💧نزدیک‌غرق‌شدگی (Near Drowning) با بروز تأخیری (ARDS): روایتی از بیماری که خطر واقعی آن ساعت‌ها بعد آشکار شد

👩‍💻 خلاصه نویسی از یک پرونده بالینی

⬅️در جریان یک پارتی کنار استخری در یکی از ویلاهای اطراف تهران، یک دختر ۱۷ ساله که تحت تأثیر الکل قرار داشت، در پی یک شوخی دوستانه (هل دادن) به داخل آب سقوط کرد. به‌دلیل کاهش سطح هوشیاری، واکنش دفاعی مناسبی نشان نداد و دچار نزدیک‌غرق‌شدگی شد. یکی از دوستانش با مشاهده وضعیت غیرطبیعی، بلافاصله وارد عمل شد و بیمار را در حالی از آب خارج کرد که بی‌هوش، فاقد تنفس مؤثر و دارای سیانوز لب‌ها بود. پس از انجام اقدامات اولیه احیا شامل باز کردن راه هوایی، تنفس خودبه‌خودی بیمار بازگشت. سپس وی توسط دوستانش با خودروی شخصی به نزدیک‌ترین بیمارستان منتقل شد. در زمان پذیرش، بیمار هوشیار اما گیج و در حال سرفه بود و سابقه بیماری زمینه‌ای شناخته‌شده‌ای نداشت.

🚨در ارزیابی اولیه، اشباع اکسیژن بیمار در هوای اتاق 94% بود. تعداد تنفس اندکی افزایش یافته بود، اما دیسترس تنفسی واضح وجود نداشت. وضعیت همودینامیک نسبتاً پایدار بود و در نگاه اول، شرایط بیمار تنها یک حادثه گذرا به نظر می‌رسید.

با وجود این ظاهر نسبتاً پایدار، با توجه به ماهیت نزدیک‌غرق‌شدگی، تصمیم گرفته شد بیمار حداقل طی 24 ساعت نخست تحت پایش دقیق قرار گیرد.

📷 در بدو پذیرش، رادیوگرافی قفسه سینه انجام شد.
رادیوگرافی کنترل که حدود 18 ساعت بعد انجام شد، اینفیلتراسیون‌های دوطرفه ریوی را نشان داد؛ یافته‌ای که در تصویربرداری اولیه وجود نداشت.
در زمان ترخیص نیز رادیوگرافی کنترل، ریه‌هایی بدون یافته غیرطبیعی را نشان داد.

⬅️تشخیص بیمار، نزدیک‌غرق‌شدگی (Near Drowning) با بروز تأخیری آسیب حاد ریوی ناشی از آسپیراسیون و پیشرفت به سمت سندرم دیسترس حاد تنفسی (ARDS) بود.

🧬 پاتوفیزیولوژی
اگرچه حجم آب آسپیره‌شده اندک به نظر می‌رسید، اما همین میزان برای ایجاد یک پاسخ التهابی گسترده در بافت ریه کافی بود. آسپیراسیون آب موجب شست‌وشوی سورفاکتانت آلوئولی، فروپاشی تدریجی واحدهای تنفسی و ایجاد آسیب حاد ریوی شد که در ادامه به سمت ARDS پیشرفت کرد.

💊 درمان
پس از بستری، بیمار تحت پایش مداوم قرار گرفت و با وخیم شدن وضعیت تنفسی، متخصص مراقبت‌های ویژه با مشاهده کاهش نسبت PaO2/FiO2، تشخیص پیشرفت به سمت ARDS را مطرح کرد.

بیمار تحت Rapid Sequence Intubation با پیش‌اکسیژناسیون مناسب و سدیشن و آنالژزی هدفمند قرار گرفت.
تهویه مکانیکی مطابق اصول Lung Protective Ventilation آغاز شد؛ شامل حجم جاری حدود 6 mL/kg وزن پیش‌بینی‌شده، حفظ فشار پلاتو کمتر از 30 cmH2O و تنظیم PEEP بر اساس جداول توصیه‌شده برای ARDS متوسط تا شدید.

با ادامه کاهش نسبت PaO2/FiO2 به کمتر از 150، بیمار در Prone Position قرار گرفت. جلسات پرون به مدت 16 ساعت انجام شد و طی این مدت، از راه هوایی، کاتترها و نقاط تحت فشار به‌طور کامل محافظت شد.

سدیشن عمیق اما هدفمند ادامه یافت و هر روز امکان بیدار کردن بیمار مورد ارزیابی قرار گرفت. پس از عبور از مرحله احیای اولیه، مدیریت مایعات به‌صورت محافظه‌کارانه انجام شد.

بیمار از نظر بروز عفونت باکتریایی ثانویه به‌دقت پایش شد، اما تا زمانی که شواهد واضحی از پنومونی وجود نداشت، درمان آنتی‌بیوتیکی آغاز نشد و اصول مصرف منطقی آنتی‌میکروبیال‌ها رعایت گردید.

🗓️ خلاصه ی از سیر بالینی

روز اول: در زمان پذیرش، هوشیار اما گیج و سرفه‌کنان بود. اشباع اکسیژن در هوای اتاق 94%، تعداد تنفس مختصراً افزایش‌یافته و بدون دیسترس تنفسی واضح بود. بیمار تحت پایش دقیق، انجام رادیوگرافی قفسه سینه، گازهای خون شریانی و مانیتورینگ مداوم اشباع اکسیژن قرار گرفت.

حدود 18 ساعت پس از پذیرش: تعداد تنفس افزایش یافت، اشباع اکسیژن علی‌رغم اکسیژن مکمل کاهش پیدا کرد و کراکل‌های منتشر دوطرفه ظاهر شدند. رادیوگرافی کنترل اینفیلتراسیون‌های دوطرفه جدید را نشان داد. کاهش نسبت PaO2/FiO2 بیانگر پیشرفت به سمت ARDS بود. بیمار تحت RSI قرار گرفت و تهویه مکانیکی محافظت‌کننده ریه آغاز شد. با کاهش بیشتر نسبت PaO2/FiO2 به کمتر از 150، درمان با وضعیت پرون و جلسات 16 ساعته آغاز گردید.

روزهای بعد: بیمار تحت سدیشن هدفمند، ارزیابی روزانه امکان بیدار شدن، تنظیم دقیق PEEP، مدیریت محافظه‌کارانه مایعات و پایش از نظر عفونت ثانویه قرار گرفت. یک اپیزود تب رخ داد که از نظر سوپراینفکشن بررسی شد. دوره‌های پرون و سوپاین بر اساس نتایج گازهای خون به‌صورت متناوب انجام شدند.

روز چهارم: نسبت PaO2/FiO2 از 200 عبور کرد. جلسات پرون متوقف شدند و کاهش تدریجی حمایت‌های ونتیلاتوری بر اساس آزمون‌های روزانه تنفس خودبه‌خودی آغاز شد.

روز هفتم: بیمار با موفقیت اکستوبه شد، تنفس خودبه‌خودی داشت و اولین سؤال او این بود: «چه اتفاقی افتاد؟ چقدر این‌طور بودم؟»

🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

روند بهبودی بیمار به‌تدریج ادامه یافت. فیزیوتراپی تنفسی، راه رفتن با کمک و بازگشت تدریجی قدرت عضلانی انجام شد. در نهایت، بیمار با رادیوگرافی طبیعی ریه‌ها از بیمارستان مرخص شد؛ در حالی که قدردان نجات‌غریق هوشیار و دوستانی بود که در همان لحظات نخست برای نجات او اقدام کردند.

🍆 نکات آموزشی و مبتنی بر شواهد

نزدیک‌غرق‌شدگی همیشه با تابلوی بالینی شدید آغاز نمی‌شود. بیمار ممکن است در زمان مراجعه هوشیار، نسبتاً پایدار و بدون دیسترس تنفسی واضح باشد، اما آسیب ریوی ناشی از آسپیراسیون آب می‌تواند ساعت‌ها بعد خود را نشان دهد.

در این بیمار، علائم تنفسی حدود 18 ساعت پس از حادثه ظاهر شد و به آسیب حاد ریوی و ARDS منجر گردید. به همین دلیل، بیماران نجات‌یافته از آب، حتی اگر در ابتدا وضعیت نسبتاً مطلوبی داشته باشند، باید بر اساس وضعیت بالینی تحت پایش مناسب قرار گیرند تا در صورت بروز عوارض تأخیری، درمان به‌موقع انجام شود.

پ ن ادمین: ایمیجینگ ضمیمه متعلق به این بیمار ۱۷ ساله نیست و مربوط به آقایی با سابقه غرق‌شدگی در خلیج فارس و سدیم ۱۶۰ mEq/L است که مدت‌ها در گالری گوشی‌ام باقی مانده بود. به مناسبت این کیس، تصمیم گرفتم آن را در کانال منتشر کنم و چند نکته را نیز یادآور شوم:

🟣در غرق‌شدگی، دیورتیک‌ها جایگاهی در درمان ندارند.

🟡آسپیراسیون آب شور، در مقایسه با آب شیرین، معمولاً آسیب کمتری به سورفاکتانت آلوئولی وارد می‌کند. آب شیرین باعث غیرفعال شدن سورفاکتانت می‌شود، در حالی که آب شور می تواند موجب ادم ریوی شود.

🔵به‌طور تقریبی، به ازای هر واحد آب شور که وارد ریه شود، انتظار می‌رود حدود دو برابر آن ادم ریوی ایجاد شود؛ زیرا غلظت سدیم آب دریا حدود ۵۰۰ تا ۶۰۰ mEq/L است، در حالی که غلظت سدیم خون حدود ۱۴۰ mEq/L است.

🟢با وجود غرق‌شدگی در آب شور، بروز هایپرناترمی قابل‌توجه معمولاً انتظار نمی‌رود.



✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

محلول‌ها، مایعات و فرآورده‌های خونی در مراقبت‌های ویژه جراحی

به هیچ بیماری که هموگلوبین بالاتر از ۸ دارد، خون تزریق نمی‌شود؛ مگر اینکه خونریزی فعال داشته باشد یا دچار سکته قلبی باشد. حتی در این شرایط هم فقط در موارد استثنایی و پس از بررسی و مشورت انجام می‌شود.

چیزی به نام «یک کیسه خون هر ۱۲ ساعت» یا «یک کیسه پلاسما هر ۸ ساعت» وجود ندارد. اگر بیمار واقعاً به فرآورده خونی نیاز دارد، باید همان زمان دریافت کند و سپس آزمایش‌ها تکرار شوند.

به هیچ عنوان برای بیماری که INR کمتر از ۱.۵ دارد، پلاسما تزریق نکنید.

مایعاتی که از داخل دستگاه گوارش از دست می‌روند (مثل ترشحات کولوستومی یا ایلئوستومی) جزو Losses (اتلاف مایعات) محسوب می‌شوند و باید جایگزین شوند.

کاملاً ممکن است بیماری در ICU باشد و هیچ سرمی برای او تجویز نشده باشد؛ بله، چنین چیزی طبیعی است.

شروع هر نوع پروتئین وریدی (مثل آلبومین یا محلول‌های تغذیه‌ای پروتئینی) فقط برای بیماری که غذا نمی‌خورد و حداقل ۵ روز گذشته است توصیه می‌شود؛ مگر در شرایط بسیار خاص یا سوءتغذیه مزمن. این کار نشانه «دلسوزی یا مهمان‌نوازی» نیست.

دکستروز ۱۰٪ کالری قابل توجهی تأمین نمی‌کند؛ در واقع بیشتر شبیه آب همراه با مقدار کمی قند است. بنابراین اگر مایعات بیمار فقط شامل دکستروز ۱۰٪ همراه با رینگر، نرمال سالین یا پروتئین باشد، او عملاً در وضعیت گرسنگی قرار دارد. البته در ۵ روز اول بستری در ICU ممکن است قابل قبول باشد، اما پس از آن باید کالری کافی دریافت کند.

بیماری که خوب غذا می‌خورد و مایعات کافی می‌نوشد، چرا باید سرم بگیرد؟ لطفاً او را به حال خودش بگذارید.

درست نیست که حجم رقیق‌کننده‌های داروهای ICU در مجموع به ۲ لیتر در روز برسد؛ بیمار پس چه زمانی قرار است غذا و مایعات دریافت کند؟

ترانکسامیک اسید باید در ۳ تا ۴ ساعت اول شروع خونریزی داده شود و حداکثر معمولاً تا یک روز کاربرد دارد. بعد از آن ممکن است ضررش بیشتر از فایده‌اش باشد. بنابراین چیزی به نام ترانکسامیک اسید هر ۸ ساعت برای مدت طولانی وجود ندارد.

اصلاح پتاسیم گاهی با ۳ تا ۴ آمپول انجام می‌شود، اما گاهی ممکن است بیمار به ۲۰ تا ۲۴ آمپول در روز برای مدت طولانی نیاز داشته باشد؛ حتی گاهی خودبه‌خود اصلاح می‌شود. دلیل این است که بیشتر پتاسیم بدن داخل سلول‌هاست و ما فقط سطح خونی آن را اندازه می‌گیریم. بنابراین قانون ثابت و یکسانی برای اصلاح پتاسیم وجود ندارد؛ مقدار اولیه بدهید، آزمایش را تکرار کنید و بر اساس نتیجه ادامه دهید.

سدیم در بسیاری از مراکز ما مشکلات زیادی ایجاد می‌کند. اگر برای بیمار کمایی درخواست مشاوره نورولوژی بدهید، یا برای بیمار با فیبریلاسیون دهلیزی مشاوره قلب بخواهید، یا هر مشاوره تخصصی دیگری، اولین پاسخ ممکن است این باشد: «اول سدیم را اصلاح کنید.»

رینگر لاکتات باعث افزایش پتاسیم نمی‌شود و لاکتات خون را هم افزایش نمی‌دهد.

اگر بیماری غذا می‌خورد، مایعات می‌نوشد، هوشیار و کاملاً آگاه است، بیش از حد روی اصلاح عددی الکترولیت‌ها و مایعات تمرکز نکنید و اجازه دهید بدن خودش تعادل را حفظ کند. فقط در صورت وجود مشکلاتی مثل احتباس مایع یا ادم ممکن است محدودیت نمک یا دیورتیک لازم باشد؛ اما کمبودهای خفیف را همیشه لازم نیست به‌صورت تهاجمی اصلاح کرد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

پسری ۱۷ ساله مبتلا به فلج مغزی (Cerebral Palsy) که نمی‌توانست صحبت کند یا دردش را به‌خوبی بیان کند، توسط خانواده‌اش به اورژانس آورده شد. بیمار به‌شدت و به‌صورت هیستریک فریاد می‌زد و با کوچک‌ترین لمس شکمش، شدت فریادهایش بیشتر می‌شد.

خانواده بیمار یک برگه ارجاع هم همراه داشتند که در آن تشخیص گانگرن بیضه‌ها داده شده و توصیه به جراحی برای پاک‌سازی بافت‌های گانگرنه شده بود.

در معاینه بیمار:نبض بسیار سریع بود (۱۲۲ ضربه در دقیقه)، فشار خون ۱۴۰/۹۰ و تب خفیف ۳۸.۲ درجه سانتی‌گراد داشت.

کیسه بیضه، ناحیه زیر آن و قسمت تحتانی شکم به‌شدت متورم بودند و پوست این نواحی به رنگ ارغوانی تیره درآمده بود؛ ظاهری که کاملاً شبیه بافت‌های تخریب‌شده و گانگرنه داشت.

آزمایش‌های خون هم نتایج نگران‌کننده‌ای داشت:
کراتینین: ۷.۸؛ عدد بسیار بالایی که در نگاه اول نشان‌دهنده نارسایی شدید کلیه بود.
پتاسیم: ۶.۲؛ عدد خطرناکی که می‌تواند باعث اختلالات شدید ریتم قلب و حتی ایست قلبی شود.
و WBC: ۱۹۵۰۰؛ نشان‌دهنده التهاب و عفونت شدید در بدن.

در این شرایط، تشخیص اولیه گانگرن فورنیه (Fournier's Gangrene) به نظر می‌رسید؛ بنابراین بیمار باید هرچه سریع‌تر به اتاق عمل منتقل می‌شد تا بافت‌های مرده برداشته شوند، پیش از آنکه عفونت و سپسیس جان او را بگیرد.

بررسی‌ها را ادامه دادم و از شکم و لگن سونوگرافی انجام شد.
مثانه کاملاً خالی بود و هیچ مایع آزادی هم داخل حفره صفاقی دیده نمی‌شد.
از پدر بیمار پرسیدم:
«ادرارش چطور بوده؟»
گفت:
❗️«سه روزه اصلاً ادرار نکرده!»

این موضوع کمی عجیب بود. بیمار طی دو روز قبل از مراجعه حدود ۲ لیتر سرم نمکی دریافت کرده بود، اما نه ادراری داشت و نه مثانه‌اش پر بود.
پس سؤال این بود:
ادرار کجا رفته بود؟

اینجا ایده‌ای به ذهنم رسید که از یکی از اساتید بزرگوار یاد گرفته بودم.
یک سرنگ برداشتم و پس از ضدعفونی محل، از مایع تجمع‌یافته زیر پوست کیسه بیضه و شکم نمونه گرفتم و بلافاصله برای آزمایش به آزمایشگاه فرستادم.
نتایج آنالیز مایع بسیار جالب بود:
کراتینین مایع: ۴۵؛ بیش از ۶ برابر کراتینین خون بیمار.
پتاسیم: ۲۲

شوک تشخیصی:
مایعی که زیر پوست جمع شده بود و ما فکر می‌کردیم چرک، گانگرن و عفونتی است که باکتری‌ها در حال خوردن گوشت بدن هستند، در واقع...
ادرار خالص بود!

بیمار را بلافاصله برای انجام CT Cystography به بخش تصویربرداری منتقل کردیم.

و نتیجه، تشخیص را مشخص کرد:

⬅️پارگی خودبه‌خودی خارج‌صفاقی مثانه (Spontaneous Extraperitoneal Bladder Rupture) که در محل یک دیورتیکول کوچک (Diverticulum) در دیواره مثانه ایجاد شده بود.

❓اما چطور این اتفاق افتاده بود؟

چرا کراتینین به ۷.۸ رسیده بود؟

ادرار وقتی از مثانه خارج و در زیر پوست تجمع پیدا کرد، مویرگ‌ها شروع به جذب کراتینین و اوره موجود در ادرار کردند و آنها را دوباره وارد جریان خون کردند.
در نتیجه، آزمایش خون طوری به نظر می‌رسید که انگار کلیه‌ها دچار نارسایی شدید شده‌اند؛ در حالی که این یک نارسایی کاذب کلیه (Pseudo-Renal Failure) بود.

چرا ظاهر پوست شبیه گانگرن شده بود؟

وقتی ادرار برای مدتی در بافت‌های زیرجلدی باقی می‌ماند، باعث التهاب شیمیایی شدید می‌شود. در نتیجه پوست متورم و قرمز شده و ممکن است به رنگ ارغوانی تیره دربیاید؛ ظاهری که کاملاً می‌تواند شبیه گانگرن باشد.

چرا شکم تمیز بود و مثانه هم خالی بود؟

چون پارگی خارج‌صفاقی (Extraperitoneal) اتفاق افتاده بود.
در نتیجه ادرار وارد حفره صفاقی نشده بود، بلکه به سمت بافت‌های اطراف لگن و کیسه بیضه نشت کرده و در زیر پوست تجمع پیدا کرده بود.

چه چیزی باعث پارگی مثانه شده بود، در حالی که هیچ ضربه‌ای به بیمار وارد نشده بود؟

در بیماران مبتلا به فلج مغزی (Cerebral Palsy) ممکن است اختلالی به نام عدم هماهنگی بین عضله دترسور مثانه و اسفنکتر ادراری (Detrusor-Sphincter Dyssynergia) وجود داشته باشد.
در این حالت، مثانه با قدرت زیادی منقبض می‌شود، اما اسفنکتر هم‌زمان به دلیل اسپاسم عضلانی بسته باقی می‌ماند.
در نتیجه فشار داخل مثانه به‌شدت بالا می‌رود؛ مثل یک بمب ساعتی که در نهایت از ضعیف‌ترین قسمت خود پاره می‌شود.

بیمار به بیمارستان دانشگاه منتقل شد، اقدامات لازم برای او انجام گرفت و جانش نجات پیدا کرد. خوشبختانه اکنون در وضعیت خوبی قرار دارد.


🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 با توجه به شرایط جنگی و محاصره دریایی که پیش آمده، مجبورم یک پست کمی عجیب دربارهٔ توصیه‌هایی برای کاهش هزینه‌های بیماران ICU بنویسم؛ هزینه‌هایی که با این وضعیت دارد سر به فلک می گذارد...

از تکرار روزانه آزمایش‌ها خودداری کنید و همیشه قبل از درخواست یک آزمایش، به دو نکته فکر کنید: اول: آیا انتظار دارید نسبت به دیروز تغییر کند یا نه؟ دوم: آیا قرار است بر اساس نتیجهٔ آزمایش، چیزی را در برنامهٔ درمان تغییر دهید یا نه؟

مثال‌ها: بیماری که آنزیم‌های قلبی‌اش بالا است و تشخیص سکته قلبی (MI) برایش گذاشته شده و در حال حاضر هم درمان را دریافت می‌کند؛ هیچ معنایی ندارد که هر چند وقت یک‌بار آنزیم‌های قلبی را تکرار کنید، چون باز هم بالا خواهد بود و شما در حال حاضر درمان را می‌دهید.

بیماری که هموگلوبینش ۶ بوده و یک یا دو واحد خون گرفته، خونریزی جدیدی ندارد و فشار خونش پایدار است؛ نیازی نیست CBC را دوباره تکرار کنید، چون هموگلوبین احتمالاً به ۸ یا ۹ خواهد رسید.

بیماری که عملکرد کلیه‌اش خوب است، وضعیتش پایدار است و دارویی که روی کلیه اثر بگذارد دریافت نمی‌کند؛ لازم نیست مرتب عملکرد کلیه را تکرار کنید.

بیماری که به علت کما بستری شده، CBC او خوب است و تب، خلط یا هیچ علامتی از التهاب در هیچ نقطه‌ای ندارد؛ دلیلی ندارد هر روز CBC را تکرار کنید.

گازهای خون (ABG): این مورد را جدا از آزمایش‌ها مطرح می‌کنم، با اینکه خودش یک آزمایش است، چون پرهزینه است.

نمی‌توانم به شما بگویم برای بیماری که روی ونتیلاتور است گاز خون نگیرید، اما روزی یک بار کافی است، تا زمانی که تغییر اساسی در Mode و Settingهای دستگاه نداده‌اید.

بیماری که روی ونتیلاتور نیست و سپسیس ندارد (مثلاً یک بیمار قلبی یا نورولوژیک) و تنفسش آرام است و سطح اکسیژن روی مانیتور خوب است؛ از گرفتن گاز خون برای او هر روز هیچ فایده‌ای نمی‌برید.

حتی هنگام Weaning و جدا کردن بیمار از ونتیلاتور، در بعضی بیماران می‌توان یک بار ABG گرفت یا اصلاً نگرفت؛ البته به شرطی که Hypercarbic نباشد. اما برای گرفتن چنین تصمیمی، نیاز به کسی دارید که واقعاً در این کار بسیار باتجربه باشد.

لازم نیست قند خون را هر ساعت اندازه‌گیری کنید؛ می‌توان هر دو ساعت یا بیشتر اندازه گرفت. (حواستان باشد: اندازه‌گیری قند خون هر ساعت یعنی مصرف شدن یک جعبه کامل نوار تست قند در روز.)

در مورد آنتی‌بیوتیک‌ها نمی‌توانم بگویم در آن صرفه‌جویی کنید، چون ممکن است آنتی‌بیوتیک گران‌قیمت باعث شود بیمار زودتر از ICU خارج شود.
اما بیماری که وضعیت خوبی دارد، سپسیس ندارد و صرفاً برای پایش بعد از عمل یا مثلاً به علت کاهش هوشیاری وارد ICU شده، می‌توان خیلی راحت برای او یک آنتی‌بیوتیک ارزان برای یک یا حداکثر دو روز گذاشت.

افسانهٔ اینکه هر بیماری در ICU حتماً باید آنتی‌بیوتیک دریافت کند، باید از بین برود.

افسانهٔ داروهای «تقویت‌کننده مغز» برای بیماران کمایی هم باید از بین برود.

این‌طور نیست که هر بیماری را ببینید و یک مشکل ریوی، مثلاً پنومونی، داشته باشد و بلافاصله یک ست کامل اسپری‌ها و نبولایزرها برایش بگذارید.

دیگر دربارهٔ آلبومین صحبت نمی‌کنم؛ ان‌شاءالله خودش به‌تنهایی منقرض خواهد شد، بعد از اینکه قیمت هر ویال آن به خدا تومن رسیده است... (قیمت نمی گویم‌ چون قیمت ها ساعتی بالا می رود)


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

😎 ویس های آموزشی به زبان فارسی در مورد نکات مهم کتاب ارزشمند نلسون اشنتیال (ملزومات نلسون) در کانال VIP طب اطفال قرار گرفت.


⭕️ اگر علاقه‌مند به عضویت در کانال VIP هستید، لطفاً ابتدا شرایط عضویت را در پست زیر به‌دقت مطالعه کنید:
🔽
https://t.me/TebeAtfal/31360

سپس برای عضویت (پرداخت حق عضویت سالانه)، به آی‌دی زیر پیام دهید:
🔽
🔤@inPediatric

⏺دیستروفی میوتونیک بدوتولد (Congenital)


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

پزشکی دفاعی و سندرم Clean Sheet

این مطلب درباره برداشت نادرست از مفهوم پزشکی دفاعی در ایران است؛ وگرنه در مورد فواید و ضرورت‌های پزشکی دفاعی واقعی، از جمله مستندسازی صحیح پرونده بیمار، توضیح کامل عوارض و خطرات اقدامات تشخیصی و درمانی برای بیمار و اخذ رضایت آگاهانه، هیچ شکی وجود ندارد.

⬅️اول:

مقدمه‌ای بر پزشکی دفاعی (Defensive Medicine) در ایران

❓اصول پزشکی دفاعی چیست؟

تصمیم پزشک همیشه باید تصمیمی باشد که عوارض آن:
کم‌خطرتر باشد
در بلندمدت بروز کند
و از حوزه تخصصی خود پزشک دورتر باشد
فعلا روی این سه نکته تمرکز کنید؛

توضیح:
اصل تصمیم‌گیری پزشک، محاسبه سود و زیان است؛ چه از نظر میزان بروز (Incidence) و چه از نظر میزان خطر (Risk).

طبابت صحیح این است که تصمیمی بگیرید که منفعت آن، با توجه به احتمال وقوع و میزان خطر، از ضررش بیشتر باشد و در عین حال به نتیجه و بهبودی در بلندمدت نیز توجه کنید.

اما در پزشکی دفاعی، شما همیشه تصمیم یا درمانی را انتخاب می‌کنید که عوارض آن ساده‌تر باشد؛ یا حتی اگر عوارض آن جدی است، در بلندمدت بروز کند؛ حتی اگر آن تصمیم، بهترین تصمیم برای بیمار نباشد.

مثال‌های بیهوشی:
فرض کنید بیماری مشکلات سلامتی متوسطی دارد و بیهوشی او ۱۰٪ ریسک دارد و قرار است یک عمل مهم انجام دهد؛ مثلاً فیکس کردن شکستگی یا برداشتن یک تومور.
در حالت طبیعی می‌گویید:
«این ریسک ۱۰ درصدی را می‌پذیرم و اقدامات احتیاطی لازم را انجام می‌دهم؛ این بهتر از آن است که تومور را رها کنیم یا بیمار را تا آخر عمر روی تخت نگه داریم.»

اما در پزشکی دفاعی به بیمار می‌گویید:
«اگر بیهوش شود، احتمال دارد بمیرد؛ پس بهتر است چند سال باقی‌مانده عمرش را در تخت بگذراند.»

یعنی پزشک با خودش می‌گوید:
اگر بیمار هنگام کار من بمیرد، هیچ‌کس من را نمی‌بخشد؛ اما اگر چند ماه بعد به‌دلیل تومور بمیرد، کسی من را سرزنش نمی‌کند.

مثال‌های جراحی:
در جراحی، پزشک همیشه از انجام مراحل دشوار اجتناب می‌کند تا از بروز عوارض کوتاه‌مدت جلوگیری کند.

مثلاً:
در هیسترکتومی، همیشه از ناحیه سرویکس فاصله بگیرد حتی اگر برداشتن آن ضروری باشد از ترس آسیب به حالب.

در کوله‌سیستکتومی، از مجرای سیستیک (Cystic duct) فاصله بگیرد.

در جراحی سرطان پستان، پزشکی دفاعی در گذشته به این شکل بود که پزشک تخلیه آگزیلا (Axillary dissection) را آن‌طور که باید انجام نمی‌داد تا از آسیب به اعصاب جلوگیری کند.
این مربوط به زمانی بود که پزشکان به‌طور کامل از عوارض فرار می‌کردند.
اما امروزه قضیه برعکس شده است و برخی افراد برای اینکه خودشان را از نظر مسئولیت احتمالی بیمه کنند، آگزیلا را تخلیه می‌کنند و توصیه‌های جدید و محافظه‌کارانه‌تر (More conservative) را اجرا نمی‌کنند.

مثال دیگر این است که توموری وجود دارد که می‌توان آن را از بافت‌های اطراف جدا کرد، اما شما به‌دلیل ترس از آسیب به یکی از اعضای مجاور، قسمتی از آن را باقی می‌گذارید و به بیمار می‌گویید:
«تومور چسبیده بود و نتوانستم آن را به‌طور کامل خارج کنم.»

نمونه دیگر، افراط در تصمیم‌گیری برای سزارین به‌دلیل ترس بیش از حد از آسیب به نوزاد در زایمان طبیعی است.

نکته: پزشکی دفاعی همیشه به این معنی نیست که پزشک از مداخله تهاجمی‌تر فرار می‌کند.
مثلاً وقتی به‌دلیل ترس از زایمان طبیعی، سزارین انجام می‌دهید، در واقع یک مداخله تهاجمی‌تر انجام داده‌اید؛ اما همچنان این تصمیم می‌تواند مصداق پزشکی دفاعی باشد.

مثال‌هایی در طب داخلی:
هر درمانی که عوارض شدید و همچنین عوارض کوتاه‌مدت قابل‌توجهی نداشته باشد، ممکن است به بیمار داده شود؛ حتی اگر واقعاً نیازی به آن نباشد.

مثلاً در زمان کرونا.
دیده می شد بعضی پزشکان از اقداماتی مانند توصیه به واکسیناسیون که عوارض آن بسیار نادر مثلاً ۴ مورد در یک میلیون اما بالقوه جدی هستند، اجتناب کند.

اما همان پزشک هر چیزی را که احتمال می‌دهد برای درمان کرونا ضرری نداشته باشد تجویز می‌کند و می‌گوید:
«شاید مفید باشد و ضرری هم ندارد.»
اما تصمیم سخت و جسورانه را نمی‌گیرد.
این هم نوعی پزشکی دفاعی است.

⬅️دوم:
می‌بینید پزشک برای اینکه خودش را در برابر مسئولیت احتمالی ایمن کند، آزمایش‌ها و تصویربرداری‌های زیادی بدون اندیکاسیون واقعی درخواست می‌کند.
گاهی حتی به همین دلیل مداخلاتی مانند تجویز گسترده آنتی‌بیوتیک‌ها یا انتقال خون انجام می‌دهد.

یا بیماری با یک آسم معمولی که با سمع قفسه سینه قابل ارزیابی است و می‌توان بدون مشکل او را بیهوش کرد، برایش تست عملکرد ریه و عکس قفسه سینه درخواست می‌شود.

یا برای بیماری که قرار است تحت بیهوشی قرار بگیرد، مجموعه کاملی از آزمایش‌ها، تصویربرداری‌ها و حتی آزمایش ادرار درخواست می‌شود؛ حتی اگر یک فرد ۲۰ ساله باشد که می‌توانست بدون این آزمایش‌ها بیهوش شود.

گاهی می‌بینید بیماری بدون ضرورت وارد ICU می‌شود، آن را شلوغ می‌کند و هزاران هزینه به بیمار، دولت یا بیمه تحمیل می‌کند.

یا بیماری به‌دلیل ترس، مدت بیشتری از زمان لازم تخت ICU را اشغال می‌کند و...

⬅️سوم:

به‌طور کلی خواهید دید پزشکان به سمت تخصص‌های کم‌خطرتر گرایش پیدا می‌کنند.
حتی در داخل تخصص‌هایی که ذاتاً با مقداری ریسک همراه هستند، پزشکان از پذیرش موارد پیچیده و اورژانسی دوری می‌کنند تا از مشکلات احتمالی جلوگیری کنند.
به‌خصوص اینکه این نوع بیماران معمولاً از نظر مالی نیز سود چندانی ندارند.

⬅️چهارم:
مشکلات پزشکی دفاعی فقط به هزینه‌های سنگین و ازدحام بیماران برای دریافت خدمات غیرضروری محدود نمی‌شود.
همچنین فقط این نیست که بیمار همیشه بهترین خدمت یا بهترین تصمیم درمانی را دریافت نمی‌کند و در عوض تصمیمی برای او گرفته می‌شود که پزشک را در کوتاه‌مدت در معرض مسئولیت و پاسخ‌گویی قرار ندهد.
اما به نظر من مشکل بسیار بزرگ‌تر این است که:
پزشکی که پزشکی دفاعی انجام می‌دهد، معمولاً پزشکی است که هیچ عارضه‌ای در کارنامه‌اش ندارد؛ چیزی شبیه «Clean Sheet» در فوتبال.
یعنی هیچ‌وقت برایش یک عارضه جراحی یا داخلی کوتاه‌مدت اتفاق نیفتاده است.
شهرت بسیار خوبی دارد و خودش هم به خودش و روش کارش افتخار می‌کند.

⬅️اما واقعیت این است که کسی که حرفه پزشکی را به‌خوبی می‌فهمد، متوجه می‌شود چنین پزشکی در حقیقت بیماران را از فرصت‌های بسیار زیادی برای بهبودی محروم می‌کند.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

یک جوان ۱۸ سالهٔ زیبارویی داشتیم که به‌دلیل تصادف با موتورسیکلت، به مدت دو هفته در بخش مراقبت‌های ویژه بستری بود. متأسفانه مشکلات بسیار جدی داشت؛ خونریزی مغزی، شکستگی جمجمه، نارسایی تنفسی و آسیب‌های دیگری به چشم‌ها و راه‌های هوایی، همچنین صدمات مختلف عروقی و اندام‌ها. راستش را بخواهید، وضعیتش واقعاً بسیار ترسناک بود.

این جوان، سرسخت‌ترین فردی بود که من تا به حال دیده‌ام که نمی‌خواست بمیرد. او در این مدت هوشیاری داشت و مشخص بود که از نسل جوان امروزی خودش است. موهایش را رنگ کرده بود، به خودش رسیده بود، یک دستگاه داشت و با آن موسیقی پخش می‌کرد...

این جوان بیش از دو هفته به دستگاه تنفس مصنوعی وابسته بود. مرتب بین اتاق عمل و بخش‌های مختلف برای انجام جراحی‌ها و بررسی‌های متعدد در رفت‌وآمد بود و بیش از شش عمل جراحی انجام داده بود.

اما به خواست خدا، کم‌کم سطح هوشیاری‌اش بهتر شد. طی دو روز گذشته کاملاً هوشیار شده بود ولی همچنان به ونتیلاتور وصل بود.

شبی که روی تخت خوابیده بود. برای بررسی وضعیتش به سراغش رفتم و دیدم در حالی که لوله‌ای در گلویش قرار داشت، می‌خواست نماز بخواند.

به او گفتم: «نماز بخوان. اگر نمی‌توانی، با حرکت گردنت نماز بخوان؛ اگر نمی‌توانی، با حرکت شانه‌هایت. اگر لازم است، به پهلو دراز بکش و نماز بخوان.»

او واقعاً در حالی که به پهلو دراز کشیده بود، نماز خواند؛ در حالی که لوله‌ها و کاتترهای مختلف به بدنش متصل بودند، و لبخند می‌زد.

واقعاً یکی از زیباترین صحنه‌هایی بود که در تمام سال‌های کارم دیده‌ام.

اما نکتهٔ مهم برای شما، پزشک و پرستار عزیز، این است که صرفاً به دلیل بیماری بیمار، به او نگویید نماز را کنار بگذارد.

تا زمانی که انسان هوشیار است، برای نماز عذری وجود ندارد؛ چه نشسته روی تخت باشد، چه خوابیده، چه بتواند گردنش را حرکت دهد، چه فقط بتواند با چشم‌هایش اشاره کند و چه حتی تنها با قلبش نماز بخواند.

هیچ دلیلی برای ترک نماز وجود ندارد.

نباید برای بیمار، نماز را غیرممکن جلوه دهیم.
اگر بیمار می‌تواند وضو بگیرد، بگذارید وضو بگیرد. اگر نمی‌تواند، و بیمار است، دو بار به دیوار بزند و تیمم کند. اگر نمی‌تواند، دو بار به تخت بزند و تیمم کند.

و اما در بیمار بستری در ICU باید با همان شرایطی که دارد نماز بخواند؛ با کاتتر، سوند، لولهٔ تراشه، خون و تمام تجهیزاتی که به بدنش متصل است. همان‌گونه که هست نماز بخواند.

به هیچ دلیلی مانع نماز خواندن او نشوید.

و البته بعد از دیدن چنین صحنه‌ای، دیگر لازم نیست زیاد دربارهٔ خودمان فکر کنیم؛ دربارهٔ تمام بهانه‌هایی که برای به تأخیر انداختن نماز می‌آوریم؛ خواب، کار، درس و مشغله‌های روزمره.

واقعاً وقتی بیماری را می‌بینیم که در ICU، با وجود لوله‌ها و کاتترها و جراحات متعدد، همچنان برای نماز تلاش می‌کند، بسیاری از این بهانه‌ها در برابر خودمان خنده‌دار و پوچ به نظر می‌رسند.

و حقیقتاً هر انسانی صبح در میان خانواده‌اش بیدار می‌شود، در حالی که مرگ از بند کفشش به او نزدیک‌تر است.


وَمَا هَٰذِهِ الْحَيَاةُ الدُّنْيَا إِلَّا لَهْوٌ وَلَعِبٌ ۚ وَإِنَّ الدَّارَ الْآخِرَةَ لَهِيَ الْحَيَوَانُ ۚ لَوْ كَانُوا يَعْلَمُونَ

«و این زندگی دنیا جز سرگرمی و بازی نیست، و همانا سرای آخرت، همان زندگی واقعی است؛ اگر می‌دانستند.»


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

قسمت هشتم نوار قلب سریع از سمینار یکروزه نوار قلب سریع


قسمت هفتم: 🔽
https://t.me/TebeAtfal/32540


🗣آقای دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal