وقتی در اورژانس بیمار را معاینه می‌کنید و شما و همکارتان درباره اینکه سیانوز وجود دارد یا نه اختلاف نظر دارید، دو کار را سریع انجام دهید:

از روی آزمایش خون، مقدار هموگلوبین (Hb) را به دست بیاورید.
از پالس اکسیمتر (SpO₂)، میزان اشباع اکسیژن را به دست بیاورید.

⬅️سپس محاسبه کنید:

هموگلوبین بدون اکسیژن (Deoxygenated haemoglobin) =
Total haemoglobin × (1 − SpO₂)

مثال:
Hb = 15 g/dL
SpO₂ = 80%
Deoxy = 15 × (1 − 0.80)

= 15 × 0.20

= 3 g/dL
⬅️اگر حاصل کمتر از 5 باشد:
سیانوز وجود ندارد.

تصور کنید: SpO₂ = 80% و بیمار سیانوز ندارد!

مثال دیگر:
Hb = 20 g/dL
SpO₂ = 75%
20 × 0.25 = 5 g/dL
بنابراین:
سیانوز وجود دارد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

💝پاسخی به یک پرسش


❓برای یاد گرفتن دارو های پوست به خصوص محصولات موضعی با درصد های مختلف و پایه های مختلف از دارو های متنوع با پایه های مختلف ساخته میشه که جهت هر بیمار متفاوت هست این مطالب رو از کجا میشه اصولی تر و پایه ای یاد گرفت و اسم دارو هارو بدونیم؟

همچنین محصولات موضعی بسیار زیاد جهت پوست مختلف چرب و خشک وجود داره از شوینده تا رطوبت بخش ها این ها رو از کجا باید مطالعه کرد؟

در دانشگاه ما هم مثل اکثر جاها این مطالب آموزش داده نمیشه و و تعدادی از اساتید حتی نسخه هارو نمیذارن ببینیم و نمیگن چی مینویسن و صرفا همون دارو های روتین ک در کتاب هم هست گفته میشه فقط به ما در حالی که مثلا یک درمان درماتوفیتی کلی خودشون نسخه های متنوع مینویسن و به ما فقط آزول دادن گفته میشه و تربیتافین


پاسخ🔽

برای بررسی داروها و محصولات موضعی منابع مختلفی وجود دارد. برای یادگیری نحوه تجویز مسیرهای مختلفی وجود دارد‌.

پس از شناسایی بیماری‌ها و عوارض مختلف پوستی باید شکل‌های دارویی مختلف و ترکیبات آنها را شناخت.
ابتدا بهتر است از مطالعه ساختار پوست، آناتومی و بافت‌شناسی آن شروع کرد.

پس از این مورد، می‌توان با مراجعه به متون تخصصی حوزه فارماسیوتیکس، ساختار، تشابه و تفاوت‌های شکل‌های دارویی مختلف را فراگرفت. در این مورد احتمالا کتاب‌های زیر (فصل های مرتبط با پوست) کمک کننده باشند:
- Aulton’s Pharmaceutics
- Voigt's Pharmaceutical Technology
- Practical Pharmaceutics

در مرحله بعد باید به شناسایی ترکیبات موثر و اجزای کمکی (اکسیپیانت) پرداخت. در این باره منبع زیر کمک کننده‌تر است:
- Handbook of Pharmaceutical Excipients

با توجه به این که بسیاری از محصولات مورد استفاده در بیماری‌های پوستی در حوزه محصولات آرایشی و بهداشتی (کازمتیک) قرار دارند، شناسایی ترکیبات موثر در کازمتیک می‌تواند مهم باشد‌. برای این مورد، منابع مختلفی وجود دارد. مهمترین آنها سایت INCIDECODER هست.

توصیه نمی‌شود فهرست محور بررسی شوند، بلکه باید مبتنی بر کیس بررسی گردند. می‌توان براساس کیس‌های واقعی که وجود دارند، یک سناریوی مناسب طراحی شود. این سناریو شامل سن، جنس، نوع ضایعه، علت و هرچیز دیگری که در نسخه‌نویسی ممکن است مفید باشد، است.
سپس سناریو با داروهای مختلف تحلیل گردد. مثلاً اگر ضایعه حاد باشد یا مزمن، اگر پوست مرطوب یا چرب باشد یا خشک، برای هرکدام یک درمان اصلی و یک درمان کمکی توصیه گردد. اینطوری می‌توان از آموخته‌ها بهتر استفاده کرد.

نتیجه:
یادگیری داروهای پوستی باید کیس‌محور، تحلیل‌محور و تصمیم‌محور باشد.
یعنی ابتدا یک سناریوی واقعی طراحی شود، سپس ضایعه تحلیل گردد، بعد داروی اصلی و کمکی انتخاب شود، و در نهایت پایه مناسب تعیین گردد.
این روش باعث می‌شود آموخته‌ها از سطح حفظ‌کردن به سطح تصمیم‌گیری بالینی ارتقا یابد.


✍️ آقای دکتر صالح رخشانی (متخصص داروسازی صنعتی)

🚩🚩@TebeAtfal

⏺درمان دیابت نوع یک و انسولین - سی و هشتمین همایش بیماریهای کودکان - شهریور 1405


🗣آقای دکتر رضا توکلی زاده (فوق تخصص غدد و متابولیسم کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

توضیحی مهم برای پزشکان، اما مهم‌تر برای غیرپزشکان

مدتی پیش نوجوانی به من مراجعه کرد که به گفته خودش از درد معده شکایت داشت. بعد از اینکه شرح‌حال را گرفتیم و شکایتش را بررسی کردیم، شروع کردم به معاینه پزشکی.

طبیعتاً معاینه پزشکی هر بیماری دو بخش دارد: معاینه موضعی ناحیه‌ای از بدن که بیمار در آنجا شکایت دارد، که اینجا می‌شود ناحیه شکم، و معاینه عمومی سایر دستگاه‌های بدن مثل قلب و ریه و از جمله علائم حیاتی مثل فشارخون، نبض و غیره.

خوب این‌ها اصول پزشکی هستند که هر پزشکی باید آن‌ها را یاد بگیرد و اجرا کند. خلاصه شروع کردم همین کار را برای این نوجوان انجام بدهم، دیدم تعجب کرد و گفت: «دکتر، من معده‌ام درد می‌کند، چرا قفسه سینه‌ام را معاینه می‌کنید و چرا با گوشی پزشکی گوش می‌دهید؟!»

نه فقط با تعجب، بلکه با نوعی اعتراض می‌پرسید که «این دیگر برای چیه؟ شما دارید هر کاری دلتان می‌خواهد انجام می‌دهید!» با وجود توضیحی که فکر می‌کنم درباره اهمیت این معاینه به‌طور کامل به او دادم.

از همین‌جا می‌خواهم روی این نکته تأکید کنم که هیچ‌چیز جای اصول پزشکی را نمی‌گیرد؛ اصولی که اگر بر اساس آن‌ها پیش بروید، چیزی از قلم نمی‌افتد.

اجازه بدهید دو مثال مهم بزنم.

در بیماران مبتلا به پسوریازیس:
Psoriatic patient may be presented by skin lesions and may be presented by arthritis or both together or one of them may proceed the other.

یعنی بیمار مبتلا به پسوریازیس ممکن است با ضایعات پوستی مراجعه کند یا با التهاب مفاصل دست یا هر دو را با هم داشته باشد، یا یکی از آن‌ها زودتر از دیگری ظاهر شود.
یعنی ممکن است التهاب مفاصل ابتدا به‌تنهایی ظاهر شود و بعداً ضایعات پوستی ایجاد شوند؛ ضایعاتی که تشخیص پسوریازیس بدون آن‌ها دشوار است. بنابراین بیمار ممکن است بدون ضایعات پوستی و با شکایت از التهاب مفاصل دست مراجعه کند که البته معیارهای مشخصی دارد، اما باز هم در بعضی موارد پزشک را دچار تردید می‌کند که این آرتریت ناشی از پسوریازیس است یا روماتوئید یا چیز دیگری؟!

در چنین مواردی بسیار مهم است که به دنبال ضایعات پوستی در نواحی پنهان و غیرقابل مشاهده بگردید؛ مثلاً پوست سر یا ناحیه پرینه.

تصور کنید ممکن است ضایعه پوستی فقط در همین نواحی وجود داشته باشد و شما با پیدا کردن آن بتوانید تشخیص بیمار را مطرح کنید.
یعنی بیماری که از مفاصل دستش شکایت دارد و به او می‌گویید «لازم است ناحیه اطراف اندام تناسلی را معاینه کنم»، کاملاً طبیعی است.

