👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

وقتی پزشک، بیمار می‌شود... سرطان شاید بدن را ترک کند، اما بعضی زخم‌هایش هرگز از روح انسان پاک نمی‌شوند

بیش از بیست سال، من در آن سوی تخت بیماران ایستاده بودم. هر روز با روپوش سفید وارد بخش می‌شدم، تصاویر رادیولوژی و نتایج آزمایش‌ها را بررسی می‌کردم و با چند جمله تلاش می‌کردم نگرانی بیمارانم را کاهش دهم. وقتی حالشان بهتر می‌شد، این من بودم که با خوشحالی به آن‌ها می‌گفتم: «می‌توانید به خانه برگردید.»

فکر می‌کردم دردشان را درک می‌کنم.
اما اشتباه می‌کردم.

میان دیدن رنج از نگاه یک پزشک و تجربه کردن آن با وجود یک بیمار، فاصله‌ای عمیق و غیرقابل تصور وجود دارد.
وقتی سرطان وارد زندگی من شد، نقش‌ها عوض شدند.
دیگر من آن پزشکی نبودم که به دیگران آرامش می‌دهد؛ حالا خودم منتظر شنیدن نامم پشت درِ بخش سی‌تی‌اسکن یا رادیوتراپی بودم، در حالی که ترسی را در درونم پنهان کرده بودم که هیچ‌کس آن را نمی‌دید.

سخت‌ترین لحظه‌ها از زمانی آغاز می‌شد که درِ اتاق درمان باز می‌شد.
تنها وارد اتاقی سرد و ساکت می‌شدم؛ جایی که دستگاه‌های عظیم پزشکی بی‌هیچ احساسی اطرافم را فرا گرفته بودند. در پشت سرم بسته می‌شد و همه بیرون می‌ماندند. آن‌جا فقط من بودم، دستگاه‌ها و افکاری که وقتی انسان می‌فهمد زندگی‌اش به یک دستگاه و نتیجه یک آزمایش گره خورده، به ذهنش هجوم می‌آورند.

همان‌جا بود که بیمارانم را واقعاً فهمیدم.
فهمیدم چرا وقتی در ویزیت صبحگاهی به آن‌ها می‌گفتم می‌توانند از بیمارستان مرخص شوند، چهره‌شان از شادی می‌درخشید.

آن‌ها فقط از پایان درمان خوشحال نبودند؛ از بازگشت به خانه، آزادی، گرمای خانواده و احساس دوباره زندگی شادمان بودند.

وقتی بی‌حرکت درون دستگاه سی‌تی‌اسکن دراز کشیده بودم، زمان از حرکت می‌ایستاد. هر دقیقه برایم ساعت ها می‌گذشت. تمام زندگی‌ام مانند فیلمی از برابر چشمانم عبور می‌کرد؛ کودکی‌ام، پدر و مادرم، همسرم، فرزندانم، بیمارانم، وطنم، اتاق‌های عمل و همه رؤیاهایی که هنوز فرصت تحققشان را پیدا نکرده بودم.

اما دشوارترین بخش، رادیوتراپی بود.
پیش از هر جلسه، سر و گردنم را با یک ماسک ترموپلاستیک که دقیقاً متناسب با صورتم ساخته شده بود، کاملاً ثابت می‌کردند. ماسک را محکم به تخت قفل می‌کردند، به‌گونه‌ای که حتی یک میلی‌متر هم نمی‌توانستم حرکت کنم.
بعد در بسته می‌شد.
من تنها می‌ماندم.
و دستگاه به‌آرامی به دورم شروع به چرخیدن می‌کرد.
هر جلسه فقط حدود پانزده دقیقه طول می‌کشید.
فقط پانزده دقیقه...
اما وقتی صورتت به تخت بسته شده، نمی‌توانی سرت را بچرخانی، دستت را تکان بدهی یا کوچک‌ترین حرکتی انجام دهی، این پانزده دقیقه به اندازه یک عمر طولانی می‌شود.
گاهی احساس می‌کردم در اتاق درمان نیستم.
انگار در سردابی تاریک... یا درون قبر خودم گرفتار شده‌ام.

با گذشت جلسات، دستگاه را مثل سربازی که میدان نبرد را می‌شناسد، شناختم. صدای آن، حرکت‌هایش و لحظه‌های توقفش را از بر شده بودم. ثانیه‌ها را می‌شمردم و تقریباً می‌دانستم چه زمانی پرتو بعدی به گردنم تابیده خواهد شد؛ تلاشی برای حفظ اندکی احساس کنترل بر شرایطی که مدت‌ها بود از اختیارم خارج شده بود.
سی جلسه درمان...
سی بار رویارویی با ترس.
سی تجربه‌ای که در آن، دستگاه با سرطان من می‌جنگید، اما هم‌زمان زخم‌هایی بر روحم می‌گذاشت که در هیچ سی‌تی‌اسکن یا ام‌آر‌آی دیده نمی‌شوند.

می‌گویند وقتی انسان بهبود پیدا می‌کند، همه‌چیز را فراموش می‌کند.
اما واقعیت چیز دیگری است.
سرطان شاید از بدن خارج شود.
اما همیشه از خاطره‌ها بیرون نمی‌رود.
حتی اگر بیماری روزی کاملاً از بین برود، خاطره اتاق‌های سرد، ماسکی که محکم روی صورتم بسته می‌شد، صدای چرخش دستگاه و آن تنهایی عمیق، برای همیشه در وجودم باقی خواهد ماند.
این زخم‌ها را هیچ تصویربرداری پزشکی نشان نمی‌دهد.
اما بر روح انسان حک می‌شوند.

سرطان شاید بخشی از سلامتی‌ام را از من گرفت.
اما درسی به من آموخت که هیچ دانشکده پزشکی قادر به آموزش آن نبود.
امروز وقتی به بیماری نگاه می‌کنم، دیگر فقط یک تشخیص، یک تصویر رادیولوژی یا یک برگه آزمایش نمی‌بینم.
انسانی را می‌بینم که درگیر نبردی پنهان است؛ نبردی که در آن، گاهی ترس به اندازه خود بیماری دردناک است.

شاید روزی کاملاً از سرطان رهایی پیدا کنم.
اما هرگز از خاطراتی که در وجودم حک کرده، رها نخواهم شد.
شاید به همین دلیل است که امروز پزشک دیگری شده‌ام؛
پزشکی که می‌داند علم، جسم را درمان می‌کند، اما شفقت، همدلی، گوش سپردن و حضور صمیمانه، همان چیزی است که می‌تواند روح انسان را التیام ببخشد.


🚩🚩@TebeAtfal

⏺آرتیفکت های مختص دوران کودکی و نوزادی


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 وقتی در اورژانس کار می‌کنی، ممکن است دخترانی مراجعه کنند که از نظر روانی (psychological) دچار بحران شده‌اند؛ مثلاً دختری که با نامزدش دعوا کرده، دچار فروپاشی روحی شده یا به‌دلیل مشکل درسی و فشار روانی مراجعه کرده است.

متأسفانه بعضی پزشکان به سراغ تزریق دگزامتازون (Dexamethasone) می‌روند، با این تصور که عارضه جانبی معروف آن یعنی خارش ناحیه پرینه (Perineal itching) می‌تواند باعث شود بیمار ناگهان از حالت گریه و اضطراب خارج شود.

حتی بعضی افراد در تجویز این آمپول «حرفه‌ای» شده بودند؛ به‌طوری که به محض تزریق، بیمار از شدت:
خارش شدید ناحیه پرینه یا احساس سوزش شدید (Severe perineal itching or burning sensation)
بلند می‌شد و جیغ می‌زد!

اولین بار که دیدم همکارم در دوران کارآموزی این کار را انجام داد، جلوی چشم من بود. حتی قبل از اینکه دارو کاملاً از داخل آنژیوکت تزریق شود، بیمار دچار خارش شدید شد. برایم عجیب بود که این عارضه چقدر سریع اتفاق می‌افتد؛ عارضه‌ای که باعث شد بیماری که چند لحظه قبل در حال از هم پاشیدن بود، ناگهان بلند شود.

⭕️ این کار غیراخلاقی است و باید از آن جلوگیری شود. شما هیچ حقی ندارید بیمار را، مخصوصاً با چنین عارضه ناخوشایند و بسیار خجالت‌آوری، تنبیه کنید.

علت ایجاد خارش پرینه مربوط به ساختار دارو است؛ زیرا دگزامتازون تزریقی معمولاً به شکل:
Dexamethasone sodium phosphate
وجود دارد. پس از ورود به بدن، این ترکیب می‌تواند در عرض چند ثانیه تا چند دقیقه باعث تحریک و خارش ناحیه پرینه شود تا زمانی که این استر شکسته شود؛ سپس این اثر خیلی سریع از بین می‌رود.

نکته جالب این است که این عارضه تقریباً با شیوع بسیار بیشتری در خانم‌ها دیده می‌شود و در آقایان بسیار نادر است.

این عارضه با رقیق کردن دگزامتازون در ۵۰ تا ۱۰۰ میلی‌لیتر محلول و تزریق آهسته طی حدود ۱۰ دقیقه به‌طور قابل توجهی کاهش پیدا می‌کند.

با این حال، دگزامتازون دارویی بسیار پرکاربرد است و اثرات مهمی دارد، از جمله:
پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد از عمل (Postoperative nausea and vomiting)
کاهش تهوع و استفراغ ناشی از شیمی‌درمانی (Chemotherapy-induced nausea and vomiting)

حتی هیدروکورتیزون (Hydrocortisone) که داروی محبوب ما در حملات آسم است، اگر به شکل ترکیب استری همراه با فسفات باشد، می‌تواند چنین خارش‌هایی ایجاد کند؛ بنابراین احتمالاً مشکل بیشتر مربوط به ماده حامل یا فرم استری دارو است.

خلاصه:
هر بیماری که به اورژانس مراجعه می‌کند، به اندازه کافی مشکل و رنج دارد. لطفاً با استفاده نادرست از علم پزشکی و ایجاد یک عارضه خجالت‌آور، او را «تنبیه» نکنید؛ این کار برخلاف اخلاق پزشکی و انسانیت است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

پ ن: پیرامون این پست استفاده نابه‌جا و غیراخلاقی از دگزامتازون برای تنبیه بیمار؛
این نکته هم قابل ذکر هست که در حملات اضطرابی یا علائم جسمانی با منشا روان، استفاده از داروی تزریقی دگزامتازون( دگزامتازون، دیازپام، سرم و ...) باعث iatrogenic reinforcement  خواهد شد و در نتیجه بیمار با احتمال بیشتری به سمت repeater/frequent ED user شدن خواهد رفت.

یعنی با هدف دستیابی به نتیجه سریع، اقدام به تزریق می‌کنیم ولی بیمار یاد می‌گیره که برای هر حمله‌ای باید به اورژانس مراجعه کنه و حتما داروی تزریقی دریافت کنه. در نتیجه روند درمان بیمار هم در ادامه بسیار پیچیده‌تر خواهد شد.

✍️ آقای دکتر حامد چراغعلی (روانپزشک)

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

آداب Senior بودن

همه درباره آداب رفتار افراد تازه‌کار یا کوچک‌تر با ارشد خود صحبت می‌کنند. به نظر من این موضوع چندان نیازی به توضیح ندارد؛ چون احترام فرد کوچک‌تر به فرد بزرگ‌تر، علاوه بر اینکه از اصول اولیه اخلاق است، معمولاً امری بدیهی محسوب می‌شود. تازه‌کار معمولاً به فرد باتجربه نیاز دارد؛ برای یادگیری، پیشرفت، کسب درآمد یا حتی برای در امان ماندن از آسیب.

به همین دلیل، لازم دیدم از زاویه برعکس صحبت کنم؛ یعنی وقتی شما Senior می‌شوید، نیازتان به دیگران کمتر می‌شود و این دیگران هستند که به شما نیاز دارند. در این شرایط، چگونه باید با آن‌ها رفتار کنید؟

اولین و مهم‌ترین نکته: در هر موقعیت، چه مثبت و چه منفی، چند لحظه مکث کنید و خودتان را در همان سن، همان شرایط و همان سطح تجربه تصور کنید. از خود بپرسید: «اگر من جای او بودم، آیا ممکن بود همین اشتباه را مرتکب شوم؟» اگر پاسخ مثبت است، برای او عذر قائل شوید؛ چون روزی شما هم در همان جایگاه بوده‌اید.

اگر تصمیم به تنبیه گرفتید، از خود بپرسید: «اگر من در آن سن بودم، آیا توان تحمل چنین تنبیهی را داشتم؟» اگر پاسخ منفی است، همکارتان را به چیزی که خودتان توان تحملش را نداشتید، محکوم نکنید.

همیشه به یاد داشته باشید که فرد کوچک‌تر به شما نیاز دارد و معمولاً توان پاسخ دادن به شما را ندارد. بنابراین در شوخی، کنایه یا تمسخر زیاده‌روی نکنید؛ حتی اگر نیتتان دوستانه باشد. ممکن است همان شوخی برای او آزاردهنده باشد.

آموزش دادن وظیفه شماست، اما هنگام آموزش، متکبر نباشید؛ از ناآگاهی او تعجب نکنید، تجربه کمش را مسخره نکنید و اشتباهاتش را دستمایه خنده دیگران قرار ندهید.

اگر راهنمای پایان‌نامه یا پژوهش هستید، بسیار مراقب باشید. دانشجو یا پژوهشگر زیر نظر شما معمولاً نمی‌تواند به درخواست‌های شما «نه» بگوید. از او برای کارهای شخصی استفاده نکنید، همکاری علمی را به انجام کارهای شخصی یا احساساتتان گره نزنید و هرگز از جایگاه خود سوءاستفاده نکنید؛ حتی درخواست یک فنجان چای هم از او نداشته باشید.

اگر ممتحن یا استاد هستید، از قدرت خود سوءاستفاده نکنید. نه وعده کمک بدهید و نه تهدید به آسیب. به یاد داشته باشید که شما نه سودرسان مطلق هستید و نه زیان‌رسان مطلق.

اشتباهات افراد تازه‌کار سه دسته‌اند:
1️⃣ضعف علمی یا کم‌تجربگی
2️⃣بی‌وجدانی و بی‌مسئولیتی
3️⃣بی‌ادبی یا ضعف تربیتی
از نظر من، تنها دسته دوم و سوم شایسته برخورد انضباطی هستند؛ ضعف علمی با آموزش و گذر زمان برطرف می‌شود.

تنبیه باید حرفه‌ای و مبتنی بر اصول باشد، همان‌گونه که در نظام‌های پیشرفته دنیا انجام می‌شود. شما پدر یا مادر فرد نیستید؛ حتی اگر رابطه صمیمانه‌ای با او داشته باشید، تربیت او وظیفه شما نیست.

هرگز صدایتان را بالا نبرید.
اگر هنگام آموزش، تشویق، تنبیه یا ارزیابی متوجه شدید که رفتارتان بر اساس مذهب، ظاهر، جنسیت یا رابطه شخصی با افراد تغییر می‌کند، در نیت و عملکرد خود تجدیدنظر کنید.

اگر در تنبیه سختگیر هستید، باید در تشویق نیز سخاوتمند باشید. همان‌قدر که برای اشتباه بازخورد می‌دهید، برای عملکرد خوب نیز قدردانی کنید.

و در پایان، به یاد داشته باشید که امروزِ تازه‌کار، فردا ارشد خواهد شد؛ آن هم بسیار زودتر از آنچه تصور می‌کنید. و ارشد امروز نیز روزی پیر می‌شود، توانش را از دست می‌دهد، فراموش می‌شود و از دنیا می‌رود. زندگی کوتاه و گذراست؛ پس نه به علم خود مغرور شوید، نه به قدرت و نه به سلامتتان؛ همه روزی خواهیم رفت.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

💉 تابوی مسیر وریدی محیطی: چرا نباید نورآدرنالین را در جست‌وجوی یک مسیر ورید مرکزی به تأخیر انداخت؟

بیماری با شوک سپتیک آشکار وارد اتاق شوک می‌شود. فشار خون او ۶۵/۳۵ میلی‌متر جیوه است و لاکتات همچنان در حال بالا رفتن است. شما دستور شروع فوری نورآدرنالین را می‌دهید.

ناگهان پرستار با نگرانی به شما نگاه می‌کند و ترسناک‌ترین جمله کشیک را می‌گوید: «دکتر، کاتتر ورید مرکزی (CVC) ندارد! اگر آمین را از مسیر وریدی محیطی بدهیم، بازویش دچار نکروز می‌شود!»

در حالی که سعی می‌کنید یک CVC را بدون راهنمایی یا با جست‌وجوی دستگاه سونوگرافی بگذارید، ۴۵ دقیقه می‌گذرد. بیمار همچنان در افت فشار خون شدید باقی می‌ماند، کلیه‌هایش دیگر ادرار تولید نمی‌کنند و میوکارد دچار ایسکمی خاموش می‌شود.

🔬 پاتوفیزیولوژی فروپاشی (زمان یعنی بافت... در سراسر بدن):

این باور قدیمی که «آمین‌ها = حتماً مسیر ورید مرکزی» از دهه ۱۹۶۰ و دوران استفاده از دوپامین به وجود آمد؛ دارویی که به‌شدت نکروزدهنده بود و در دوزهای بسیار بالا استفاده می‌شد. اما پاتوفیزیولوژی و فارماکولوژی مدرن قوانین را تغییر داده‌اند.

1️⃣ افت فشار خون طولانی‌مدت خطرناک‌تر از تأخیر در درمان است: هر دقیقه‌ای که بیمار با فشار شریانی متوسط (MAP) کمتر از ۶۵ میلی‌متر جیوه باقی بماند، خطر نارسایی حاد کلیه، انفارکتوس نوع ۲ میوکارد و مرگ‌ومیر به‌طور تصاعدی افزایش می‌یابد. اندوتلیوم نیز در اثر فعال شدن آبشارهای التهابی آسیب می‌بیند.

2️⃣ ویژگی نورآدرنالین: نورآدرنالین در غلظت‌های استاندارد (مثلاً ۴ میلی‌گرم در ۲۵۰ میلی‌لیتر) و در دوزهای اولیه نجات‌بخش، از طریق مسیرهای وریدی محیطی با قطر مناسب، به‌طرز شگفت‌آوری ایمن است.

3️⃣ پادزهر وجود دارد، اما زمان نه: اگر عارضه نادر نشت دارو به بافت (Extravasation) رخ دهد (کمتر از ۲٪ در مطالعات بزرگ)، درمان موضعی آن شامل تزریق فنتولامین یا استفاده از پماد نیتروگلیسیرین است. اما اگر بیمار هنگام انتظار برای گذاشتن CVC به علت افت فشار خون بمیرد، هیچ درمان نجات‌بخشی وجود ندارد.

🚨 نکات مهم کشیک (پروتکل ایمن مسیر وریدی محیطی):

قطر و محل کاتتر: از کاتتر ۱۸ یا ۲۰ گیج استفاده کنید. هرگز در دست، مچ یا پا قرار ندهید. از ورید ناحیه چین آرنج یا وریدهای بازیلیک و سفالیک پروگزیمال استفاده کنید (در حالت ایده‌آل با هدایت سونوگرافی).

بررسی جریان: پیش از شروع انفوزیون، باید خون را آسپیره کرده و از بازگشت وریدی عالی اطمینان حاصل کنید. محل ورود کاتتر را هر ساعت از نظر ظاهری بررسی کنید.

این یک پل است، نه مقصد: شروع وازوپرسور از مسیر وریدی محیطی، زمانی را برای شما می‌خرد تا بتوانید CVC را با آرامش، تکنیک استریل و هدایت سونوگرافی (معمولاً طی ۴ تا ۱۲ ساعت اول) قرار دهید.

خلاصه:راهنماهای Surviving Sepsis Campaign (SSC) از شروع زودهنگام وازوپرسورها از طریق مسیر وریدی محیطی حمایت می‌کنند، اما این باور قدیمی هنوز در بسیاری از بیمارستان‌ها حاکم است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

من از آن دسته پزشکانی هستم که در التهاب‌های مکرر گوش خارجی، مخصوصاً در دختران نوجوان، خیلی سریع نگاهی به ناخن بیماران می کنم.

چون واقعیت این است که گاهی چیزی که در دست بیمار می‌بینم، آن‌قدر واضح و قانع‌کننده است که به‌راحتی می‌تواند علت التهاب‌های مکرر گوش خارجی باشد؛ حتی مشکلاتی که اگر ادامه پیدا کند، می‌تواند به عفونت‌های جدی‌تر اطراف گوش هم منجر شود، نه فقط خود گوش!

مدتی پیش دختر نوجوانی حدود ۱۶ ساله به مطب آمد که هر چند وقت یک‌بار دچار آبسه و التهاب مکرر گوش خارجی می‌شود. مادرش از من می‌پرسید:
«دکتر، چرا دخترم مدام این مشکل را پیدا می‌کند؟»

از دختر پرسیدم:
«گوشَت را دستکاری می‌کنی؟»

مثل حدود ۹۹٪ بیماران، سریع جواب داد:
«نه، اصلاً!»
چون معمولاً فکر می‌کنند منظور پزشک این است که آیا با گوشش کاری مثل بازی PUBG یا کار خاصی انجام می‌دهد!

سؤال دوم که همیشه آماده دارم:
«پس وقتی گوشت خارش می‌گیرد، چه کار می‌کنی؟»
جواب می‌دهد:
«این کار را می‌کنم دکتر!»
و با ناخن مصنوعی که چند سانتی‌متر بلند است، گوشش را می‌خاراند!

ناخنی که از نظر تئوری انگار می‌تواند از یک گوش وارد شود، از کنار شریان کاروتید و ساقه مغز عبور کند، از گوش دیگر بیرون بیاید، از پنجره رد شود و حتی همسایه را زخمی کند!

نکته دینی: ناخن های کاشته شده و مصنوعی مانع وضو و‌ نماز صحیح است.📿

اما توصیه درمانی ساده و مؤثر در بسیاری از این موارد:
ناخن‌ها را کوتاه کنید.
حالا سؤال:
«دکتر، پس آزمایش قند خون لازم نیست؟»

قند خون چه ارتباطی دارد خانم؟ وقتی علت واضحی مثل آسیب مکرر با ناخن داریم، اول باید همین عامل را اصلاح کنیم!

زیر ناخن‌ها باکتری‌هایی مثل استافیلوکوک طلایی (Staphylococcus aureus) زندگی می‌کنند. این باکتری یک میکروب طبیعی پوست است و وجود آن زیر ناخن‌ها بسیار شایع است، چون زیر ناخن محیطی کوچک، مرطوب و سخت برای تمیز کردن کامل وجود دارد.

وقتی بیمار با ناخن گوش را می‌خاراند، حتی اگر زخم قابل مشاهده‌ای ایجاد نشود، آسیب‌های کوچک پوستی (Microtrauma) ایجاد می‌شوند و همین راه ورود باکتری را فراهم می‌کند؛ نتیجه می‌تواند التهاب، عفونت و تشکیل آبسه در مجرای گوش خارجی باشد.

گاهی ساده‌ترین توصیه‌ها مثل کوتاه کردن ناخن و پرهیز از دستکاری گوش، مؤثرتر از شروع بررسی‌های پیچیده هستند.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺مقدمه‌ای بر تفسیر رادیوگرافی قفسه سینه (CXR)

References:
• Radiopaedia
• Learning Radiology (Herring) 5th edition
• Chest X-Ray for medical students

منبع:
https://t.me/My_Radiology_Diaries/124


🚩🚩@TebeAtfal

اگر در اورژانس ایستاده باشی و بیماری مبتلا به آسم برایت بیاورند، با اینکه اساس کار، ارزیابی بالینی (Clinical assessment) است، اما ABG در تعیین اولویت درمان اهمیت دارد.

بیمار مبتلا به آسم از نظر ABG به ۵ مرحله تقسیم می‌شود.

مرحله 1️⃣:
PaO₂ طبیعی
PaCO₂ طبیعی

مرحله 2️⃣:
کاهش PaCO₂
طبیعی بودن PaO₂

در نتیجه تاکی‌پنه، CO₂ کاهش پیدا می‌کند، اما در مقابل، به‌وسیله هایپرونتیلاسیون، بدن اکسیژن را افزایش می‌دهد؛ یعنی به ازای هر ۴ واحد کاهش CO₂، ۵ واحد افزایش اکسیژن ایجاد می‌شود، بر اساس معادله هوای آلوئولی (Alveolar Air Equation).
و ممکن است در این مرحله ابتدا نبولایزر داده شود.

مرحله 3️⃣:
کاهش PaCO₂
کاهش PaO₂

این، اولین مرحله خطر برای حیات است؛ زیرا هایپرونتیلاسیون دیگر نمی‌تواند جبران انجام دهد. هنگام درمان، بهتر است ابتدا اکسیژن داده شود، چون اگر ابتدا برونکودیلاتاسیون انجام دهی، ممکن است به علت عدم تطابق تهویه و پرفیوژن (Ventilation-Perfusion Mismatch)، هیپوکسی شدید ایجاد شود؛ زیرا رفلکس را اصلاح می‌کنی، بدون اینکه افزایش متناظری در اکسیژن ایجاد شده باشد.

مرحله 4️⃣:
CO₂ طبیعی
کاهش PO₂

در اینجا علائم خستگی عضلات تنفسی (Respiratory muscle fatigue) ظاهر می‌شود. لوله تراشه را آماده کن؛ ممکن است بیمار دچار ایست تنفسی (Respiratory arrest) شود. اکسیژن را بیش از حد زیاد نکن و اکسیژن کنترل‌شده بده؛ چون در آسم، کاهش اکسیژن معمولاً حتی در موارد شدید هم خیلی شدید نیست، و اگر اکسیژن به‌شدت پایین باشد، به دنبال علت پنهان دیگری مثل پنومونی نیز بگرد.
ممکن است در امتحان بیماری به تو بدهند که CO₂ طبیعی دارد و بگویند بیمار دچار تشدید شدید آسم (Severe asthma exacerbation) است و از تو درباره شدت بیماری بپرسند؛ حواست باشد که این یعنی:
آسم شدید همراه با خستگی زودرس عضلات تنفسی، اگر CO₂ طبیعی باشد؛ به‌ویژه اگر قبلاً پایین بوده و اکنون به حالت طبیعی برگشته باشد.

مرحله 5️⃣:
افزایش CO₂
کاهش PaO₂

ایست تنفسی قریب‌الوقوع (Impending respiratory arrest)
در این مرحله، اگر بیمار تاکی‌پنه نداشت، هرگز فکر نکن که وضعیتش پایدار است؛ این یکی از علائم خطر است. در اینجا دیگر عضلات تنفسی قادر به ادامه کار نیستند و بیمار ممکن است به تهویه مکانیکی (Mechanical ventilation) نیاز پیدا کند.
آسمی که با اسیدوز تنفسی (Respiratory acidosis) همراه باشد، Near-fatal asthma (آسم نزدیک به مرگ) نامیده می‌شود.

هر بیماری که با آسم برایت می‌آید، او را در یکی از این مراحل قرار بده تا بدانی در چه وضعیتی قرار دارد.

این ABG مربوط به بیماری مبتلا به آسم است که در حالی به اورژانس آمد که می‌خندید، به من سلام کرد و گفت: «فقط خواستم بهت سلام کنم!»


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

سال ۱۳۹۰
رزیدنت چشم‌پزشکی که آن موقع من بودم، با عجله به بخش زنان و زایمان فراخوانده شد تا ته چشم بیماری را در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان زنان معاینه کند. بیمار مبتلا به سندرم HELLP بود (نارسایی عملکرد کبد و کلیه، فشار خون بالا و خونریزی)؛ از او قطع امید شده بود. در ماه هشتم بارداری، بیهوش، روی دستگاه تنفس مصنوعی و تمام بدنش آن‌قدر متورم بود که مثل یک بچه‌فیل شده بود (ببخشید بابت این تشبیه، اما واقعاً نزدیک‌ترین توصیف همین است).

اسمش خیلی خاص بود، از آن اسم‌هایی که فقط هر چند سال یک‌بار با آن روبه‌رو می‌شوی (یک اسم اصیل فارسی که قبلا کم شنیده بودم...«گلنار»).

در حالی که با دلسوزی ته چشمش را معاینه می‌کردم و به سرنوشت «حتمی» او فکر می‌کردم، پزشک مسئول پرونده‌اش آمد، در حالی که آدامس می‌جوید، و درباره وضعیتش برایم توضیح داد؛ انگار با چنین بیمارانی زیاد سروکار دارد و می‌داند معمولاً آخرشان به کجا می‌رسد. 😓

معاینه را تمام کردم و از بیمارستان زنان و زایمان خارج شدم و به سمت بیمارستان داخلی برگشتم؛ جایی که بخش چشم در طبقه چهارم قرار داشت. تمام مسیر را با ناراحتی به آن بیمار و سرنوشت حتمی‌ای که انتظارش را می‌کشید فکر می‌کردم.

دو هفته بعد، در درمانگاه چشم بیمارستان دانشگاهی بودم که یک پزشک کارورز وارد شد و گفت:
«یک بیمار از بخش زنان برای پیگیری آمده است.»
بعد پرونده بیمار را به من داد.
به اسم نگاه کردم:
«گلنار؟؟»

با خودم گفتم: مگر می‌شود؟ این اسم این‌قدر رایج شده؟ من که هر چند سال یک‌بار هم چنین اسمی نمی‌بینم... و همان بیمار بیچاره‌ای را که دو هفته پیش معاینه کرده بودم به یاد آوردم. 😓
به او گفتم:
«بفرستش داخل.»

بیماری لاغراندام، با چهره و رنگ پوست شفاف، بسیار زیبا، وارد شد؛ در آغوشش نوزادی زیبا و آرام بود.
پرونده پزشکی را دوباره نگاه کردم...
چشمانم خشک شد، قلبم به تپش افتاد. با ناباوری به او نگاه کردم، از روی صندلی پریدم و فریاد زدم:
«گلنار؟! تو گلناری؟!»

او با لبخند خندید؛ انگار به چنین واکنشی از همه پزشکانی که او را می‌دیدند عادت کرده بود.
بعد گفت:
«خدا برای من عمر بیشتری نوشته بود.» 😊

یک یا دو ماه بعد، دوباره برای معاینه بیماری به بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان زنان و زایمان فراخوانده شدم و هنگام معاینه، یاد «گلنار» افتادم.

در حالی که مشغول معاینه بودم، ناگهان صدای فریاد، همهمه و دویدن بلند شد. پرستاری که همراهم بود مرا رها کرد و با عجله بیرون رفت.
معاینه را سریع تمام کردم و بیرون رفتم تا ببینم چه اتفاقی افتاده است.

پزشکان بیهوشی در حال احیای قلبی فردی بودند که روی برانکارد افتاده بود و قلبش ناگهان از کار افتاده بود. او لباس اسکراب کادر درمان به تن داشت. به خاطر ماسک اکسیژن و تلاش پزشکان برای گذاشتن لوله داخل نای، چهره‌اش را نشناختم.

بعد از بیش از نیم ساعت تلاش برای نجاتش، فرمان الهی اجرا شد.
دستگاه معاینه ته چشم را جمع کردم و خواستم بروم. نگاهی سریع به همکار درگذشته انداختم...
چشمانم از تعجب گشاد شد و در جایم خشک شدم.

«لا حول و لا قوة إلا بالله...»
او همان پزشکی بود که مسئول درمان «گلنار» بود و من او را قبلا ملاقات کرده بودم.


🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

«تنها بیماری که آرزو می‌کردم واقعاً سکته قلبی باشد...»

مردی ۵۲ ساله وارد کلینیک شد.
همین که نشست، دستش را روی قفسه سینه گذاشت و گفت:
«دکتر... می‌خواهم مطمئن شوم که این سکته قلبی نیست.»
از او پرسیدم:
«درد از کی شروع شد؟»
گفت:
«یک هفته است.»

لبخندی زدم و با خودم فکر کردم:
سکته‌ای که یک هفته طول کشیده❗️❓

بنا بر شرح حال دردش ناگهان شروع شده بود.
در وسط قفسه سینه.
شدید؛
«انگار کسی چاقویی فرو کرده باشد.»
چند دقیقه بعد... درد به وسط پشت منتقل شده بود.
از آن زمان ادامه داشت؛
گاهی بیشتر می‌شد و گاهی کمتر.
با حرکت بدتر می‌شد.
با نفس عمیق هم افزایش پیدا می‌کرد.
اما کاملاً از بین نمی‌رفت.

❗️اولین نکته تعجب‌آور:
در طول همین یک هفته، نزد دو پزشک متخصص مختلف مراجعه کرده بود.
موارد زیر انجام داده بود:
دو بار نوار قلب (ECG)
سه بار تروپونین
اکوکاردیوگرافی
و همه طبیعی بودند.

در هر دو بار مراجعه با تشخیص:Musculoskeletal chest pain (درد عضلانی-اسکلتی قفسه سینه)
ترخیص شده بود و فقط مسکن گرفته بود.

اینجا شروع کردم فکر کردن.
اگر من جای آن اساتید بودم، احتمالاً همان فهرست تشخیصی را در نظر می‌گرفتم:
سندرم حاد کرونری (ACS)
آمبولی ریه (PE)
کوستوکندریت
رفلاکس معده (GERD)
و تا این لحظه چیزی وجود نداشت که مرا مجبور کند خارج از این چارچوب فکر کنم.

اما یک قانون را بعد از سال‌ها طبابت یاد گرفتم:
اگر یک تشخیص تمام داستان بیمار را توضیح نمی‌دهد، باید دنبال داستان دیگری بگردی.

معاینه بالینی:
فشار خون دست راست:170/90
فشار خون دست چپ:145/80

دوباره اندازه گرفتم؛
همان اختلاف وجود داشت.
نبض‌ها را بررسی کردم:
نبض رادیال دست راست طبیعی بود.
اما در دست چپ:
به‌وضوح ضعیف‌تر بود.
اینجا بود که لیست تشخیص‌های ذهنم تغییر کرد.

❓یک سؤال آخر پرسیدم:
«وقتی درد شروع شد، همان‌جا ثابت ماند؟»
با تعجب نگاهم کرد و گفت:
«نه...»
«اول در قفسه سینه بود...»
«بعد احساسش کردم در پشتم...»
«و بعد پایین‌تر رفت.»

همین جمله همه چیز را تغییر داد.
در آن لحظه چهار تشخیص در ذهنم بود:
۱) سندرم حاد کرونری (ACS)
اما:
تروپونین چند بار طبیعی بود.
درد یک هفته با این الگو ادامه داشت.
۲) آمبولی ریه (PE)
اما تصویر بالینی حمایت قوی از آن نمی‌کرد.
۳) درد عضلانی-اسکلتی
اما نمی‌توانست توضیح دهد:
اختلاف فشار دو دست
اختلاف نبض‌ها
انتشار درد از قفسه سینه به پشت
۴) بیماری خطرناکی که همه از فکر کردن به آن می‌ترسیم...
چون اگر وجود داشته باشد، زمان به نفع بیمار نیست:
دیسکشن آئورت (Aortic Dissection)

اینجا یک تصمیم مهم داشتم:
آیا:D-dimer درخواست کنم؟
دوباره تروپونین تکرار کنم؟
اکو را دوباره انجام دهم؟
پاسخ:
خیر.
نه به این دلیل که این آزمایش‌ها بی‌ارزش هستند؛
بلکه چون در این شرایط باید آزمایشی درخواست شود که مستقیماً به سؤال اصلی پاسخ دهد.
درخواست کردم:CT Angiography آئورت

⬅️نتیجه:
Stanford Type B Aortic Dissection
دیسکشن از محل شروع شریان زیرترقوه‌ای چپ (Left Subclavian Artery) آغاز شده بود و تا سطح شریان کلیوی چپ امتداد داشت.

🙂خوشبختانه شواهدی از موارد زیر وجود نداشت:
پارگی (Rupture)
اختلال خون‌رسانی اندام‌ها (Malperfusion)
ایسکمی احشایی (Visceral ischemia)

درمان:
بیمار مستقیماً به ICU منتقل شد.
درمان شامل:Esmlolol وریدی برای کاهش نیروی ضربان و فشار وارد بر دیواره آئورت
(Anti-impulse therapy)
کنترل قوی درد
کاهش تدریجی فشار خون به اهداف توصیه‌شده
ارزیابی فوری توسط جراحی عروق
از آنجا که دیسکشن نوع B بدون عارضه بود، طبق گایدلاین‌های جدید، درمان محافظه‌کارانه همراه با پایش دقیق انجام شد.

یکی از بزرگ‌ترین اشتباهات در این بیماران:
نه فقط تشخیص ندادن دیسکشن آئورت است؛
بلکه تشخیص اشتباه آن به‌عنوان ACS و دادن:
هپارین
داروهای ضدانعقاد
قبل از رد کردن دیسکشن آئورت است.
در بعضی بیماران، همین تصمیم می‌تواند یک وضعیت نسبتاً پایدار را به یک خونریزی فاجعه‌بار تبدیل کند.

📝 پیام این کیس:ECG طبیعی، مرا آرام نمی‌کند...وقتی شرح حال بیمار آرامم نمی‌کند.
و گاهی گران‌ترین تست پزشکی:
نه CT است،
نه MRI،
نه حتی آنژیوگرافی.
گاهی گران‌ترین تست...
این است که فشار خون هر دو دست را اندازه بگیری، نه فقط یک دست.


🚩🚩@TebeAtfal