یک پزشک داخلی یک‌بار جمله‌ای به من یاد داد که بخاطرش همیشه مدیونش هستم:

«سلام کردن پزشک به بیمار با نبض (Pulse) است.»

می‌گفت وقتی دست بیمار را می‌گیری، با همان یک تماس دست می‌توانی رنگ پوست، دما، بافت پوست، نبض و خیلی چیزهای دیگر را متوجه شوی.

یک بار یک خانم را در آخر شیفتم برایم آوردند؛ اول صبح بود و فقط منتظر بودم به همکارم شیفت تحویل بدم و کارم را تمام کنم. همراهان بیمار گفته بودند انوکساپارین می‌خواهند که به او بزنند. او را روی ویلچر آورده بودند و مشخص بود که بیمار دیس‌پنیک است.

گفتند: «دکتر، یک نسخه می‌خواهیم که این آمپول را بزنیم.»

شرح‌حال گرفتم و طبق عادت، دستم را روی نبضش گذاشتم:
HR was racing.

سابقه عمل جراحی سزارین ۴ روز قبل داشت و خودش می‌گفت بعد از عمل تحرک خوبی داشته است.

اکسیژن گذاشتم؛ دستگاه عدد 160 را نشان داد. با ساعت خودم چک کردم، حدود 150 ضربه در دقیقه بود.

سمع ریه:
Chest clear – Fair air entry

او را برای ECG فرستادم. در ذهنم بیشتر به SVT فکر می‌کردم، اما بعد ریتم دوباره به Sinus tachycardia برگشت.

با این حال به چند نکته توجه کردم:
Incomplete RBBB
S1Q3T3
Tachycardia

معیارهای ECG برای PE را حساب کردم؛ امتیازش ۸ شد و Wells score را هم حساب کردم؛ ۶ شد.

گفتم بیمار را بخوابانید تا کامل معاینه‌اش کنید.
در معاینه:
قرمزی روی پاها نداشت.
و Bilateral pitting edema داشت.
بیمار G3 P3 A0 بود.

از بیمار پرسیدم:
«وقتی الان دراز کشیدی، تنگی نفست بهتر شد؟»

گفت: «بله دکتر، وقتی دراز کشیدم تنگی نفسم رفت.»

کمی نشست و دوباره گفت: «دکتر، دوباره احساس خفگی می‌کنم.»

دوباره دراز کشید و گفت تنگی نفسش برطرف شد.

این حالت را Platypnea می‌گویند؛ یعنی تنگی نفس در حالت نشسته یا ایستاده که برخلاف Orthopnea، با دراز کشیدن بهتر می‌شود.

با توجه به شرایط بیمار، انوکساپارین برایش تجویز کردم.

دو تشخیص افتراقی مهمی که در ذهنم بود:
Pulmonary embolism (PE)
Peripartum cardiomyopathy
و بر همین اساس بیمار را ارجاع دادم.

بیمار در بخش بستری شد و تشخیص PE برای او گذاشته شد. D-dimer با وجود دوره درمان با انوکساپارین بالا بود.

بیمار از اینکه آمده بود و فقط می‌خواست آخرین آمپولش را بزند و از مشکلات مربوط به عمل خلاص شود، تبدیل شد به بیماری که در بخش داخلی با یک عارضه جدی بستری شد.

پس هیچ‌وقت نبض را دست‌کم نگیرید.
گاهی فقط با گرفتن نبض بیمار، چیزی را متوجه می‌شوید که هیچ مانیتوری به این خوبی به شما نمی‌گوید.

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺دیستونی حساس به دوپامین


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 سخت‌ترین و در عین حال گسترده‌ترین دو مفهوم در اورژانس، Resuscitation و ABC هستند. هرچه آدم بیشتر در این حوزه عمیق می‌شود، بیشتر درمی‌یابد که پشت همین دو کلمه ساده، چه دنیای عمیق و پیچیده‌ای نهفته است.

باید بدانید که Resuscitation فقط به معنی Chest Compression و تهویه با آمبوبگ نیست؛ چون این کارها را تقریباً همه می‌توانند انجام دهند. Resuscitation یعنی باید بفهمی بیمار چه مشکلی دارد، چرا به این وضعیت رسیده و چطور می‌توانی در سریع‌ترین زمان ممکن او را برگردانی.

سناریویی که زیاد می‌بینید و من شخصاً سه مورد از آن دیده‌ام؛ دو مورد نجات پیدا کردند و یکی نه که یکی از این مورد ها را با هم مرور می کنیم:

ساعت ۸:۰۰ صبح بود، منتظر بودم کار را تحویل بدهم و شیفتم تمام شود. مرد ۵۵ ساله‌ای را آوردند که ناگهان دچار Sudden Collapse شده بود. نبض نداشت و دچار cardiac arrest شده بود. سریع Code Blue اعلام شد.