مثال دوم، و این یکی واقعاً برای بیماری اتفاق افتاد که مجبور شدیم بستریش کنیم؛ بیماری ۱۶ ساله و غیرایرانی

تمام شکایتش درد مکرر شکم، در قسمت بالای معده، بود و هر بار با داروهای ضداسید درمان می‌شد تا اینکه به ما مراجعه کرد.

حالا تصور کنید یک دختر ۱۶ ساله با لخته در قلب مراجعه کند که باعث نارسایی عضله قلب شده و EF قلبش به ۳۰٪ رسیده باشد، همراه با خون در مدفوع و ادرار و تنگی نفس:
(ACS + HFrEF + melena + Hematuria + dyspnea and wheezy chest)

او را بستری کردیم و وقتی شرح‌حال دقیق گرفتیم، مشخص شد قبلاً هم حملاتی شبیه این داشته؛ تنگی نفس خفیف، تغییر رنگ مدفوع و... البته نه با همان شدت که این بار مراجعه کرده بود، اما تمام تمرکز روی درد شکم بود، چون علامت واضح و شدید او بود و هر درد شکمی اگر کمی شدید باشد، به‌طور طبیعی می‌تواند باعث تنگی نفس و نفس‌نفس‌زدن شود.

وقتی بیمار را دیدیم و تمام اطلاعات را کنار هم گذاشتیم:
(ACS + Wheezy chest + recurrent melena + hematuria + blood film revealed significant Eosinophilia)

و وقتی بررسی های بیشتری انجام شد، مشخص شد این یک مورد واسکولیت ایمنی است؛
Vasculitis, mainly Churg-Strauss syndrome, which is newly called Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis
و تأیید شد که ANCA مثبت است.

طبیعتا نمی‌خواهم بگویم این وضعیت چقدر دشوار بود و درمانش چقدر پیچیده بود. تصور کنید بیمار دچار لخته در قلب شده و نیاز به دادن داروی ضدانعقاد دارد، اما هم‌زمان خونریزی در مدفوع و ادرار دارد. خب، آیا باید همین الان برایش کاتتریزاسیون انجام شود یا نه؟ ما صبر کردیم تا درمان شود و به لطف خدا حالش کاملاً خوب شد، به خانه رفت و سالم به کشورش برگشت.

ممکن است بگویی: «ولی دکتر، این‌ها بیماری‌های نادری هستند...»

می‌گویم اگر کارهایی را که گفتم انجام ندهی، هیچ‌وقت نمی‌توانی این بیماری‌های نادر را تشخیص بدهی.

اگر از همان ابتدا در این دختر، علاوه بر بررسی درد شکم، قفسه سینه را معاینه می‌کردی و صدای ویز را می‌شنیدی و شرح‌حال بیشتری می‌گرفتی و متوجه می‌شدی که مدفوع خونی داشته، همین‌ها حتماً باعث می‌شدند مسیر فکری‌ات تغییر کند و بیماری زودتر تشخیص داده شود و بیمار تا مرحله لخته قلب پیش نرود.

پس دوباره و سه‌باره و ده‌باره می‌گویم: چیزی به نام «بیمار با شکایت شکمی آمده، پس فقط شکمش را معاینه می‌کنم» یا «با شکایت قفسه سینه آمده، پس فقط قفسه سینه‌اش را معاینه می‌کنم» نداریم.

وقتی گفتی «معاینه پزشکی»، یعنی باید معاینه دستگاه‌های بدن به‌طور کامل انجام شود؛ شکم، قفسه سینه، قلب و علائم حیاتی.

⬅️و هرگز تسلیم خواسته بیمار نشو. اگر از تو خواست معاینه‌اش نکنی و آن را رد کرد، به او بگو: «بسیار خوب، متشکرم؛ من نمی‌توانم شما را درمان کنم» و از انجام معاینه عذرخواهی کن؛ چون اگر مشکلی وجود داشته باشد و آن را کشف نکنی و تشخیص اشتباه بدهی و برای بیمار اتفاقی بیفتد، از نظر قانونی مسئول خواهی بود و امتناع بیمار از معاینه، به‌هیچ‌وجه برای تو عذر و توجیه محسوب نمی‌شود.

منقول است از پیامبر اسلام، آنجا که فرمودند اگر عضوی از بدن دچار درد و شکایت شود، سایر اعضای بدن نیز به آن واکنش نشان می‌دهند؛ یعنی یک بدن واحد است و همه‌چیز در آن به یکدیگر مرتبط است.

پس چه به‌عنوان پزشک و چه به‌عنوان بیمار، معاینه پزشکی باید طبق اصول پزشکی شناخته‌شده انجام شود.

معاینه پزشکی هم حق تو به‌عنوان پزشک است و هم حق تو به‌عنوان بیمار.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺چه زمانی EEG کمک کننده نیست؟


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

🔥 «همسرم فکر می‌کنه دیوونه شدم... ولی به خدا دکتر، آب داغ دوش تنها چیزیه که منو آروم می‌کنه!» 🚿

«حرفم براتون عجیب به نظر می‌رسه دکتر... ولی هیچ‌چیزی منو آروم نمی‌کنه جز اینکه برم حمام و دوش آب داغ رو باز کنم. خیلی داغ. بعضی وقت‌ها یک ساعت یا بیشتر زیر دوش می‌ایستم. بعضی وقت‌ها هم روزی سه چهار بار این دوش رو می‌گیرم.»

این جمله را در مطب از بیماری شنیدم که در اواخر دهه بیست زندگی‌اش بود. پیش شش پزشک رفته بود، دو بار آندوسکوپی فوقانی و دو بار کولونوسکوپی شده بود، سی‌تی‌اسکن شکم و لگن با ماده حاجب انجام داده بود و همه‌چیز طبیعی بود؛ اما از درد بسیار شدید شکم همراه با استفراغ‌های مکرر و شدید شکایت داشت که به هیچ درمانی پاسخ نمی‌داد.

در پزشکی جمله‌ای هست که بیشتر از هر نتیجه نگران‌کننده‌ای من را می‌ترساند:
«همه آزمایش‌ها، تصویربرداری‌ها و آندوسکوپی‌ها طبیعی هستند، دکتر.»
چون گاهی معنایش این است که بیماری واقعاً وجود دارد، اما پنهان مانده و ما هنوز سرنخ آن را پیدا نکرده‌ایم.

بگذارید شما را به اولین لحظه‌ای برگردانم که این بیمار وارد مطب شد.
با هر دو دست شکمش را گرفته بود و از شدت درد خم شده بود. خستگی و درد روی صورتش مشخص بود، چشم‌هایش گود افتاده و لب‌هایش خشک بود و صدایش از شدت استفراغ‌های مداوم گرفته بود. رنگش مثل کاغذ کهنه بود.
به‌سختی نشست، یک پرونده قطور روی میز گذاشت؛ انگار آرشیو یک جنگ بود.
«دو بار آندوسکوپی فوقانی. دو بار کولونوسکوپی. سونوگرافی شکم و لگن. سی‌تی‌اسکن با ماده حاجب از شکم و لگن. کلی آزمایش. شش پزشک.

و هر کدام با همان نگاه به او نگاه کرده‌اند: تو سالمی!»
اما همه‌چیز سالم بود، جز خود بیمار.

می‌توانستم همان کاری را بکنم که پزشکان قبلی کرده بودند: یک داروی ضدتهوع بنویسم، یک داروی ضداسید تجویز کنم و به او بگویم: «این سندرم روده تحریک‌پذیر است.»
اما سال‌ها تجربه، کار و مطالعه مداوم یک چیز به من یاد داده بود:
خیلی وقت‌ها بیمار در شکایتش اغراق نمی‌کند. اما گاهی این ما هستیم که بلد نیستیم سؤال درست را بپرسیم.

پرونده را بستم و کنار گذاشتم و به او گفتم:
«آزمایش‌ها و تصویربرداری‌ها و این کاغذها رو فراموش کن. داستان رو از اول برام تعریف کن، انگار اولین باره که داری تعریفش می‌کنی.»

گفت که استفراغ‌ها به‌صورت حمله‌ای اتفاق می‌افتند. دو سه روز نمی‌تواند حتی آب بخورد بدون اینکه آن را بالا بیاورد؛ استفراغ بسیار بسیار شدید و مقاوم به هر نوع آمپول یا درمان، همراه با درد غیرعادی شکم... بعد ناگهان همه‌چیز آرام می‌شود و یک هفته کاملاً طبیعی زندگی می‌کند و سپس دوباره حمله تکرار می‌شود.

گوش می‌دادم و یادداشت می‌کردم:
«حمله چه زمانی شروع می‌شه؟ صبح؟»
بله، قبل از شروع حمله، صبح‌ها تهوع شدیدی دارد.
«غذای خاصی قبلش مصرف می‌کنی؟»
نه.
«وزنت؟»
خیلی کم شده بود.
همه جواب‌ها منطقی بودند، اما هنوز هیچ سرنخ واضحی وجود نداشت.

❓اینجا سؤالی پرسیدم که آن را در ترتیب سؤالات هیچ کتاب داخلی پیدا نمی‌کنید:
«هنگام حمله... چه چیزی بیشتر از همه حالت رو بهتر می‌کنه؟ دارو نه، هر چیزی.»

ساکت شد. با تردید به من نگاه کرد؛ مثل کسی که از گفتن چیزی که خودش آن را عجیب می‌داند خجالت می‌کشد.
بعد همان جمله‌ای را گفت که داستان را با آن شروع کردم:
دوش آب داغ، یک ساعت زیر آب ماندن، روزی سه چهار بار و همسری که فکر می‌کرد او دیوانه شده است.

در آن لحظه احساس کردم اتاق تغییر کرد.
این فکر مثل روشن شدن ناگهانی یک چراغ نبود. انگار در تاریکی راه می‌رفتم و ناگهان حس کردم زمین زیر پایم قرار گرفت.

دوش آب داغ یک جزئیات معمولی نیست. معده سالم برای درمان خودش به حمام آب داغ پناه نمی‌برد. این برای من علامت مهمی بود و سؤال دیگری را مطرح می‌کرد؛ سؤالی سخت‌تر از سؤال اول.

اما این سؤال را در دقیقه اول و با لحن بازجویی نمی‌پرسیم.

به او نزدیک شدم و آرام گفتم:
«من بابت هیچ چیزی قرار نیست قضاوتت کنم. فقط حقیقت رو لازم دارم تا بتونم درمانت کنم، نه اینکه قضاوتت کنم. چیزی هست که سال‌ها به‌طور منظم مصرف می‌کنی؟ یا عادت خاصی که بهش پایبند باشی؟ هر چیزی؟»

مدتی ساکت ماند و به زمین نگاه کرد. زمان زیادی گذشت، بعد گفت:
«سیگار، دکتر.»

گفتم:
«همراهش چیز دیگه‌ای هم هست، درسته؟»
لحظه‌ای سکوت کرد و بعد گفت:
«بله دکتر... هفت ساله که گل رو همراه سیگار مصرف می‌کنم. اول فقط هفته‌ای یک بار بود، ولی مدتیه هر روز شده. بیشترش کردم چون اوایل احساس می‌کردم این حالت تهوع وحشتناک رو برام بهتر می‌کنه... ولی مدتیه دیگه اصلاً آرومم نمی‌کنه، فقط بهش عادت کردم.»

و این چیزی است که واقعاً این داستان را دردناک می‌کند.

چیزی که فکر می‌کرد دارد او را آرام می‌کند... خودش منشأ مشکل بود.
نام این بیماری Cannabinoid Hyperemesis Syndrome یا به اختصار CHS است.

و تناقضی که پزشکی را عجیب‌تر از خیال می‌کند این است: همان ماده‌ای که در شرایط خاص می‌تواند تهوع را کاهش دهد، در بعضی افراد و پس از سال‌ها مصرف مداوم، می‌تواند برعکس عمل کند و باعث حملات مکرر و شدید استفراغ شود.

چرا دقیقاً؟ حقیقت این است که مکانیسم آن هنوز به‌طور کامل مشخص نشده است. فرضیه‌هایی درباره اختلال در سیستم endocannabinoid، حرکات معده، تنظیم دمای بدن و محور ارتباطی مغز و دستگاه گوارش مطرح شده‌اند. همچنین این فرضیه وجود دارد که آب داغ از طریق گیرنده‌هایی به نام TRPV1 که با حرارت مرتبط هستند، علائم را کاهش می‌دهد؛ اما این فقط یک توضیح احتمالی است و اثبات نشده است.

حمام آب داغ به‌تنهایی تشخیص را ثابت نمی‌کند. این حالت ممکن است در بیماری‌های دیگری مانند سندروم استفراغ دوره‌ای نیز دیده شود و پیش از تشخیص CHS باید سایر علل را کنار گذاشت. در مورد این بیمار، پزشکان قبلی بسیاری از این علل را واقعاً رد کرده بودند.

آنچه موضوع را روشن کرد، کنار هم قرار دادن تصویر کامل بود:
مصرف مزمن و طولانی‌مدت، حملات تیپیک و تکرارشونده استفراغ و رفتار وسواس‌گونه برای گرفتن دوش آب داغ.
هیچ آزمایشی وجود ندارد که بگوید «CHS مثبت است».

تشخیص بالینی است و تأیید واقعی و نهایی آن بعداً اتفاق می‌افتد؛ زمانی که بیمار مصرف ماده را قطع می‌کند.

حقیقت را بدون موعظه به او گفتم:
«درمانش دارو نیست. درمان اینه که این ماده رو کاملاً قطع کنی، نه اینکه فقط کمترش کنی. و اول باید مطمئن بشیم کم‌آبی و اختلالات الکترولیتی روی کلیه‌ات اثر نگذاشته.»

چشمانش برق زد.
«یعنی تمام این مدت خودم داشتم به خودم آسیب می‌زدم؟»

قدم‌به‌قدم پیش رفتیم: مایعات، آزمایش الکترولیت‌ها و عملکرد کلیه، پیگیری و صحبت‌های زیاد؛ نه فقط درباره پزشکی.
چند ماه بعد به مطب برگشت.

دیگر همان چهره قبلی را نداشت. رنگش برگشته بود و وزنش شروع به افزایش کرده بود.

«دکتر... چهار ماهه که حتی یک حمله هم نداشتم. حتی یکی. و همسرم دیگه نمی‌گه دیوونه شدم.»

بعد جمله‌ای گفت که چند روز در ذهنم ماند:
«می‌دونی دکتر، فکر می‌کردم به یک بیماری ناشناخته مبتلا هستم. معلوم شد بیماری شناخته‌شده است... فقط هیچ‌کس سؤال درست رو ازم نپرسیده بود.»

خیلی به این جمله فکر کردم.
تمام پزشکان قبلی پزشکان خوبی بودند و تمام بررسی‌ها مهم بودند. اما تفاوت در یک جزئیات کوچک بود:
هیچ‌کس از او نپرسیده بود:
«چی حالت رو بهتر می‌کنه؟»

در پزشکی، گاهی گران‌ترین دستگاه بیمارستان هم نمی‌تواند شما را به تشخیص برساند. چیزی که شما را به تشخیص می‌رساند، زمانی است که به بیمار می‌دهید تا صحبت کند و سؤالی است که باعث می‌شود احساس نکند متهم است.

و البته، پیش از همه این‌ها، توفیق خداوند است وقتی صادقانه تلاش می‌کنید.

پس اگر روزی احساس کردید بدنتان دارد داستانی را تعریف می‌کند که هیچ‌کس آن را نمی‌فهمد و همه پزشکان می‌گویند «همه‌چیز طبیعی است»...

ساکت نمانید. جزئیات کوچک را بگویید، حتی چیزهایی را که از گفتنشان خجالت می‌کشید.
ممکن است دقیقاً همان چیزی باشند که گره کل این معما را باز می‌کند.


🚩🚩@TebeAtfal

🐕فیتیش جنسی مرگبار؛ از لیس سگ تا گانگرن فورنیه


خلاصه‌ نویسی از یک پرونده بالینی

بیمار یک سگ مادهٔ چوپان 4 ساله داشت که همراه او کار می‌کرد و در محل سکونت نیز می‌خوابید. بیمار به‌صورت ارادی و مکرر اجازه می‌داد یا سگ را هدایت می‌کرد که ناحیه اینگوینال و پرینه او را به‌طور مداوم لیس بزند، زیرا این کار برای او لذت جنسی ایجاد می‌کرد و بخشی از فِتیش جنسی او بود؛ به‌ویژه زمانی که پس از کار روی زمین یا تخت استراحت می‌کرد...

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal