👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از اعضای کانال طب اطفال

از آن کیس های نادری که شاید در تمام دوران کاری‌تان فقط یک‌بار ببینید، یا حتی اصلاً نبینید.

دختر ۱۷ ساله‌ای، بدون هیچ سابقه بیماری قبلی، با درد و دل‌پیچه شکم و استفراغ مداوم، بدون تب، مراجعه کرده بود. در اورژانس تشخیص گاستروانتریت برایش گذاشته بودند، مقداری سرم گرفته و به خانه رفته بود.

اما همچنان حالش خوب نبود. متوجه شده بود که دیگر نمی‌تواند درست ببیند و دیدش کاملاً تار شده است. کمی بعد متوجه شد که نمی‌تواند دست‌هایش را به‌خوبی حرکت دهد و مدتی بعد حرکت پاهایش هم برایش دشوار شد. فکر می‌کرد شاید به‌خاطر ضعف ناشی از استفراغ باشد، اما نه؛ علائم به‌جای بهتر شدن، مدام شدیدتر می‌شدند.

تا جایی که دچار دشواری در بلع شد و دیگر نمی‌توانست به‌خوبی غذا یا مایعات را ببلعد.
طبیعتاً خانواده‌اش با دیدن این وضعیت وحشت کردند، او را بلند کردند و به بیمارستان ما آوردند؛ و منظورم از «بلند کردند» واقعاً همین است! خودشان او را حمل کردند، چون اصلاً نمی‌توانست دست یا پایش را حرکت دهد.

در معاینه، ضعف واضح اندام‌ها وجود داشت؛در نورولوژی، قدرت عضلات را از ۵ ارزیابی می‌کنیم؛ قدرت عضلات او حداکثر ۳ از ۵ بود.
اما مشکل فقط این نبود؛ ضعف واقعاً در حال پیشرفت بود. مثلاً قدرت عضله‌ای که ابتدا ۴ از ۵ بود، حالا به ۳ رسیده بود و به نظر می‌رسید به‌زودی به ۲ از ۵ برسد.

اعصاب مغزی (Cranial nerves) را بررسی کردیم و با یک فاجعه روبه‌رو شدیم!
دختر دچار ضعف عضلاتی شده بود که مسئول بلع هستند؛ یعنی علائم بولبار (Bulbar symptoms).

این مسئله بسیار جدی است؛ چون همان‌طور که گفتم، ممکن است کمی بعد عضلات تنفسی هم درگیر شوند و بیمار دچار نارسایی تنفسی شود و به تهویه مکانیکی نیاز پیدا کند.

تصور کنید وضعیت تا کجا پیش رفته بود!
اما ترسناک‌ترین قسمت معاینه، چشم‌هایش بود.
تصورش را بکنید؛ مردمک‌های هر دو چشم به شکل عجیبی گشاد بودند. وقتی نور را به چشم می‌تابانید، در حالت طبیعی مردمک باید تنگ شود، اما اینجا هیچ حرکتی نداشتند؛ کاملاً گشاد و بدون پاسخ به نور بودند؛

آن‌قدر ظاهر چشم‌ها عجیب بود که ممکن بود فکر کنید بیمار اصلاً فوت کرده است!

اما اگر ویدیو را ببینید، متوجه می‌شوید که پلک‌هایش را به‌خوبی حرکت می‌دهد؛ مشکل فقط مردمک‌ها هستند که گشاد و کاملاً بدون واکنش به نور باقی مانده‌اند.
Bilateral Dilated Fixed Pupils

خب... چه اتفاقی افتاده بود؟!
❓چه چیزی می‌تواند در یک دختر نوجوان باعث ضعف عمومی بدن، ضعف دست‌ها و پاها، اختلال بلع و سایر علائم عصبی شود؟

تمام آزمایش‌هایی که انجام دادیم خوب بودند؛ سدیم، پتاسیم، کلسیم، گازهای خون و نوار قلب همگی طبیعی بودند.

❓می‌گویید این موارد در چنین شرایطی مهم هستند؟

مثلاً کاهش پتاسیم می‌تواند چنین ضعفی ایجاد کند؛ اما این مورد با چنین الگوی بالینی همخوانی نداشت.
حتی با برخی انواع التهاب اعصاب مثل سندروم گیلن‌باره (Guillain-Barré syndrome) هم کاملاً جور درنمی‌آمد.
می‌گویید: «اما ضعف او ابتدا از دست‌ها شروع شد، درحالی‌که GBS معمولاً از پاها شروع می‌شود!»
درست می‌گویید.
اما نوع کلاسیک را در نظر گرفته‌اید. نوعی از GBS به نام Miller Fisher هم وجود دارد که می‌تواند با درگیری عضلات چشم و علائم دیگری تظاهر کند؛ با این حال، این مورد باز هم کاملاً شبیه آن نبود.

حتی میاستنی گراویس (Myasthenia gravis) هم به‌طور معمول چنین تابلویی ایجاد نمی‌کند، ولی در پزشکی همه‌چیز ممکن است و شاید بیمار با بحران میاستنی به‌عنوان اولین تظاهر بیماری (MG crisis as first presentation) مراجعه کرده باشد.

❓خب، پس ما کجای ماجرا هستیم؟
بیایید برگردیم به شرح حال و ببینیم دقیقاً چه اتفاقی افتاده است.
آخرین بار چه زمانی کاملاً سالم بود؟
دیروز.
بعد چه اتفاقی افتاد؟
دیروز ناهار خورد و بعد از آن دچار درد شکم و استفراغ شد. به بیمارستان مراجعه کرد و سرم گرفت و بعد از آن ضعف شروع شد.
یعنی غذا خورد، بعد دچار درد شکم و استفراغ شد، سپس ضعف ابتدا دست‌ها را درگیر کرد، بعد بلع و بعد پاها را؟

اینجا بود که واقعاً نگران شدیم و با خودمان گفتیم: خدایا، نکند چیزی که به ذهنم رسیده درست باشد!

پرسیدم:
«ببخشید، ناهار چی خورده بود؟»
گفت ماهی دودی!

«بله دکتر، ماهی دودی خورده بود.» 😬😬

⬅️و اینجا بود که هم شوکه شدیم و هم به تشخیص رسیدیم:
It's a rare case of Botulism
یعنی یک مورد نادر از بوتولیسم.

🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

🐟 ماهی دودی شمال متأسفانه می‌تواند محل رشد نوعی باکتری به نام Clostridium botulinum باشد.
این باکتری سمی بسیار خطرناک تولید می‌کند. این سم انواع مختلفی دارد و با اختلال در انتقال پیام‌های عصبی به عضلات، باعث ضعف عضلات مختلف بدن می‌شود؛ ضعفی که در موارد شدید می‌تواند به فلج کامل برسد، همان‌طور که در این بیمار اتفاق افتاده بود.

این باکتری می‌تواند از راه‌های مختلف وارد بدن شود؛ از جمله از طریق مواد غذایی آلوده مانند ماهی دودی، از طریق زخم آلوده و حتی در موارد نادر از طریق تزریق بوتاکس، اگر محصول تقلبی باشد یا از محل‌های غیرمطمئن تهیه شده باشد.

مشکل مهم این است که آنتی‌توکسین بوتولیسم گران است؛ اگر چه وزارت بهداشت رایگان ارائه می دهد.

نکته مهم دیگر این است که این سرم، ضعف ایجادشده را درمان نمی‌کند.
وظیفه آنتی‌توکسین این است که به سمومی که هنوز در جریان خون هستند متصل شود و جلوی ایجاد ضعف بیشتر را بگیرد.
اما سمی که قبلاً به محل اثر خود رسیده و باعث ضعف عضلات شده، دیگر با آنتی‌توکسین از بین نمی‌رود. بنابراین بیمار باید مدتی صبر کند تا بدن به‌تدریج خودش را بازیابی کند و قدرت عضلات دوباره برگردد.

✨با درمانی که گرفت حال دختر کاملاً بهتر شد،. وضعیت چشم‌هایش هم به‌طور چشمگیری بهبود پیدا کرد و بیمار در حالی که روی پاهای خودش راه می‌رفت، از بیمارستان ترخیص شد.

کسانی که عاشق ماهی دودی  هستند که واقعاً نمی‌دانم چطور می‌توانند آن را بخورند! 😅 ممکن است همین علاقه باعث شود سلامتشان به شکلی که در بالا توضیح دادم به خطر بیفتد و حتی، خدای ناکرده، منجر به مرگ شود.


🚩🚩@TebeAtfal

🫁📟 پالس‌اکسیمتر: عدد همه‌چیز نیست

وقتی از پالس‌اکسیمتر استفاده می‌کنیم، نباید فقط به مقدار اشباع اکسیژن تکیه کنیم. دستگاه باید یک سیگنال مناسب از نبض را شناسایی کند و این سیگنال می‌تواند تحت تأثیر حرکت، لرزش، پرفیوژن محیطی ضعیف، انقباض عروقی، هیپوترمی، لاک ناخن، رنگدانه‌ها، نور شدید محیط یا قرارگیری نادرست دستگاه قرار بگیرد. به همین دلیل، اگر سیگنال قابل اعتماد نباشد، یک عدد که ظاهراً دقیق به نظر می‌رسد می‌تواند کاملاً گمراه‌کننده باشد.

در عمل، معمولاً می‌توانیم پالس‌اکسیمتر را روی انگشت اشاره یا انگشت میانی قرار دهیم، اما هیچ انگشت واحدی به‌عنوان انگشت الزامی وجود ندارد. هر انگشتی که سیگنال خوبی ارائه دهد قابل استفاده است؛ اگر پرفیوژن ضعیف باشد، می‌توانیم انگشت دیگری یا حتی بسته به نوع دستگاه، محل دیگری مانند لاله گوش را امتحان کنیم. نکته مهم این است که هم‌زمان موج پالس‌اکسیمتر را مشاهده کنیم و بررسی کنیم که منظم، دارای نبض و متناسب با وضعیت بالینی بیمار باشد.

و این همان چیزی است که باید همیشه به خاطر داشته باشیم: پالس‌اکسیمتر یک سیگنال را اندازه‌گیری می‌کند، نه خود بیمار را. یک مقدار غیرمنتظره از اشباع اکسیژن باید با پرفیوژن، ضربان قلب، رنگ پوست، تنفس و شرایط بالینی بیمار تطبیق داده شود. اگر عدد با چیزی که می‌بینیم مطابقت ندارد، پیش از تصمیم‌گیری باید از خودمان بپرسیم: آیا واقعاً وضعیت بیمار همین است، یا دستگاه دارد یک سیگنال با کیفیت پایین به من نشان می‌دهد؟


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺سندرم Rett


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

🔽🔽🔽

Minor criteria = 4/4

🧮 Yamaguchi Criteria
Major: 4/4
Minor: 4/4
⭐ Total = 8/8 criteria

تشخیص زمانی به‌شدت حمایت می‌شود که ۵ معیار یا بیشتر وجود داشته باشد و حداقل ۲ معیار Major باشند، البته پس از رد عفونت‌ها، بدخیمی‌ها و سایر بیماری‌های روماتولوژیک.

🧪و Ferritin >6000 ng/mL در این زمینه یافته‌ای بسیار حمایتی است، اما جزو معیارهای Yamaguchi نیست.

در مورد همکارانی که در چنین کیس‌هایی تجربه و آشنایی دارند، ممکن است بگویند که در این زمینه باید secondary Macrophage Activation Syndrome را که همراه AOSD ایجاد می‌شود، رد کنیم.
در پاسخ باید گفت که اگر معیارهای EULAR 2016 یا HLH 2004 را اعمال کنید، بیمار معیارهای کامل آن را ندارد.

⬅️تشخیص با Adult-onset Still's disease مطابقت دارد و بیماری از سن ۱۶ سالگی شروع شده است و در حال حاضر Adult-onset Still's disease و Juvenile Idiopathic Arthritis در یک spectrum قرار می‌گیرند؛ اما علائم این بیمار با Still's disease مطابقت دارد.

در مورد درمان، فقط درمان را تغییر دادم و دوزهای بالای کورتیکواستروئید با کاهش تدریجی (gradual tapering) همراه با Methotrexate تجویز کردم.

ابتدا به مدت ۳ روز pulse steroids داده شد، سپس دوز ۶۰ میلی‌گرم شروع شد و با پیگیری بیمار، کاهش تدریجی دوز انجام شد.

📃 شکر خدا پس از یک ماه درمان، بهبود بسیار زیادی در علائم ایجاد شد؛ تب و ضایعات پوستی کاملاً برطرف شدند، لنفادنوپاتی و درد مفاصل بهبود یافتند و تقریباً همه‌چیز بهتر شد.

حتی آزمایش‌ها نیز کاملاً بهبود پیدا کردند؛ ESR کاملاً طبیعی شد و CRP نیز طبیعی شد.Hb که ۸.۵ بود، به ۱۲ و اندکی بیشتر رسید.Ferritin نیز پس از اینکه بسیار زیاد بود، به محدوده طبیعی برگشت.

تصاویر شامل آزمایش‌های قبل از تشخیص و آزمایش‌های بعد از تشخیص و درمان، پس از گذشت یک ماه هستند.

و همه این‌ها به لطف خداوند بود و من هیچ فضلی در آن نداشتم جز اینکه فقط وسیله‌ای بودم.


🚩🚩@TebeAtfal

⭕️ اعضای خیلی قدیمی کانال شاید یادشون باشه که سال‌های قبل، آخر شب‌ها پست‌های پرطرفداری که در طول روزها و ماه های قبل منتشر کرده بودیم رو دوباره مرور می‌کردیم.
اما با توجه به اینکه تعداد پست‌های روزانه کانال خیلی زیاد شده، چند سالی هست که این مرور شبانه رو متوقف کردیم.
حالا تصمیم گرفتیم این کار رو به شکل جدیدی انجام بدیم؛ در گروه متصل به کانال، پست‌هایی رو که در طول این ۱۱ سال بیشترین بازدید و Forward رو داشته‌اند، دوباره منتشر کنیم. 🔄

پس اگر حال و حوصله‌ی مرور دوباره‌ی پست‌های قدیمی و پرطرفدار کانال رو دارید، به گروه متصل به کانال بپیوندید. شاید بعضی از مطالبی که سال‌ها پیش منتشر شده‌اند، هنوز هم براتون مفید و کاربردی باشن. ❤️

لینک گروه: 🔽
https://t.me/+u3zKkkKizd45M2M8

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از اعضای کانال طب اطفال

وقتی درد در «مچ پا» فریاد می‌زند، اما کلید حل معما در سکوت، داخل «ریه» پنهان شده است!!! 😵‍💫

زن جوانی در اوایل دههٔ ۳۰ زندگی‌اش به مطب من مراجعه کرد؛ به‌سختی پاهایش را روی زمین می‌کشید. چهره‌اش خلاصه‌ای از هفته‌ها عذاب و سردرگمی بود. زنی که باید در اوج فعالیت و شادابی باشد، ناگهان خودش را در شرایطی می‌بیند که به‌دلیل تورم و التهاب بسیار شدید و دردناک اطراف هر دو مچ پا، حتی نمی‌تواند دو قدم پشت سر هم راه برود!

نشست و در حالی که به‌سختی جلوی اشک‌هایش را گرفته بود، شروع به تعریف کردن کرد:
«دکتر، مدتیه از این دکتر به اون دکتر می‌رم... مچ پام ورم کرده و مثل آتیش می‌سوزه، و روی پوست ساق پام هم برجستگی‌های قرمز و خیلی دردناکی ظاهر شده که بعد از چند روز رنگشون بنفش شده، انگار محکم به جایی خورده باشم! هر بار می‌رم پیش یه دکتر، بهم می‌گه: "یه مقدار حساسیت داری" یا "یه التهاب پوستی گذراست". مسکن و آنتی‌بیوتیک و داروی ضدحساسیت و پماد می‌گیرم... درد دو روز آروم می‌شه و دوباره شدیدتر برمی‌گرده. زندگی‌م متوقف شده و نمی‌تونم حرکت کنم!»

رمزگشایی از سرنخ پنهان:
در دنیای پزشکی، پزشک آگاه شبیه یک «کارآگاه خاموش» است. بیمار با «شواهدی» پر سر و صدا در یک قسمت بدن مراجعه می‌کند، اما دلیل اصلی ممکن است کاملاً در جای دیگری پنهان شده باشد؛ جایی که اصلاً به ذهن نمی‌رسد!

وقتی پاهایش را معاینه کردم، نخواستم با علائم به‌عنوان مشکلاتی جداگانه برخورد کنم و شروع کردم به کنار هم گذاشتن سرنخ‌ها:

سرنخ اول: برجستگی‌های قرمزی که در قسمت پایین پاها به رنگ بنفش درآمده بودند؛ این یک علامت پزشکی شناخته‌شده به نام اریتم ندوزوم (Erythema Nodosum) است که عبارت است از التهاب سلول‌های چربی درست در زیر پوست.

سرنخ دوم: تورم ناشی از پیچ‌خوردگی یا کبودی نبود؛ التهاب واضحی در بافت‌های اطراف هر دو مفصل مچ پا وجود داشت.

اینجا معما برایم شروع به روشن شدن کرد... ارتباط میان التهاب مچ پا و این ضایعات پوستی در یک زن جوان در این سن، نمی‌توانست صرفاً «نیش پشه» یا «حساسیت گذرا» باشد. یک مشکل دیگر در سکوت در حال شکل‌گیری بود!

از او پرسیدم:
ـ «سرفه یا تنگی نفس هم داری؟»

با بی‌حوصلگی جواب داد:
ـ «نه اصلاً دکتر، سینه‌م سالمه و تنفسم هم مشکلی نداره... این پام هست که خیلی اذیتم می‌کنه!»

لبخندی زدم و به او اطمینان دادم و بلافاصله درخواست کردم:
عکس سادهٔ قفسهٔ سینه (X-Ray).
نگاه متعجب و شکاکانه‌ای که در چشمان او و همسرش دیده می‌شد، انگار می‌گفت:
«این دکتر رو چه به قفسهٔ سینهٔ من؟! من که از قفسهٔ سینه یا تنفسم شکایتی ندارم!»

اما به من اعتماد کردند و عکسی را که درخواست کرده بودم گرفتند.
وقتی با تصویر برگشتند... غافلگیری ظاهر شد!

عکس قفسهٔ سینه بزرگ‌شدگی واضح و متقارن غدد لنفاوی در نواحی ناف ریه‌ها در هر دو طرف را نشان داد.

لحظهٔ حقیقت: سندرم «لوفگرن»
Löfgren syndrome

در اینجا برای من سه‌گانهٔ بالینی مشهور کامل شد و آنچه پنهان بود آشکار شد...

پس از انجام بررسی‌های لازم برای رد کردن بیماری‌های ترسناک دیگر، مانند سل یا لنفوم خدای نکرده مشخص شد که با یک مورد کلاسیک از سندرم لوفگرن (Löfgren Syndrome) مواجه هستیم؛ که شکل حاد و ناگهانی یک بیماری ایمنی به نام سارکوئیدوز (Sarcoidosis) است.

وجود بزرگ‌شدگی غدد لنفاوی ناف ریه‌ها همراه با اریتم ندوزوم و/یا التهاب اطراف مچ پاها، یک تصویر تیپیک از سندرم لوفگرن محسوب می‌شود که شکلی حاد از سارکوئیدوز است.

ممکن است بیمار با وجود واضح بودن تغییرات در عکس قفسهٔ سینه، هیچ سرفه یا تنگی نفسی نداشته باشد.

❓سارکوئیدوز به زبان ساده یعنی چه؟

این یک بیماری ایمنی عجیب است؛ بدن در آن دچار اختلال می‌شود و شروع می‌کند به جمع کردن سلول‌های ایمنی به شکل «گرانولوم‌های التهابی کوچک» در اندام‌های مختلف...

و بیشترین جایی که دوست دارند در آن پنهان شوند، ریه‌ها و غدد لنفاوی است، اما «گلوله‌های درد» خود را در جاهای کاملاً دیگری شلیک می‌کنند... در پوست و مفاصل!
به او اطمینان دادم که بدون دلیل سراغ داروهای شدید نمی‌رویم و برایش یک برنامهٔ بهبودی آرام و حساب‌شده نوشتم:
استراحت کامل و بالا نگه داشتن پاها: برای جلوگیری از افزایش التهاب به‌دلیل جاذبه.
داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی: با دوزهایی که با دقت محاسبه شده‌اند، بعد از اینکه از وضعیت معده و کلیهٔ او مطمئن شدیم.

برای او توضیح دادم که اگر برای نجات توانایی حرکت به دوره‌های بسیار کوتاه کورتون خوراکی نیاز داشته باشیم، این کار را با ایمنی انجام خواهیم داد.

نگاه آسودگی و اشک‌هایی که بعد از اینکه تشخیص دقیقشان را پس از هفته‌ها سردرگمی فهمیدند، روی صورت او و همسرش به لبخند تبدیل شد... برای من ارزش تمام دنیا را داشت!

باید کاملاً مطمئن باشید که بدن شما یک شبکهٔ واحد و به‌هم‌پیوسته است...

علامتی که در پای شما فریاد می‌زند، ممکن است فقط «پژواک صدای» بیماری‌ای باشد که در قفسهٔ سینه یا شکم شما در سکوت نشسته است.


🚩🚩@TebeAtfal

صحنه‌ای که جلوی چشمت می‌بینی، می‌تواند کاری کند برای حال و روز مسلمان ها گریه کنی. آن سربازی که روی کوه ایستاده، یک سرباز سعودی است که دارد نماز می‌خواند. یک تک‌تیرانداز یمنی به همراه دوستش از دور او را زیر نظر داشتند.

تک‌تیرانداز فکر می‌کرد او همین‌طور عادی روی کوه ایستاده و هنوز می‌خواست به او شلیک کند، اما به دوستش گفت: «به نظر میاد داره نماز می‌خونه، مرد! صبر کن، صبر کن، این کار درست نیست.»

دوستش گفت: «بزنش.» اما تک‌تیرانداز قبول نکرد و روی موضع خودش پافشاری کرد. به او گفت: «داره نماز می‌خونه، یعنی در امانه. ما مسلمانیم، این کار درست نیست. صبر کن.»

و وقتی تک‌تیرانداز دید دوستش می‌خواهد به او شلیک کند، به او گفت: «به خدا اگر کسی بهش شلیک کنه، من اولین نفرم که حقش رو می‌ذارم کف دستش.»

دو مسلمان در کمین یکدیگر هستند، اما یکی از آن‌ها ایمان در دلش دارد و توانست در آخرین لحظه بر حس انتقام و نفرتش غلبه کند.

همین صحنه به‌تنهایی کافی است تا از خودت بپرسی: ما به کجا رسیده‌ایم؟

دو مسلمان در جنگ مقابل هم ایستاده‌اند و هر کدام دیگری را دشمن می‌بیند.

اما در همان لحظه‌ای که یکی از آن‌ها برادر دینی خودش را دید که در برابر خدا ایستاده و نماز می‌خواند، گفت: «نه، اینجا دیگر شلیک نمی‌کنیم.» یعنی آن مرد در یک لحظه توانست بر خودش و نفسش غلبه کند و به دوستش بگوید: «ولش کن.»

شاید خیلی‌ها این را یک لحظه عادی ببینند، اما من آن را یکی از لحظاتی می‌دانم که بیش از هر چیز وضعیت ما را آشکار می‌کند.

چون آن کسی که ایستاده و نماز می‌خواند، ممکن بود جانش را از دست بدهد، بدون اینکه بداند کسی از دور او را زیر نظر دارد.

و تک‌تیرانداز هم می‌توانست به او شلیک کند، بدون اینکه آن مرد بداند کسی که روبه‌رویش است چه کسی است.

اما خداوند در قلب یکی از آن‌ها، درست در لحظه‌ای که ممکن بود رحمت کاملاً ناپدید شود، رحمت قرار داد.

و دردناک‌تر از همه این است که تمام این صحنه به تو یادآوری می‌کند که چیزهایی که ما را به هم پیوند می‌دهند، بسیار بیشتر از چیزهایی هستند که باعث می‌شوند با یکدیگر بجنگیم: همان قبله، همان نماز....

به همین دلیل، من دوست ندارم درباره جنگی که میان این دو ملت و دو کشور در جریان است، چیزی بنویسم و نمی‌خواهم بگویم چه کسی درست می‌گوید و چه کسی اشتباه می‌کند. برای من، هر دوی این‌ها انسان اند؛ نه سعودی و نه یمنی.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

نصیحتی از یک دوست (عضو‌ کانال)

هرچه بیشتر برای علم هزینه کنی، علم بیشتر برای تو هزینه خواهد کرد.

هرچه برای علم سفر کنی، علم تو را بیشتر به سفر خواهد برد.

هرچه راه علم را برای مردم هموار کنی، خداوند نیز راه آن را برای تو هموار خواهد کرد.

از همین حالا شروع کن، روی خودت سرمایه‌گذاری کن و نیتت را خالص کن.

چند روز پیش پستی خواندم که این جملات در آن بود و باعث شد اولین باری را به یاد بیاورم که در سال ۱۳۹۷ برای شرکت در آزمون‌های Royal College انگلستان به عمان (محل آزمون) سفر کردم.

آن زمان هنوز رزیدنت بودم، متأهل بودم و یک پسر داشتم و تمام حقوقم روی هم رفته در حدود دویست دلار حالا بود.

برای اینکه بتوانم سفر کنم و در امتحان شرکت کنم، هزینه امتحان، بلیت هواپیما و اقامت برای من مبلغ بسیار زیادی بود.

یک سال تمام حتی خارج از بیمارستان کار کردم تا بتوانم هزینه سفر را تأمین کنم.

در ماه رمضان سفر کردم… و روزه بودم.
شب به فرودگاه مسقط (برای امتحان) رسیدم و وقت دیر شده بود، بنابراین از جلوی فرودگاه تا هتل با تاکسی رفتم که حدود ۱۷ ریال (عمان) هزینه داشت.

آن موقع یادم افتاد که این ۱۷ ریال تقریباً معادل یک سوم حقوق یک ماه من بود. 😂😂

با خودم گفتم:
«یا خدا… مگه هنوز کاری کرده‌ایم؟!» 😂

وارد هتل شدم و شروع کردم به پرس‌وجو درباره قیمت افطاری و سحری. دیدم قیمت‌ها خیلی گران است…

نه به این دلیل که قیمت‌ها واقعاً گران بودند، بلکه چون من همه‌چیز را با حقوقم به پول کشور خودمان در ذهنم مقایسه می‌کردم.

شاید هیچ‌وقت این قسمت را برای کسی تعریف نکرده باشم…

نشستم و حساب کتاب کردم:
آیا می‌توانم برای ۱۰ روزی که آنجا هستم، افطار و سحری تهیه کنم یا نه؟
بهتر است یک وعده غذا بخرم و تقسیمش کنم؟
نصفش برای افطار و نصفش برای سحری؟ 😂

روزها گذشت.
دوره دستیاری تمام شد.
فلوشیپ هم تمام شد.

بعد از آن به انگلیس مهاجرت کردم و سپس به آمریکا.
و علم هم با من سفر کرد…

تلاش، سختی، زحمت و خستگی‌هایی که پشت سر گذاشتم، به لطف خدا، من را خیلی فراتر از آن چیزی برد که سال ۱۳۹۷، همان‌جا در فرودگاه، وقتی داشتم ۱۷ ریال کرایه تاکسی را حساب می‌کردم، فکرش را می‌کردم.

وقتی پزشک جوانی بودم، دوره‌هایی را پشت سر گذاشتم که احساس می‌کردم دنیا از نظر مالی و روحی کاملاً تیره و تار شده است.

بیش از یک بار بسیار نزدیک بود که از دوره دستیاری استعفا بدهم و برای کار به عنوان GP خودم را راضی کنم و احساس می‌کردم اصلاً انتهای تونل را نمی‌بینم.

اما خدا را شکر… خداوند مسیری را برای من در نظر گرفته بود که آن زمان نمی‌توانستم آن را ببینم.

پزشک عزیزِ تازه‌فارغ‌التحصیل،
اگر می‌بینی دنیا تاریک است و نتیجه‌ای برای زحماتت نمی‌بینی…
از خدا کمک بخواه و تلاش کن.
در ابتدای زندگی، نگذار محاسباتت فقط مادی باشد.
هر سرمایه‌گذاری‌ای قرار نیست خیلی سریع برایت پول برگرداند.
یک نوع سرمایه‌گذاری وجود دارد که برایت علم، تجربه، فرصت، ارتباطات و اعتمادبه‌نفس به همراه می‌آورد و درهایی را به رویت باز می‌کند که حتی نمی‌دانستی وجود دارند.

و شاید چیزی که امروز آن را یک فداکاری می‌بینی…
چند سال بعد تبدیل شود به چیزی که بیش از هر چیز دیگری به انجام دادنش افتخار می‌کنی.

و همیشه به یاد داشته باش:
هرچه بیشتر برای علم هزینه کنی، علم بیشتر برای تو هزینه خواهد کرد.

هرچه برای علم سفر کنی، علم تو را بیشتر به سفر خواهد برد.

هرچه راه علم را برای مردم هموار کنی، خداوند نیز راه آن را برای تو هموار خواهد کرد.

از همین حالا شروع کن… روی خودت سرمایه‌گذاری کن… و نیتت را خالص کن. ❤️


🚩🚩@TebeAtfal

⏺پرسش های مهم پیش از درخواست EEG


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

یک نکته ساده و مهم در مورد آمبولی ریه که حتی در اورژانس هم می‌توانید آن را انجام دهید. 🫁

به‌محض تشخیص PE، بلافاصله CBC بیمار را بررسی کنید و از آن چیزی به نام Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio (NLR) یا نسبت نوتروفیل به لنفوسیت را به دست آورید.

این نسبت را می‌توان به‌سرعت، حتی پیش از آماده شدن Troponin، محاسبه کرد و به‌عنوان یک شاخص پیش‌آگهی (Prognostic Indicator) اهمیت دارد و می‌تواند ایده‌ای از آنچه به آن بازتاب کلی استرس فیزیولوژیک (Global Reflection of Physiologic Stress) گفته می‌شود، به شما بدهد.

یعنی به زبان ساده... 🫁
ببینیم بیمار به کجا می‌رود.

پاتوفیزیولوژی:

بیمار مبتلا به Pulmonary Embolism تحت استرس فیزیولوژیک شدیدی قرار می‌گیرد و این وضعیت موجب افزایش Cortisol در بدن می‌شود. همان‌طور که می‌دانیم، کورتیزول باعث افزایش Neutrophil و کاهش Lymphocyte می‌شود.

بنابراین، هرچه استرس بیشتر باشد، کورتیزول افزایش می‌یابد، در نتیجه Neutrophil بیشتر و Lymphocyte کمتر می‌شود.

اعداد در مقالات مختلف ممکن است متفاوت باشد اما معمولا اگر نسبت NLR کمتر از 5.5 باشد، میزان مرگ‌ومیر پایین و حدود 2.7٪ است.

اگر نسبت بین 5.5 تا 9.2 باشد، میزان مرگ‌ومیر بیشتر از حالت قبل است، اما تغییرپذیری قابل‌توجهی دارد.

اگر نسبت بیشتر از 9.2 باشد، میزان مرگ‌ومیر به‌طور قابل‌توجهی افزایش یافته و به حدود 26٪ می‌رسد؛ بنابراین، این بیمار در گروه High Risk قرار می‌گیرد.

⭕️ البته برای اینکه این نسبت‌ها دقت لازم را داشته باشند، بیمار باید صرفاً مبتلا به Pulmonary Embolism باشد و عامل دیگری که بتواند بر استرس فیزیولوژیک تأثیر بگذارد، وجود نداشته باشد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

آن زمان که در بخش مراقبت‌های ویژه کار می‌کردم. بیمارستان کنار یک بازار محلی بود و من یک عادت داشتم؛ قبل از شروع شیفت، از خانمی که نعناع می‌فروخت نعناع می‌خریدم.

یک بار این خانم «سبزی فروش» که نعناع می‌فروخت، به من گفت:
«دکتر، قفسه سینه‌ام درد می‌کند.»

او به بیمارستان آمد. همه‌چیز طبیعی بود؛ خیالش را راحت کردیم و مرخص شد.

او نزد متخصص قلب بیمارستان ما رفت. متخصص قلب برایش نوار قلب درخواست کرد. نتیجه: Non-specific changes

یک هفته بعد، دخترش را بجای او در سبزی فروشی دیدم و به من گفت:
«دکتر، مادرم آنژیوگرافی انجام داده و امروز نیامده. گفت الحمدلله، آنژیوگرافی و اکو هر دو کاملاً خوب بوده‌اند.»

دفعه بعد که او را دیدم، دیدم از شدت درد گریه می‌کند. گفت:
«به خدا بیهوش شدم و تنگی نفس هم دارم.»

تمام آزمایش‌ها، اکو و تصویربرداری‌ها طبیعی بودند.

شروع کردم به شک کردن که شاید مشکل Psychogenic باشد.

دوباره تلفنی با من تماس گرفت و گریه می‌کرد. خلاصه او را به بیمارستان بردم و همه بررسی‌ها را دوباره انجام دادیم؛ همه‌چیز طبیعی بود.

برای او سی‌تی‌اسکن با ماده حاجب درخواست کردم. انجام داد و به خانه رفت.
همکارم سریع نگاهی به تصاویر انداخت و گفت:
«هیچ اختلال عروقی وجود ندارد.»

کمی بعد خانم گفت:
«راستی دکتر، من یبوست شدید دارم. بعد از آن بود که این درد به سراغم آمد.»

گفتیم:
«خب، احتمالاً درد عضلانی است...»

بعد از آن، دوست عزیز رادیولوژیستم با من تماس گرفت و گفت:
«دکتر، بیمار MFN دارد.»

لبخند زدم و ازش تشکر کردم.

Mediastinal Fat Necrosis
نکروز چربی مدیاستن

درد شدید قفسه سینه که شبیه درد پلوریتیک (Pleurisy) است و ممکن است بسیار شدید باشد و با اختلالات عروقی قفسه سینه اشتباه شود.

اغلب بیمار از شدت درد گریه می‌کند و ممکن است Non-specific ST elevation در زمان درد دیده شود که شما را به سمت انجام سریع کاتتریزاسیون قلبی سوق دهد.
ممکن است بیمار با سنکوپ، تاکی‌کاردی و تاکی‌پنه مراجعه کند.

⬅️این مورد از این جهت تیپیک است که ممکن است پس از Strain رخ دهد؛ در این حالت احتقان در خون‌رسانی بافت چربی مدیاستن ایجاد می‌شود و می‌تواند تا هموراژی پیش برود.

ویژگی بسیار مهم آن، همان چیزی است که در تصویر دیده می‌شود:
Ovoid fat tissue with intrinsic increased attenuation stranding in the cardiophrenic angle

درد در همان محل توده ایجاد می‌شود و اغلب در سمت چپ است؛ به همین دلیل می‌تواند شبیه درد قلبی باشد، اما ممکن است در سمت راست نیز دیده شود.

یکی از تئوری‌ها این است که در زنان چاق، چربی موجود در این ناحیه بر اثر حرکات قلب یا دیافراگم دچار آسیب‌های جزئی مکرر (Minor trauma) می‌شود و در نهایت نکروز ایجاد می‌کند.

همچنین ممکن است ضخیم‌شدن پریکارد یا افیوژن پلورال همان‌طرف (Ipsilateral pleural effusion) مشاهده شود.

درمان معمولاً Self-limited است یا با NSAID درمان می‌شود.

در موارد درد شدید و مقاوم به درمان، ممکن است درمان جراحی لازم باشد.

خانم سبزی فروش با دیکلوفناک درمان شد و بسیار خوشحال بود، چون بعد از مدتی درد برطرف شد و داروهای مربوط به بیماری ایسکمیک قلب را قطع کردیم.

نکته مهم این است که در ۴۸ ساعت اول شروع علائم، ممکن است تصویربرداری طبیعی باشد.

من یکی از کسانی بودم که بیشترین بهره را از آشنایی با یک بیماری جدید بردم...

و تشکر فراوان از پزشک رادیولوژیست ماهری که این مورد را تشخیص درستی داد.

خواهید دید که بیشتر این بیماران به بخش قلب مراجعه می‌کنند و آنژیوگرافی انجام می‌دهند، اما چیزی پیدا نمی‌شود؛ درست همان اتفاقی که برای بیمار من افتاد.

به همین دلیل این مورد را با جزئیات نوشتم؛ نه برای داستان‌گویی، بلکه برای اینکه بدانیم سناریوی این بیماری چگونه پیش می‌رود.


🚩🚩@TebeAtfal

جدیداً یک مقدار، علاوه بر منابع کلاسیک (کتاب و UpToDate)، به Blogها هم بیشتر علاقه‌مند شدم؛
جایی که پزشک بر اساس Evidence یک‌سری مطالب کلیدی و کاربردی برای Practice می‌نویسد، نه صرفاً مطالب Textbook برای چاپ یک کتاب. به نوعی شبیه UpToDate، ولی با Evidence و حجم کمتر و در عین حال کاربرد بیشتر.

اینجا لیستی از Blogهای مفید را گذاشته‌ام.

مبحث Critical Care
اولین مورد IBCC است که با محوریت Critical Care و ریه فعالیت می‌کند و نکات فوق‌العاده‌ای دارد.
علاوه بر این، دو منبع ICU in One Page و Deranged Physiology هم در زمینه Critical Care بسیار قوی هستند.

نوار قلب
همه‌مان LITFL را می‌شناسیم؛ یک سایت مفید و مختصر با انواع کیس‌های آموزشی نوار قلب که جزو واجبات است. قسمت 150 Case آن را حتماً توصیه می‌کنم.
اما بعد از آن، نوار قلب اسمیت به نظرم حتی از یک کتاب نوار قلب هم ارزشمندتر است. برای افرادی که از سطح پایه بالاتر هستند، حتماً توصیه می‌شود.

این سه سایت را هم حتماً سر بزنید:
https://ecg-interpretation.blogspot.com/
https://emergencymedicinecases.com/blogs/
https://rebelem.com/

توکسیکولوژی
وب‌سایت‌های LITFL و IBCC نکات خلاصه و کاربردی خوبی برای مسمومیت‌ها دارند.

اوردرنویسی
اگر اصول پایه اوردرنویسی را بلد هستید، استفاده از WikiEM را توصیه می‌کنم.

با کمی مهارت، می‌توانید از آن برای اجرای یک اوردر بسیار خوب برای بیمار استفاده کنید؛ خیلی بهتر از موارد به‌هم‌ریخته و غیرکاربردی فارسی.

اورژانس
این چند Blog را هم برای مباحث اورژانس توصیه می‌کنم؛ حتماً نگاهی به آن‌ها بیندازید:
https://coreem.net/
https://rcem.ac.uk/rcem-blog/
https://emottawablog.com/
https://www.nuemblog.com/

اطفال
برای اطفال هم این دو مورد را دوست داشتم و نکات جالب و کاربردی‌ای داشتند:
https://pemcincinnati.com/blog/
https://pedemmorsels.com/

در نهایت...

اما در نهایت، پیشنهاد من این است که از بین همه این منابع، یک Blog را انتخاب کنید و مطالب دو سه سال اخیر آن را مطالعه کنید.

معمولاً حجم مطالب دو سه سال اخیر یک Blog، از یک Textbook پنجاه‌صفحه‌ای هم کمتر است.
بعد از اینکه تمام شد، دوباره به این لیست برگردید و یک Blog دیگر را انتخاب کنید.
این منابع را بیشتر به عنوان منابع تکمیلی برای Practice بهتر در نظر بگیرید؛ نه جایگزینی برای منابع اصلی.
و طبیعتاً جای چیزی مثل UpToDate را نمی‌گیرند.


✍️ آقای دکتر علی غیاثی (پزشک‌ عمومی)

🚩🚩@TebeAtfal