اما طبق کتاب، وظیفه ما فقط انجام دادن کمپرس قفسه سینه نیست؛ چون CPR یک اقدام موقت است. وظیفه اصلی ما این است که علت arrest را پیدا کنیم و همان علت را درمان کنیم.

یکی از مهم‌ترین قسمت‌های احیا، History of the Event و Past Medical History است

باید 5H و 5T را یکی‌یکی بررسی و در صورت امکان اصلاح کنید.

من در حال CPR بودم که متوجه شدم هر دو پای بیمار ورم کرده‌اند.
پرسیدم:
«سابقه نارسایی کلیه دارد؟»
گفتند: «بله، اوره‌اش خیلی بالا رفته بود.»
پرسیدم: «دیالیز شده؟»
گفتند: « پزشکش گفته بود دیالیز شود، ولی ما ترسیدیم به آن عادت کند❗️»

با توجه به History of Renal Failure + Cardiac Arrest، سریع گفتم Calcium Gluconate بیاورند.

❓چرا؟

چون مهم‌ترین چیزی که می‌ترساند، Hyperkalemia است و مهم‌ترین چیز مقدار پتاسیم در قلب است. این را چطور کاری کنیم که از قلب خارج شود و دوباره کار کند؟ با کلسیم.

این از آن MCQهایی است که در بحث Resuscitation بارها تکرار می‌شود.

قبل از اینکه کلسیم برسد، دوباره به مانیتور نگاه کردم. ECG تقریباً به شکل Sine Wave درآمده بود.

کلسیم را تزریق کردم.
تیوب کلسیم هنوز نصفه بود که Heart Rate از حالت قبلی بالا آمد و به حدود ۷۰ رسید. بعد از تمام شدن تزریق، به حدود ۹۰ رسید و بیمار Spontaneous Breathing پیدا کرد.

آناتومی Distorted بود، نمی‌دانم چرا؛ طوری که دنبال Landmark می‌گشتم که از آن وارد شوم، چیزی نبود. Blindly وارد شدم، Stomach آمد.

اینجا نکته مهم این است:

بعد از اینکه بیمار برمی‌گردد و هیجان اولیه ROSC از بین می‌رود، چه کار باید بکنیم؟
چهار عضو حیاتی را باید محافظت کنیم:
قلب، ریه، کلیه و مغز.

قلب
باید Perfusion را حفظ کنیم. در چنین بیماری‌هایی اگر فشار خون کافی نباشد، Vasopressor لازم است و در این شرایط معمولاً انتخاب مناسب Norepinephrine است.

ریه
باید Airway را Secure کنیم و تهویه مؤثر ایجاد کنیم.

ریه: اینجا Secure Airways and Promote Effective Ventilation.

متأسفانه اینجا فکر می‌کنم Defect همین بود، چون فقط روی آمبو ماند و همه ما می‌دانیم Ventilation با آمبو چیست.

کلیه
باید از AKI پیشگیری کنیم؛ Foley catheter، پایش ادرار و مدیریت مناسب مایعات.

اینجا بیمار من Heart Failure داشت، JVP clear و Chest clear بود، بنابراین نصف Bolus مایع را به او دادم.

اگر در آن زمان در مرکز مجهز بودم، حتماً POCUS انجام می‌دادم و بر اساس یافته‌های آن تصمیم می‌گرفتیم که چقدر، چه نوع و چه زمانی مایع بدهیم.

مغز
مغز: و این به همه موارد بالا بستگی دارد. همه آن‌ها باید Hypoxia را پیشگیری کنند و تضمین کنند که Circulation مناسب وجود دارد.

حدود ۱۵ دقیقه بعد:
Pulse detected
BP: 110/70
GCS: 3
حرکات تصادفی و متناوب دست‌ها داشت.
RR: 10/min

اینجا دیگر وارد مرحله Post-ROSC Care می‌شویم.
خانواده اصلاً همکاری نمی‌کردند. در حالی که من CPR انجام می‌دادم، می‌گفتند:
«دکتر، نکُشینش! قفسه سینه‌اش را شکستی! فقط اکسیژن بدهید، خوب می‌شود.»

کل این فرایند حدود ۳۰ دقیقه طول کشید.
به خانواده گفتم بیمار باید حتماً به مرکز مجهزتر منتقل شود.

پسرش گفت:
«دکتر، ما توان رفتن تا مرکز استان را نداریم. یک آمپول از خودت بزن و همین‌جا نگهش دار.»

داروی لازم را برایش شروع کردم و خیلی صریح برایش توضیح دادم که این بیمار نیاز به انتقال دارد و ماندن در این مرکز به نفعش نیست.

🚑 آمبولانس را هماهنگ کردم و همراه بیمار راه افتادم.

چنین بیماری حتی اگر تکنسین اورژانس بسیار ماهری هم داشته باشد، باز هم به پزشک نیاز دارد؛ چون در مسیر، تفسیر وضعیت بیمار و تصمیم‌گیری‌های متعدد وجود دارد که ممکن است خارج از حیطه کار تکنسین باشد.

بیمار با Norepinephrine infusion و Calcium infusion منتقل شد. در مسیر Insulin هم برایش شروع کردم؛ چون Sodium Bicarbonate در دسترس نداشتیم.

اما در مسیر دوباره Cardiac Arrest کرد؛ احتمالاً یکی از مشکلات، تهویه ناکافی یا نامناسب با آمبوبگ بود.
دوباره احیا شد.
مدتی بعد برای بار سوم دچار arrest شد.
حدود ۳۰ دقیقه CPR انجام دادیم، اما این بار هیچ پاسخ مؤثری نداد.

اعلام مرگ کردم.

در راه برگشت، پسر بیمار با عصبانیت به من گفت:
«دکتر، این آدم همه بیماری‌های دنیا را داشت و مرده بود؛ اصلاً چرا دوباره برش گردوندی؟»

آن لحظه واقعاً فقط می‌خواستم از پنجره بیرونش کنم و گواهی فوت هر دو نفرشان را با هم صادر کنم!


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

یکی از چیزهایی که در اورژانس می‌بینیم، که دوزهای انسولین ممکن است به‌هم بریزد، در Hyperglycemia without ketosis یا «هایپرگلیسمی بدون کتوز» است.

بیمار دیابت نوع ۱ مراجعه می‌کند، قند خون رندومش مثلاً ۴۰۰ یا حتی بالای ۶۰۰ است، اما علامت واضحی ندارد و کتون هم منفی است.

در بسیاری از این بیماران، علت لیپودیستروفی محل تزریق انسولین است. بنابراین اولین سؤالی که از بیمار می‌پرسیم این است:
❓«وقتی انسولین تزریق می‌کنی، محل تزریق درد دارد؟»

به‌خصوص که خیلی از این بیماران سن کمی دارند؛ وقتی دیگر درد محل تزریق را احساس نمی‌کنند، خوشحال می‌شوند و چیزی نمی‌گویند. در نتیجه، وقتی از آن‌ها سؤال می‌کنیم، بیشترشان می‌گویند: «نه، دیگر درد ندارد.»

این موضوع می‌تواند نشان‌دهنده لیپودیستروفی و اختلال جذب انسولین باشد؛ بنابراین انسولین به‌خوبی اثر نمی‌کند.

به بیمار توضیح می‌دهیم که محل تزریق باید مرتب عوض شود و پزشک معالج هم می‌تواند روش مناسب چرخش محل‌های تزریق را به او آموزش دهد.

❓اما سؤال مهم این است که در اورژانس قند این بیمار را چطور پایین بیاوریم؟

یک روش محاسباتی تخمینی وجود دارد که از فرمول 1500 ÷ مجموع دوز روزانه انسولین استفاده می‌کند. عدد به‌دست‌آمده تقریباً نشان می‌دهد که هر یک واحد انسولین چند mg/dL قند خون را کاهش می‌دهد.

مثلاً اگر بیمار صبح ۳۰ واحد و شب ۲۰ واحد انسولین مصرف کند:

مجموع دوز روزانه = ۵۰ واحد
پس:
1500 ÷ 50 = 30
یعنی به‌طور تقریبی، هر یک واحد انسولین می‌تواند قند خون را حدود ۳۰ mg/dL پایین بیاورد.

حالا فرض کنیم قند بیمار ۵۰۰ است و ما می‌خواهیم فعلاً آن را به حدود ۲۵۰ برسانیم، نه اینکه قند را بیش از حد پایین بیاوریم و بیمار دچار هیپوگلیسمی شود.

بنابراین:
500 − 250 = 250
و:
250 ÷ 30 ≈ 8 واحد
پس حدود ۸ واحد انسولین محاسبه می‌شود.

(در اطفال فرمول 1800 ÷ مجموع دوز روزانه انسولین استفاده می‌کند)

⬅️مثلاً چند وقت پیش بیماری با قند ۶۵۰ مراجعه کرد و مجموع انسولین روزانه‌اش ۹۰ واحد بود. با همین محاسبه، حدود ۱۵ واحد انسولین برایش به دست آمد.

همچنین به بیمار و خانواده تأکید کردم که محل تزریق را تغییر دهند و تزریق را در محل مناسبی مثل شکم یا ران انجام دهند تا جذب انسولین بهتر باشد.

بعد از حدود یک ساعت، قند بیمار به‌تدریج شروع به پایین آمدن کرد.

به خانواده هم توضیح دادم که وقتی انسولین را تزریق می‌کنید، باید محل تزریق را به‌درستی انتخاب کنید و تزریق مؤثر (سوزن حس شود) باشد. من معمولاً مستقیماً ران یا شکم را پیشنهاد می‌کنم، چون افراد معمولا از محل‌های دیگر استفاده می‌کنند و در این نواحی احتمال اینکه دارو درست جذب شود بیشتر است.

بعد از یک ساعت، قند بیمار به‌تدریج پایین آمد.
به آن‌ها توضیح دادم که طی ۴ ساعت، یعنی در مدت اثر انسولین سریع‌الاثر، قند خون را هر ساعت بررسی کنند.
اگر قند به ۱۰۰ رسید، باید یک ماده شیرین مصرف کنند؛ البته در بیشتر موارد قند آن‌قدر پایین نمی‌آید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 این فقط یک نظر شخصیه و طبیعتاً ممکنه درست یا غلط باشه.

به نظر من، پزشک اورژانس در خیلی از کیس‌ها باید خیلی سریع مداخله کنه و واقعاً گاهی چند ثانیه می‌تونه سرنوشت بیمار رو تغییر بده.

یکی از ساده‌ترین راه‌ها برای این کار، حفظ کردن Pattern بیماری‌هاست.

به‌جای اینکه تک‌تک علائم رو جمع کنیم و بعد سعی کنیم بینشون ارتباط برقرار کنیم که زمان زیادی می‌بره بهتره الگوی سریع بیماری‌های مهم رو بشناسیم؛ طوری که تقریباً در سطح Subconscious فعال بشه.

مثل وقتی که یک مسیر رو بارها با ماشین رفتی؛ بعد از مدتی دیگه لازم نیست آگاهانه به مسیر فکر کنی، خودبه‌خود می‌ری و حتی ممکنه در ذهنت بگی: «این دیگه نزدیک خونه‌مونه.»

⬅️کیس

خانمی با سیانوز و تنفس گاسپینگ مراجعه کرد.

یکی از نکات مهم اینه که Critical patient رو از همون لحظه ورود سریع تشخیص بدی.

وقتی بیمار وارد شد، بیمار آن‌قدر کبود بود که اول فکر کردم فوت کرده.

در ارزیابی اولیه:
دیسترس تنفسی
سیانوز مرکزی
نبض‌های محیطی قابل لمس نبود
بیمار برای هوا گَسپ می‌زد

اینجا مهم‌ترین چیز: Airway

بیمار رو در وضعیت 45 درجه قرار دادیم و اکسیژن با ماسک شروع شد.
SpO₂ = 30%
بعد از دو دقیقه:
SpO₂ = 45%
اینجا دیگه مشخص بود که اکسیژن ساده کافی نیست و باید سطح حمایت رو بالا ببریم. NRM با اکسیژن شروع شد.

در معاینه قفسه سینه:
Wheeze دوطرفه

Crackleهای پراکنده
بیمار چاق بود و به همین دلیل JVP به‌خوبی قابل مشاهده نبود.

⬅️اینجا من یک Pattern از بیماری‌های مهم رو در ذهنم داشتیم:
COPD – Asthma – Heart Failure

این‌ها از مهم‌ترین علل قابل برگشت در چنین شرایطی هستن.

همزمان دو رگ گرفتیم.
دگزامتازون هم دادم؛ چون اگر مشکل قلبی باشه، آسیب خاصی نمی‌زنه و اگر علت آسم/COPD باشه، کمک می‌کنه.

بعد از مدتی نبض بهتر و قوی‌تر شد و SpO₂ به حدود 80% رسید.

دوباره برمی‌گردیم به Pattern:

اگر بیمار با اکسیژن به اندازه کافی اصلاح نمی‌شه، باید به این فکر کنیم که شاید مشکل اصلی صرفاً تنفسی نباشه.
فشارخون:
190/140
SpO₂: 83% با NRM
PR: 76

در POCUS:
IVC 3 cm
Multiple B-lines
Global hypokinesia

اینجا تصویر کاملاً به نفع:
Acute Decompensated Heart Failure
بود.

جالب این بود که اول کار از خانواده دقیق پرسیده بودیم و هیچ اشاره‌ای به سابقه نارسایی قلبی نکرده بودند؛ برعکس، می‌گفتند بیمار در خانه از اسپری آسم استفاده می‌کند.

درمان را شروع کردیم:
وضعیت Semi-sitting
NTG به صورت IV bolus
Foley catheter
Lasix 40 mg

انتقال به اتاق حیا و اتصال به مانیتور
سپس شروع NTG infusion

حدود یک ساعت بعد، بیمار کاملاً بهتر شده بود؛ نشسته بود و صحبت می‌کرد و حال عمومی‌اش خوب شده بود.

این سناریو شاید برای من ده‌ها بار تکرار شده.

چون سناریو و الگوریتم بیماری‌ها رو از قبل در ذهن داشتم، تونستم سریع تصمیم بگیرم.

اما اگر Pattern رو حفظ نکرده بودم، ممکن بود فقط بر اساس علائم جلو برم و با دیدن Wheeze:
Ventolin + Hydrocortisone + شاید MgSO₄
بدم و بیمار رو به اتاق احیا بفرستم، در حالی که مشکل اصلیش Pulmonary Edema بوده.

برای همین من فکر می‌کنم دو چیز خیلی مهمن:

1️⃣. اول اینکه Pattern بیماری‌ها رو بشناسیم.

2️⃣. الگوریتم Management هر بیماری مهم رو بلد باشیم.

و مهم‌تر از همه، دیدن یک کیس، دو بار و سه بار خیلی ارزشمنده.

مطمئنم کسانی که اون روز در این Case همراه من بودند، اگر دوباره چنین بیماری ببینند، حداقل این احتمال‌ها و مراحل برخورد خودبه‌خود در ذهنشان فعال می‌شود.

✨در اورژانس، گاهی همین چند ثانیه‌ای که به‌جای فکر کردن از صفر، Pattern را Recognition می‌کنی، می‌تواند سرنوشت بیمار را عوض کند.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

توصیه‌هایی برای دانشجوی سال اول پزشکی

۱. کار امروز را به فردا نینداز
مطالب انباشته‌شده در پزشکی واقعاً طاقت‌فرسا هستند. دیگر نمی‌توانی مثل دوران دبیرستان همه‌چیز را شب امتحان جمع کنی و نمره خوب بگیری. اگر از همان روز اول مطالعه کنی و مرور منظم داشته باشی، در ادامه خیلی راحت‌تر خواهی بود.

۲. جزوه‌ها را کامل با دست ننویس
نوشتن کامل مطالب با دست معمولاً اتلاف وقت است. مطالب پزشکی به شکل‌های مختلف قبلاً نوشته شده‌اند و نیازی نیست دوباره همه آنها را بنویسی؛ مگر اینکه بخواهی نقشه ذهنی یا خلاصه‌های کوتاهی درست کنی که واقعاً در مرورهای بعدی برایت مفید باشند.

۳. از همان ابتدا مدیریت زمان و روش صحیح مطالعه را یاد بگیر
از همان ابتدای دانشگاه سعی کن بهترین روش یادگیری خودت را پیدا کنی؛ چون بعدها فرصت کافی برای امتحان کردن همه روش‌ها نخواهی داشت.

درباره روش‌های یادگیری مؤثر مطالعه کن؛ مثلاً کتاب Make It Stick و دوره Learning How to Learn در اپلیکیشن Coursera.

همچنین با مفاهیمی مثل این‌ها آشنا شو:
Forgetting Curve = منحنی فراموشی
Spaced Repetition = مرور/تکرار با فاصله
Interleaved Learning = یادگیری درهم‌آمیخته

۴. از همان روز اول با USMLE آشنا شو
خوب است از ابتدای پزشکی بدانی USMLE چیه و از همان ابتدا درباره مسیر بعد از فارغ‌التحصیلی فکر کنی. اگر قصد داری این مسیر را بروی، آشنایی و آمادگی زودهنگام می‌تواند مفید باشد.

۵. کار با Anki را یاد بگیر
از ابتدا با Anki آشنا شو و یاد بگیر چگونه برای درس‌های دانشگاه و همچنین آمادگی برای آزمون از آن استفاده کنی.

ممکن است در ابتدا مدتی طول بکشد تا کار با برنامه، ساختن سؤال‌های خوب یا استفاده از Deckهای آماده دیگران را یاد بگیری.

منابعی مثل Reddit، Lean Anki و کانال AnKing در YouTube هم می‌توانند کمک‌کننده باشند.

۶. حل Case و سؤال را تمرین کن
حل سؤال و Clinical Case را به زمان امتحانات موکول نکن.

به‌طور مداوم خودت را با کیس‌ها و سؤالات درگیر کن؛ چون تفکر پزشکی فقط با خواندن به دست نمی‌آید و نیاز به تمرین مکرر دارد.

۷. به آموزش بالینی اهمیت بده
اگر دانشگاهت به آموزش بالینی اهمیت کافی نمی‌دهد، سعی کن خودت تا حد امکان از بیمارستان و محیط بالینی استفاده کنی، مخصوصاً وقتی وارد Clinical Rotations شدی.
از دوره کارآموزی برای یادگیری مواردی مثل:
معاینه فیزیکی
گرفتن History
ارتباط با بیمار
مشاهده نحوه فکر کردن پزشکان هنگام برخورد با کیس‌های مختلف
استفاده کن.

۸. یک زبان دیگر یاد بگیر
اگر زبان انگلیسیت خوب هست، ممکن است در آینده به زبان آلمانی یا عربی نیاز پیدا کنی، مخصوصاً اگر به ادامه مسیر پزشکی در یک کشور اروپایی یا کشور های حاشیه خلیج فارس فکر می‌کنی.

و اگر انگلیسی‌ات خوب نیست، سال اول را برای تقویت آن استفاده کن؛ چون بسیاری از بهترین منابع پزشکی که در دوران تحصیل و تخصص به آنها نیاز خواهی داشت، به زبان انگلیسی هستند.

۹. یک مهارت جانبی یاد بگیر
مثلاً Video Editing یا Animation. شاید بتوانی در دوران دانشجویی از آن درآمدی هم داشته باشی، البته به شرط اینکه به درس لطمه نزند.

این مهارت می‌تواند یک فعالیت جانبی یا راهی برای فاصله گرفتن از فشار درس هم باشد.

همچنین می‌توانی در فعالیت‌های خیریه و اجتماعی داوطلب شوی.

۱۰. از منابع آموزشی موجود استفاده کن
ابتدا با منابعی که در اختیار داری آشنا شو؛ مثل Incision Academy و Acland Anatomy و غیره، و سعی کن بفهمی برای هرکدام از درس‌هایت چه چیزی مناسب است.

۱۱. مطالعه برای امتحان را از مطالعه برای پزشک خوب شدن جدا کن
بین درس خواندن برای امتحان و درس خواندن برای اینکه پزشک خوبی شوی تفاوت قائل شو.
درس خواندن برای فهمیدن و تبدیل شدن به یک پزشک خوب، کمی با درس خواندن برای به دست آوردن نمره متفاوت است.
و هر دو مهم هستند.

نمرات کل دوران تحصیل اهمیت زیادی در تعیین تخصص بعد از فارغ‌التحصیلی دارند؛ بنابراین وقتی برای امتحانات درس می‌خوانی، روی چیزهایی که استاد در کلاس می‌گوید تمرکز کن، چون معمولاً محور امتحان هستند.
اما اجازه نده این تنها شکل مطالعه تو در تمام سال‌های دانشکده باشد.

۱۲. استفاده از منابع پزشکی را یاد بگیر
یکی از مشکلات بسیاری از دانشگاه‌های ایران این است که دانشجو به اندازه کافی استفاده از منابع پزشکی را یاد نمی‌گیرد و مطالعه معمولاً محدود به کتاب‌های دانشگاهی یا همان Lecture Notes می‌شود.

این منابع برای فهمیدن اینکه چه مطالبی باید مطالعه شوند مفیدند، اما همیشه بهترین منبع برای درک عمیق یک موضوع نیستند.

بنابراین به‌مرور سعی کن یک موضوع مشخص را انتخاب کنی و آن را از یک مرجع پزشکی معتبر مطالعه کنی.

بعد از فارغ‌التحصیلی و در دوره‌های تحصیلات تکمیلی، دائماً با کتاب‌ها، منابع و مقالات پزشکی سروکار خواهی داشت؛ بنابراین بهتر است این مهارت را از همین حالا یاد بگیری. سال‌های زیادی برای بهتر شدن در آن فرصت داری.

و در نهایت... خودت را نادیده نگیر.
استراحت کن.
عادت‌هایی را حفظ کن که به تو در مدیریت زمان کمک می‌کنند و برایت فضایی برای استراحت و زندگی خارج از درس فراهم می‌کنند.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺راهبردهای عملی برای کاهش خطاهای تشخیصی


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

بیمار مردی ۴۰ ساله بود که برای خرید چیزی به داروخانه رفته بود. ناگهان درد خفیفی در قفسه سینه احساس کرد و عرق کرد. سوار ماشینش شد و با این امید که حالش بهتر شود، شروع به رانندگی کرد.

هنوز مسافت زیادی طی نکرده بود و وارد جادهٔ اصلی یا بزرگراه هم نشده بود که ناگهان بیهوش شد و تصادف کرد؛ البته تصادف خفیف بود، چون هنوز در مسیرهای پرسرعت نبود.

اورژانس رسید و بیمار به هوش آمد. نوار قلب گرفته شد و مشخص شد که دچار سکته حاد قلبی تحتانی (Inferior STEMI) شده است.

احتمالاً آن بیهوشی ناشی از یک آریتمی بطنی خطرناک، یعنی تاکی‌کاردی بطنی یا فیبریلاسیون بطنی بوده که در اثر سکته قلبی ایجاد شده است. این آریتمی‌ها یکی از مهم‌ترین علل مرگ بیماران مبتلا به سکته قلبی، پیش از رسیدن به بیمارستان هستند.

خوشبختانه آریتمی او خودبه‌خود خاتمه پیدا کرده و بیمار دوباره هوشیار شده است. سپس به بیمارستان منتقل شد و تحت کاتتریزاسیون فوری قلب قرار گرفت.

و چندین بار برای او عمر دوباره نوشته شد.

بار اول:

وقتی هنگام شروع رانندگی بیهوش شد، هنوز وارد بزرگراه نشده بود. اگر این اتفاق در سرعت بالا رخ می‌داد، ممکن بود تصادف بسیار شدید و حتی باعث مرگ یا آسیب افراد دیگری شود.

بار دوم:

فیبریلاسیون بطنیِ ناشی از سکته، خودش متوقف شد. بعضی بیماران برای برگشت ریتم طبیعی به شوک‌های الکتریکی مکرر نیاز دارند و گاهی حتی با وجود تلاش‌های متعدد، احیای بیمار موفق نمی‌شود و قلب کاملاً متوقف می‌شود. اما در مورد او، ریتم قلب خودبه‌خود به حالت طبیعی برگشت.

بار سوم:

در تصادف، دچار شکستگی یا خونریزی نشد و توانست به بیمارستان برسد و تشخیص سکتهٔ تحتانی برایش گذاشته شد. و قرار شد شریان مسدودش با کاتتریزاسیون باز شود.

این نکته هم بسیار مهم است: اگر در اثر تصادف دچار خونریزی داخلی یا شکستگی‌های شدید شده بود، استفاده از داروهای ضدپلاکت و ضدانعقاد موردنیاز برای درمان سکته قلبی می‌توانست بسیار دشوار یا خطرناک شود؛ زیرا ممکن بود خونریزی را تشدید کند و در نتیجه درمان سکته نیز با مشکل مواجه شود.

دیدید در یک اتفاق واحد، چندین بار لطف خدا شامل حال او شد؟

مگذار ناامیدی راهی به دل باز کند؛

دل‌هایی که به خدا ایمان آورده‌اند، آرام و استوارند.

آیا کسی که حقیقتاً یقین دارد که همه کارها به دست خداست، اندوهگین می‌شود؟

کسی که خدا پناه اوست،
آیا از لطف و بخشش خدا ناامید می‌گردد؟

🚩🚩@TebeAtfal

یکی از مهارت‌های مهمی که به نظرم کادر اورژانس یا هر پزشکی که علاقمند به این فیلد هست باید به‌خوبی به آن مسلط باشند، Regional Nerve Block است.

بیشتر پروسیجرهایی که انجام می‌دهیم، نیاز به سدیشن و Analgesia دارند تا هم کار راحت‌تر و مرتب‌تر انجام شود و هم بیمار کمتر اذیت شود.

یادم هست یک بار شاهد Fracture Reduction بودیم؛ بیمار بدون هیچ‌گونه سدیشن یا آنالژزی از شدت درد بالا و پایین می‌پرید؛ او می‌کشید و آنها هم می‌کشیدنش! 😅 عذرشان هم این بود که «دیازپام خیلی وقت‌ها آن‌قدرها هم اثر نمی‌کند.»

وقتی وارد اورژانس شدم، با Procedural Sedation آشنا شدم و خیلی از آن استفاده کردم. همیشه مهم‌ترین چیز برایم این بود که قبل از شروع پروسیجر، بیمار تا حد امکان درد و ناراحتی پروسیجر را احساس نکند. اما به‌خاطر عوارض جانبی سدیشن سیستمیک، دنبال روش دیگری گشتم تا اینکه با Regional Block آشنا شدم.

بلوک‌های ناحیه‌ای واقعاً روش راحت‌تر و تمیزتری هستند و بیشترشان فقط به شناخت لندمارک‌ها و کمی آشنایی با آناتومی نیاز دارند.

نکته مهم این است که قبل از تزریق بی‌حسی، آسپیراسیون انجام دهید و نباید خون وارد سرنگ شود (بر خلاف Hematoma Block که باید با ورود به هماتوم، خون را ببینید تا محل درست را تأیید کنید)

یادم می آید که برای اولین بار Wrist Block انجام دادم. بیمار دچار آسیب با سنگ فرز شده بود، دستش آسیب دیده بود و یک زخم بزرگ روی dorsal دست داشت. برای این کار به بلوک عصبی Radial و Median نیاز داشتم.

پرستارها با خیال راحت مشغول کارشان شدند و بیمار تقریباً اصلاً متوجه نمی‌شد چه اتفاقی در حال رخ دادن است.

در حالی که در حالت معمول (قبل از یادگیری این روش)، لیدوکائین را به‌صورت infiltration و گاهی بدون دید مستقیم داخل زخم تزریق می‌کردیم و بیمار با هر مرحله از تزریق، مخصوصاً بچه‌ها، از درد داد می‌زدند.

نکته مهم دیگر، مستندسازی وضعیت neurovascular bundle قبل و بعد از پروسیجر است؛ یعنی وضعیت عصبی و عروقی اندام را قبل و بعد از کار دقیقاً بررسی و ثبت کنیم.

یک ویدئوی در یوتیوب پیدا کردم که توضیحات کاملی در مورد Wrist Block داشت که نکات آموزشی خوبی در این مورد یاد می دهد.

خلاصه اینکه به نظرم این مهارت واقعاً ارزش یادگیری دارد. هرکسی که صلاحیت و آموزش لازم را دارد، بد نیست Regional Nerve Block را جدی‌تر یاد بگیرد و در موارد مناسب از آن استفاده کند. موضوع جزئیات زیادی دارد که متخصصان بیهوشی و طب اورژانس بهتر می‌دانند و احتمالاً در مواردی مثل شکستگی‌ها و پروسیجرهای ترمیمی کاربرد زیادی دارد.

و یادتان باشد:

Adequate analgesia is as important as adequate closure.

کنترل درد، به همان اندازه ترمیم و بستن مناسب زخم اهمیت دارد.

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

خوددوستی

⬅️در کتاب های آموزشی کودکانمان
جای خالی یک عبارت مهم ،توجه مرا جلب کرده.
تمام داستانهای مربوط به فداکاری و ایثار و گذشت گنجانده شده
اما انچنان که باید ،
بر «خوددوستی»تاکید نشده !
بخصوص که نیاز بر تقدم شناخت «خوددوستی» در کودکانمان ، پیش از
شناخت مفاهیم ایثار و فداکاری و نوع دوستی ، شدیدا احساس می شود.

⬅️در روان‌شناسی معاصر، مفهوم نزدیک به خوددوستی با عنوان Self‑Compassionشناخته می‌شود. کریستین نف (Kristin Neff) این مفهوم را به معنای برخورد مهربانانه و غیرقضاوتگرانه با خود در هنگام شکست، خطا یا رنج تعریف می‌کند. او سه مؤلفه اصلی برای آن برمی‌شمارد: مهربانی با خود، درک مشترک بودن نقص‌ها و خطاهای انسانی، و آگاهی متعادل از هیجانات.

مطالعات نشان داده‌اند کودکانی که سطح بالاتری از self‑compassion دارند، تاب‌آوری روانی بیشتری نشان می‌دهند، اضطراب و خودسرزنشی کمتری دارند و در مواجهه با شکست‌ها سازگارتر عمل می‌کنند. همچنین پژوهش‌ها نشان می‌دهد خودشفقتی نه‌تنها موجب خودمحوری نمی‌شود، بلکه اغلب با همدلی و رفتارهای نوع‌دوستانه بیشتر همراه است.

در برنامه‌های جدید آموزش اجتماعی ـ هیجانی (Social‑Emotional Learning)، یکی از ارکان مهم تربیت کودک، شکل‌گیری «خودآگاهی» و «ارزشمندی خود» در کنار همدلی و مسئولیت اجتماعی است. به بیان دیگر، کودک زمانی می‌تواند به‌درستی مفهوم فداکاری و نوع‌دوستی را درک کند که ابتدا ارزش و کرامت وجودی خود را شناخته باشد.

شاید لازم باشد علاوه بر آموزش گذشت و ایثار، به کودکانمان بیاموزیم:
همان‌قدر که با دیگران مهربان هستی، با خودت هم مهربان باش.


✍️خانم دکتر ویدا وثوق (متخصص کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal