آل و کتابی، اینجا جایی است که باید استامینوفن وریدی تجویز شود تا دمای بدن به‌طور ایمن کاهش یابد.

اما در دنیای واقعی، استامینوفن وریدی چیزی است که در مرکز ما تقریباً هیچ‌وقت در دسترس نیست.

شرایط سخت‌تر شد چون کودک به دلیل خواب‌آلودگی پس از تشنج، کاملاً NPO بود؛ بنابراین شربت استامینوفن خوراکی هم امکان‌پذیر نبود.

پس به اصول پایه برگشتیم.
فقط به روش قدیمی و مؤثر اسپانج کردن با آب ولرم (Tepid sponging) تکیه کردیم تا دمای بدن او را بدون آسیب به راه هوایی، از ۳۹ درجه به ۳۷ درجه سانتی‌گراد کاهش دهیم.

این، واقعیتِ عریانِ پزشکیِ خطِ مقدم است. این نیست که یک بخشِ مراقبت‌های ویژه (ICU) کاملاً مجهز یا یک چیدمانِ کتاب‌درسی داشته باشید. بلکه درکِ عملکردِ بدن، خونسردیِ ذهن وقتی تجهیزاتتان از کار می‌افتند، و استفاده از هر ابزارِ ایمنی که در دسترس است، برای نجاتِ یک زندگی، اهمیت دارد.

👩‍💻 پ ن ادمین: نمایش بسیار عالی از اولویت‌بندی ABCها (راه هوایی، تنفس، گردش خون) و سازگاری با شرایط محدود از نظر منابع بود.

تأمین راه هوایی، توقف سریع تشنج، تشخیص هیپوگلیسمی شدید (RBS = ۱.۵ میلی‌مول در لیتر) و اصلاح آن بدون تأخیر، بدون شک مداخلات کلیدی نجات‌بخش در این کودک بودند.

یک نکته مهم که ارزش تأکید دارد این است که وقتی دسترسی وریدی (IV access) در دسترس نیست، طبق گایدلاین‌های فعلی معمولاً توصیه می‌شود که در اسرع وقت دسترسی داخل استخوانی (Intraosseous access؛ IO) ایجاد شود یا در صورت امکان از ژل گلوکز باکال/خوراکی (Buccal/oral glucose gel) استفاده شود (در صورت موجود بودن)

در عین حال، رساندن گلوکز از طریق مسیر گوارشی با NGT که محل آن به‌درستی تأیید شده باشد، می‌تواند در شرایطی که خطر آسپیراسیون کنترل شده و هم‌زمان تلاش برای ایجاد دسترسی IV یا IO در حال انجام است، یک اقدام موقت منطقی باشد.

اولویت اصلی، رساندن سریع گلوکز است؛ زیرا نورُگلیکوپنی طول‌کشیده (کمبود گلوکز در مغز) به اندازه خود تشنج خطرناک است.

این کیس یادآوری خوبی است که قضاوت بالینی صحیح، تشخیص زودهنگام وخامت وضعیت بیمار و مداخله به‌موقع اغلب جان‌های بیشتری را نجات می‌دهد تا صرفاً تکیه بر تکنولوژی و تجهیزات.



🚩🚩@TebeAtfal

در بچه‌هایی که بعد از یک عفونت ویروسی دچار سرفه‌های خشک، تحریکی و پشت‌سرهم می‌شوند ولی:

- سچوریشن خوب است 
- سمع ریه نرمال است 
- گرافی نرمال است 
- تب و حال بد ندارند 

⬅️شایع‌ترین تشخیص post-viral cough است.

⏳ مدت ماندگاری سرفه
سرفه بعد از ویروس می‌تواند معمولاً ۲ تا ۳ هفته باقی بماند و گاهی تا ۴ هفته هم طول بکشد. 
اگر بیش از ۴ هفته شد یا علائم هشدار داشت، نیاز به بررسی بیشتر دارد.

✅ درمان‌های کمک‌کننده
درمان قطعی برای قطع سریع این نوع سرفه نداریم و اغلب داروهای ضدسرفه اثر زیادی ندارند.
موارد قابل توصیه:
- عسل در کودکان بالای یک سال، به‌خصوص قبل خواب 
- مایعات کافی 
- پرهیز از دود، عطر، اسپری، هوای سرد و محرک‌ها 
- شست‌وشوی بینی اگر رینیت یا ترشحات پشت حلق دارد 

🫁 چه زمانی درمان آسمی؟
اگر کودک زمینه آتوپی دارد، مثل:
- سابقه آسم یا آلرژی خانوادگی 
- اگزما 
- رینیت آلرژیک 
- سرفه شبانه
- حملات تکرارشونده مشابه 
طبق رویکرد GINA می‌توان trial کورتون استنشاقی با دوز مناسب برای حدود ۲ تا ۳ هفته داد و بعد پاسخ را ارزیابی کرد.

اگر پاسخ واضح نداشت، ادامه بی‌هدف ICS توصیه نمی‌شود.

🍆مواردی که باید بیشتر بررسی شوند
اگر سرفه بیش از ۴ هفته طول کشید، یا پاروکسیسمال شدید همراه با استفراغ بعد سرفه بود، یا تب پایدار، کاهش وزن، هموپتزی، دیسترس، سچوریشن پایین، شروع ناگهانی سرفه یا CXR غیرطبیعی وجود داشت، باید به علل دیگر مثل pertussis، جسم خارجی، سینوزیت/PND، آسم، TB و... فکر کرد.


✍️ آقای دکتر روح اله شیرزادی (فوق تخصص  ریه کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

این نصیحت را از صمیم قلب بپذیر؛ شاید به لطف خدا در کار و زندگی مالی‌ات به دردت بخورد.

پدر معنوی سرمایه‌گذاری در بورس، فردی به نام وارن بافت است. اگر به سرمایه‌گذاری علاقه داری، درباره او مطالعه کن.

او در یکی از ویدئوهایش درباره مهم‌ترین اصل سرمایه‌گذاری صحبت می‌کرد. می‌گفت:
«طلا فقط ارزش پولت را حفظ می‌کند، اما ثروتت را افزایش نمی‌دهد. این سهام شرکت‌هاست که در بلندمدت هم سرمایه‌ات را رشد می‌دهد و هم ارزش آن را حفظ می‌کند.»

او توضیح می‌دهد که برای موفقیت در بورس باید شرکت مناسبی را انتخاب کنی؛ شرکتی که از نظر مالی و عملی قوی باشد، سال‌ها در بازار حضور داشته باشد، از رقبا متمایز باشد و جایگاه قدرتمندی در بازار، چه از نظر مالی و چه از نظر سهم بازار، داشته باشد.
اما در پایان صحبتش می‌گوید:
«بهترین نوع سرمایه‌گذاری این است که روی خودت سرمایه‌گذاری کنی.»

❓یعنی چه؟
یعنی هر روز چیز جدیدی یاد بگیری؛ درباره بورس، تحلیل، الگوهای کندل‌استیک ژاپنی، رفتار بازار، اصطلاحات آن و هر مهارت دیگری که به رشدت کمک کند.

حالا بیایید این موضوع را به دنیای پزشکی خودمان تعمیم بدهیم.

تقریباً بیشتر همکاران جوان، وقتشان صرف گلایه از شرایط کشور، فکر کردن به مهاجرت، شیفت‌های کاری، و گرفتن تخصص می شود و بعد از گرفتن تخصص، دوباره همان چرخه تکرار می‌شود: گلایه، شیفت، مطب و تمام.

اگر کسی بگوید «داری از شرایط کشور تعریف می‌کنی»، فقط می‌توانم بگویم: این حرف را نفهمیده‌ای.

اگر دقت کنی، بخش بزرگی از همکاران در همین چرخه گرفتارند و شاید فقط حدود ۵ درصد واقعاً روی خودشان سرمایه‌گذاری کرده‌اند.
این افراد علاوه بر مدرک دانشگاهی، دوره‌ها و آموزش‌های مختلف دیده‌اند، مهارت‌های جدید کسب کرده‌اند، تجربه عملی به دست آورده‌اند، نیازهای بازار را شناخته‌اند و در یک زمینه خاص متخصص شده‌اند؛ مثلاً در تغذیه، دیابت، قلب یا سایر حوزه‌ها.
بعد خودشان دوره آموزشی برگزار کرده‌اند، اپلیکیشن ساخته‌اند، اشتراک آموزشی ارائه داده‌اند، به پزشکان جوان‌تر آموزش خصوصی داده‌اند و مسیر متفاوتی را انتخاب کرده‌اند.
دیگر وقتی برای گلایه، بدگویی یا ناامیدی ندارند؛ تمام تمرکزشان روی رشد خود و افزایش توانایی‌هایشان است.

ممکن است بگویی: «کشور با افراد تلاشگر همراهی نمی‌کند.»
پاسخم این است که همین حالا افراد شناخته‌شده‌ای در زمینه قلب، غدد، دیابت، تغذیه و سایر رشته‌ها در رسانه‌ها حضور دارند؛ در سراسر ایران شناخته‌شده‌اند، دوره آموزشی برگزار می‌کنند و همه آن‌ها در همین کشور و با همین شرایط زندگی کرده‌اند. حتی بعضی از آن‌ها روزی پول خرید یک گوشی لمسی یا تمدید بسته اینترنت هم نداشتند.

اگر دنبال فضای منفی رسانه‌ها و بعضی از گروه های تلگرامی و‌ واتساپی صنفی بروی، همان رسانه‌ها و‌ گروه ها تو را نابود می‌کنند.

هر کسی که فقط ناامید است، هنوز از توانایی‌های خودش خبر ندارد.

بیشتر ما کورکورانه دنبال ترندها و صفحات مجازی راه افتاده‌ایم.

بیشتر ما برای مهاجرت پول‌های زیادی خرج می‌کنیم؛ در حالی که اگر نیمی از همان پول را صرف یادگیری و رشد خودمان می‌کردیم، شاید دیگر نیازی به مهاجرت نداشتیم.

بسیاری از افراد ده ها هزار دلار هزینه می‌کنند تا مهاجرت کنند و کارهای اداری‌شان را انجام دهند، اما در عین حال می‌گویند «پول ندارم!»

من نمی‌گویم مهاجرت نکن.
فقط می‌گویم روی ذهن و توانایی‌هایت سرمایه‌گذاری کن و اجازه نده فضای منفی رسانه‌ها و گروه های صنفی فکرت را تسخیر کند.

این پست را فقط از روی خیرخواهی نوشتم.
اگر پسندیدی، خوشحال می‌شوم.
و اگر هم نپسندیدی، انگار اصلاً چیزی نخوانده‌ای.

اما این نصیحت را به خاطر بسپار؛ چون روزی برای فرزندانت به آن نیاز خواهی داشت.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺کیس پنوموپاروتید


⬅️کودک ۶ ساله با شکایت از تورم در جلوی گوش مراجعه کرده است.

توضیح: پنوموپاروتید (Pneumoparotid)
یک بیماری نادر است که در آن به علت ورود هوا به داخل غده پاروتید از طریق مجرای استنسن (Stensen’s duct)، تورم و التهاب ایجاد می‌شود.

این اتفاق معمولاً به دلیل افزایش فشار هوا داخل دهان رخ می‌دهد؛ مانند نواختن سازهای بادی یا باد کردن بادکنک. ورود هوا باعث تورم، درد و گاهی ایجاد صدای «تق‌تق» یا کلیک هنگام لمس ناحیه می‌شود.

علل: اغلب با افزایش فشار داخل دهان مرتبط است، از جمله:
نواختن سازهای بادی
باد کردن بادکنک
فین کردن شدید
سرفه‌های شدید و مکرر

علائم:
تورم ناگهانی در ناحیه پاروتید
احساس صدای «کلیک» هنگام لمس محل (به علت وجود هوا زیر پوست یا آمفیزم زیرجلدی)
خروج ترشحات کف‌آلود از مجرای غده بزاقی

تشخیص: معمولاً بر اساس شرح حال و معاینه بالینی انجام می‌شود. در موارد نیاز، سی‌تی‌اسکن می‌تواند وجود هوا در غده یا اطراف آن را تأیید کند.

درمان: اغلب موارد خوش‌خیم هستند و با درمان محافظه‌کارانه برطرف می‌شوند:
پرهیز از فعالیت‌هایی که فشار داخل دهان را افزایش می‌دهند
مصرف مایعات کافی
ماساژ غده پاروتید برای کمک به تخلیه هوا


💫با سپاس از آقای دکتر سلمان داود از کشور عراق 🇮🇶 برای ارائه کیس


👏اولین پاسخ صحیح: آقای دکتر علی کشتمند (استاژر)

🚩🚩@TebeAtfal

⏺اشتباهات و نکات گمراه‌کننده در برخورد با سردرد در کودکان


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 ظاهراً این سبک پست را دوست داشتید چون صدها بار توسط اعضای کانال به اشتراک گذاشته شد، پس گفتم ادامه‌اش بدهم!
بیایید این بار هم به جای حفظ کردن، یک موضوع شایع را با زبان ساده و کمی شخصیت‌پردازی یاد بگیریم.

وقتی تازه وارد بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) شده بودم...

راه‌حل‌ها فقط این بود که بگوییم:
«برای این بیمار سرم نرمال سالین یا رینگر لازم است.»

من فکر می‌کردم همه این‌ها فقط درباره جایگزین کردن آب بدن هستند، تا اینکه یک روز در هنگام ویزیت، استاد از من پرسید:
«چرا برای این بیمار نرمال سالین نوشتی و نه رینگر؟»
من همان‌جا ایستادم و سکوت کردم:
«جوابی برای پاسخ این سوال نداشتم چون خوب بلد نبودم.»

بعد از کمی تحقیق و رفت‌وبرگشت در کیس‌ها، شروع کردم این محلول‌ها را «با شخصیتشان بشناسم، نه با حجمشان».

بیایید با هم آن‌ها را بشناسیم 🤝

👮‍♂ نرمال سالین ۰/۹٪ (Normal Saline)؛ سربازی که مغز را «تمیز» می‌کند

✔️عملکرد اصلی‌اش پر کردن عروق خونی و اصلاح سریع فشار است.

☹️مشکلش این است که مغز را با سدیم و کلراید (۱۵۴ میلی‌مول در لیتر) «تمیز می‌کند»، یعنی اگر بیشتر بدهی باعث hyperchloremic metabolic acidosis می‌شود و کلیه‌ها را به هم می‌ریزد.

🙂جوکر در موارد شوک و آسیب‌های مغزی (برای حفظ فشار خون و جلوگیری از edema مغزی).

🤹‍♂️ رینگر لاکتات (Ringer's Lactate)؛ محلول دیپلمات

✔️این یک محلول سالین نزدیک به pH طبیعی بدن (فیزیولوژیک) است. حاوی سدیم، پتاسیم، کلسیم و لاکتات است. 
– در موارد سوختگی و جراحی‌های عمده می‌میرد (عالی عمل می‌کند).

🙃ولی مراقب باش! لاکتات‌های داخلش در کبد به بی‌کربنات تبدیل می‌شوند، پس اگر بیمار acute liver failure دارد، وارد این بازی نشو چون کبد نمی‌تواند هندل کند.

🕺 دکستروز ۵٪ (D5W)؛ محلول رقیق‌شونده

✅از بیرون مثل ایزوتونیک (محلول متعادل) به نظر می‌رسد، و به محض ورود به بدن، سلول‌ها گلوکز را می‌خورند و خوشحال می‌شوند و «آب آزاد» را در تمام سلول‌های بدن پخش می‌کنند (هیپوتونیک).

🙂جوکر است وقتی می‌خواهی آب را بدون بالا بردن سدیم جایگزین کنی، یا در موارد Hypernatremia.

🙃 ولی مراقب باش به بیمار شوک یا خونریزی مغزی ندهی، چون از عروق خونی فرار می‌کند و باعث cerebral edema می‌شود!

💖 سالین هایپرتونیک (۳٪ یا ۷٪)؛ نجات‌دهنده در اورژانس‌های شدید

✔️ جلوی تشنج را می‌گیرد، مخصوصاً وقتی مغز «گرفته» است و در خطر Herniation، یا وقتی سدیم خون پایین است و چشم‌ها تکان می‌خورند.
آب را با نیروی زیاد از سلول‌ها به داخل عروق خونی می‌کشد. 

🙃ولی مراقب باش وقتی می‌دهی، اگر خیلی سریع بالا ببری می‌تواند باعث Osmotic demyelination syndrome شود و سلول‌های مغز را نابود کند.

🧠 آلبومین ۵٪ یا ۲۰٪؛ اشراف‌زاده محلول‌ها

✔️با ظرافت و پرستیژ کار می‌کند (کولوئید). ذراتش بزرگ هستند، پس در عروق خونی می‌ماند و با فشار اونکوتیک آب را به سمت خودش می‌کشد.
گران و لوکس است، و وقتی کبد سخت کار می‌کند یا در موارد شدید Sepsis وقتی کریستالوئیدها شکست می‌خورند به آن نیاز داریم.

☹️ نقطه ضعفش؟ گران است و همه‌جا موجود نیست، و در آسیب‌های شدید مغزی (TBI) نمی‌توانی بدهی.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺تشخیص آلرژی غذایی در بالین (قسمت ۲)


🗣آقای دکتر وحید بکرانی ( فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 وقتی در بخش مراقبت‌های ویژه تازه‌کار بودم...

برگه‌ی ABG برای من مثل درس مکانیک و استاتیک بود؛ عددهایی که برق می‌زدند، رموز  عجیب غریب، و من ایستاده بودم و هیچ‌چیز نمی‌فهمیدم! 🤯

👨‍⚕️ هر وقت استاد برگه را دست می‌گرفت و به من می‌گفت: «این بیمار وارد Mixed disorder شده»، من فقط سرم را مثل بز اَخفَش تکان می‌دادم و بدون اینکه بدونم چی‌می‌گه تایید می کردم.

تا اینکه فهمیدم ABG در واقع یک دعوا و طناب‌کشی بین اسیدیته و قلیائیت است و ما چهار شخصیت اصلی داریم که همیشه فرمانده این نبرد هستند:

👮‍♂️ pH (7.35 - 7.45) ؛ قاضی و بزرگ مجلس

این همان ترازو و معیاری است که کل ماجرا را قضاوت می‌کند.

اگر عددش پایین‌تر از 7.35 باشد، یعنی بیمار در حالت Acidosis (اسیدوز) است.

اگر بالاتر از 7.45 باشد، یعنی بیمار در حالت Alkalosis (آلکالوز) است.

این قاضی اهل پیچاندن و دور زدن نیست؛ فقط می‌سنجد خون به کدام سمت رفته. اما آن دو نفری که پایین‌تر می‌آیند، متهم‌هایی هستند که باید از آن‌ها بازجویی کنیم تا بفهمیم چه کسی تعادل ترازو را به هم زده است!

👑 PCO₂ (35 - 45) ؛ نفسِ عصبی (نماینده‌ی ریه)

این نماینده‌ی ریه در برگه است و در واقع شبیه یک اسیدِ فرّاره!

اگر این عدد بالا باشد (بیش از 45)، بدان که ریه نفس را حبس کرده و نتوانسته دی‌اکسیدکربن را بیرون کند؛ در نتیجه بیمار دچار Respiratory Acidosis (اسیدوز تنفسی) شده است (مثل بیماران COPD).

اگر این عدد پایین باشد (کمتر از 35)، بدان که بیمار با سرعت نفس می‌کشد و هوا را می‌بلعد، پس اسید را به بیرون پرتاب کرده و دچار Respiratory Alkalosis (آلکالوز تنفسی) شده است (مثل اضطراب یا Hyperventilation).

🕺 HCO₃ (22 - 26) ؛ حکیم آرام (نماینده‌ی کلیه)

این همان بی‌کربنات و نماینده‌ی کلیه در برگه است؛ نماد قلیائیت (Base) و ذاتِ خیر!

اگر این عدد پایین باشد (کمتر از 22)، بدان که قلیائیت از دست رفته و بیمار وارد Metabolic Acidosis (اسیدوز متابولیک) شده است (جوکرِ مواردی مثل DKA یا شوک سپتیک که لاکتات را بالا می‌برند).

اگر این عدد بالا باشد (بیش از 26)، یعنی کلیه قلیائیت زیادی ذخیره کرده و بیمار وارد Metabolic Alkalosis (آلکالوز متابولیک) شده است (مثل استفراغ‌های شدید که باعث از دست رفتن اسید معده می‌شوند).

💖 PO₂ (80 - 100) ؛ شاهزاده‌ی اکسیژن

این همان عددی است که به محض گرفتن برگه، چشم‌ات اول به آن می‌افتد تا مطمئن شوی بیمار «اکسیژن‌دار» است یا قرار است وارد Hypoxia شود و PaO₂ او به زمین بخورد.

این عدد به تو می‌گوید آیا باید FiO₂ دستگاه ونتیلاتور را بالا ببری یا حال بیمار از این نظر خوب است.

🧪 Compensation ؛ رفیقی که وقتِ گرفتاری به دادم می‌رسد

این یک عدد نیست؛ بلکه حرکتی است که بدن انجام می‌دهد تا قبل از اینکه pH از کنترل خارج شود، به کمکش برسد.
یعنی اگر کلیه خراب شود و Metabolic Acidosis ایجاد شود، می‌بینی که ریه مثل موتور شروع به کار می‌کند و تندتند نفس می‌کشد تا PCO₂ (اسید) را بیرون کند و کفه‌ی ترازو را متعادل کند... و برعکس.

هنر اصلی این است که به pH نگاه کنی و بفهمی چه کسی اول جرم را شروع کرده (Primary disorder) و چه کسی جوانمردانه تلاش می‌کند خرابکاری او را جبران کند (Compensation).


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

پاتوفیزیولوژی کتواسیدوز: آنچه هر پزشک باید بداند (و نکاتی که اغلب اشتباه تفسیر می‌شوند) ۲۰۲۶

⬅️ پالمر و Clegg در مجموعه Core Curriculum 2026 مجله American Journal of Kidney Diseases (AJKD) مروری جامع درباره پاتوفیزیولوژی کتواسیدوز منتشر کرده‌اند. این مقاله تنها به کتواسیدوز دیابتی (DKA) نمی‌پردازد، بلکه طیف کامل کتوز را، از کتوز ناشی از گرسنگی تا کتواسیدوز مرتبط با درمان جایگزینی مداوم کلیه (CRRT)، بررسی می‌کند.

در ادامه مهم‌ترین نکات کاربردی این مقاله آمده است.

🔬 وجه مشترک تمام انواع کتواسیدوز
در همه انواع کتواسیدوز، یک مکانیسم متابولیک مشترک وجود دارد:
کاهش نسبت انسولین به گلوکاگون (Insulin/Glucagon Ratio)
این تغییر باعث می‌شود:
لیپولیز (Lipolysis) فعال شود.
اسیدهای چرب وارد بتااکسیداسیون کبدی (β-Oxidation) شوند.
استیل‌کوآنزیم A (Acetyl-CoA) تولید شود.
در نهایت اجسام کتونی (Ketone Bodies) ساخته شوند.
تفاوت انواع مختلف کتواسیدوز، نه در این مسیر، بلکه در عامل آغازکننده کاهش نسبت انسولین به گلوکاگون است.

⚠️ نکاتی که بیشترین اشتباه را در عمل ایجاد می‌کنند

1️⃣. کتواسیدوز الکلی (Alcoholic Ketoacidosis)
نوار ادراری ممکن است منفی یا فقط کمی مثبت باشد، زیرا جسم کتونی غالب در این بیماران بتاهیدروکسی‌بوتیرات (β-Hydroxybutyrate; BHB) است که توسط آزمون نیتروپروساید شناسایی نمی‌شود.
بنابراین اگر به کتواسیدوز الکلی شک دارید:BHB خون را مستقیماً اندازه‌گیری کنید.
تا زمانی که این تشخیص رد نشده، به دنبال سایر علل اسیدوز با آنیون گپ بالا نگردید.

2️⃣. کتواسیدوز دیابتی (DKA): آنیون گپ هنگام درمان می‌تواند گمراه‌کننده باشد
در زمان پذیرش:
اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا وجود دارد.
اما پس از شروع درمان:
آنیون گپ به تدریج طبیعی می‌شود.
در عوض اسیدوز هیپرکلرمیک ظاهر می‌شود.
این وضعیت نشانه بدتر شدن بیمار نیست، بلکه بخشی از روند طبیعی درمان است و به دلایل زیر رخ می‌دهد:
دفع نمک‌های اجسام کتونی از کلیه
تجویز مقادیر زیاد سرم نرمال سالین
جابه‌جایی یون‌های پتاسیم و هیدروژن بین داخل و خارج سلول

❓بهترین شاخص بهبود چیست؟
بهترین شاخص رفع DKA، اندازه‌گیری BHB خون است، نه کتون ادرار.

نکته جالب اینکه با بهبود بیمار، کتون ادراری ممکن است افزایش یابد؛ زیرا BHB در جریان درمان به استواستات (Acetoacetate) تبدیل می‌شود و استواستات توسط نوار ادراری قابل شناسایی است.

3️⃣. کتواسیدوز اوگلایسمیک ناشی از مهارکننده‌های SGLT2
الگوی کلاسیک عبارت است از:
قند خون طبیعی یا نزدیک به طبیعی
کتون مثبت
اسیدوز متابولیک
مشکل اینجاست که بیمار فقط قند خون خود را کنترل می‌کند و چون مقدار آن طبیعی است، دیر مراجعه می‌کند.
مهم‌ترین عامل خطر:
شاخص توده بدنی (BMI) پایین که نشان‌دهنده کمبود نسبی ذخایر کربوهیدرات است.

4️⃣. کتواسیدوز در بیماران تحت CRRT
اگر بیماری در ICU تحت درمان جایگزینی مداوم کلیه (CRRT) باشد و:
آنیون گپ بهبود پیدا نکند،
قند خون طبیعی باشد،
باید به کتواسیدوز مرتبط با CRRT فکر کرد.
علت آن:
مایع دیالیز بدون گلوکز می‌تواند روزانه ۴۰ تا ۸۰ گرم گلوکز از بدن خارج کند.
اگر این وضعیت با:
گرسنگی،
استرس کاتابولیک،
افزایش گلوکاگون،
همراه شود، کتواسیدوز ایجاد می‌شود.

درمان
تجویز دکستروز داخل وریدی
یا استفاده از محلول دیالیز حاوی ۱۰۰ mg/dL گلوکز

🤰 بارداری: تسریع واقعی متابولیسم
در دوران بارداری:
مقاومت فیزیولوژیک به انسولین افزایش می‌یابد.
به دلیل آلکالوز تنفسی مزمن، سطح پایه بی‌کربنات (HCO₃⁻) کاهش می‌یابد و ظرفیت بافری بدن کمتر می‌شود.
در نتیجه حتی:
یک دوره کوتاه گرسنگی،
یا چند نوبت استفراغ،
می‌تواند به‌سرعت موجب کتواسیدوز اوگلایسمیک شود.
عوامل شناخته‌شده محرک عبارت‌اند از:
کورتیکواستروئیدها
داروهای توکولیتیک آگونیست β (مانند تربوتالین)

💊 مسمومیت مزمن با سالیسیلات‌ها
الگوی کلاسیک آزمایشگاهی:
آلکالوز تنفسی
اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا
وجود کتوز

نکته مهم:
در سالمندانی که از فرآورده‌های موضعی سالیسیلات (کرم یا ژل) همراه با پدهای گرمایی استفاده می‌کنند، جذب سیستمیک ممکن است به اندازه‌ای باشد که مسمومیت ایجاد کند.
بنابراین در سالمندی که دچار:
وزوز گوش (Tinnitus)
تاکی‌پنه
گیجی یا اختلال هوشیاری
شده است، باید مسمومیت با سالیسیلات را تا زمان اثبات خلاف آن در نظر گرفت.

📌 خلاصه سریع

قند خون بالا ⬅️ کتواسیدوز دیابتی (DKA)
قند پایین + مصرف الکل ⬅️ کتواسیدوز الکلی (اندازه‌گیری BHB)
قند طبیعی + مصرف مهارکننده SGLT2 ⬅️ کتواسیدوز اوگلایسمیک
قند طبیعی + ICU + CRRT ⬅️ کتواسیدوز مرتبط با CRRT
قند طبیعی + بارداری ⬅️ کتواسیدوز بارداری
آلکالوز تنفسی + آنیون گپ بالا + وزوز گوش ⬅️ مسمومیت با سالیسیلات‌ها


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal