👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

پسری ۱۷ ساله مبتلا به فلج مغزی (Cerebral Palsy) که نمی‌توانست صحبت کند یا دردش را به‌خوبی بیان کند، توسط خانواده‌اش به اورژانس آورده شد. بیمار به‌شدت و به‌صورت هیستریک فریاد می‌زد و با کوچک‌ترین لمس شکمش، شدت فریادهایش بیشتر می‌شد.

خانواده بیمار یک برگه ارجاع هم همراه داشتند که در آن تشخیص گانگرن بیضه‌ها داده شده و توصیه به جراحی برای پاک‌سازی بافت‌های گانگرنه شده بود.

در معاینه بیمار:نبض بسیار سریع بود (۱۲۲ ضربه در دقیقه)، فشار خون ۱۴۰/۹۰ و تب خفیف ۳۸.۲ درجه سانتی‌گراد داشت.

کیسه بیضه، ناحیه زیر آن و قسمت تحتانی شکم به‌شدت متورم بودند و پوست این نواحی به رنگ ارغوانی تیره درآمده بود؛ ظاهری که کاملاً شبیه بافت‌های تخریب‌شده و گانگرنه داشت.

آزمایش‌های خون هم نتایج نگران‌کننده‌ای داشت:
کراتینین: ۷.۸؛ عدد بسیار بالایی که در نگاه اول نشان‌دهنده نارسایی شدید کلیه بود.
پتاسیم: ۶.۲؛ عدد خطرناکی که می‌تواند باعث اختلالات شدید ریتم قلب و حتی ایست قلبی شود.
و WBC: ۱۹۵۰۰؛ نشان‌دهنده التهاب و عفونت شدید در بدن.

در این شرایط، تشخیص اولیه گانگرن فورنیه (Fournier's Gangrene) به نظر می‌رسید؛ بنابراین بیمار باید هرچه سریع‌تر به اتاق عمل منتقل می‌شد تا بافت‌های مرده برداشته شوند، پیش از آنکه عفونت و سپسیس جان او را بگیرد.

بررسی‌ها را ادامه دادم و از شکم و لگن سونوگرافی انجام شد.
مثانه کاملاً خالی بود و هیچ مایع آزادی هم داخل حفره صفاقی دیده نمی‌شد.
از پدر بیمار پرسیدم:
«ادرارش چطور بوده؟»
گفت:
❗️«سه روزه اصلاً ادرار نکرده!»

این موضوع کمی عجیب بود. بیمار طی دو روز قبل از مراجعه حدود ۲ لیتر سرم نمکی دریافت کرده بود، اما نه ادراری داشت و نه مثانه‌اش پر بود.
پس سؤال این بود:
ادرار کجا رفته بود؟

اینجا ایده‌ای به ذهنم رسید که از یکی از اساتید بزرگوار یاد گرفته بودم.
یک سرنگ برداشتم و پس از ضدعفونی محل، از مایع تجمع‌یافته زیر پوست کیسه بیضه و شکم نمونه گرفتم و بلافاصله برای آزمایش به آزمایشگاه فرستادم.
نتایج آنالیز مایع بسیار جالب بود:
کراتینین مایع: ۴۵؛ بیش از ۶ برابر کراتینین خون بیمار.
پتاسیم: ۲۲

شوک تشخیصی:
مایعی که زیر پوست جمع شده بود و ما فکر می‌کردیم چرک، گانگرن و عفونتی است که باکتری‌ها در حال خوردن گوشت بدن هستند، در واقع...
ادرار خالص بود!

بیمار را بلافاصله برای انجام CT Cystography به بخش تصویربرداری منتقل کردیم.

و نتیجه، تشخیص را مشخص کرد:

⬅️پارگی خودبه‌خودی خارج‌صفاقی مثانه (Spontaneous Extraperitoneal Bladder Rupture) که در محل یک دیورتیکول کوچک (Diverticulum) در دیواره مثانه ایجاد شده بود.

❓اما چطور این اتفاق افتاده بود؟

چرا کراتینین به ۷.۸ رسیده بود؟

ادرار وقتی از مثانه خارج و در زیر پوست تجمع پیدا کرد، مویرگ‌ها شروع به جذب کراتینین و اوره موجود در ادرار کردند و آنها را دوباره وارد جریان خون کردند.
در نتیجه، آزمایش خون طوری به نظر می‌رسید که انگار کلیه‌ها دچار نارسایی شدید شده‌اند؛ در حالی که این یک نارسایی کاذب کلیه (Pseudo-Renal Failure) بود.

چرا ظاهر پوست شبیه گانگرن شده بود؟

وقتی ادرار برای مدتی در بافت‌های زیرجلدی باقی می‌ماند، باعث التهاب شیمیایی شدید می‌شود. در نتیجه پوست متورم و قرمز شده و ممکن است به رنگ ارغوانی تیره دربیاید؛ ظاهری که کاملاً می‌تواند شبیه گانگرن باشد.

چرا شکم تمیز بود و مثانه هم خالی بود؟

چون پارگی خارج‌صفاقی (Extraperitoneal) اتفاق افتاده بود.
در نتیجه ادرار وارد حفره صفاقی نشده بود، بلکه به سمت بافت‌های اطراف لگن و کیسه بیضه نشت کرده و در زیر پوست تجمع پیدا کرده بود.

چه چیزی باعث پارگی مثانه شده بود، در حالی که هیچ ضربه‌ای به بیمار وارد نشده بود؟

در بیماران مبتلا به فلج مغزی (Cerebral Palsy) ممکن است اختلالی به نام عدم هماهنگی بین عضله دترسور مثانه و اسفنکتر ادراری (Detrusor-Sphincter Dyssynergia) وجود داشته باشد.
در این حالت، مثانه با قدرت زیادی منقبض می‌شود، اما اسفنکتر هم‌زمان به دلیل اسپاسم عضلانی بسته باقی می‌ماند.
در نتیجه فشار داخل مثانه به‌شدت بالا می‌رود؛ مثل یک بمب ساعتی که در نهایت از ضعیف‌ترین قسمت خود پاره می‌شود.

بیمار به بیمارستان دانشگاه منتقل شد، اقدامات لازم برای او انجام گرفت و جانش نجات پیدا کرد. خوشبختانه اکنون در وضعیت خوبی قرار دارد.


🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 با توجه به شرایط جنگی و محاصره دریایی که پیش آمده، مجبورم یک پست کمی عجیب دربارهٔ توصیه‌هایی برای کاهش هزینه‌های بیماران ICU بنویسم؛ هزینه‌هایی که با این وضعیت دارد سر به فلک می گذارد...

از تکرار روزانه آزمایش‌ها خودداری کنید و همیشه قبل از درخواست یک آزمایش، به دو نکته فکر کنید: اول: آیا انتظار دارید نسبت به دیروز تغییر کند یا نه؟ دوم: آیا قرار است بر اساس نتیجهٔ آزمایش، چیزی را در برنامهٔ درمان تغییر دهید یا نه؟

مثال‌ها: بیماری که آنزیم‌های قلبی‌اش بالا است و تشخیص سکته قلبی (MI) برایش گذاشته شده و در حال حاضر هم درمان را دریافت می‌کند؛ هیچ معنایی ندارد که هر چند وقت یک‌بار آنزیم‌های قلبی را تکرار کنید، چون باز هم بالا خواهد بود و شما در حال حاضر درمان را می‌دهید.

بیماری که هموگلوبینش ۶ بوده و یک یا دو واحد خون گرفته، خونریزی جدیدی ندارد و فشار خونش پایدار است؛ نیازی نیست CBC را دوباره تکرار کنید، چون هموگلوبین احتمالاً به ۸ یا ۹ خواهد رسید.

بیماری که عملکرد کلیه‌اش خوب است، وضعیتش پایدار است و دارویی که روی کلیه اثر بگذارد دریافت نمی‌کند؛ لازم نیست مرتب عملکرد کلیه را تکرار کنید.

بیماری که به علت کما بستری شده، CBC او خوب است و تب، خلط یا هیچ علامتی از التهاب در هیچ نقطه‌ای ندارد؛ دلیلی ندارد هر روز CBC را تکرار کنید.

گازهای خون (ABG): این مورد را جدا از آزمایش‌ها مطرح می‌کنم، با اینکه خودش یک آزمایش است، چون پرهزینه است.

نمی‌توانم به شما بگویم برای بیماری که روی ونتیلاتور است گاز خون نگیرید، اما روزی یک بار کافی است، تا زمانی که تغییر اساسی در Mode و Settingهای دستگاه نداده‌اید.

بیماری که روی ونتیلاتور نیست و سپسیس ندارد (مثلاً یک بیمار قلبی یا نورولوژیک) و تنفسش آرام است و سطح اکسیژن روی مانیتور خوب است؛ از گرفتن گاز خون برای او هر روز هیچ فایده‌ای نمی‌برید.

حتی هنگام Weaning و جدا کردن بیمار از ونتیلاتور، در بعضی بیماران می‌توان یک بار ABG گرفت یا اصلاً نگرفت؛ البته به شرطی که Hypercarbic نباشد. اما برای گرفتن چنین تصمیمی، نیاز به کسی دارید که واقعاً در این کار بسیار باتجربه باشد.

لازم نیست قند خون را هر ساعت اندازه‌گیری کنید؛ می‌توان هر دو ساعت یا بیشتر اندازه گرفت. (حواستان باشد: اندازه‌گیری قند خون هر ساعت یعنی مصرف شدن یک جعبه کامل نوار تست قند در روز.)

در مورد آنتی‌بیوتیک‌ها نمی‌توانم بگویم در آن صرفه‌جویی کنید، چون ممکن است آنتی‌بیوتیک گران‌قیمت باعث شود بیمار زودتر از ICU خارج شود.
اما بیماری که وضعیت خوبی دارد، سپسیس ندارد و صرفاً برای پایش بعد از عمل یا مثلاً به علت کاهش هوشیاری وارد ICU شده، می‌توان خیلی راحت برای او یک آنتی‌بیوتیک ارزان برای یک یا حداکثر دو روز گذاشت.

افسانهٔ اینکه هر بیماری در ICU حتماً باید آنتی‌بیوتیک دریافت کند، باید از بین برود.

افسانهٔ داروهای «تقویت‌کننده مغز» برای بیماران کمایی هم باید از بین برود.

این‌طور نیست که هر بیماری را ببینید و یک مشکل ریوی، مثلاً پنومونی، داشته باشد و بلافاصله یک ست کامل اسپری‌ها و نبولایزرها برایش بگذارید.

دیگر دربارهٔ آلبومین صحبت نمی‌کنم؛ ان‌شاءالله خودش به‌تنهایی منقرض خواهد شد، بعد از اینکه قیمت هر ویال آن به خدا تومن رسیده است... (قیمت نمی گویم‌ چون قیمت ها ساعتی بالا می رود)


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

😎 ویس های آموزشی به زبان فارسی در مورد نکات مهم کتاب ارزشمند نلسون اشنتیال (ملزومات نلسون) در کانال VIP طب اطفال قرار گرفت.


⭕️ اگر علاقه‌مند به عضویت در کانال VIP هستید، لطفاً ابتدا شرایط عضویت را در پست زیر به‌دقت مطالعه کنید:
🔽
https://t.me/TebeAtfal/31360

سپس برای عضویت (پرداخت حق عضویت سالانه)، به آی‌دی زیر پیام دهید:
🔽
🔤@inPediatric

⏺دیستروفی میوتونیک بدوتولد (Congenital)


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

پزشکی دفاعی و سندرم Clean Sheet

این مطلب درباره برداشت نادرست از مفهوم پزشکی دفاعی در ایران است؛ وگرنه در مورد فواید و ضرورت‌های پزشکی دفاعی واقعی، از جمله مستندسازی صحیح پرونده بیمار، توضیح کامل عوارض و خطرات اقدامات تشخیصی و درمانی برای بیمار و اخذ رضایت آگاهانه، هیچ شکی وجود ندارد.

⬅️اول:

مقدمه‌ای بر پزشکی دفاعی (Defensive Medicine) در ایران

❓اصول پزشکی دفاعی چیست؟

تصمیم پزشک همیشه باید تصمیمی باشد که عوارض آن:
کم‌خطرتر باشد
در بلندمدت بروز کند
و از حوزه تخصصی خود پزشک دورتر باشد
فعلا روی این سه نکته تمرکز کنید؛

توضیح:
اصل تصمیم‌گیری پزشک، محاسبه سود و زیان است؛ چه از نظر میزان بروز (Incidence) و چه از نظر میزان خطر (Risk).

طبابت صحیح این است که تصمیمی بگیرید که منفعت آن، با توجه به احتمال وقوع و میزان خطر، از ضررش بیشتر باشد و در عین حال به نتیجه و بهبودی در بلندمدت نیز توجه کنید.

اما در پزشکی دفاعی، شما همیشه تصمیم یا درمانی را انتخاب می‌کنید که عوارض آن ساده‌تر باشد؛ یا حتی اگر عوارض آن جدی است، در بلندمدت بروز کند؛ حتی اگر آن تصمیم، بهترین تصمیم برای بیمار نباشد.

مثال‌های بیهوشی:
فرض کنید بیماری مشکلات سلامتی متوسطی دارد و بیهوشی او ۱۰٪ ریسک دارد و قرار است یک عمل مهم انجام دهد؛ مثلاً فیکس کردن شکستگی یا برداشتن یک تومور.
در حالت طبیعی می‌گویید:
«این ریسک ۱۰ درصدی را می‌پذیرم و اقدامات احتیاطی لازم را انجام می‌دهم؛ این بهتر از آن است که تومور را رها کنیم یا بیمار را تا آخر عمر روی تخت نگه داریم.»

اما در پزشکی دفاعی به بیمار می‌گویید:
«اگر بیهوش شود، احتمال دارد بمیرد؛ پس بهتر است چند سال باقی‌مانده عمرش را در تخت بگذراند.»

یعنی پزشک با خودش می‌گوید:
اگر بیمار هنگام کار من بمیرد، هیچ‌کس من را نمی‌بخشد؛ اما اگر چند ماه بعد به‌دلیل تومور بمیرد، کسی من را سرزنش نمی‌کند.

مثال‌های جراحی:
در جراحی، پزشک همیشه از انجام مراحل دشوار اجتناب می‌کند تا از بروز عوارض کوتاه‌مدت جلوگیری کند.

مثلاً:
در هیسترکتومی، همیشه از ناحیه سرویکس فاصله بگیرد حتی اگر برداشتن آن ضروری باشد از ترس آسیب به حالب.

در کوله‌سیستکتومی، از مجرای سیستیک (Cystic duct) فاصله بگیرد.

در جراحی سرطان پستان، پزشکی دفاعی در گذشته به این شکل بود که پزشک تخلیه آگزیلا (Axillary dissection) را آن‌طور که باید انجام نمی‌داد تا از آسیب به اعصاب جلوگیری کند.
این مربوط به زمانی بود که پزشکان به‌طور کامل از عوارض فرار می‌کردند.
اما امروزه قضیه برعکس شده است و برخی افراد برای اینکه خودشان را از نظر مسئولیت احتمالی بیمه کنند، آگزیلا را تخلیه می‌کنند و توصیه‌های جدید و محافظه‌کارانه‌تر (More conservative) را اجرا نمی‌کنند.

مثال دیگر این است که توموری وجود دارد که می‌توان آن را از بافت‌های اطراف جدا کرد، اما شما به‌دلیل ترس از آسیب به یکی از اعضای مجاور، قسمتی از آن را باقی می‌گذارید و به بیمار می‌گویید:
«تومور چسبیده بود و نتوانستم آن را به‌طور کامل خارج کنم.»

نمونه دیگر، افراط در تصمیم‌گیری برای سزارین به‌دلیل ترس بیش از حد از آسیب به نوزاد در زایمان طبیعی است.

نکته: پزشکی دفاعی همیشه به این معنی نیست که پزشک از مداخله تهاجمی‌تر فرار می‌کند.
مثلاً وقتی به‌دلیل ترس از زایمان طبیعی، سزارین انجام می‌دهید، در واقع یک مداخله تهاجمی‌تر انجام داده‌اید؛ اما همچنان این تصمیم می‌تواند مصداق پزشکی دفاعی باشد.

مثال‌هایی در طب داخلی:
هر درمانی که عوارض شدید و همچنین عوارض کوتاه‌مدت قابل‌توجهی نداشته باشد، ممکن است به بیمار داده شود؛ حتی اگر واقعاً نیازی به آن نباشد.

مثلاً در زمان کرونا.
دیده می شد بعضی پزشکان از اقداماتی مانند توصیه به واکسیناسیون که عوارض آن بسیار نادر مثلاً ۴ مورد در یک میلیون اما بالقوه جدی هستند، اجتناب کند.

اما همان پزشک هر چیزی را که احتمال می‌دهد برای درمان کرونا ضرری نداشته باشد تجویز می‌کند و می‌گوید:
«شاید مفید باشد و ضرری هم ندارد.»
اما تصمیم سخت و جسورانه را نمی‌گیرد.
این هم نوعی پزشکی دفاعی است.

⬅️دوم:
می‌بینید پزشک برای اینکه خودش را در برابر مسئولیت احتمالی ایمن کند، آزمایش‌ها و تصویربرداری‌های زیادی بدون اندیکاسیون واقعی درخواست می‌کند.
گاهی حتی به همین دلیل مداخلاتی مانند تجویز گسترده آنتی‌بیوتیک‌ها یا انتقال خون انجام می‌دهد.

یا بیماری با یک آسم معمولی که با سمع قفسه سینه قابل ارزیابی است و می‌توان بدون مشکل او را بیهوش کرد، برایش تست عملکرد ریه و عکس قفسه سینه درخواست می‌شود.

یا برای بیماری که قرار است تحت بیهوشی قرار بگیرد، مجموعه کاملی از آزمایش‌ها، تصویربرداری‌ها و حتی آزمایش ادرار درخواست می‌شود؛ حتی اگر یک فرد ۲۰ ساله باشد که می‌توانست بدون این آزمایش‌ها بیهوش شود.

گاهی می‌بینید بیماری بدون ضرورت وارد ICU می‌شود، آن را شلوغ می‌کند و هزاران هزینه به بیمار، دولت یا بیمه تحمیل می‌کند.

یا بیماری به‌دلیل ترس، مدت بیشتری از زمان لازم تخت ICU را اشغال می‌کند و...

⬅️سوم:

به‌طور کلی خواهید دید پزشکان به سمت تخصص‌های کم‌خطرتر گرایش پیدا می‌کنند.
حتی در داخل تخصص‌هایی که ذاتاً با مقداری ریسک همراه هستند، پزشکان از پذیرش موارد پیچیده و اورژانسی دوری می‌کنند تا از مشکلات احتمالی جلوگیری کنند.
به‌خصوص اینکه این نوع بیماران معمولاً از نظر مالی نیز سود چندانی ندارند.

⬅️چهارم:
مشکلات پزشکی دفاعی فقط به هزینه‌های سنگین و ازدحام بیماران برای دریافت خدمات غیرضروری محدود نمی‌شود.
همچنین فقط این نیست که بیمار همیشه بهترین خدمت یا بهترین تصمیم درمانی را دریافت نمی‌کند و در عوض تصمیمی برای او گرفته می‌شود که پزشک را در کوتاه‌مدت در معرض مسئولیت و پاسخ‌گویی قرار ندهد.
اما به نظر من مشکل بسیار بزرگ‌تر این است که:
پزشکی که پزشکی دفاعی انجام می‌دهد، معمولاً پزشکی است که هیچ عارضه‌ای در کارنامه‌اش ندارد؛ چیزی شبیه «Clean Sheet» در فوتبال.
یعنی هیچ‌وقت برایش یک عارضه جراحی یا داخلی کوتاه‌مدت اتفاق نیفتاده است.
شهرت بسیار خوبی دارد و خودش هم به خودش و روش کارش افتخار می‌کند.

⬅️اما واقعیت این است که کسی که حرفه پزشکی را به‌خوبی می‌فهمد، متوجه می‌شود چنین پزشکی در حقیقت بیماران را از فرصت‌های بسیار زیادی برای بهبودی محروم می‌کند.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

یک جوان ۱۸ سالهٔ زیبارویی داشتیم که به‌دلیل تصادف با موتورسیکلت، به مدت دو هفته در بخش مراقبت‌های ویژه بستری بود. متأسفانه مشکلات بسیار جدی داشت؛ خونریزی مغزی، شکستگی جمجمه، نارسایی تنفسی و آسیب‌های دیگری به چشم‌ها و راه‌های هوایی، همچنین صدمات مختلف عروقی و اندام‌ها. راستش را بخواهید، وضعیتش واقعاً بسیار ترسناک بود.

این جوان، سرسخت‌ترین فردی بود که من تا به حال دیده‌ام که نمی‌خواست بمیرد. او در این مدت هوشیاری داشت و مشخص بود که از نسل جوان امروزی خودش است. موهایش را رنگ کرده بود، به خودش رسیده بود، یک دستگاه داشت و با آن موسیقی پخش می‌کرد...

این جوان بیش از دو هفته به دستگاه تنفس مصنوعی وابسته بود. مرتب بین اتاق عمل و بخش‌های مختلف برای انجام جراحی‌ها و بررسی‌های متعدد در رفت‌وآمد بود و بیش از شش عمل جراحی انجام داده بود.

اما به خواست خدا، کم‌کم سطح هوشیاری‌اش بهتر شد. طی دو روز گذشته کاملاً هوشیار شده بود ولی همچنان به ونتیلاتور وصل بود.

شبی که روی تخت خوابیده بود. برای بررسی وضعیتش به سراغش رفتم و دیدم در حالی که لوله‌ای در گلویش قرار داشت، می‌خواست نماز بخواند.

به او گفتم: «نماز بخوان. اگر نمی‌توانی، با حرکت گردنت نماز بخوان؛ اگر نمی‌توانی، با حرکت شانه‌هایت. اگر لازم است، به پهلو دراز بکش و نماز بخوان.»

او واقعاً در حالی که به پهلو دراز کشیده بود، نماز خواند؛ در حالی که لوله‌ها و کاتترهای مختلف به بدنش متصل بودند، و لبخند می‌زد.

واقعاً یکی از زیباترین صحنه‌هایی بود که در تمام سال‌های کارم دیده‌ام.

اما نکتهٔ مهم برای شما، پزشک و پرستار عزیز، این است که صرفاً به دلیل بیماری بیمار، به او نگویید نماز را کنار بگذارد.

تا زمانی که انسان هوشیار است، برای نماز عذری وجود ندارد؛ چه نشسته روی تخت باشد، چه خوابیده، چه بتواند گردنش را حرکت دهد، چه فقط بتواند با چشم‌هایش اشاره کند و چه حتی تنها با قلبش نماز بخواند.

هیچ دلیلی برای ترک نماز وجود ندارد.

نباید برای بیمار، نماز را غیرممکن جلوه دهیم.
اگر بیمار می‌تواند وضو بگیرد، بگذارید وضو بگیرد. اگر نمی‌تواند، و بیمار است، دو بار به دیوار بزند و تیمم کند. اگر نمی‌تواند، دو بار به تخت بزند و تیمم کند.

و اما در بیمار بستری در ICU باید با همان شرایطی که دارد نماز بخواند؛ با کاتتر، سوند، لولهٔ تراشه، خون و تمام تجهیزاتی که به بدنش متصل است. همان‌گونه که هست نماز بخواند.

به هیچ دلیلی مانع نماز خواندن او نشوید.

و البته بعد از دیدن چنین صحنه‌ای، دیگر لازم نیست زیاد دربارهٔ خودمان فکر کنیم؛ دربارهٔ تمام بهانه‌هایی که برای به تأخیر انداختن نماز می‌آوریم؛ خواب، کار، درس و مشغله‌های روزمره.

واقعاً وقتی بیماری را می‌بینیم که در ICU، با وجود لوله‌ها و کاتترها و جراحات متعدد، همچنان برای نماز تلاش می‌کند، بسیاری از این بهانه‌ها در برابر خودمان خنده‌دار و پوچ به نظر می‌رسند.

و حقیقتاً هر انسانی صبح در میان خانواده‌اش بیدار می‌شود، در حالی که مرگ از بند کفشش به او نزدیک‌تر است.


وَمَا هَٰذِهِ الْحَيَاةُ الدُّنْيَا إِلَّا لَهْوٌ وَلَعِبٌ ۚ وَإِنَّ الدَّارَ الْآخِرَةَ لَهِيَ الْحَيَوَانُ ۚ لَوْ كَانُوا يَعْلَمُونَ

«و این زندگی دنیا جز سرگرمی و بازی نیست، و همانا سرای آخرت، همان زندگی واقعی است؛ اگر می‌دانستند.»


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

قسمت هشتم نوار قلب سریع از سمینار یکروزه نوار قلب سریع


قسمت هفتم: 🔽
https://t.me/TebeAtfal/32540


🗣آقای دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

⏺چالش های رایج در ارزیابی ضعف در‌ کودکان


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

🇿🇼 مصائب طبابت در آفریقا (زیمباوه)

اوایل صبح دیروز، یک پزشک عمومی با من تماس گرفت تا یک شیرخوار ۴ ماهه را معاینه کنم. اولین فکری که به ذهن او رسیده بود این بود که احتمالاً با یک فتق خفه شده (Strangulated hernia) روبه‌رو هستیم، فقط بر اساس ظاهر ضایعه.

وقتی برای اولین بار رسیدم، تمرکز اصلی او این بود که فتق را به من نشان دهد و صرفاً به این دلیل با من تماس گرفته بود که فکر می‌کرد این بیمار احتمالاً مستقیماً به اتاق عمل خواهد رفت.

من هم به‌وضوح آن را می‌دیدم: یک تورم سفت، براق و به رنگ آبی ـ بنفش در اطراف ناف که حتی با کوچک‌ترین لمس باعث گریه دردناک این شیرخوار می‌شد. اما تمرکز و نگرانی من بلافاصله به سمت علائم حیاتی تغییر کرد؛ به‌خصوص تعداد تنفس نگران‌کننده و ضربان قلب بسیار بالای ۲۰۹ ضربه در دقیقه.

🚨در مراقبت اورژانسی کودکان، اینکه چقدر سریع بتوانید از ظاهر واضح یک مشکل عبور کنید و متوجه شوید که کل بدن بیمار در حال از دست دادن تعادل است، اهمیت زیادی دارد. باید همراه با تیم خود یک ارزیابی اولیه ساختارمند و مرحله‌به‌مرحله انجام دهید.

به‌عنوان فردی که در خط مقدم مراقبت از بیمار هستید، وظیفه شما فقط نگاه کردن به یک علامت فیزیکی واضح نیست.
مراقبت فوری و عملی با یک Primary Survey دقیق بر اساس اصول ABCDE اورژانس شروع می‌شود.

🔤 — Airway | راه هوایی
بلافاصله وجود ترشحات را بررسی کردم. راه هوایی باز بود و این کودک شیرخوار خودش تنفس می‌کرد.
اما وقتی تعداد تنفس را به‌صورت دستی و به مدت یک دقیقه کامل شمردم، ۴۰ تنفس در دقیقه بود؛ چیزی که از نظر من نشان‌دهنده یک اسیدوز متابولیک شدید زمینه‌ای بود.

🔤 — Breathing | تنفس
پالس‌اکسی‌متر اشباع اکسیژن ۹۵٪ را نشان می‌داد.
به پرستار گفتم اکسیژن را با سرعت ۲ لیتر در دقیقه شروع کند، زیرا در شرایطی که بیمار تنفس بسیار سریع، استرس شدید سیستمیک و احتمال شوک سپتیک دارد، صبر کردن تا زمانی که اکسیژن خون پایین بیاید و بعد شروع اکسیژن، می‌تواند خطرناک باشد.
دادن زودهنگام اکسیژن می‌تواند فشار کاری قلب و ریه‌ها را کاهش دهد و از بدتر شدن ناگهانی وضعیت جلوگیری کند.

🔤 — Circulation | گردش خون
با توجه به ضربان قلب بسیار بالای ۲۰۹ در دقیقه و علائم واضح شوک سپتیک، از جمله گرم بودن دست‌ها و پاها، سریع درمان شوک را شروع کردیم.

خوشبختانه پزشک عمومی کار بسیار خوبی انجام داده بود، چون بیمار از قبل رگ‌گیری شده بود.
با توجه به وزن اندازه‌گیری‌شده بیمار که ۶ کیلوگرم بود، یک بولوس اولیه نرمال‌سالین با دوز ۲۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم محاسبه کردیم:
۶ × ۲۰ = ۱۲۰ میلی‌لیتر
بنابراین ۱۲۰ میلی‌لیتر نرمال‌سالین را سریع از طریق وریدی تجویز کردیم.

سپس بیمار را مجدداً به‌دقت ارزیابی کردیم.
ضربان قلب به ۱۷۰ در دقیقه کاهش یافت، تعداد تنفس به ۳۵ در دقیقه رسید و دمای بدن نیز شروع به کاهش کرد و آخرین دمای ثبت‌شده ۳۹ درجه سانتی‌گراد بود.

یک بولوس دیگر تکرار کردیم و مرتب بیمار را مجدداً ارزیابی کردیم تا در نهایت ضربان قلب به ۱۲۰ در دقیقه رسید و وضعیت پایدار شد.

🔤 — Disability | وضعیت عصبی
آزمایش‌های کنار تخت انجام دادیم، از جمله بررسی انگل مالاریا، تست سریع تشخیص مالاریا (RDT) و قند خون تصادفی (RBS).
تست‌های مالاریا منفی بودند، اما RBS بالا بود و ۱۵ mmol/L گزارش شد.

🔤 — Exposure | معاینه کامل
بیمار را کاملاً برهنه کردیم تا معاینه کامل از سر تا پا انجام شود.
پرستار بلافاصله با استفاده از حوله و آب خنک، تیپید اسپونجینگ (Tepid sponging) را هر پنج دقیقه شروع کرد.
ما مجبور بودیم فقط به این روش‌های ساده و همچنین در معرض قرار دادن کامل بدن تکیه کنیم، زیرا استامینوفن وریدی در مرکز ما در دسترس نبود و یک داروی لوکس محسوب می‌شد.

تنها استامینوفن خوراکی داشتیم که به دلیل وضعیت بحرانی کودک و اینکه بیمار به‌طور کامل NPO نگه داشته شده بود، نمی‌توانستیم با خیال راحت آن را تجویز کنیم.

به لطف همین اقدام ساده پرستاری، دمای بدن به ۳۷/۳ درجه سانتی‌گراد کاهش یافت.
وقتی بیمار پایدار شد و مشکلات فوری و تهدیدکننده حیات کنترل شدند، سرانجام به سراغ تورم موضعی ناف رفتیم؛ همان مشکلی که در ابتدا پزشک عمومی به خاطر آن با من تماس گرفته بود.


🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

از سوپروایزر شب خواستم فوراً سونوگرافیست آنکال را برای انجام سونوگرافی اورژانسی کنار تخت (Bedside ultrasound) فرا بخواند.
حدود ۳۰ دقیقه بعد، سونوگرافیست به بالین بیمار آمد و مشخص کرد که واقعاً در زیر آن پوست براق چه چیزی قرار دارد:

این اصلاً Strangulated hernia نبود.
من از همان ابتدا، یا دست‌کم در آن لحظه، فتق خفه شده را از نظر ذهنی کنار گذاشته بودم؛ به‌خصوص چون طبق شرح حال، نوزاد شب قبل مدفوع دفع کرده بود.

در واقع، ضایعه یک آبسه عمیق و تحت فشار در ناحیه ناف (Tense deep umbilical abscess) بود.

همان‌جا در بخش سرپایی (OPD) و با رعایت تکنیک کاملاً تمیز، یک سرنگ خواستم و مقدار زیادی چرک را آسپیره کردم.
چون حجم چرک زیاد بود، تصمیم گرفتیم روش را به Incision and Drainage (I&D) تغییر دهیم تا آبسه به‌طور کامل تخلیه شود.

یک برش کوچک و بااحتیاط روی نرم‌ترین قسمت تورم ایجاد کردیم، مقدار زیادی چرک تخلیه شد، حفره‌های داخلی را به‌آرامی باز کردیم و سپس زخم را با نرمال‌سالین، هیدروژن پراکسید، و در نهایت ید شست‌وشو دادیم و پانسمان کردیم تا زخم از داخل به سمت خارج ترمیم شود.

پس از درمان منبع عفونت و پایدار شدن نوزاد، بیمار در بخش اطفال بستری شد و برنامه کامل درمانی و مراقبتی برای او تنظیم شد.

برنامه درمانی بستری
درمان با آنتی‌بیوتیک‌های وریدی وسیع‌الطیف شروع شد، به‌طور مشخص:
Benzylpenicillin بر اساس وزن
Gentamicin
همراه با Metronidazole
تا طیف وسیعی از باکتری‌ها و همچنین میکروب‌های بی‌هوازی احتمالی موجود در آبسه پوشش داده شوند.

در مرحله حاد و ناپایدار، بیمار کاملاً NPO نگه داشته شد و مایعات وریدی نگهدارنده حاوی الکترولیت‌های مناسب، مانند Ringer's، دریافت کرد.

به دلیل اینکه RBS از ابتدا نسبتاً بالا بود، نمی‌توانستیم او را روی مایعات حاوی قند نگه داریم.

با توجه به سابقه تشنج در منزل، یک Seizure chart دقیق برای او باز کردیم و مطمئن شدیم دیازپام آماده و در کنار تخت باشد تا در صورت بروز مجدد تشنج، فوراً تجویز شود.

همچنین از پرستاران خواسته شد در صورت بروز هرگونه تشنج، بلافاصله مرا مطلع کنند.
قند خون تصادفی نیز به‌طور مداوم کنترل شد و علائم حیاتی هر ۲ تا ۴ ساعت ثبت شدند.

پس از گذشت ۲۴ ساعت از بستری، با بهتر شدن رفلکس مکیدن، شیردهی به‌آرامی مجدداً شروع شد.

برنامه مراقبت پرستاری و پایش
برنامه دقیق مراقبت پرستاری شامل موارد زیر بود:
کنترل ساعتی علائم حیاتی در ساعات اولیه پس از احیا
ادامه Seizure chart برای بررسی تحریک‌پذیری مغز یا فعالیت تشنجی
بررسی منظم زخم ناف از نظر تجمع مجدد مایع یا ترشح
تمیز کردن روزانه زخم با نرمال‌سالین
استفاده از پانسمان استریل
کنترل دمای اتاق
رعایت دقیق بهداشت
حمایت و همراهی عاطفی با مادر خسته‌ای که کنار تخت بیمار بود

درس بگیریم:

در نهایت باید بدانید که موارد کلاسیک کتاب‌های پزشکی می‌توانند به‌راحتی شما را به سمت تشخیص اشتباه هدایت کنند.
مثلاً ممکن است تصور کنید هر توده براق در ناحیه ناف یک فتق خفه شده است، در حالی که شرح حال دفع مدفوع می‌تواند سرنخ مهمی باشد که شما را به تشخیص دیگری هدایت کند.

در طبابت روزمره و خط مقدم، باید بین چیزهایی که می‌بینید (معاینه فیزیکی) و چیزهایی که می‌شنوید (شرح حال) تعادل برقرار کنید و آن‌ها را با بررسی‌های تشخیصی تکمیل کنید.

همچنین باید یک رویکرد دقیق و مرحله‌به‌مرحله ABCDE داشته باشید و با تیم خود همکاری کنید تا خطرات پنهانی مثل شوک سپتیک را شناسایی کنید؛ شوکی که اگر در این بیمار به‌موقع متوجه آن نمی‌شدیم، به‌راحتی می‌توانست جان او را بگیرد.

همچنین باید روش‌های ساده مراقبت پرستاری را به‌خوبی یاد بگیرید، چون واقعیتِ کار بالینی یک روز به شما یاد خواهد داد که همیشه داروهای ایده‌آلی که در کتاب‌ها می‌خوانید، مثل استامینوفن وریدی، در دسترس نیستند.

از تست‌های کنار تخت استفاده کنید، آنتی‌بیوتیک مناسب و وسیع‌الطیف را به‌موقع شروع کنید و درمان را بر اساس وضعیت واقعی بیمار هدایت کنید.

این همان چیزی است که در خط مقدم پزشکی به نجات جان بیماران کمک می‌کند.


🚩🚩@TebeAtfal

⏺هیپوکلسمی ثانویه به هیپوپاراتیروئیدیسم پس از جراحی، همراه با علامت تروسو (Trousseau)

⬅️بیمار دختری جوان با سابقه تیروئیدکتومی کامل که چهار ماه قبل انجام شده بود، با علائم تهوع، استفراغ و بی‌حسی دست‌ها و پاها مراجعه کرد. از زمان انجام جراحی، چندین بار به دلیل بروز علائم مشابه در بیمارستان بستری شده بود.

در معاینه فیزیکی، هنگام تلاش برای اندازه‌گیری فشار خون با فشارسنج، بیمار دچار اسپاسم کارپوپدال (Carpopedal spasm) شد.

آزمایش‌های آزمایشگاهی، اختلالات الکترولیتی را نشان دادند که علت بروز علائم بیمار بودند و سایر بررسی‌های تکمیلی، علل ثانویه دیگر را رد کردند.

هیپوکلسمی یکی از شایع‌ترین عوارض پس از تیروئیدکتومی کامل است و معمولاً در اثر آسیب یا اختلال عملکرد غدد پاراتیروئید ایجاد می‌شود. هیپوکلسمی باعث افزایش تحریک‌پذیری عصبی‌عضلانی می‌شود که می‌تواند به صورت پارستزی ، گرفتگی عضلات، تتانی و اسپاسم‌های کارپوپدال تظاهر کند.

علامت تروسو (Trousseau's sign) عبارت است از ایجاد اسپاسم دست هنگام باد کردن کاف فشارسنج و یک یافته حساس و نسبتاً اختصاصی برای هیپوکلسمی محسوب می‌شود.

این بیمار با تجویز وریدی کلسیم درمان شد و سپس کلسیتریول و ویتامین D دریافت کرد. در ادامه، علائم بالینی بهبود یافت و سطح کلسیم نیز به‌تدریج به محدوده طبیعی برگشت. همچنین برای جلوگیری از عود، بیمار تحت پیگیری سرپایی قرار گرفت.


👏اولین پاسخ صحیح: آقای دکتر امین رحیمی (استاژر)

🚩🚩@TebeAtfal

☠️ شاهد خاموش: Acanthosis nigricans و خطر متابولیک پنهان در ICU

این تصویر با وضوح بالا از آکانتوز نیگریکانس (AN) را با شما به اشتراک می‌گذارم. مطمئنم کسی را با چنین ظاهری دیده‌اید.

به بافت مخملی، هیپرپیگمانتاسیون و ضخامت پوست نگاه کنید. برای چشم آموزش‌ندیده، این کثیفی است. اما برای متخصص مراقبت‌های ویژه، این یک نشانگر تشخیصی و پیش‌بینی‌کننده رایگان در کنار تخت بیمار است.

🔍 پاتوفیزیولوژی این نشانگر: IGF-1، کراتینوسیت‌ها و فیبروبلاست‌ها

باید بدانید AN یک بیماری پوست نیست؛ بلکه یک علامت از یک فاجعه مزمن و سیستمیک اندوکرین است. کلید، قند خون بالا نیست؛ بلکه هیپرانسولینمی جبرانی ثانویه به مقاومت محیطی به انسولین (RPI) است.

مکانیسم: در مواجهه با RPI مزمن، پانکراس مقادیر بسیار زیادی انسولین تولید می‌کند. این انسولین به مقدار اضافی در خون گردش می‌کند و در غلظت‌های بسیار بالا، گیرنده‌های طبیعی انسولین را اشباع می‌کند و شروع به اتصال با میل ترکیبی بالا به گیرنده فاکتور رشد شبه‌انسولین نوع ۱ (IGF-1R) می‌کند.

پیامد: کراتینوسیت‌ها و فیبروبلاست‌های درمی پوست مملو از IGF-1R هستند. فعال‌سازی گسترده این گیرنده باعث تکثیر کنترل‌نشده این سلول‌ها می‌شود که در نتیجه آن، هیپرکراتوز، پاپیلوماتوز و ضخیم‌شدن مخملی‌ای که در تصویر می‌بینید ایجاد می‌شود. هیپرپیگمانتاسیون ثانویه به افزایش فعال‌شدن ملانوسیت‌ها در این محیط تکثیری است.

🌪 ارتباط با طب مراقبت‌های ویژه: طوفان کامل متابولیک

❓چرا این موضوع باید در ICU یا اورژانس فوراً یک هشدار قرمز ایجاد کند؟

چون بیمار مبتلا به AN فقط بیماری حاد خود را به همراه ندارد؛ بلکه تاریخچه متابولیک مقاومت شدید خود را که روی پوستش نوشته شده است نیز به همراه دارد.

هم‌پوشانی استرس: بیماری بحرانی، مانند سپسیس، تروما یا جراحی بزرگ، موجب آزادشدن گسترده هورمون‌های ضدتنظیمی (کورتیزول، کاتکولامین‌ها، گلوکاگون و هورمون رشد) و سیتوکین‌های التهابی (TNF-α و IL-6) می‌شود. این مولکول‌ها در سطح محیطی، پیام‌رسانی انسولین را به‌صورت حاد مسدود می‌کنند و باعث هایپرگلیسمی استرسی می‌شوند.

🕸 تله متابولیک: بیمار مبتلا به AN از قبل مقاومت پایه‌ای شدید به انسولین دارد. هنگامی که بیماری بحرانی این مقاومت حاد را نیز روی آن اضافه می‌کند، بدن او توانایی کنترل گلوکز را از دست می‌دهد. نتیجه، هایپرگلیسمی شدید، بسیار نوسانی و دشوار برای کنترل است که موارد زیر را پیش‌بینی می‌کند:
🟣خطر بیشتر عفونت‌های بیمارستانی
🟡مورفولوژی نوسانی قند خون (نوسان‌پذیری گلیسمی) که از هایپرگلیسمی پایدار سمی‌تر است.
🔵نارسایی اندام‌ها به‌دنبال گلوکوتوکسیسیته و استرس اکسیداتیو.
🟢نیاز به دوزهای بالاتر انسولین (مقاومتع شدید) و مرگ‌ومیر بیشتر.

نکته کشیک: پیش‌بینی، نه واکنش

در مواجهه با بیماری که در وضعیت حادی وارد می‌شود، به‌طور فعال به دنبال آکانتوز نیگریکانس در گردن، زیر بغل یا چین‌های پوستی باشید. اگر آن را پیدا کردید:
پیش‌بینی کنید: پایش دقیق قند خون را شروع کنید (حتی هر ۱ تا ۲ ساعت). منتظر نمانید تا قند خون به ۴۰۰ mg/dL برسد تا اقدام کنید.

نترسید: برای شروع انفوزیون مداوم انسولین با دوزهایی بسیار بالاتر از میانگین آماده باشید.

نوسان‌پذیری را مدیریت کنید: از بولوس‌های پراکنده انسولین به‌عنوان درمان نجات پرهیز کنید؛ انفوزیون مداوم و تنظیم‌شده را برای حفظ پایداری و کاهش نوسان‌پذیری گلیسمی ترجیح دهید.

💫اگر دوست دارید پاتوفیزیولوژی ICU و تله‌های تشخیصی بالینی را بیشتر در کانال طب اطفال مرور کنیم، این مطلب را لایک کنید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal