⏺چالش های رایج در ارزیابی ضعف در‌ کودکان


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

🇿🇼 مصائب طبابت در آفریقا (زیمباوه)

اوایل صبح دیروز، یک پزشک عمومی با من تماس گرفت تا یک شیرخوار ۴ ماهه را معاینه کنم. اولین فکری که به ذهن او رسیده بود این بود که احتمالاً با یک فتق خفه شده (Strangulated hernia) روبه‌رو هستیم، فقط بر اساس ظاهر ضایعه.

وقتی برای اولین بار رسیدم، تمرکز اصلی او این بود که فتق را به من نشان دهد و صرفاً به این دلیل با من تماس گرفته بود که فکر می‌کرد این بیمار احتمالاً مستقیماً به اتاق عمل خواهد رفت.

من هم به‌وضوح آن را می‌دیدم: یک تورم سفت، براق و به رنگ آبی ـ بنفش در اطراف ناف که حتی با کوچک‌ترین لمس باعث گریه دردناک این شیرخوار می‌شد. اما تمرکز و نگرانی من بلافاصله به سمت علائم حیاتی تغییر کرد؛ به‌خصوص تعداد تنفس نگران‌کننده و ضربان قلب بسیار بالای ۲۰۹ ضربه در دقیقه.

🚨در مراقبت اورژانسی کودکان، اینکه چقدر سریع بتوانید از ظاهر واضح یک مشکل عبور کنید و متوجه شوید که کل بدن بیمار در حال از دست دادن تعادل است، اهمیت زیادی دارد. باید همراه با تیم خود یک ارزیابی اولیه ساختارمند و مرحله‌به‌مرحله انجام دهید.

به‌عنوان فردی که در خط مقدم مراقبت از بیمار هستید، وظیفه شما فقط نگاه کردن به یک علامت فیزیکی واضح نیست.
مراقبت فوری و عملی با یک Primary Survey دقیق بر اساس اصول ABCDE اورژانس شروع می‌شود.

🔤 — Airway | راه هوایی
بلافاصله وجود ترشحات را بررسی کردم. راه هوایی باز بود و این کودک شیرخوار خودش تنفس می‌کرد.
اما وقتی تعداد تنفس را به‌صورت دستی و به مدت یک دقیقه کامل شمردم، ۴۰ تنفس در دقیقه بود؛ چیزی که از نظر من نشان‌دهنده یک اسیدوز متابولیک شدید زمینه‌ای بود.

🔤 — Breathing | تنفس
پالس‌اکسی‌متر اشباع اکسیژن ۹۵٪ را نشان می‌داد.
به پرستار گفتم اکسیژن را با سرعت ۲ لیتر در دقیقه شروع کند، زیرا در شرایطی که بیمار تنفس بسیار سریع، استرس شدید سیستمیک و احتمال شوک سپتیک دارد، صبر کردن تا زمانی که اکسیژن خون پایین بیاید و بعد شروع اکسیژن، می‌تواند خطرناک باشد.
دادن زودهنگام اکسیژن می‌تواند فشار کاری قلب و ریه‌ها را کاهش دهد و از بدتر شدن ناگهانی وضعیت جلوگیری کند.

🔤 — Circulation | گردش خون
با توجه به ضربان قلب بسیار بالای ۲۰۹ در دقیقه و علائم واضح شوک سپتیک، از جمله گرم بودن دست‌ها و پاها، سریع درمان شوک را شروع کردیم.

خوشبختانه پزشک عمومی کار بسیار خوبی انجام داده بود، چون بیمار از قبل رگ‌گیری شده بود.
با توجه به وزن اندازه‌گیری‌شده بیمار که ۶ کیلوگرم بود، یک بولوس اولیه نرمال‌سالین با دوز ۲۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم محاسبه کردیم:
۶ × ۲۰ = ۱۲۰ میلی‌لیتر
بنابراین ۱۲۰ میلی‌لیتر نرمال‌سالین را سریع از طریق وریدی تجویز کردیم.

سپس بیمار را مجدداً به‌دقت ارزیابی کردیم.
ضربان قلب به ۱۷۰ در دقیقه کاهش یافت، تعداد تنفس به ۳۵ در دقیقه رسید و دمای بدن نیز شروع به کاهش کرد و آخرین دمای ثبت‌شده ۳۹ درجه سانتی‌گراد بود.

یک بولوس دیگر تکرار کردیم و مرتب بیمار را مجدداً ارزیابی کردیم تا در نهایت ضربان قلب به ۱۲۰ در دقیقه رسید و وضعیت پایدار شد.

🔤 — Disability | وضعیت عصبی
آزمایش‌های کنار تخت انجام دادیم، از جمله بررسی انگل مالاریا، تست سریع تشخیص مالاریا (RDT) و قند خون تصادفی (RBS).
تست‌های مالاریا منفی بودند، اما RBS بالا بود و ۱۵ mmol/L گزارش شد.

🔤 — Exposure | معاینه کامل
بیمار را کاملاً برهنه کردیم تا معاینه کامل از سر تا پا انجام شود.
پرستار بلافاصله با استفاده از حوله و آب خنک، تیپید اسپونجینگ (Tepid sponging) را هر پنج دقیقه شروع کرد.
ما مجبور بودیم فقط به این روش‌های ساده و همچنین در معرض قرار دادن کامل بدن تکیه کنیم، زیرا استامینوفن وریدی در مرکز ما در دسترس نبود و یک داروی لوکس محسوب می‌شد.

تنها استامینوفن خوراکی داشتیم که به دلیل وضعیت بحرانی کودک و اینکه بیمار به‌طور کامل NPO نگه داشته شده بود، نمی‌توانستیم با خیال راحت آن را تجویز کنیم.

به لطف همین اقدام ساده پرستاری، دمای بدن به ۳۷/۳ درجه سانتی‌گراد کاهش یافت.
وقتی بیمار پایدار شد و مشکلات فوری و تهدیدکننده حیات کنترل شدند، سرانجام به سراغ تورم موضعی ناف رفتیم؛ همان مشکلی که در ابتدا پزشک عمومی به خاطر آن با من تماس گرفته بود.


🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

از سوپروایزر شب خواستم فوراً سونوگرافیست آنکال را برای انجام سونوگرافی اورژانسی کنار تخت (Bedside ultrasound) فرا بخواند.
حدود ۳۰ دقیقه بعد، سونوگرافیست به بالین بیمار آمد و مشخص کرد که واقعاً در زیر آن پوست براق چه چیزی قرار دارد:

این اصلاً Strangulated hernia نبود.
من از همان ابتدا، یا دست‌کم در آن لحظه، فتق خفه شده را از نظر ذهنی کنار گذاشته بودم؛ به‌خصوص چون طبق شرح حال، نوزاد شب قبل مدفوع دفع کرده بود.

در واقع، ضایعه یک آبسه عمیق و تحت فشار در ناحیه ناف (Tense deep umbilical abscess) بود.

همان‌جا در بخش سرپایی (OPD) و با رعایت تکنیک کاملاً تمیز، یک سرنگ خواستم و مقدار زیادی چرک را آسپیره کردم.
چون حجم چرک زیاد بود، تصمیم گرفتیم روش را به Incision and Drainage (I&D) تغییر دهیم تا آبسه به‌طور کامل تخلیه شود.

یک برش کوچک و بااحتیاط روی نرم‌ترین قسمت تورم ایجاد کردیم، مقدار زیادی چرک تخلیه شد، حفره‌های داخلی را به‌آرامی باز کردیم و سپس زخم را با نرمال‌سالین، هیدروژن پراکسید، و در نهایت ید شست‌وشو دادیم و پانسمان کردیم تا زخم از داخل به سمت خارج ترمیم شود.

پس از درمان منبع عفونت و پایدار شدن نوزاد، بیمار در بخش اطفال بستری شد و برنامه کامل درمانی و مراقبتی برای او تنظیم شد.

برنامه درمانی بستری
درمان با آنتی‌بیوتیک‌های وریدی وسیع‌الطیف شروع شد، به‌طور مشخص:
Benzylpenicillin بر اساس وزن
Gentamicin
همراه با Metronidazole
تا طیف وسیعی از باکتری‌ها و همچنین میکروب‌های بی‌هوازی احتمالی موجود در آبسه پوشش داده شوند.

در مرحله حاد و ناپایدار، بیمار کاملاً NPO نگه داشته شد و مایعات وریدی نگهدارنده حاوی الکترولیت‌های مناسب، مانند Ringer's، دریافت کرد.

به دلیل اینکه RBS از ابتدا نسبتاً بالا بود، نمی‌توانستیم او را روی مایعات حاوی قند نگه داریم.

با توجه به سابقه تشنج در منزل، یک Seizure chart دقیق برای او باز کردیم و مطمئن شدیم دیازپام آماده و در کنار تخت باشد تا در صورت بروز مجدد تشنج، فوراً تجویز شود.

همچنین از پرستاران خواسته شد در صورت بروز هرگونه تشنج، بلافاصله مرا مطلع کنند.
قند خون تصادفی نیز به‌طور مداوم کنترل شد و علائم حیاتی هر ۲ تا ۴ ساعت ثبت شدند.

پس از گذشت ۲۴ ساعت از بستری، با بهتر شدن رفلکس مکیدن، شیردهی به‌آرامی مجدداً شروع شد.

برنامه مراقبت پرستاری و پایش
برنامه دقیق مراقبت پرستاری شامل موارد زیر بود:
کنترل ساعتی علائم حیاتی در ساعات اولیه پس از احیا
ادامه Seizure chart برای بررسی تحریک‌پذیری مغز یا فعالیت تشنجی
بررسی منظم زخم ناف از نظر تجمع مجدد مایع یا ترشح
تمیز کردن روزانه زخم با نرمال‌سالین
استفاده از پانسمان استریل
کنترل دمای اتاق
رعایت دقیق بهداشت
حمایت و همراهی عاطفی با مادر خسته‌ای که کنار تخت بیمار بود

درس بگیریم:

در نهایت باید بدانید که موارد کلاسیک کتاب‌های پزشکی می‌توانند به‌راحتی شما را به سمت تشخیص اشتباه هدایت کنند.
مثلاً ممکن است تصور کنید هر توده براق در ناحیه ناف یک فتق خفه شده است، در حالی که شرح حال دفع مدفوع می‌تواند سرنخ مهمی باشد که شما را به تشخیص دیگری هدایت کند.

در طبابت روزمره و خط مقدم، باید بین چیزهایی که می‌بینید (معاینه فیزیکی) و چیزهایی که می‌شنوید (شرح حال) تعادل برقرار کنید و آن‌ها را با بررسی‌های تشخیصی تکمیل کنید.

همچنین باید یک رویکرد دقیق و مرحله‌به‌مرحله ABCDE داشته باشید و با تیم خود همکاری کنید تا خطرات پنهانی مثل شوک سپتیک را شناسایی کنید؛ شوکی که اگر در این بیمار به‌موقع متوجه آن نمی‌شدیم، به‌راحتی می‌توانست جان او را بگیرد.

همچنین باید روش‌های ساده مراقبت پرستاری را به‌خوبی یاد بگیرید، چون واقعیتِ کار بالینی یک روز به شما یاد خواهد داد که همیشه داروهای ایده‌آلی که در کتاب‌ها می‌خوانید، مثل استامینوفن وریدی، در دسترس نیستند.

از تست‌های کنار تخت استفاده کنید، آنتی‌بیوتیک مناسب و وسیع‌الطیف را به‌موقع شروع کنید و درمان را بر اساس وضعیت واقعی بیمار هدایت کنید.

این همان چیزی است که در خط مقدم پزشکی به نجات جان بیماران کمک می‌کند.


🚩🚩@TebeAtfal

⏺هیپوکلسمی ثانویه به هیپوپاراتیروئیدیسم پس از جراحی، همراه با علامت تروسو (Trousseau)

⬅️بیمار دختری جوان با سابقه تیروئیدکتومی کامل که چهار ماه قبل انجام شده بود، با علائم تهوع، استفراغ و بی‌حسی دست‌ها و پاها مراجعه کرد. از زمان انجام جراحی، چندین بار به دلیل بروز علائم مشابه در بیمارستان بستری شده بود.

در معاینه فیزیکی، هنگام تلاش برای اندازه‌گیری فشار خون با فشارسنج، بیمار دچار اسپاسم کارپوپدال (Carpopedal spasm) شد.

آزمایش‌های آزمایشگاهی، اختلالات الکترولیتی را نشان دادند که علت بروز علائم بیمار بودند و سایر بررسی‌های تکمیلی، علل ثانویه دیگر را رد کردند.

هیپوکلسمی یکی از شایع‌ترین عوارض پس از تیروئیدکتومی کامل است و معمولاً در اثر آسیب یا اختلال عملکرد غدد پاراتیروئید ایجاد می‌شود. هیپوکلسمی باعث افزایش تحریک‌پذیری عصبی‌عضلانی می‌شود که می‌تواند به صورت پارستزی ، گرفتگی عضلات، تتانی و اسپاسم‌های کارپوپدال تظاهر کند.

علامت تروسو (Trousseau's sign) عبارت است از ایجاد اسپاسم دست هنگام باد کردن کاف فشارسنج و یک یافته حساس و نسبتاً اختصاصی برای هیپوکلسمی محسوب می‌شود.

این بیمار با تجویز وریدی کلسیم درمان شد و سپس کلسیتریول و ویتامین D دریافت کرد. در ادامه، علائم بالینی بهبود یافت و سطح کلسیم نیز به‌تدریج به محدوده طبیعی برگشت. همچنین برای جلوگیری از عود، بیمار تحت پیگیری سرپایی قرار گرفت.


👏اولین پاسخ صحیح: آقای دکتر امین رحیمی (استاژر)

🚩🚩@TebeAtfal

☠️ شاهد خاموش: Acanthosis nigricans و خطر متابولیک پنهان در ICU

این تصویر با وضوح بالا از آکانتوز نیگریکانس (AN) را با شما به اشتراک می‌گذارم. مطمئنم کسی را با چنین ظاهری دیده‌اید.

به بافت مخملی، هیپرپیگمانتاسیون و ضخامت پوست نگاه کنید. برای چشم آموزش‌ندیده، این کثیفی است. اما برای متخصص مراقبت‌های ویژه، این یک نشانگر تشخیصی و پیش‌بینی‌کننده رایگان در کنار تخت بیمار است.

🔍 پاتوفیزیولوژی این نشانگر: IGF-1، کراتینوسیت‌ها و فیبروبلاست‌ها

باید بدانید AN یک بیماری پوست نیست؛ بلکه یک علامت از یک فاجعه مزمن و سیستمیک اندوکرین است. کلید، قند خون بالا نیست؛ بلکه هیپرانسولینمی جبرانی ثانویه به مقاومت محیطی به انسولین (RPI) است.

مکانیسم: در مواجهه با RPI مزمن، پانکراس مقادیر بسیار زیادی انسولین تولید می‌کند. این انسولین به مقدار اضافی در خون گردش می‌کند و در غلظت‌های بسیار بالا، گیرنده‌های طبیعی انسولین را اشباع می‌کند و شروع به اتصال با میل ترکیبی بالا به گیرنده فاکتور رشد شبه‌انسولین نوع ۱ (IGF-1R) می‌کند.

پیامد: کراتینوسیت‌ها و فیبروبلاست‌های درمی پوست مملو از IGF-1R هستند. فعال‌سازی گسترده این گیرنده باعث تکثیر کنترل‌نشده این سلول‌ها می‌شود که در نتیجه آن، هیپرکراتوز، پاپیلوماتوز و ضخیم‌شدن مخملی‌ای که در تصویر می‌بینید ایجاد می‌شود. هیپرپیگمانتاسیون ثانویه به افزایش فعال‌شدن ملانوسیت‌ها در این محیط تکثیری است.

🌪 ارتباط با طب مراقبت‌های ویژه: طوفان کامل متابولیک

❓چرا این موضوع باید در ICU یا اورژانس فوراً یک هشدار قرمز ایجاد کند؟

چون بیمار مبتلا به AN فقط بیماری حاد خود را به همراه ندارد؛ بلکه تاریخچه متابولیک مقاومت شدید خود را که روی پوستش نوشته شده است نیز به همراه دارد.

هم‌پوشانی استرس: بیماری بحرانی، مانند سپسیس، تروما یا جراحی بزرگ، موجب آزادشدن گسترده هورمون‌های ضدتنظیمی (کورتیزول، کاتکولامین‌ها، گلوکاگون و هورمون رشد) و سیتوکین‌های التهابی (TNF-α و IL-6) می‌شود. این مولکول‌ها در سطح محیطی، پیام‌رسانی انسولین را به‌صورت حاد مسدود می‌کنند و باعث هایپرگلیسمی استرسی می‌شوند.

🕸 تله متابولیک: بیمار مبتلا به AN از قبل مقاومت پایه‌ای شدید به انسولین دارد. هنگامی که بیماری بحرانی این مقاومت حاد را نیز روی آن اضافه می‌کند، بدن او توانایی کنترل گلوکز را از دست می‌دهد. نتیجه، هایپرگلیسمی شدید، بسیار نوسانی و دشوار برای کنترل است که موارد زیر را پیش‌بینی می‌کند:
🟣خطر بیشتر عفونت‌های بیمارستانی
🟡مورفولوژی نوسانی قند خون (نوسان‌پذیری گلیسمی) که از هایپرگلیسمی پایدار سمی‌تر است.
🔵نارسایی اندام‌ها به‌دنبال گلوکوتوکسیسیته و استرس اکسیداتیو.
🟢نیاز به دوزهای بالاتر انسولین (مقاومتع شدید) و مرگ‌ومیر بیشتر.

نکته کشیک: پیش‌بینی، نه واکنش

در مواجهه با بیماری که در وضعیت حادی وارد می‌شود، به‌طور فعال به دنبال آکانتوز نیگریکانس در گردن، زیر بغل یا چین‌های پوستی باشید. اگر آن را پیدا کردید:
پیش‌بینی کنید: پایش دقیق قند خون را شروع کنید (حتی هر ۱ تا ۲ ساعت). منتظر نمانید تا قند خون به ۴۰۰ mg/dL برسد تا اقدام کنید.

نترسید: برای شروع انفوزیون مداوم انسولین با دوزهایی بسیار بالاتر از میانگین آماده باشید.

نوسان‌پذیری را مدیریت کنید: از بولوس‌های پراکنده انسولین به‌عنوان درمان نجات پرهیز کنید؛ انفوزیون مداوم و تنظیم‌شده را برای حفظ پایداری و کاهش نوسان‌پذیری گلیسمی ترجیح دهید.

💫اگر دوست دارید پاتوفیزیولوژی ICU و تله‌های تشخیصی بالینی را بیشتر در کانال طب اطفال مرور کنیم، این مطلب را لایک کنید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

«هر بیمار که با درد معمولی قفسهٔ سینه (typical chest pain) به اورژانس می‌آید
و به او PPI و مسکن دادی، ولی دردش خوب نشد،
لطفاً او را به خانه نفرست، حتی اگر نوار قلب و تروپونین نرمال بودند.»

❓چرا؟

چون طبیعی بودن ECG و تروپونین در ابتدای مراجعه، به‌طور قطعی ACS/MI را رد نمی‌کند.

یعنی به زبان ساده:
بیمار با درد قفسه سینه تیپیک (Typical chest pain) مراجعه کرده ⬅️ بنابراین شک بالینی به ACS بالاست.

وECG طبیعی
به این معنی نیست که حتماً ایسکمی وجود ندارد؛ در برخی موارد ACS، نوار قلب در ابتدا می‌تواند طبیعی یا غیرتشخیصی باشد.

تروپونین طبیعی
اگر فقط یک بار اندازه‌گیری شده باشد، ممکن است آزمایش خیلی زود انجام شده باشد و هنوز تروپونین در خون افزایش پیدا نکرده باشد.

بنابراین، بر اساس زمان شروع علائم و پروتکل مربوطه، ممکن است به ECGهای سریالی + اندازه‌گیری سریالی high-sensitivity troponin و همچنین ارزیابی ریسک بالینی نیاز داشته باشیم.

به همین دلیل نباید بگوییم: ECG طبیعی + تروپونین طبیعی = بیمار سالم است و می‌تواند به خانه برود.

⭕️⭕️ نکته مهم:
Normal ECG ≠ No ACS
نوار قلب طبیعی ≠ رد شدن ACS
Initial negative Troponin ≠ No MI
تروپونین اولیه منفی ≠ رد شدن MI

پ ن: موضوع مهمی هست که همیشه روی آن تأکید می‌کنم:

بیماری که با Chest pain مراجعه می‌کند، قبل از اینکه حتی شرح حال را کامل شروع کنید، باید بیمار را روی تخت بخوابانید. یعنی باید برایش تخت خالی کنید. واقعاً عجیب است که بیمار ایستاده باشد و شما در همان حالت شروع کنید به گرفتن شرح حال دقیق!

بعد تازه از او درباره Drug allergy بپرسید و مثلاً تأکید کنید که آیا به پنی‌سیلین حساسیت دارد یا نه!

ما مطالب را فقط حفظ کرده‌ایم یا واقعاً آن‌ها را فهمیده‌ایم؟ یا مهم‌ترین چیز این است که حتماً یک چیزی در پرونده بنویسیم، حتی اگر آن مطلب در آن لحظه اهمیت چندانی نداشته باشد؟!

بعد از اینکه بیمار را روی تخت خواباندید، بلافاصله یک IV line بگیرید؛ ترجیحاً دو مسیر وریدی.

هم‌زمان که دارید شرح حال می‌گیرید، کارهای اولیه پرونده را انجام دهید و به پرستار اطلاع دهید که هرچه سریع‌تر ECG بگیرد.
در این فاصله، اگر اتفاق اورژانسی و غیرمنتظره‌ای رخ دهد، شما از قبل آماده هستید.

بعد، بر اساس نتیجه ECG، ادامه ارزیابی و اقدامات را انجام می‌دهید.

شاید این‌ها به نظر بدیهیات برسند، اما این مطلب را به این دلیل منتشر کردم که اخیراً دو مورد جلوی چشمم اتفاق افتاد که واقعاً برای یک پزشک، پذیرفتنشان بسیار سخت بود.

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal